NEUTROPENIA FEBRIL:

MANEJO PRCTICO

DRA M.CARMEN FLORES ARENAS

HEMATOLOGA - HBCASE
DEFINICIONES
FIEBRE
Una sola toma de temperatura oral > 38.3 C
Estado febril de >38 C por lo menos durante
1 hora.

NEUTROPENIA
RAN <500 o <1000 pero con descenso
previsible a <500 en las siguientes 24 - 48h.
DEFINICIONES
Recuento absoluto de neutrlos(RAN)

Rcto total de leucocitos x % de neutrolos
__________________________________________________________________________________________________

100

Neutropenia leve : 1500 - 1000

Neutropenia moderada : 1000 - 500
Neutropenia severa : <500.
 Urgencia mdica
Riesgo potencial a shock spVco y muerte
Inicio precoz de anVbioVcoterapia
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA DE LA FIEBRE

Fiebre durante la neutropenia inducida por QT:
10-50% tumores slidos
> 80% pacientes con neoplasias hematolgicas

La mayoria no Henen eHologa infecciosa

documentada.
20-30 % de episodios febriles Venen infeccin
documentada
SiVos ms comunes: tracto intesVnal, pulmn y
piel.
 Bacteriemia 10-25% neutropenia muy
prolongada y profunda (< 100 neutrlos/mm3)

Hongos: rara vez son causa de ebre al inicio de la

neutropenia y suelen aparecer tras una semana de
neutropenia y So con ATB empiricos
Candida: Primariamente infecciones superciales,
sin embargo la mucosiVs producida por la QT
puede favorecer el paso a torrente sanguineo y
producir infecciones profundas.
Aspergillus, produce ms frecuentemente
infeccin grave, `picamente despus de 2
semanas de neutropenia.
 TODO paciente con ebre y neutropenia debe
recibir tratamiento anVbiVco empirico
urgentemente (< 2h)
Mortalidad en neutropenia febril es 75% si se retrasa el
tratamiento anVbioVco.
50% de pacientes neutropnicos sin foco infeccioso aparente
Venen una infeccin establecida o oculta, por lo tanto
responderan a do ATB empirico.
Grmenes:
Gram posiVvos, gram negaVvos
Anaerobios: infrecuente
Micosis profundas.
Localizacion:
Pulmonar
Tracto digesVvo
Piel: Cateter venoso o lesin en piel.
 Menos frecuentes
Bacterias gram Bacterias gram
posiVvas negaVvas

Corynebact spp Enterobacter spp
Enterococcus Acinetobacter spp
spp
Haemophilus inuenza
Streptoc
pneumoniae Fusobacterium spp
Clostridium Stenotrophomona
dicile maltophila
Bacteroides spp
 El aumento en la frecuencia de infeccin por
gram posiVvos se ha atribuido a:
- Empleo frecuente de ATB prolcVcos con
cobertura selecVva frente a bacterias gram
negaVvas
- Uso de catteres intravenosos
- Pautas intensivas de quimioterapia que
provocan mucosiVs graves.
1. Cul es el papel del clculo del riesgo de la
neutropenia? Qu es lo que diferencia las
neutropenias febriles de alto o bajo riesgo?
 Evaluacin del riesgo de complicaciones debe
realizarse en el momento de la aparicin de la
ebre (A-II). Esta evaluacin determina: (A-II)
Hpo de anHbiHco emprico
Forma de administracin (oral vs
intravenosa),
Lugar de tratamiento (hospitalizados vs
ambulatorios),
Duracin de la terapia.
 ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Neutropenia Neutropenia
prolongada (>7 das de esperada < 7 das
duracin) y profunda de duracin.
(recuento absoluto de
neutrlos <100 No comorbilidades
clulas /mm3 despus importantes.
de la quimioterapia
citotxica)
Comorbilidades
incluyendo la
hipotensin, la
neumona, nueva
aparicin del dolor
abdominal, o cambios
neurolgicos.
Score de la Asociacin MulVnacional de Cuidados
PaliaVvos en Cncer (MASCC) (B-I).
 Alto riesgo (MASCC <21) o por criterios
clnicos: ingresados inicialmente en el hospital
para iniciar tratamiento anVbiVco emprico
(B-I).
Bajo riesgo (MASCC > 21): Con cuidado algunos
pacientes seleccionados pueden ser candidatos
para la administracin oral y/o ambulatorios de
tratamiento anVbiVco emprico (B-I).
Manejo clnico y evaluacin del
paciente neutropnico con ebre
Toma de constantes vitales
- Temperatura, PA, pulso
Anamnesis
Exploracin lsica completa
Exploraciones complementarios bsicos
Exploraciones complementarias especcas
2. Qu pruebas concretas y qu cultivos deben
realizarse durante la evaluacin inicial?
1.Deben incluir: hemograma, niveles sricos de
creaHnina y urea en sangre, ionograma,
funcin hepHca (A-III).
2.HemoculVvos:
Toma recogida de forma simultnea de cada
lumen de CVC, y 1 de vena perifrica,
Si no Vene CVC: 2 hemoculVvos de
venopuncin por separado. (A-III).

