TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS CRITICO* Enrique ECHEBURUA ODRIOZOLA y Karmele SALABERRIA IRIZAR Departamento de Personalidad, Evabiacién y Tratamientos Psicol6gicos. Universidad del Pafs Vasco RESUMEN La fobia social es un trastonio recientemente definido del que atin se sabe poco en rela- cién con su origen y tratamicnto. Esta revisién tiene por objetivo describir el trastomo, pre- cisar el diagndstico diferencial y seftalar las estrategias de tratamiento. Se realiza una des- cripcién y valoracién de las t6cn cas cognitivo-conductuales (exposicién, entrenamiento en habilidades sociales y reestructuracién cognitiva) utilizadas, asf como de las combinaciones de elas. La exposicidn, con la adicién de técnicas cognitivas 0 de afrontamiento, parece el procedimiento mas prometedor. Se sefialan las limitaciones de los trabajos publicados y se sugieren nuevas Ifneas de investigacién en relacién con la metodologfa, Ia busqueda de pre- dictores y la comparaci6n de tratamientos. Palabras clave: Fobia social. Tratamiento psicolégico. Terapia de conducta. ABSTRACT Psychological treatments in Social phobia: A critical review.- Social phobia is a newly defined disorder about which little is currently known. This review is directed at exa- mining the clinical syndrome, dic gnostic issues and treatment strategies. The literature re~ garding the cognitive/behavioral yrocedures and combinations of procedures for social pho- bia is reviewed, including socic! skills training, exposure, and cognitive restructuring techniques. Exposure, with the inclusion of cognitive techniques or other coping procedu- res, appears to be a promising tretment. Limitations of the existing literature are summari- zed, and suggestions for future research are offered with respect to methodology, the search of predictors, and treatment comparisons, Key words: Social phobia Psychological treatment. Behavior therapy. * Este trabajo ha sido la base de le conferencia dictada por el primero de los autores en un seminario sobre "Actualizacién del tratamiento psicolégico de los trastornos de ansiedad” (IX Cursos de Vera- no de la Universidad del Pats Vasco, San Sebastién, 1990). Psicothema, 1991, vol. 3, 0° 1, pp. 7-23 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEGENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA y. KARMELE SALABERRIA IRIZAR INTRODUCCION La fobia social figura descrita por vez primera en un trabajo de Marks (1970), pero no adquiere entidad diagnéstica hasta la publicacién del DSM-II (American Psy- chiatric Association, 1980). A causa de la falta de reconocimiento oficial en la nomen- clatura diagnéstica, este cuadro clinico ha recibido, pese a la gravedad del mismo, un tratamiento secundario entre los trastornos de ansiedad por parte de los investigadores (Liebowitz, Gorman, Fyer y Klein, 1985). S6lo en estos tiltimos 5 afios han comenza- do a aparecer investigaciones controladas sobre los problemas clinicos y la eficacia ‘comparativa de los diferentes tratamientos de la fobia social (Heimberg, 19892). CONCEPTO Seguin el DSM-III-R (American Psy- chiatric Association, 1987), la fobia social puede definirse como un miedo duradero a una o més situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demés y experimenta el temor de hacer algo © comportarse de una manera que pueda re- sultarle humillante o embarazosa. Se re- quieren, ademés, los siguientes criterios complementarios para el diagndstico de fobia social: 1. Si existe un trastorno del eje II (trastomos fisicos) o del eje I (trastomos psiquitricos), el miedo referido en el apar- tado anterior no debe estar relacionado con ello, es decir, el miedo no surge ante el he- cho de sufrir un ataque de pénico, tartamu- dear, temblar (enfermedad de Parkinson) o experimentar conductas alimenticias anéma- las (anorexia nerviosa o bulimia). 2. Durante alguna fase de este trastor- no, la exposicién al (a los) estfmulo(s) f6- bico(s) especffico(s) casi invariablemente 8 provoca una respuesta inmediata de an- gustia. 3. Las situaciones f6bicas son o evita- das o afrontadas con intensa angustia. 4, Las conductas evitativas interfieren con el rendimiento laboral, con las activida- des sociales habituales o con las relaciones con los dems, o hay un notorio malestar por sentir el miedo. 5, La persona reconoce que su miedo es excesivo 0 irracional. 6. Si la persona es menor de 18 aifios, el trastomo no debe responder a los criterios para el diagnéstico del trastorno de evita- ci6n en la infancia o Ja adolescencia. E| diagnéstico de fobia social con arre- glo a estos criterios pose un alto grado de fiabilidad, ya que se ha obtenido un coefi- ciente kappa de .90 con la utilizacién del “Anxiety Disorders Interview Schedule- Revised” (ADIS-R) (Barlow, 1988; Rapee, Sanderson y Barlow, 1988). La validez dis- criminante de esta entidad diagnéstica se ha demostrado en algunos estudios comparati- vos de este trastomo con la agorafobia y el trastomo de pénico (Amies, Gelder y Shaw, 1983; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Las fobias sociales pueden estar referi- das a estimulos muy especfficos (comer o beber en piiblico, escribir delante de otros, etc.) o presentarse de una forma generalizada ante diversas situaciones sociales. En la mayoria de los casos, a excepcién del temor a hablar en publico, la fobia social es un trastorno complejo que se presenta de forma multifébica (ansiedad generalizada a interac- ciones sociales) y no limitada a situaciones especificas (Mattick y Peters, 1988). PREVALENCIA El DSM-III (APA, 1980) califica a la fobia social como un trastorno més bien Psicothema, 1991‘TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS CRITICO poco frecuente, pero este juicio ha sido re- considerado en-el DSM-HI-R (APA, 1987), en consonancia con la