EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR MEDIO DE PROCEDIMI NTOS COGNITIVO - COMPORTAMENTALES M* Carmen BENEDITO MONLEON,; Cristina BOTELLA ARBONA Departamento de Personalidud Evaluacién y Tratamientos Psicoldgicos Facultad de Psicologia, Universidad de Valencia En el presente trabajo se analizan los planteamientos actus sucerca del tratamiento de la ansiedud generalizada, Se describe detalladamente el paquete terapéutico ulitizado en un caso que presentaba esta problemética, y se informa ademas de la evolucién de la paciente desde el inicio al final del mismo. Palabras clave: Ansiedad generalizac: ‘Tratamiento psicolégico. Treatment for generalized anxiety by means of cognitive-behavioral procedures. In this Paper today’s tendencies of generalized anxiety treatment are analyzed. The therapeutic pro- ‘gram used in a case that pr ented this problem is exh: stively described, reporting on the evolution of the patient since the begining to the end of it Key words: El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una ansiedad y preocupa- cidn inmotivadas y excesivas respecto a dos o més circunstancias de la vida, que se ma- nifiesta como un sentimiento de ansiedad persistente, insidioso y generalizado pero sin los sintomas especificos que caracteri- zan los trastornos fSbicos, el trastorno por ataques de angustia o el trastorno obsesivo- compulsivo. La literatura médica distingue entre “los estados de ansiedad” puros y otros trastornos emocionales. Las fobias, se dife- Psicothema, 1992. vol. 4, n? 2, 9p. 479-490 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG eneralized anxiety; Psychological treatment, rencian del puro estado de ansiedad en que los sintomas no parecen estar relacionados con un estimulo especifico (Woolfolk, y Lehrer, 1985). La ansiedad, sintoma basico de este trastorno, por lo general se acompafia de sensacién de tensién interna y dificultad para relajarse. Es frecuente la hiperactividad del si tema nervioso auténomo; los pacientes sue- len quejarse de cefalea, inestabilidad, visién borrosa, disminucién de la salivacién, sudo- racién excesiva, molestias estomacales, nauseas, taquicardia, mayor frecuencia de 479MP CARMEN BENEDITO MONLEON Y CRISTINA BOTELLA ARONA las micciones, hormigueos en los miem- bros, dolores musculares, fatigabilidad pre coz, insomnio, irritabilidad, sentimiento de zozobra, impaciencia, preocupacién y aprensién (Ayuso, 1988). En el presente trabajo aplicamos el programa de tratamiento de Barlow (Bar- low y Cerny, 1988) que recoge los plantea- mientos actuales sobre el tratamiento de la ansiedad generalizada y en el que se inclu- yen diversos procedimientos para trabajar con cada uno de Jos componentes de la an- siedad: fisiolégico, cognitivo y comporta- mental. Con respecto al primero, la ansiedad conlleva un incremento del arousal fisiol6- gico del sistema auténomo, que esta aso- ciado a sensaciones, sentimientos o sinto- mas, experimentados como amenazadores: sin embargo, slo son sensaciones y no son necesariamente peligrosas, puesto que la ansiedad implica reacciones corporales nor- males. El componente cognitivo, se refiere a la influencia de nuestros pensamientos, cre- encias y expectativas sobre nuestro estado de dnimo y nuestra conducta, Habitual- mente no respondemos a las situaciones sino a las interpretaciones 0 valoraciones que hacemos de las mismas. De este modo, etiquetamos nuestras experiencias pero las interpretaciones no son siempre adecuadas y exactas. EI ditimo componente de la ansiedad, el comportamental, hace referencia a la ca- pacidad de la ansiedad para desorganizar la conducta de una persona provocando evita cién, escape o disminuyendo el grado de efi cia, De acuerdo con el modelo de Barlow sobre la ansiedad, su tratamiento integra tres tipos de estrategias: exposicién, relaja- cidn y cognitivas, que permitiran al pa- ciente afrontar respectivamente el compo- nente comportamental de Ia ansiedad, el fi siolégico y el cognitivo. 