Signos y sntomas
de inflamacin
pueden estar
atenuados en el
paciente
neutropnico
 3. Toma de culVvos de otros siVos de sospecha
de infecciones (A-III).
Heces (toxina, bacteriolgico, parasitos), orina,
LCR, piel
Respiratorio: esputo/BAAR/deteccin virus

4. Rx trax en pacientes con signos o sntomas
respiratorios (A-III).


No hay sucientes datos para recomendar realizar
marcadores de inamacin: PCR, PCT
Factores que favorecen infeccin en
paciente neutropnico
1. Quimioterapia
Disminucin del nmero de neutrlos,
alteracin de quimiotaxis y fagocitosis

2. Ruptura de barreras cutneo mucosas
Quimio radioterapia, ciruga, catteres,
invasin tumoral.
3. En pacientes con neutropenia febril, que
tratamiento antibitico emprico es el
apropiado y donde deben realizarlo?
Hospitalizacin - ATB anVbiVco emprico intravenoso:
(A-I). AR
Recomendamos un B-lactmico anHpseudomona
en monoterapia: cefepime,
un carbapenem como meropenem, o
piperacilina-tazobactam
Otros anVmicrobianos (aminoglucsidos,
quinolonas, y/o vancomicina) pueden ser
aadidos a la pauta inicial para el manejo de las
complicaciones o si la sospecha de resistencia a
los anVmicrobianos (B-III).
57% gram +
34% gram
9% polimicrob

Gram - mort
ALTO RIESGO
Vancomicina (u otros agentes acVvos
contra aerobios gram- o cocos
gramposiVvos) no se recomiendan como
una parte estndar de la rgimen incial
para la neutropenia febril (AI).
Indicaciones clnicas especcas,
incluyendo:
Si aadimos vancomicina o otro angente anH G+ se
reHrar en 2-3 das si no hay evidencia del microorganismo
3. En terapia emprica inicial: pacientes en riesgo de
infeccin por los siguientes microorganismos
resistentes (B-III). AR
Factores de riesgo incluyen
Infeccin previa o colonizacin por los
microorganismos
Tratamiento en un hospital con altos ndices de
endemicidad.
Los microorganismos incluyen:
1. MRSA: adicin temprana de la vancomicina,
linezolid o daptomicina (BIII).
2. VRE: adicin temprana de linezolid o daptomicina
(B-III).
3. BLEE: uso temprano de un carbapenem (B-III).
4. KPC: uso temprano de colisVna, Vgeciclina (C-III).

4. Alergia a Penicilina: AR
La mayoria tolera las cefalosporinas,
pero si historia de hipersensibilidad de Vpo
urVcaria y broncoespasmo (A-II):
Ciprooxacino ms clindamicina o
Vancomicina ms aztreonam
5. Pacientes neutropnicos afebriles que
Vene nuevos signos o sntomas sugesHvos
de infeccin, deben ser evaluados y
tratados como pacientes de alto riesgo
(B-III).
 6.Los pacientes de bajo riesgo
Se recomienda Ciprooxacino + amoxicilina/
clavulnico oral
emprico (A-I).
Otros regmenes orales, no estn tan bien
estudiados, pero
son de uso general (B-III).
levooxacino
ciprooxacino en monoterapia, o
ciprooxacina ms clindamicina,

Si prolaxis con uoroquinolonas :

NO deben recibir tratamiento oral emprico con una
uoroquinolona (A-III).