ampliacién del con- cepto de fobia social. Segiin un estudio epidemiolégico re- ciente llevado a cabo en Estados Unidos por el “National Institute of Mental Health”, los trastomos fdbicos son los mas frecuentes en mujeres, y los segundos més frecuentes en hombres, de todos los trastomos descritos en el DSM-III (Weissman, 1985). La fobia so- cial puede afectar al 2% de la poblacién ge- neral (Turner y Beidel, 1989), sin distincio- nes entre ambos sexos (Marks, 1987), y es el segundo trastorno fébico més frecuente visto en la clinica (un 25% del total de fo- bias), sélo superado por la agorafobia (Lie- bowitz et al., 1985; Marks, 1987). No obstante, esta tasa de prevalencia puede ser menor de la real. Desde una pers- pectiva psicopatolégica, la fobia social puede ir acompafiada de otros trastomos de ansiedad. En estos casos a veces tiene el ca- rdcter de trastorno primario; en otras, de se- cundario; y en otras, de indefinido, como ocurre frecuentemente cuando el trastorno acompajiante es el trastomno de panico o la agorafobia (Tumer y Beidel, 1989). La preci- si6n de las tasas de prevalencia de la fobia social puede estar interferida por otros tras- tomos concomitantes, que pueden constituir el diagnéstico principal. Asi, por ejemplo, la dependencia de alcohol est4 presente en el 20% de los f6bicos sociales, pero s6lo en el 7% de los agorafbicos (Amies et al., 1983). A su vez, segtin el estudio de Mullaney y ‘Tripett (1979), el 25% de los alcohélicos va- rones y el 17% de las mujeres tienen fobia social cuando no se encuentran bajo el efecto de la medicacién o del alcohol. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, No es siempre facil delimitar la fobia social de la ansiedad social y de la timidez. Psicothema, 1991 Todas estas condiciones denotan un cierto temor en situaciones sociales y tienen en comtin un miedo a Ja evaluacién negativa, pero, sin embargo, no son equivalentes. El aspecto diferencial de Ia fobia social es la interferencia grave del comportamiento evi- tativo en el rendimiento académico 0 labo- ral y/o en las relaciones sociales habituales. Este punto explica las diferentes tasas de prevalencia de la fobia social (2%, Tumer y Beidel, 1989) y de la timidez (40%, Zim- bardo, 1977). La fobia social se diferencia de Ia agora- fobia en la naturaleza de la conducta de evita- cién y en el contenido de las cogniciones de ansiedad. En primer lugar, la evitacién de los estimulos fébicos es menos intensa, en el sentido de que los f6bicos sociales pueden a veces afrontar globalmente las situaciones sociales temidas, pero sin implicarse especi- ficamente apenas en ellas (por ejemplo, acu- den a una reunién social, pero no inician una conversacién, no se sientan al lado de al- guien desconocido, etc.). El hecho es que en Jas fobias sociales tienden a darse conductas parciales de evitacion, més diferenciadas de paciente a paciente que en el caso de la agora- fobia. Y en segundo lugar, el contenido de las cogniciones alteradas en la fobia social esté relacionado especialmente con las opi- niones que se pueden formar los demas sobre el paciente, es decir, con el miedo a la eva- Tuaci6n negativa y no tanto con el miedo al miedo (miedo a los ataques de pénico) carac- teristico de la agorafobia (Echebunia, 1990). Este temor a la evaluacién negativa puede, a su vez, referirse (aislada o conjuntamente) a Ia aceptacién social global, al establecimien- to de relaciones fntimas, a la relacién con personas con autoridad y/o a a ejecucién de tareas en presencia de otras personas (Butler, 1989). Otras caracterfsticas diferenciales entre la agorafobia y la fobia social figuran en la Tabla 1. i Antes de la publicacién del DSM-IIT 9ENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLAy KARMELE SALABERRIA IRIZAR_ Fobia social Agorafobia Situaciones evitadas Reuniones sociales Multitudes Transportes piblicos Calle Respuesta Rubor Ataque de pénico Temblor Tartamudez Actividad evitada Hablar en piblico Viajar Comer en piiblico Comprar Charlar con Salir de casa desconocidos Curso Més frecuentemente A menudo estable fluctuante Tabla 1.- Rasgos diferenciales entre la fobia social y la agorafobia (Adaptado de Solyom, Ledwidge y Solyom, 1986) tos problemas de ansiedad social se han con- siderado desde la perspectiva de las dimen- siones de personalidad. El trastorno de la personalidad por evitacién, cuyas caracterfs- seas figuran en la Tabla 2, se solapa con Secuencia con la fobia social (Heimberg y “arlow, 1988). En ambos casos hay una pteocupacién por la opinién de los demas hacia uno, se desea vivamente la aceptacion de los otros, se pueden experimentar proble- as en el trabajo o en las relaciones socia- tng a causa de este trastorno y puede haber una preocupacién por los fallos personales percibidos. De hecho, es infrecuente la apa- ricién de un trastorno de la personalidad por evitacién sin el acompafiamiento de una fobia social; no obstante, un sujeto puede ser un fobico social sin reunir los criterios diagnésticos del trastorno de personalidad por evitacién. Una posibilidad de esta fre- cuente asociacién entre ambos cuadros clini- cos es la ausencia de un repertorio de habili- dades sociales en el f6bico social; otra, que cl sobreaprendizaje del fobico en la emisién 10 de conductas de evitacién condicione su es- casez de recursos y habilidades sociales y fa- cilite de este modo su progresivo aislamien- to social (Polaino, 1988). El trastorno de la personalidad por evi- tacién resulta mds grave y afecta a mas reas que la fobia social (Marks, 1985; Tur- ner y Beidel, 1989; Tumer, Beidel, Dancu y Keys, 1986). En el trastomo de la persona- Iidad por evitaci6n hay un mayor porcentaje de varones, se plantean més déficits de habi- lidades sociales que arrancan de forma gra- dual desde la infancia y el aislamiento social