PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUPRIK
Jl. Poros Kampung Kuprik Distrik Semangga
DATA UNIT PELAYANAN :
Unit Pelayanan : ............................................. diisi oleh petugas
Jenis pelayanan: .............................................
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) : Pekerjaan utama : PNS/ TNI/ POLRI, Pegawai Swasta, Wiraswata/
Nomor Responden : ...................................... (diisi oleh petugas) Usahawan, Pelajar/ Mahasiswa, Lainnya.
Tanggal survey : ......../.........../................ (diisi oleh petugas) Suku Bangsa :
Umur : ...........th
Jenis Kelamin : Pria atau Wanita (diisi oleh petugas)
Pendidikan terakhir : SD kebawah, SLTP, SLTA, D1, D2, D3, D4, S-1 atau
S-2 keatas.

1. Bagaimana tentang kejelasan informasi pelayanan di Puskesmas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan
Bangil? petugas dalam memberikan pelayanan ?
1. Tidak Jelas, alasan........................................ 1. Tidak Sopan
2. Kurang Jelas, alasan...................................... 2. Kurang Sopan
3. Jelas 3. Sopan
4. Sangat Jelas 4. Sangat Sopan
2. Apakah petugas memberikan informasi sesuai dengan yang anda 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan
butuhkan? petugas dalam memberikan pelayanan ?
1. Tidak Sesuai,alasan......................................... 1. Tidak Ramah
2. Kurang Sesuai,alasan........................................ 2. Kurang Ramah
3. Sesuai 3. Ramah
4. Sangat Sesuai 4. Sangat Ramah
3. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur
mendapatkan pelayanan di Puskesmas Bangil ? 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya
1. Tidak Mudah,alasan......................................... untuk mendapatkan pelayanan ?
2. Kurang Mudah,alasan.............................. 1. Sangat Mahal
3. Mudah 2. Mahal
4. Sangat Mudah 3. Murah
4. Sangat Murah
4. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan 13. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan biaya
persyaratan masing-masing jenis pelayananannya? yang telah ditetapkan?
1. Tidak Sesuai,alasan......................................... 1. Tidak sesuai,alasan....................................................
2. Kurang Sesuai,alasan........................................ 2. Kurang sesuai,alasan...................................................
3. Sesuai 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai 4. Sangat sesuai
5. Bagaimana pendapat saudara mengenai keberadaan petugas yang 14. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan sesuai dengan
melayani di tiap tahapan pelayanan? jadwal yang telah ditetapkan?
1. Tidak Ada 1. Selalu tidak tepat/sesuai
4. Ada 2. Kadang-kadang tepat/sesuai
3. Banyak tepatnya/sesuainya
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan 4. Selalu tepat/sesuai
petugas dalam memberikan pelayanan ?
1. Tidak Disiplin 15. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di
2. Kurang Disiplin lingkungan unit pelayanan ?
3. Disiplin 1. Tidak Nyaman,alasan................................................
4. Sangat Disiplin 2. Kurang Nyaman,alasan................................................
3. Nyaman
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan 4. Sangat Nyaman
petugas dalam memberikan pelayanan ? 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan
1. Tidak Mampu pelayanan di unit ini ?
2. Kurang Mampu 1. Tidak Aman
3. Mampu 2. Kurang Aman
4. Sangat Mampu 3. Aman
4. Sangat Aman
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan
pelayanan di unit ini ? (sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) 17. Saran..........................................................................
1. Tidak Cepat ....................................................................................................
2. Kurang Cepat ......................................
3. Cepat
4. Sangat Cepat

9. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam

memberikan pelayanan ?
1. Tidak Adil
2. Kurang Adil
3. Adil
4. Sangat Adil