PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jln. Raya Gayaman No. 7 Kec.Mojoanyar
Kab.Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61364
Telp.(0321)394041
Email : puskesmas_gayamanmojoanyar@yahoo.com

Nomer : Mojokerto
Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal :Permohonan kerja Dr. Suryo Gading
RS.Kamar Medika
di TEMPAT

Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Gayaman
Bersama ini kami mengajukan permohonan kerjasama dengan RS Kamar Medika
dalam hal Rujukan pelayanan kesehatan.
Adapun draf perjanjian kerjasama terlampir.Apabila ada revisi harap dilampirkan
diperjanjian kerjasama.

Demikianlah perjanjian ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

Hormat kami
Kepala UPT Puskesmas
Gayamaan

drg.Wilis puspitadewi.A,Msi
NIP.19670122 199403 2 001
a. Pelayanan Kefarmasian;
b. Pelayanan Perkesmas;
c. Pelayanan Laboratorium.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : Maret 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN,
drg. Wilis Puspitadewi Anggraini, M.Si
NIP. 19670122 199403 2 001