es mayor, con s{ntomas concomitantes de ansiedad, depresién e inhibicién en el traba~ jo. Por el contrario, los temores componen- tes de la fobia social son més limitados a situaciones particulares, no van acompaii dos habitualmente de déficits graves de habi lidades sociales ni de una patologia adicio- nal y tienen un comienzo més brusco en la adolescencia, con una incidencia similar entre hombres y mujeres (Amies et al., 1983; Marks, 1987). Psicothema, 1991‘TRATAMIENTOS PSIGOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS CRITICO Una pauta generalizada de malestar en el contexto social, miedo a una evaluaci6n nega- tivay temor, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se da en diversos con- textos, Esta pauta se manifiesta al menos por cuatro de las siguientes caracteristicas: 1. El sujeto es facilmente herido por las criticas o la desaprobacién. 2. Carece de amigos 0 confidentes intimos (o sélo tiene uno), al margen de los parientes de primer grado. 3. No desea relacionarse con la gente a no ser que esté seguro de ser bien aceptado. 4. Evita las actividades sociales o profesionales que supongan un contacto interpersonal significativo; por ejemplo, rechaza una promoci6n que aumente las demandas sociales. 5. Se encuentra violento en las situaciones sociales debido al miedo de decir algo tonto 0 inapropiado o de ser incapaz. de responder a alguna pregunta. 6. Tiene miedo a quedar en ridiculo ante los dems por el hecho de sonrojarse, llorar 0 ma- nifestar signos de ansiedad. 7. Exagera las dificultades potenciales, los peligros fisicos o los riesgos implicitos en cualquier actividad al margen de la rutina habitual; por ejemplo, puede anular planes que implican relacién social alegando que se encontrarén cansados cuando Ilegue al lugar donde se celebren. Tabla 2.- Criterios para el diagnéstico de "Trastomo de la personalidad por evitacién” segdin el DSM-III-R (APA, 1987). El DSM-III-R (APA, 1987), pero no asf el DSM-III (APA, 1980), establece una distincién entre dos subtipos de fobia so- cial: la fobia social especifica y la fobia so- cial de tipo generalizado. Este tiltimo subti- po es indistinguible del trastorno de perso- nalidad por evitaci6n, por lo que no esté claro el alcance psicopatolégico de diferen- ciar tales subcategorias. Asf como la distincién entre la fobia social especifica y el trastomo de personali- dad por evitacién posibilita estrategias tera- péuticas diferenciadas, éste no es el caso entre la fobia social de tipo generalizado y Psicothoma, 1991 el trastomo de personalidad por evitacién (Turner y Beidel, 1989). TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS ‘Aunque la fobia social es un trastorno de ansiedad incapacitante, el tratamiento de la misma, especialmente con pacientes cli- nicos, no ha recibido una gran atencién (Heimberg, 19894). Las técnicas més utili- zadas han sido la desensibilizacién sistem4- tica, la relajacién, el entrenamiento en ma- nejo de la ansiedad, el entrenamiento en habilidades sociales, diferentes técnicas de 1ENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA y KARMELE SALABERRIA IRIZAR. Autores del estudio Afio Marzillier, Lambert y Kellett 1976 Trower, Yardley, Bryant y Shaw 1978 Shaw 1979 Falloon, Lloyd y Harpin 1981 Ost, Jerremalm y Johansson 1981 Stravynski, Marks y Yule 1982 Mersch, Emmelkamp, Bégels y Van der Sleen 1989 Tabla 3.- reestructuraci6n cognitiva (la terapia racio- nal-emotiva, el entrenamiento en autoins- trucciones, la terapia de grupo cognitivo- conductual, etc.) y 1a exposicién en vivo (Heimberg y Barlow, 1988; Mersch, Em- melkamp, Bégels y Van Der Sleen, 1989). La paradoja de la situacién actual es que hay muy pocos estudios publicados y que, sin embargo, se han aplicado muchas técnicas, Jo que impide obtener conclusiones muy fir- mes por el momento (Heimberg, Dodge y Becker, 1987). Entrenamiento en habilidades sociales Los primeros estudios sobre la fobia social han identificado de forma errénea a ésta con una carencia instrumental de habili- dades sociales y han propuesto, en conse- cuencia, el entrenamiento en habilidades so- ciales como el programa terapéutico més adecuado. En estos trabajos pioneros se comparaba el entrenamiento en habilidades sociales con la desensibilizacién sistematica © con algtin tratamiento combinado (entre- namiento en habilidades sociales mas algu- na otra técnica). Las investigaciones més significativas figuran en la Tabla 3. En el primer estudio publicado, Marzi- lier, Lambert y Kellett (1976) comparan el entrenamiento en habilidades sociales con la 12 Entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de la fobia social. desensibilizacién sistemdtica y con un gru- po de control de lista de espera. Ambos gru- pos de tratamiento mejoran tras la terapia y el grupo de entrenamiento en habilidades so- ciales mantiene la mejorfa al cabo de 6 meses (del grupo de desensibilizacién siste- miética no hay informacién por los abando- nos del tratamiento y la pérdida de pacientes en el seguimiento), pero ninguno de los dos grupos terapéuticos obtiene mejorias més significativas que el grupo de control. Trower, Yardley, Bryant y Shaw (1978) también comparan la eficacia del entrena- miento en habilidades sociales y de la desen- sibilizacién sistemética en el tratamiento de Jos fobicos sociales y de los "inadecuados sociales” (sin habilidades sociales). Los £6- bicos sociales mejoran en la reducci6n de la ansiedad social subjetiva con ambos trata- mientos, pero muestran pocos cambios en las conductas sociales. Por el contrario, los “inadecuados sociales" del grupo de entrena- miento en habilidades sociales experimentan una mejoria significativa en la ansiedad so- cial subjetiva y en las conductas sociales, De este modo, los resultados obtenidos estén en funcién de la clasificacién