KERANGKA ACUAN

PROSES PERMINTAAN INFORMASI REKAM MEDIS

TAHUN 2016

A. PENDAHULUAN
Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan
pelepasan informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar
yakni berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa
lalu, masa kini, dan perkiraan dimasa mendatang. Rekam Medis memiliki
peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum,
bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik
kesehatan.
Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah
Sakit yang berwenang, dan kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin
dari pasien yang bersangkutan, sehingga informasi yang terdapat didalamnya
dapat dipertanggung jawabkan.

B. LATAR BELAKANG
Informasi medis bersifat rahasia, sehingga dalam pelepasan informasi
kepada pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab
untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis
terhadap kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah.
Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit
yang berwenang, dan kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari
pasien yang bersangkutan, sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat
dipertanggung jawabkan.
Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan
adalah perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah
Sakit selaku pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan
informasi Rekam Medis juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien
begitu pula dengan pemaparan isi Rekam Medis, haruslah dokter yang
merawat pasien tersebut
 C. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan isi rekam medis.

b. Tujuan Khusus
1. Mengoptimalkan pemanfaatan rekam medis.
2. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak pemalsuan dan/atau
penggunaan oelh orang atau badan yang tidak berhak.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Pelaksanaan Permintaan Informasi Rekam Medis.

2. Rincian Kegiatan
a. Jenis : Pelaksanaan Permintaan Informasi Rekam medis

b. Jumlah : Staff Rekam Medis

c. Waktu :-

d. Tempat: Instalasi Rekam Medis.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Petugas mencatat ketidaklengkapan berkas rekam medis pemberian
informasi dan pendidikan pasien dan keluarga pada lembar RM 05.2-IRI.
2. Mengevaluasi hasil pencatatan pemberian informasi dan pendidikan
pasien dan keluarga pada lembar RM 05.2-IRI.
3. Melaporkan hasil evaluasi pelaksanaan pemberian informasi rekam medis
kepada Direktur.

F. SASARAN
Terlaksananya pelaksanaan permintaan informasi rekam medis setiap bulan.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tempat pelaksanaan Waktu pelaksanaan

1. Pelaksanaan Permintaan Ruang rekam Medis -
 Informasi Rekam Medis

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan pencatatan ketidaklengkapan berkas rekam
medis pemberian informasi dan pendidikan pasien dan keluarga pada
lembar RM 05.2-IRI oleh kepala Rekam Medis.

2. Kepala Instalasi Rekam Medis membuat laporan pelaksanaan kegiatan

pencatatan ketidaklengkapan berkas rekam medis pemberian informasi
dan pendidikan pasien dan keluarga pada lembar RM 05.2-IRI bulanan
kepada Direktur.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan dilakukan oleh petugas rekam medis.

2. Pelaporan dilakukan kepada Instalasi Rekam Medis setiap akhir tahun.

3. Evaluasi dilakukan oleh kepala rekam medis setiap periode kegiatan dan
dilakukan evaluasi kembali setiap tahunnya.

Kepala Instalasi Rekam Medis

RSI Sultan Hadlirin Jepara

Sisca Mirfiyati, AMd

 KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENYUSUANAN BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAN REKAM MEDIS
TAHUN 2015
 SUB KOMITE RAKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA
JL. RAYA JEPARA-BANGSRI KM.03 TELP (0291) 591507
FAX : (0291) 42554 JEPARA 59431

BUKU PEDOMAN PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

TAHUN 2015
 INSTALASI REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA
JL. RAYA JEPARA-BANGSRI KM.03 TELP (0291) 591507
FAX : (0291) 42554 JEPARA 59431
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM RAPAT RUTIN BULANAN
INSTALASI REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
TAHUN 2015

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah sebuah institusi keperawatan pelayanan kesehatan
profesional yang pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga
ahli medis lainnya. Pelayanan di rumah sakit membutuhkan informasi
berbagai alat komunikasi untuk kepentingan perencanaan pelayanan medis,
sehingga dapat menurunkan angka laju morbiditas, mortalitas dan
meningkatkan batas usia harapan hidup.
Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan pelayanan medis
kepada pasien, baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, dan promotif
yang bersifat umum maupun spesialistik adalah sangat berpengaruh terhadap
citra dan kinerja rumah sakit, pelayanan, tindakan penunjang medis yang
diberikan kepada pasien di rumah sakit yang disebut rekam medis. Rekam
medis ini mempunyai nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis yang sah
dari dokter pada saat memberikan pelayanan medis kepada pasiennya. Dan
rekam medis bersifat rahasia.