 BAJO RIESGO
Fiebre persistente o si los signos/sntomas
de infeccin empeoran Reingreso o
conVnuacin del rgimen hospitalario (A-III).
Factores que predicen reingreso:
> 70 aos.
MucosiVs grado 2 o >
Mal estado general
< 100 neutrof/mm3
Si se decide manejo ambulatorio:
Acceso a cuidados mdicos 24 h los 7 das a la semana.
Hospital: < 1 hora
4. Cmo y cundo modificar la terapia
antimicrobiana en el transcurso de la
neutropenia febril?
1.Las modicaciones deben guiarse por los datos
clnicos y microbiolgicos (A-II).

2.La ebre persistente e inexplicable en un

paciente estable, rara vez requiere de un
cambio emprico en el rgimen anVbiVco
inicial.
Vancomicina aadida empiricamente por
ebre persistencia o reaparicin no
evidencia de ventaja.
Si ebre > 3 das: reevaluar: nuevos culVvos,
TAC
3. Infeccin clnica y/o microbiolgica documentada:
ATB apropiados para siVo y suscepVbilidad de org.
aislado (A-I).
Gram (-): B-lactmico o carbapenem +
aminoglucosido o quinolonas.
Neumona: B-lactmico o carbapenem +
aminoglucosido o quinolona anVpseudomona
( + vancomicina o linezolid si hipoxia o
inltrados intensos o sospecha de MARSA)
Gram(+) +/- infeccin de tejido blando: aadir
Vancomicina o linezolid o daptomicina
Ulceras orales o esofagiVs VHS o candida
aciclovir +/- uconazol
TiiVs (G-) P/TZ o Carbapenem o cefalosporina
anVpseudomona + metronidazol.
4.Si se inicio vancomicina u otra cobertura para
gram-posiVvos: detener luego de 2 das si no hay
evidencia de una infeccin por bacterias gram-
posiVvas (A-II).

5. E l p a c i e n t e q u e p e r m a n e c e
hemodinmicamente inestable a pesar de inicio
de tratamiento con anVbioVcos estandar, deben
ampliar la cobertura para incluir gram-
n e g a H v o s r e s i s t e n t e s , g r a m - p o s i H v o s ,
anaerbicas y hongos (A-III). (carbapenem,
aadir aminoglucsido, uconazol)
 6. Si iniciaron tratamiento IV u oral hospitalaria podran
simplicar su tratamiento cuando esten clnicamente
estables (A-I). BR
Cambio de tratamiento IV a oral si el paciente est
clnicamente estable, y la absorcin gastrointesHnal es
adecuada (A-I).
Aquellos que cumplen criterios de bajo riesgo pueden ser
derivados a la consulta externa para recibir anVbiVcos
por va oral o IV, en la medida en que el seguimiento
diario est asegurado.
Si ebre persiste o reaparece dentro de las 48 h en
pacientes ambulatorios, se recomienda reingreso, y
gesVn como para pacientes de alto riesgo (A-III).
7. Considerar cobertura anHfngica emprica de
presentar ebre persistente despus de 4-7
das de un rgimen anVbacteriano de amplio
espectro y sin haber idenVcado el origen (A-
II) AR
5. Cunto tiempo debera ser mantenida la
terapia antibitica emprica?
1. Infeccion clnica o microbiolgicamente documentadas:
estra dictada por el organismo en parHcular y el lugar
de infeccin y conHnuar por lo menos hasta que el
RAN>500 clulas/mm3 o ms si es clnicamente
necesario (B-III).

2. Si ebre de origen desconocido, conHnuar con el

rgimen inicial hasta que haya seales claras de
recuperacin hematolgica, (ANC >500 clulas/mm3)
(B-II).