previa de los pacientes. Por otra parte, un miembro de este mismo grupo (Shaw, 1979) examina los efectos de la desensibilizacién sisteméti- ca, la inundacién en imaginacién y el entre- Psicothema, 1991‘TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS CRITICO namiento en habilidades sociales en 30 f6bi- cos sociales. Las tres modalidades terapéuti- cas producen una mejoria similar, que se mantiene en el seguimiento de los 6 meses. La similitud de resultados puede ser debida a que las tres técnicas implican algtin grado de exposicién a las situaciones sociales. Algunos estudios mds recientes han dado una imagen més optimista acerca de la eficacia del entrenamiento en habilidades so- ciales. Stravynski, Marks y Yule (1982) asignan a 22 pacientes "disfuncionales so- ciales" o a un grupo de entrenamiento en habilidades sociales o a un grupo de entre- namiento en habilidades sociales mas tera- pia racional emotiva, En ambos grupos hay, tras Ja terapia, un aumento de la inter- accién social, con una reduccién concomi- tante de la ansiedad, la depresién y las cre- encias sociales irracionales. La adicién de la terapia racional emotiva no consigue poten- ciar la eficacia del entrenamiento en habil dades sociales. En un estudio con un disefio similar Falloon, Lloyd y Harpin (1981) comparan el entrenamiento en habilidades sociales m4s propranolol con el entrena- miento en habilidades sociales mds placebo en un conjunto de 16 pacientes. Los resul- tados obtenidos en ambos grupos son posi- tivos en la reduccién de miedos especificos, de la ansiedad social generalizada y de la tensi6n global. El propranolol, como en el caso de terapia racional emotiva en el estu- dio anterior, no potencia el alcance terapéu- tico del entrenamiento en habilidades socia- les, En ambos estudios los pacientes man- tienen la mejorfa tras un seguimiento de 6 meses. En el estudio de Ost, Jerremalm y Jo- hansson (1981) se compara el entrenamien- to en habilidades sociales con Ia relajacién. Antes del tratamiento los fébicos sociales se dividen en "reactivos conductuales” (los que muestran una conducta social inadecua- da en una interaccién simulada, pero sin ac- Psicothema, 1991 tivacién cardiovascular) y en "reactivos fi- siolégicos" (los que llevan a cabo una con- ducta social adecuada, pero con una gran ac- tivacién cardiovascular). Del mismo modo que en el estudio de Trower et al. (1978), los resultados estén en funci6n de 1a clasifi- cacién previa de los pacientes. Aunque los dos tratamientos demuestran ser efectivos, los pacientes "reactivos conductuales" tien- den a beneficiarse especfficamente del entre- namiento en habilidades sociales y los “zeactivos fisiolégicos” de la relajacién. En el estudio de Mersch et al. (1989), por el contrario, no se encuentran diferen- cias individuales de reaccién al tratamiento en funcidn de si los f6bicos sociales (un total de 74 pacientes) emiten respuestas b4- sicamente cognitivas o respuestas bésica- mente conductuales. Una posible explica- cin de la falta de concordancia de esta investigacién con el estudio de Ost et al. (1981) es que el término “reactivo a las res- puestas cognitivas” no es univoco, ya que puede no haber una correspondencia entre, por ejemplo, la carencia de autoinstruccio- nes inadecuadas en situaciones de estrés y el estilo de creencias irracionales ante esas mismas situaciones. En este estudio los tra- tamientos propuestos son la terapia racional emotiva y el entrenamiento en habilidades sociales, respectivamente. Los pacientes responden bien a ambas modalidades tera- péuticas, Estos estudios dan un cierto respaldo a la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de la ansiedad so- cial, sobre todo cuando los pacientes selec- cionados responden a un diagnéstico de fobia social de tipo generalizado y/o a un trastomo de la personalidad por evitacién, ‘como parece ocurrir en las submuestras de Ost et al. (1981), de Stravynski et al.(1982) y de Trower et al. (1978). Los estudios re- visados presentan, sin embargo, varios pro- blemas metodolégicos. En primer lugar, de 13ENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA y KARMELE SALABERRIA IRIZAR los siete estudios revisados sdlo el de Mar- zillier et al. (1976), justamente en el que se concluye que ninguna de las dos condicio- nes experimentales (entrenamiento en habi- lidades sociales y desensibilizacién sistem4- tica) es superior al no tratamiento, cuenta con un grupo de control. En el resto de los estudios los cambios en la conducta social y/o en el grado de ansiedad no se pueden atribuir de forma inequfvoca al entrenamien- to en habilidades sociales o a los tratamien- tos combinados. ; Y en segundo lugar, en el entrena- miento en habilidades sociales no es facil determinar los componentes responsables del cambio terapéutico. De hecho, una hi- P6tesis alternativa es que los cambios de conducta estén relacionados con la exposi- cidn, que se Heva a cabo en los ensayos de conducta repetidos y en la practica de las ta- Teas estructuradas en la vida real (Heimberg et al., 1987). Exposicién La exposicién es el tratamiento de elec- cién para los trastomos fobicos (Echeburta, 1990; Marks, 1987), pero, sin embargo, su aplicaci6n a la fobia social es muy reciente (Alstrom, Nordlund, Persson, Harding y Ljungqvist, 1984; Biran, Augusto y Wilson, 1981; Butler, Cullington, Munby, Amies y Gelder, 1984; Emmelkamp, Mersch, Vissia y Van Der Helm, 1985; Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, Zollo y Becker, 1990; Mat- tick y Peters, 1988; Mattick, Peters y Clar- ke, 1989). Las investigaciones més signifi- cativas figuran en la Tabla 4, En el primer estudio levado a cabo se compara la exposicién (5 sesiones) con la exposicién ms reestructuracién cognitiva (10 sesiones) en el tratamiento de 3 pacien- tes con una fobia