B. LATAR BELAKANG
Didalam praktek pengendalian rekam medis, banyak variabel yang
harus dipertimbangkan dan dasar pemikiran ilmiah yang harus diacu.
Kenyataan lain menunjukkan bahwa dalam melaksanakan pengendalian
rekam medis kadang-kadang terjadi dilema antara kepentingan pelayanan
penderita dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan rekam medis dan
waktu yang tersedia antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan
kesehatan yang pragmatis, disamping adanya kendala internal pada masing-
masing individu tentang profesi.
Pengendalian rekam medis yang kompleks dengan banyak
permasalahan terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan
suatu perbedaan dalam tingkat mutu rekam medis yang dihasilkan. Di pihak
lain adanya tuntutan kebutuhan pelayanan dan teknologi kedokteran,
menuntut suatu penatalaksanaan rekam medis secara prodfesional dan benar
 serta obyektif agar dapat berdaya guna dan berhasil guna untuk pengendalian
dalam penatalaksanaan rekam medis RSI Sultan Hadlirin Jepara.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tingkat kinerja staf Instalasi Rekam Medis
b. Memberikan umpan balik tindakan koreksi yang diperlukan.
c. Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan inservice
d. Mendorong setiap petugas untuk mencapai tingkat kinerja optimum.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. KEGIATAN POKOK
Melakukan rapat rutin bulanan.
2. RINCIAN KEGIATAN
a. Jenis : rapat rutin bulanan rekam medis

b. Jumlah : seluruh staf Instalasi Rekam Medis

c. Waktu : Tgl 26 setiap Bulan

d. Tempat: ruang Rekam Medis

e. Metode : rapat

f. Pimpinan : Kepala Instalasi Rekam Medis

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membuat undangan rapat bagi seluruh petugas rekam medis.

2. Melaksanakan rapat sesuai dengan waktu dan tempat yang telah

ditentukan.

3. Melaporkan hasil rapat rutin kepada Direktur

F. SASARAN
Terlaksananya rapat rutin bulanan minimal 1 kali setiap bulan.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

 No Kegiatan Tempat pelaksanaan Waktu pelaksanaan
1. Rapat Rutin Bulanan Ruang rekam medis Tgl 26 setiap bulan

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

- Evaluasi pelaksanaan kegiatan rapat rutin bulanan oleh kepala Rekam

Medis.

- Kepala Instalasi Rekam Medis membuat laporan pelaksanaan rapat rutin

bulanan kepada Direktur.

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN.

- Pencatatan dilakukan oleh petugas rekam medis.

- Pelaporan dilakukan kepada Instalasi Rekam Medis setiap akhir tahun.

- Evaluasi dilakukan oleh kepala rekam medis setiap periode kegiatan dan
dilakukan evaluasi kembali setiap tahunnya.

Kepala Instalasi Rekam Medis

RSI Sultan Hadlirin Jepara

Sisca Mirfiyati, AMd

 KERANGKA ACUAN
PROGRAM RAPAT KOORDINASI DENGAN SUB KOMITE REKAM
MEDIS
INSTALASI REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
TAHUN 2015

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah sebuah institusi keperawatan pelayanan kesehatan
profesional yang pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga
ahli medis lainnya. Pelayanan di rumah sakit membutuhkan informasi
berbagai alat komunikasi untuk kepentingan perencanaan pelayanan medis,
sehingga dapat menurunkan angka laju morbiditas, mortalitas dan
meningkatkan batas usiaharapan hidup.
Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan pelayanan medis
kepada pasien, baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, dan promotif
yang bersifat umum maupun spesialistik adalah sangat berpengaruh terhadap
citra dan kinerja rumah sakit, pelayanan, tindakan penunjang medis yang
diberikan kepada pasien di rumah sakit yang disebut rekam medis. Rekam
 medis ini mempunyai nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis yang sah
dari dokter pada saat memberikan pelayanan medis kepada pasiennya. Dan
rekam medis bersifat rahasia.

