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(case Nard ds Orgaisnes
deRbojenceSocie
Assurance Maladie Obligatoire
(Lo 65-00 portant fe code dela couverture més de base)
che de Renseignements sur IMAssuré et ses ayants droit
[Nom et Prénom fasvnvesss
Date et lew de naissance
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N° PPR/ow N° de Pension (*)
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Relevé d’Idemtté bancaire (RIB)
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(@): Les agents levatde ia Paerie Pipa des Résmunerations ou des cise de erate
Divoreé (e) Veut (ve).
Renseignements sur le(s) conjoint(s)
Nom et Prénom CIN Date et lieu | Date de mariage Profession
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Sans profession O
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Public 5
Renseignements sur les enfants 4 charge
Prénam Date de naissance N° CIN Enfant
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Tassuré Lemployeur
Date
Date: .. re
Signature et cachet :
Signature : ..
Pigces A joindre (dispositions de article 8 du déeretn?2-05-738 du 18 juillet 2005, fixant les conditions affiliation et
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