a escribir en ptiblico en un disefio experimental de caso tinico (Biran et al., 1981), Ambos tratamientos resultan efectivos para aumentar la conducta de escri- bir en piblico con un seguimiento de 9 meses, pero la reestructuracién cognitiva, como también ocurre en el estudio de Stravynski et al. (1982) en el caso del en- trenamiento en habilidades sociales, no po- tencia la eficacia de la exposicién. En el estudio de Alstrom et al. (1984) se compara la exposicién con Ia relajacién, la terapia de apoyo y una "terapia basal” (consistente en informacién, instrucciones de autoexposicién y medicacién ansiolitica no especificada)en el tratamiento de la fobia social. La "terapia basal” es aplicada tam- bién como complemento en las otras tres modalidades terapéuticas. La exposicin se muestra superior a la terapia de apoyo, y Autores del estudio Afio Biran, Augusto y Wilson 1981 Alstrom, Nordlund, Persson, Harding y Ljungqvist 1984 Butler, Cullington, Munby, Amies y Gelder 1984 Emmelkamp, Mersch, Vissia y Van der Helm 1985 Mattick y Peters 1988 Mattick, Peters y Clarke 1989 Tabla 4.- Terapia de exposicién en el tratamiento de la fobia social. 14 Psicothoma, 1991TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS CRITIGO Autores del estudio Afio Kanter y Goldfried 1979 Emmelkamp, Mersch, Vissia y Van der Helm 1985 Heimberg, Becker, Goldfinger y Vermilyea 1985 Jerremaim, Jansson y Ost 1986 Mersch, Emmelkamp, Bégels y Van der Sleen 1989 Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, Zollo y Becker 1990 Tabla 5.- ésta, a su vez, ala relajacién y ala "terapia basal" tanto en la gravedad de los sintomas fobicos como en el funcionamiento social global. Este estudio presenta, sin embargo, algunos problemas metodolégicos, como la diferente gravedad de los pacientes y las dife- rentes caracterfsticas demogrficas en los distintos grupos, asf como Ia prescripcién asistematica y variada de ansioliticos en las distintas condiciones experimentales. En el estudio de Butler et al. (1984), con 15 pacientes asignados a cada condicién terapéutica, se compara la exposicién con la exposicién ms el entrenamiento en manejo de la ansiedad (un programa compuesto de relajacién, distraccién cognitiva y autoins- trucciones) y con un grupo de control. Los resultados obtenidos con el enfoque conduc- tual y con el enfoque conductual-cognitivo son superiores al grupo de control y no son significativamente distintos entre sf al final del tratamiento, pero si al final del perfodo de seguimiento de 6 meses. La adicién de técnicas cognitivas al tratamiento de exposi- cién contribuye a dotar al paciente de mayo- res recursos para hacer frente a las situacio- nes de estrés y, desde este punto de vista, a reducir la probabilidad de recafdas. En el estudio de Emmelkamp et al. (1985) con f6bicos sociales la exposicién, el entrenamiento en autoinstrucciones y la terapia racional emotiva producen cambios Psicothema, 1991 Terapia cognitiva 0 cognitivo-conductual en el tratamiento de la fobia social. significativos en la ansiedad fébica y en la patologia global. La exposicién se muestra superior en la reduccién de la tasa cardfaca ante estimulos ansiégenos, pero inferior a los dos tratamientos cognitivos en la dismi- nuci6n de las creencias irracionales. En los dos estudios del grupo de Mat- tick (Mattick y Peters, 1988; Mattick et al., 1989), de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sydney (Australia), la exposicién consigue reducir de forma significativa la ansiedad y la evitacién de los f6bicos socia- les, pero no asi el temor a la evaluacién ne- gativa. En ambos casos, ademés, los cientes del grupo de exposicién experimentan un cierto deterioro entre la evaluacién postratamiento y el seguimiento de los 3 meses. Tratamientos cognitivos o cognitivo-conductuales Se han puesto a prueba diversos trata- mientos cognitivos (procedentes de los tra~ bajos llevados a cabo con Ia depresién) en Ia fobia social porque la reaccién de miedo pa- rece mas "mediada cognitivamente" que en el caso de los otros trastornos de ansiedad(cfr. Beck, Emery y Greenberg, 1985; Butler, 1989; Echeburia, 1990; Emmelkamp, 1982; Heimberg y Barlow, 1988). Las técni- cas cognitivas mds utilizadas en el trata- feENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA y KARMELE SALABERRIA IRIZAR miento de Ia fobia social han sido la terapia racional emotiva y el entrenamiento en au- toinstrucciones. Los resultados de la compa- raci6n entre ambas técnicas son contradicto- rios: en unos casos, favorables a la terapia racional emotiva (Thorpe, Amatu, Blakey y Burns, 1976); en otros, favorables a las au- toinstrucciones (Glogower, Fremouw y McCroskey, 1978); y por tiltimo, en otros, sin diferencias entre ambas (Emmelkamp et al., 1985). Las investigaciones més signifi- cativas figuran en la Tabla 5. En el primer estudio publicado Kanter y Goldfried (1979) asignan a 68 voluntarios que parecfan reunir los criterios de fobia so- cial a una de las siguientes modalidades te- rapéuticas: terapia racional emotiva, desen- sibilizacién sistem4tica, una combinacién de ambas 0 un grupo de lista de espera. Si bien todos los grupos terapéuticos mejoran més que el grupo de control, el grupo de te- rapia racional emotiva es superior al de con- trol en 11 medidas y el de desensibilizacién sistematica sdlo en 3. Por otra parte, en el grupo de terapia racional emotiva es en donde se obtiene una mayor generalizacion de la reduccién de la ansiedad a situaciones no sociales. En el estudio de Emmelkamp et al. (1985) con fébicos sociales se comparan, como se ha sefialado antes, la exposicién, el entrenamiento en autoinstrucciones y la terapia racional emotiva. Todas estas moda- lidades terapéuticas producen cambios signi- ficativos en la ansiedad fébica y en la pato- logfa global, que incluso mejoran al mes de seguimiento. La exposici6n se muestra su- perior en la reduccién de la tasa cardiaca ante estimulos ansiégenos, pero inferior a Jos dos tratamientos cognitivos en la dismi- nucién de las creencias irracionales. A su vez, la terapia racional emotiva produce més cambios significativos en la gravedad de la fobia que el entrenamiento en autoins- trucciones. 