B. LATAR BELAKANG
Didalam praktek pengendalian rekam medis, banyak variabel yang
harus dipertimbangkan dan dasar pemikiran ilmiah yang harus diacu.
Kenyataan lain menunjukkan bahwa dalam melaksanakan pengendalian
rekam medis kadang-kadang terjadi dilema antara kepentingan pelayanan
penderita dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan rekam medis dan
waktu yang tersedia antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan
kesehatan yang pragmatis, disamping adanya kendala internal pada masing-
masing individu tentang profesi.
Pengendalian rekam medis yang kompleks dengan banyak
permasalahan terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan
suatu perbedaan dalam tingkat mutu rekam medis yang dihasilkan. Di pihak
lain adanya tuntutan kebutuhan pelayanan dan teknologi kedokteran,
menuntut suatu penatalaksanaan rekam medis secara prodfesional dan benar
serta obyektif agar dapat berdaya guna dan berhasil guna untuk pengendalian
dalam penatalaksanaan rekam medis RSI Sultan Hadlirin Jepara.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tingkat kinerja staf Instalasi Rekam Medis
b. Memberikan umpan balik tindakan koreksi yang diperlukan.
c. Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan inservice
d. Mendorong setiap petugas untuk mencapai tingkat kinerja optimum.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. KEGIATAN POKOK
Program rapat koordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis
2. RINCIAN KEGIATAN
a. Jenis : rapat koordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis

b. Jumlah : seluruh staf Instalasi Rekam Medis dan anggota Sub

Komite rekam Medis

c. Waktu : hari Rabu minggu ke 1 setiap 3 bulan.

 d. Tempat: ruang Komite Medis

e. Metode : rapat

f. Pimpinan : Kepala Sub Komite Rekam Medis

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membuat undangan rapat bagi seluruh staf Instalasi rekam Medis dan
anggota Sub Komite Rekam Medis.

2. Melaksanakan rapat sesuai dengan waktu dan tempat yang telah

ditentukan.

3. Melaporkan hasil rapat rutin kepada Direktur melalui Ketua Sub Komite
Rekam Medis.

F. SASARAN
Terlaksananya rapat koordinasi dengan Sub Komite rekam medis minimal 1
kali setiap 3 bulan.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tempat pelaksanaan Waktu pelaksanaan

1. Rapat Koordinasi dengan Sub Ruang komite Hari Rabu, Minggu
Komite Rekam Medis medis Ke 1 tiap 3 Bulan.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

- Evaluasi pelaksanaan kegiatan rapat koordinasi dengan Sub Komite

rekam Medis dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.

- Kepala Instalasi Rekam Medis membuat laporan pelaksanaan rapat

koordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis kepada Direktur melalui
Ketua Sub Komite Rekam Medis.

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN.

- Pencatatan dilakukan oleh petugas rekam medis.

- Pelaporan dilakukan kepada Instalasi Rekam Medis setiap selesai
pelaksanaan kegiatan.

- Evaluasi dilakukan oleh kepala rekam medis setiap periode kegiatan dan
dilakukan evaluasi kembali setiap tahunnya.