3. Si el tratamiento anVbiVco adecuado ha terminado,

los signos y sntomas de infeccin se han resuelto, y
persiste neutropnico reanudar la prolaxis con
uoroquinolona por va oral hasta la recuperacin de
la mdula (C-III).
6. Cuando hay que administrar profilaxis
antibitica? y con que agentes?
1. La prolaxis con uoroquinolonas debe ser
considerada para pacientes de alto riesgo (B-I).
Levooxacino y ciprooxacino han sido evaluados
Se consideran ms o menos equivalentes.
Levooxacino: situaciones con un aumento de
riesgo para infeccin invasiva por estreptococos
del grupo viridans relacionada con mucosiVs oral.
Se recomienda una estrategia sistemVca para la
vigilancia del desarrollo de resistencias a las
uoroquinolonas de bacilos gram negaVvos (A-II).
2. No se recomienda la adicin de un agente acHvo
frente a gram-posiHvos en la prolaxis general (A-I).
3. La prolaxis anHbacteriana no se
recomienda para pacientes de bajo
riesgo (A-III).

4. Cuando empezar y parar la prolaxis no

est estudiada iniciar despus de la
QT y parar con la recuperacin de la
neutropenia.

7. Cul es el papel de la terapia antifngica
empirica o preventiva? Que terapia
antifngica se debe utilizar?

Tto anVfngico empirico y estudio de IFI
ebre persistente |anVfngicos por va
intravenosa debe ser considerado (B-III). AR

Prolaxis: AlternaVva al tratamiento emprico en

un subgrupo de pacientes de alto riesgo:
Fiebre despus de 4-7 das con anVbiVcos de
amplio espectro, clnicamente estables, sin
signos de afectacin por hongos en senos o
pulmn y serologas y culHvos negaHvos (B-II)
AnVfngico basado en TAC, galactomananos

En pacientes de bajo riesgo, el riesgo de
infeccin invasiva por hongos es baja, por lo
que el uso de tratamiento emprico con
anHfngicos no est recomendado (A-III)
8. Cundo hay que administrar profilaxis
antifngica, y con que agentes?
 Candida: alto riesgo de candidiasis invasiva: AR
- receptores de alotrasplante
- tratamiento de induccin para leucemia aguda (A-I)

Aspergillus (Posaconazol):
Pacientes seleccionados: > 13 aos, en tratamiento para
LMA/SMD con alto riesgo de infeccin por aspergillus.
En el trasplante autlogo no ha demostrado ser ecaz. Sin
embargo, se recomienda el uso de un anHfngico con
pacientes con
- antecedentes de aspergilosis invasiva (A-III),
- neutropenia esperada prolongada de al menos 2
semanas (C-III)
- neutropenia prolongada inmediatamente antes de TPH
(C-III).
 La prolaxis anVfngica no esta recomendada
en pacientes cuya neutropenia esperada es
< 7das (A-III). BR
 9. Cul es el papel de la profilaxis antiviral?
Qu infecciones virales requieren tratamiento
antiviral?
1. VHS + que van a ser someVdos a trasplante alognico
de progenitores o tratamiento de induccin para una
leucemia prolaxis anVviral con aciclovir (A-II).

2. Tratamiento anHviral para VHS o VVZ est nicamente

indicado si existe una evidencia clnica o de laboratorio
para enfermedad acHva (C-III).

3. Pruebas para virus respiratorios (inuenza

parainuenza, adenovirus, VRS) y una radiograma de
trax estn indicados para un paciente con clnica de
infeccin respiratoria alta y/o tos.
4. Vacunacin anual para el virus inuenza (virus inacHvos)
est recomendada en todos los pacientes en tratamiento
oncologico (A-II). El momento no est establecido, pero la
respuesta serolgica es mejor entre ciclos (>7 das despues
del lVmo tratamiento) o > 2 semanas antes de iniciar
quimioterapia.

5. La infeccin por virus inuenza debe de ser tratada con

inhibidores de neuroaminidasa (Tamiu) si la cepa es
sensible (A-II). Durante el periodo de gripe, los pacientes
neutropnicos con cuadro clnico compaHble deben recibir
tratamiento empricamente (C-III).