16 En el estudio de Jerremalm, Jansson y st (1986) con 39 fébicos sociales se com- para el entrenamiento en autoinstrucciones con la relajacin y un grupo de control de lista de espera. Los cambios de conducta producidos tras el tratamiento son similares en ambas modalidades terapéuticas y supe- riores al grupo de control. No obstante, hay una superioridad del grupo de autoinstruc- ciones sobre el grupo de relajacién en la disminucién de autoverbalizaciones negati- vas tras el tratamiento. No se encuentran di- ferencias espectficas al tratamiento en fun- cién de si los fébicos emiten respuestas basicamente cognitivas o respuestas bisica- mente fisiol6gicas. Como se ha sefialado antes, en el estu- dio de Mersch et al. (1989) con 74 fébicos sociales los tratamientos propuestos son la terapia racional emotiva y el entrenamiento en habilidades sociales, respectivamente. Los pacientes responden bien a ambas mo- dalidades terapéuticas, sin diferencias entre ambas. El grupo de Heimberg, de la Universi- dad de Albany en Nueva York (Heimberg, Becker, Goldfinger y Vermilyea, 1985; Heimberg et al., 1990), ha puesto a prueba un tratamiento grupal cognitivo-conductual, compuesto basicamente de exposicién, rees- tructuracién cognitiva y de tareas para casa y descrito con detalle en otro lugar (Heim- berg, 1990), para el manejo de la fobia so- cial. En un primer trabajo de este grupo (Heimberg et al., 1985) se aplica este pro- grama en una serie de siete estudios de caso controlados. Todos los pacientes muestran, tras el tratamiento, una reduccién significativa de la ansiedad en las medidas conductuales, psicofisiol6gicas y subjetivas, que se man- tiene, excepto en un caso, en el seguimien- to de los 6 meses. En un segundo trabajo de este mismo grupo (Heimberg et al., 1990) se compara el tratamiento cognitivo- Peicothema, 1991TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS GRITICO conductual con un placebo psicolégico de discusién y apoyo grupal, con el objetivo de igualar ambos grupos en credibilidad y en la generacién de expectativas positivas en relacién con el resultado del tratamiento. ‘Tras 12 semanas de tratamiento, el 75% de Jos pacientes del grupo terapéutico mejora de forma clinicamente significativa, pero sdlo lo hace el 45% de los pacientes del grupo de placebo. Asimismo los pacientes del grupo terapéutico experimentan més cambios en las autoverbalizaciones que el grupo de placebo en el seguimiento de los 6 meses. De los estudios presentados se puede concluir que los tratamientos cognitivos (0 cognitivo-conductuales) son de utilidad en Ja fobia social. En la mayorfa de los casos, sin embargo (con la excepcién del estudio de Emmelkamp et al., 1985), los tratamien- tos descritos han incluido algtin tipo de ex- posicién (0 instrucciones de exposicién) a los estimulos temidos. De este modo no es fécil determinar si los componentes cogniti- vos del tratamiento han sido los agentes del cambio de conducta o se han limitado a fa- cilitar la eficacia de la exposicién (Heim- berg, 1989b). {Se potencia la exposicién con la adi- ci6n de tratamientos cognitivos? A diferencia de la agorafobia y la fobia especifica, las sesiones de exposicién en la fobia social son més diffciles de programar, ya que las situaciones sociales son con fre- cuencia de naturaleza variable e impredicti- ble y Jas tareas no siempre pueden organi- zarse con arreglo a Jos criterios considerados como eficaces en la exposicién (especifica- cidn previa, suscitacién de ansiedad en el paciente, graduacién, duracién larga y repe- ticién), Por lo que se refiere a la duracién, las sesiones de exposicién deben ser cortas y repetidas, justamente por la naturaleza de Psicothema, 1991 las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a ser de corta duracién y pueden dificultar la habituaciOn: iniciar una conver- saci6n en una fiesta, saludar a un desconoci- do, tomar ja palabra en una reunién, hacer ‘una pregunta al término de una conferencia, reclamar una factura defectuosa, etc. Por lo que se refiere a la suscitacién de ansiedad, algunos fobicos sociales pueden exponerse a las situaciones temidas, pero sin compro- meterse atencionalmente con las mismas, y no experimentar la ansiedad necesaria para que la exposicién actie de forma eficaz. Por Uiltimo, en muchas situaciones sociales no es evidente un “feedback” ambiental inme- diato que tienda a eliminar el temor a la evaluaci6n negativa. Por todo ello, la expo- sicién por s{ sola puede ser una técnica in- suficiente en el tratamiento de la fobia so- cial (Butler, 1985, 1989). Estas limitaciones de la exposicién han llevado a combinar, en cinco estudios publicados hasta el momento (Tabla 6), la exposicién o el entrenamiento en habilida- des sociales con técnicas de reestructuracién cognitiva. En el estudio de Butler et al. (1984), descrito anteriormente, se compara Ja exposicién con la exposicién mas el en- trenamiento en manejo de Ia ansiedad (un programa compuesto de relajaci6n, distrac- cin cognitiva y autoinstrucciones) y con un grupo de control. Los resultados obteni- dos con el enfoque conductual y con el en- foque conductual-cognitivo son superiores al grupo de control y no son significativa- mente distintos entre sf al final del trata- miento, pero sf al final del perfodo de guimiento. La adicién de técnicas cogni vas al tratamiento de exposicién contribuye a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las situaciones de estrés y, desde este punto de vista, a reducir la proba- bilidad de recafdas. De hecho, en el transcur- so del afio posterior al tratamiento un 40% de los pacientes del grupo de exposicién M7ENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA y KARMELE SALABERRIA IRIZAR, Autores del estudio Afi Biran, Augusto y Wilson 1981 Stravynski, Marks y Yule 1982 Butler, Cullington, Munby, Amies y Gelder 1984 Mattick y Peters 1988 Mattick, Peters y Clarke 1989 TABLA 6.