Kepala Instalasi Rekam Medis

RSI Sultan Hadlirin Jepara

Sisca Mirfiyati, AMd

KERANGKA ACUAN
PROGRAM RAPAT KOORDINASI DENGAN PENUNJANG MEDIS LAIN
INSTALASI REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
TAHUN 2015

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah sebuah institusi keperawatan pelayanan kesehatan
profesional yang pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga
ahli medis lainnya. Pelayanan di rumah sakit membutuhkan informasi
berbagai alat komunikasi untuk kepentingan perencanaan pelayanan medis,
sehingga dapat menurunkan angka laju morbiditas, mortalitas dan
meningkatkan batas usia harapan hidup.
Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan pelayanan medis
kepada pasien, baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, dan promotif
yang bersifat umum maupun spesialistik adalah sangat berpengaruh terhadap
citra dan kinerja rumah sakit, pelayanan, tindakan penunjang medis yang
diberikan kepada pasien di rumah sakit yang disebut rekam medis. Rekam
medis ini mempunyai nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis yang sah
dari dokter pada saat memberikan pelayanan medis kepada pasiennya. Dan
rekam medis bersifat rahasia.

B. LATAR BELAKANG
Didalam praktek pengendalian rekam medis, banyak variabel yang
harus dipertimbangkan dan dasar pemikiran ilmiah yang harus diacu.
Kenyataan lain menunjukkan bahwa dalam melaksanakan pengendalian
rekam medis kadang-kadang terjadi dilema antara kepentingan pelayanan
penderita dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan rekam medis dan
waktu yang tersedia antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan
kesehatan yang pragmatis, disamping adanya kendala internal pada masing-
masing individu tentang profesi.
Pengendalian rekam medis yang kompleks dengan banyak
permasalahan terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan
suatu perbedaan dalam tingkat mutu rekam medis yang dihasilkan. Di pihak
lain adanya tuntutan kebutuhan pelayanan dan teknologi kedokteran,
menuntut suatu penatalaksanaan rekam medis secara prodfesional dan benar
serta obyektif agar dapat berdaya guna dan berhasil guna untuk pengendalian
dalam penatalaksanaan rekam medis RSI Sultan Hadlirin Jepara.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tingkat kinerja staf Instalasi Rekam Medis
b. Memberikan umpan balik tindakan koreksi yang diperlukan.
c. Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan inservice
d. Mendorong setiap petugas untuk mencapai tingkat kinerja optimum.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. KEGIATAN POKOK
Program rapat koordinasi dengan penunjang medis lain.
2. RINCIAN KEGIATAN
a. Jenis : rapat koordinasi dengan penunjang medis yang lain.

b. Jumlah : seluruh staf Instalasi Rekam Medis dan staf penunjang

medis lain.

c. Waktu : setiap 6 bulan.

d. Tempat: Aula RSI Sultan Hadlirin

e. Metode : rapat

f. Pimpinan : Kepala Bagian Penunjang Medis

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membuat undangan rapat bagi seluruh staf Instalasi rekam Medis dan staf
penunjang medis lain.

2. Melaksanakan rapat sesuai dengan waktu dan tempat yang telah

ditentukan.

3. Melaporkan hasil rapat rutin kepada Direktur.

F. SASARAN
Terlaksananya rapat koordinasi dengan penunjang medis lain minimal 1 kali
setiap 6 bulan.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tempat pelaksanaan Waktu pelaksanaan

1. Rapat Koordinasi dengan Aula RSI Sultan Setiap 6 Bulan.
penunjang medis lain Hadlirin

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

- Evaluasi pelaksanaan kegiatan rapat koordinasi dengan penunjang medis

lain dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.

- Kepala Instalasi Rekam Medis membuat laporan pelaksanaan rapat

koordinasi dengan penunjang medis lain kepada Direktur.

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN.

- Pencatatan dilakukan oleh petugas rekam medis.

- Pelaporan dilakukan kepada Instalasi Rekam Medis setiap selesai

pelaksanaan kegiatan kepada Direktur.

- Evaluasi dilakukan oleh kepala rekam medis setiap periode kegiatan dan
dilakukan evaluasi kembali setiap tahunnya.

Kepala Instalasi Rekam Medis

RSI Sultan Hadlirin Jepara

Sisca Mirfiyati, AMd

 KERANGKA ACUAN
PROGRAM EVALUASI KINERJA
TAHUN 2015
 INSTALASI REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA
JL. RAYA JEPARA-BANGSRI KM.03 TELP (0291) 591507
FAX : (0291) 42554 JEPARA 59431