6. El tratamiento de las infecciones por VRS de forma ruVnaria

en los pacientes neutropnicos con clnica de infeccin de
vas respiratorias altas no est recomendado (B-III)

 10. Cul es el papel de los factores de
crecimiento hematopoytico (G-CSF o GM-
CSF) en el manejo de la neutropenia febril?
1. El uso prolcVco de CSFs debe ser
considerado en pacientes cuyo riesgo
anHcipado de ebre y neutropenia es > 20%
(A-II)

2.CSFs no estan generalmente recomendados

en el tratamiento de neutropenia febril (B-II).
Das de neutropenia, duracin de la ebre,
das de ingreso disminuyen ligeramente.
NO EST DEMOSTRADA LA MEJORA EN LA
SUPERVIVENCIA GLOBAL
11. Cmo se diagnostica una infeccin asociada a
catter (CLABSI)? Como se maneja?
1. Un Hempo diferencial > 120 min en los culHvos
tomados simultneamente de CVC y perifricos
sugieren CLABSI (A-II).
2. ReVrada del catter:
S . A u r e u s , P . A e r u g i n o s a , h o n g o s o
mycobacterias reVrada del catter +
tratamiento sistmico durante al menos 14 das
(A-II).
infecciones del lugar de insercin o del tramo
tunelizado
trombosis spVca
endocardiVs
sepsis con inestabilidad hemodinmica
bacteriemia que persiste despus de > 72 horas
con do adecuado (A-II).
2. CLABSI por S. Coagulasa negaVvos, el catter se puede
mantener, uVlizando tratamiento sistmico con o sin
sellados.

3. El tratamiento prolongado (4-6 semanas) est

recomendado en CLABSI complicados:
presencia de
infeccin de tejido profundo, endocardiVs, trombosis
spVca (A-II), o persistencia de la bacteriemia o
fungemia despus de 72h de la reVrada del catter en un
paciente que ha recibido la anVbioterapia adecuada (A-II)
para S. Aureus, (C-III) para otros patgenos

4. El lavado de manos, mantener la esterilidad y la asepsia

con clorhexidina durante la colocacin del CVC (A-I).

 12. Qu precauciones ambientales se deben
tomar con un paciente con neutropenia febril?
Prevencin de la infeccin

Higiene

Aislamiento de pacientes neutropnicos

Descontaminacin intesVnal
Higiene
La higiene de manos es el mtodo ms ecaz
de prevenir la transmisin de las infeccines
en el hospital (A-II).

Es la nica medida considerada de obligado

cumplimiento por su comprobada ecacia con
la uVlizacin de preferencia de anVspVcos en
solucin alcohlica.
 Respecto a la dieta, se recomienda en lo posible
evitar la ingesta de crudos, mariscos y embuVdos.
C omida: dieta de neutropnico: no est
demostrado que disminuyan el riesgo de
infeccin.
Higiene corporal y dental: se recomienda ducha
diaria durante la hospitalizacin. Si mucosiVs
enjuagues
CulVvos de control en el hospital y los equipos.

Alentar a los trabajadores sanitarios a informar

sobre sus enfermedades o exposiciones (A-II).
Unidades de aislamiento
BJETIVO:
Evitar la adquisicin de infecciones por grmenes
presentes en el ambiente que rodea a los pacientes:

Post TPH deben ingresar en una habitacin
individual (B-III).
Post transplante alognico deben ingresar en
habitaciones que posean > 12 intercambios de
aire / h y ltracin HEPA (A-III).
HEPA (High Eciency ParVculate ArresVng), son
los ms ecaces ya que reVene el 99.9 % de
parVculas >0.3 micras
 Plantas y las ores secas o frescas no estn
permiVdas en las habitaciones de los
pacientes hospitalizados con neutropenia (B-
III).
Uso de mascarillas, solo aconsejable para
personas en contacto con el paciente. Si el
propio paciente sale de la Unidad debe
protegerse con mascarillas de alta ecacia
(FFP3)
Se recomienda igualmente el sellado de
puertas y ventanas
Descontaminacin intesVnal

Estreimiento:
Causa de ebre en neutropenia:
Traslocacin bacteriana
AnVbioVcoterapia