- Exposicién versus exposicién + terapia cognitiva en el tratamiento de la fobia social. (pero ninguno del grupo cognitivo- conductual) necesité un tratamiento adicio- nal. De este estudio, sin embargo, no se puede concluir si el entrenamiento en mane- jo de la ansiedad tiene un efecto en sf mismo o se limita a potenciar la exposicion ni el peso especifico de cada uno de los componentes de este programa. Tal como se ha sefialado antes, y a di- ferencia del trabajo anteriormente expuesto, en dos estudios la reestructuracién cognitiva (una combinacién de terapia racional emoti- va y reestructuracién racional sistemética) no consigue potenciar la eficacia de la expo- sicién (Biran et al., 1981) o del entrena- miento en habilidades sociales (Stravynski et al., 1982). Un problema metodolégico de estos estudios es que las técnicas cognitivas se aplican en un bloque separado de sesiones (Biran et al., 1981) o en una parte aislada de cada sesién (Stravynski et al., 1982) cuando la m&xima potencialidad de las mismas se obtiene cuando se integran con las técnicas conductuales y se aplican en la consulta y en el medio natural, tal como se ha llevado a cabo por los grupos de Heimberg y de Mattick. Solo asi se consigue establecer la conexién entre conductas, afectos y cogni- ciones (por ejemplo, utilizando Ja reestruc- turacién cognitiva durante la exposicién) (Heimberg y Barlow, 1988). 18 En el primer estudio del grupo de Mat- tick (Mattick y Peters, 1988) se compara la exposicin guiada por el terapeuta con la exposicién més reestructuracién cognitiva en el tratamiento de un grupo de 51 fobicos sociales con fobias especificas. Si bien ambos grupos mejoran de forma significati- vaen la reduccién de la ansiedad social y de las conductas de evitacién, el grupo de trata~ miento combinado es significativamente su- perior al grupo de exposicién. En el segui- miento de los 3 meses los pacientes del grupo de tratamiento combinado muestran una mejoria complementaria, y s6lo un 14% de los sujetos manifiestan conductas significativas de evitacién; por el contrario, los pacientes del grupo de exposicién expe- rimentan un cierto deterioro entre la evalua- cién postratamiento y el seguimiento de los 3 meses, y un 48% de los sujetos muestran conductas significativas de evitacin. En el segundo estudio del grupo de Mattick (Mat- tick et al., 1989) se compara la exposicién con la reestructuracién cognitiva, un trata- miento combinado de ambas y un grupo de control de lista de espera en 43 fobicos so- ciales, Todos los grupos terapéuticos mejoran en la evitacién fobica, pero el grupo de rees- tructuracién cognitiva y el del tratamiento combinado lo hacen también en la autoeva- Tuacién negativa y en las creencias irracio- Psicothema, 1991TRATAMIENTOS PSIGOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS CRITICO nales, En el seguimiento de los 3 meses no hay diferencia en la evitacién f6bica entre el grupo de exposicién y el de reestructuracién cognitiva, pero ambos son inferiores al grupo del tratamiento combinado. En ambos estudios del grupo de Mat- tick los cambios en el miedo a la evalua- cién negativa tras el tratamiento explican gran parte de los resultados obtenidos a largo plazo. La importancia de este hallazgo deriva de que el tratamiento de exposicién no se ha mostrado suficiente por sf solo para producir estos cambios actitudinales (Butler et al., 1984; Emmelkamp et al., 1985; Mattick et al., 1989). En resumen, y a pesar de las conclu- siones de Biran et al. (1981) y de Stravyns- kiet al. (1982), las técnicas cognitivas pue- den potenciar las técnicas de exposicién. Contribuyen, en primer lugar, a interrumpir los pensamientos negativistas previos de fracaso o de humillacion y a aumentar, por tanto, la probabilidad de experiencias satis- factorias con la exposicién. Y en segundo lugar, tienden a reducir la tendencia a esta- blecer metas perfeccionistas y a minusvalo- rar, por tanto, los logros conseguidos con las experiencias de exposicién habidas. La reorientacién atencional trae por consecuen- cia, en ultimo término, que el sujeto se sienta capaz de afrontar adecuadamente las situaciones sociales y que se dé cuenta de forma automatizada de que no es probable que ocurran las consecuencias anteriormente temidas y de que, en el caso de que ocurran, Ja situacién no es catastréfica (Butler, 1989; Heimberg y Barlow, 1988). CONCLUSIONES Los estudios Hevados a cabo en los til- timos 5 afios, de los que se ocupa funda- mentalmente este trabajo, con unos porcen- tajes de éxito del 60% al 80% de los casos tratados, ofrecen un futuro esperanzador a la Psicothema, 1991 exposicién, probablemente con el comple- mento de las técnicas cognitivas, en el tra- tamiento de Ja fobia social. Las conclusiones son, sin embargo, todavia provisionales por el escaso ntimero de estudios controlados hasta la fecha y por los fallos metodolégicos (programas con muchos componentes no controlados, inde~ finicién de 1a muestra de sujetos, perfodos de seguimiento cortos, ausencia de grupo de control, etc.) en algunos de ellos, sobre todo en Ios trabajos que han recurrido al en- trenamiento en habilidades sociales. La definicién precisa de los sujetos es- tudiados es un punto que requiere una cuida- dosa atencién en las investigaciones futu- ras, en particular por lo que se refiere a las distinciones diagndsticas entre fobia social especifica, fobia social de tipo generalizado y trastorno de personalidad por evitacién. El entrenamiento en habilidades sociales, por ejemplo, ha dado buenos resultados en los estudios revisados, pero no est muy claro si los pacientes estudiados son realmente f6bicos sociales. De hecho, en el estudio de seguimiento (Stravynski, Grey y Elie, 1987) de los pacientes del estudio de Stravynski et al. (1982) se pone en eviden- cia que los pacientes, mas que fobia social, experimentaban un trastorno de personalidad por evitacién. Si bien los resultados de diversas in- vestigaciones son dificiles de replicar, ya que no se describen de forma explicita los contenidos de los diversos tratamientos, la exposici6n por sf sola es una técnica poten- te en el tratamiento de la fobia social, pero de menor alcance terapéutico que en el caso de las otras fobias (Mersch et al., 1989), y claramente superior a las diversas técnicas cognitivas por sf solas. El interés de otras técnicas terapéuticas es menor. La desensi- bilizacién sistematica no produce una gran mejorfa en poblaciones clinicas y la relaja- cién se utiliza més como un componente de feENRIQUE ECHEBURUA ODRIOZOLA y KARMELE SALABERRIA IRIZAR. un programa de tratamiento que como un tratamiento aislado. Queda, no obstante, por dilucidar con precisién cudles son la magnitud y la estabilidad del cambio tera- péutico inducido por la exposicién. Por otra parte, este procedimiento pa- Tece potenciarse con las técnicas cognitivas © con otros métodos de afrontamiento, como el entrenamiento en manejo de Ia an- siedad, pero esta conclusion, basada por el momento en muy pocos estudios, es actual- mente objeto de controversia (cfr. Echebu- ria, 1990; Marks, 1987) y requiere investi- gaciones ulteriores. No hay apenas estudios sobre el alcan- ce de las diferencias individuales en la efica- cia diferencial de los tratamientos. Las va- riables personales, segun el triple sistema de respuestas propuesto por Rachman y Hodgson (1974), pueden desempefiar un papel importante en el tratamiento de la fobia social, pero, sin embargo, los estu- dios del grupo de Ost (Ost et al., 1981; Je- tremalm et al., 1986), de la Universidad de Upsala (Suecia), 0 del grupo de Emmel- kamp (Mersch et al., 1989), de la Universi dad de Groningen (Holanda), con tratamien- tos diferenciales segtin los sujetos fueran reactivos fisidlogicos, conductuales 0 cog- nitivos, no han sido por el momento con- cluyentes. El grado de ansiedad de los pa- cientes no ha demostrado tampoco ser una variable diferencial en el resultado final del tratamiento (Kanter y Goldfried, 1979). El nivel de depresi6n antes del tratamiento, sin embargo, puede estar inversamente relacio- nado con los resultados terapéuticos obteni- dos en el tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social (Heimberg, 1989b). Las conclusiones obtenidas hasta la fecha sobre las diferencias individuales son muy provi- sionales. Sin embargo, merece la pena pres- tar atencién en futuras investigaciones al tipo de diagnéstico diferencial (fobia social especifica versus fobia social de tipo gene- 20 ralizado), segtin los resultados preliminares de Trower et al. (1978), asi como a otras caracteristicas (sexo, mayor o menor croni- cidad, apoyo social, etc.) a la hora de esta- blecer tratamientos diferenciales (por ejem- plo, exposicién mas reestructuracién cog- nitiva versus entrenamiento en habilidades . Sociales) (Heimberg, 1989b). Algunas variables relacionadas con la estructuracién del tratamiento psicolégico requieren un estudio més cuidadoso. La su- perioridad del tratamiento grupal o indivi- dual no esta clara. Si bien el formato grupal parece ofrecer unas ventajas obvias en un problema de inhibici6n social, Ia terapia de grupo puede resultar amenazante para algu- nos fobicos sociales. De hecho; y por citar dos trabajos del mismo grupo de investiga- cién, mientras en el estudio de Scholing y Emmelkamp (1989) con terapia individual no hubo abandonos, en el estudio de Mersch et al. (1989) con terapia de grupo hubo una tasa relativamente alta de abando- nos (el 16%). Al margen de que en los estu- dios publicados se describan, por término medio, programas de 6 a 12 sesiones, de 2- 2,5 horas de duracién, con una periodicidad semanal, con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de 4 a7 pacientes (Emmelkamp et al., 1985; Heimberg et al., 1990; Lucock y Salkovskis, 1988; Mattick et al., 1989; Mersch et al., 1989), la ade- cuacién mds conveniente de estas variables (el mimero de sesiones, la duracién y perio- dicidad de las mismas, el recurso a sesiones de recondicionamiento, el niimero y sexo de los terapeutas, la utilizacién de libros de au- toayuda, etc.) requiere también investigacio- nes ulteriores. Por ultimo, es de interés dilucidar cud- les son los mecanismos psicolégicos que estén implicados en el cambio terapéutico, ya que con diferentes estrategias se han obte- nido buenos resultados. Las investigaciones del grupo de Mattick hacen hincapié en la Peicothema, 1991‘TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FOBIA SOCIAL: UN ANALISIS GRITICO importancia de los cambios en el miedo a la evaluacién negativa, pero hay otras hipéte- sis explicativas, como la reducci6n de Ja au- toobservacién, el aumento de las expectati- vas de autoeficacia o la habituacién a la activacién psicofisiolégica (cfr. Heimberg, 1989b; Heimberg y Barlow, 1988) que ne- cesitan también ser puestas a prueba. Por lo que a esta tiltima hipétesis se refiere, la con- firmacién dada por el estudio de Jerremalm et al. (1986) -los tratamientos cognitivos pueden reducir la activacién psicofisiolégica tanto como los procedimientos de relaja- ci6n- requiere otros estudios de replicacién. 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