480 HISTORIA CLINICA La paciente es una mujer de 22 aitos, soltera, de clase media. Acudié a terapia porque presentaba desde hacia dos aos una constante preocupacién por sus estudios y su futuro profesional que se acompaiiaba de dolores musculares focalizados fundamen- talmente en el cuello, sudoracién en las manos, sequedad de boca, sensacién de ten- sidn en el estémago, y palpitaciones. Habfa estado recibiendo tratamiento farmacolé- gico por sus problemas de ansiedad y habia acudido a un fisioterapeuta a causa de sus dolores musculares, No presentaba antece- dentes de problemas de salud fisicos 0 psi coldgicos. En el momento en que solicité ser atendida, su problema se habia agudizado al iniciar el tiltimo afio académico de carrera, ¢ informé que se encontraba seriamente in- capacitada a nivel académico y social de- bido a la preocupacién constante, excesiva ¢ injustificada sobre sus estudios univer tarios y su futuro profesional, Atin cuando ella misma reconocfa que respecto a su ren- dimiento académico, de hecho no existia una situacién que pudiera ser calificada como problematica DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO. El paquete terapéutico de Barlow, que nosotros empleamos en la presente investi- gacién, aparece estructurado por sesiones, con el contenido que se disefié para cada una de ellas, en la Tabla 1. Sesion de Evaluacién Una vez estuvo realizada la anamnesis clinica, se dedicé una sesién, previa al ini- cio del tratamiento, a evaluar de forma mas pormenorizada el problema de ansiedad que la paciente presentaba. Se estudiaron los Psicothema, 1982EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA Sesion Procedimiento Procedimiento Procedimiento de exposicion de relajacion Cognitive 1 Introduccién Presentacién y explicacién de los Presentacién logica registros y técnicas 2 Relajacion con 16 grupos musculares _Introduccibn de técnicas para registrar cogniciones 3 Relajacién con 16 grupos musculares _Presentacion de material didactic ccon entrenamiento en discriminacion _ para explorar alternativas 4 Relajacién con 8 grupos musculares _Introduccién del analisis con entrenamiento en discriminacion de error gico 5 Relajacion con 8 grupos musculares _—_—~Presentacién de material didactico sobre —descatastrofizacién. — factores de riesgo.— reatribucion —comprobacién de hipotesis 6 Desarrollo de la erarquia_Relajacién con 4 grupos musculares __ Comienzo de la practica de exposicién en imaginacién Exposicion en imaginac. Relajacién con 4 grupos musculares _ Comprobacién de hipotesis y 7 einduccién de sintomas practica de las técnicas de coping de panico; entrenamiento en respiracion Exposicién en imaginac. Relajacién por evocacién con 4 Comprobacién de hipdtes..detenc. 8 —yautoexposicién para ——_ grupos musculares, del pensamiento y técnicasdiver casa ‘sas para el manejo de la ansiedad 8 Exposicién en imaginac. _Relajacion por evocacién ‘Comprobacién de hipdtesis, y y autoexpos.para casa practica de técnicas cognitivas 10 Exposicién en imaginac. _Relajacién condicionada Comprobacién de hipotesis, y y autoexpos.para casa practica de técnicas cogntivas 11 Exposicién en imaginac. _Relajacién condicionada Comprabacién de hipétesis, y yy autoexpos para casa practica de técnicas cognitivas 12 Exposicion en imaginac. Practica de generalizacion Comprobacién de hipdtesis, y y autoexpos para casa practica de técnicas cognitivas 13 Practicade generalizac. Practica de generalizacion Practica de generalizacion 14 Practica de generalizac. Practica degeneralizacion Practica de generalizacién Practica de generalizac. Practica de generalizacién Practica de generalizacién 15-17 y cuestiones de finalizac, _ cuestiones de finalizac, y cuestiones de finalizac de la terapia de la terapia dela terapia Tabla 1: Estructura del tratamiento de Barlow Psieothema, 1992 481IM" CARMEN BENEDITO MONLEON Y CRISTINA BOTELLA ARONA pensamientos que mas le habfan preocu- nto. pado durante la semana, durante | tiempo estaban presentes, qué grado de ten- sién le producfan, qué sensaciones corpora- les los acompafiaban, qué conductas reali- zaba, en qué grado le limitaba su ansiedad y qué influencia tenia el problema en sus areas vitales Del mismo modo, se exploraron las si- tuaciones de mayor ansiedad, los modula- dores de las mismas, las épocas mejores y peores, fa actitud de las personas cercanas a la paciente, las creencias que tenfa acerca de la causa de su problema, y los objetivos que se proponia con el tratamiento. 1? Sesién de Tratamiento Durante esta sesién, se informé a la paciente sobre la ansiedad en general y sobre su problema concreto de ansiedad ge- neralizada, analizando las manifestaciones tipicas de la ansiedad utilizando los ejem- plos de la propia experiencia de la paciente A continuacién, se explicaron a la paciente los diversos componentes del tratamiento que se le iba a aplicar: fisiolégicos, cogniti- vos y comportamentales. Asi, se le explicé que para eliminar las respuestas fisiolégicas de la ansiedad se le entrenaria en diversas téenicas de relaja- cidn, para hacer frente al componente cog- nitivo de la ansiedad se utilizarfan técnicas cognitivas, y por dltimo p: modificar sus respuestas conductuales ante fa ansiedad, se utilizarfan técnicas de exposicién. Al finalizar la sesi6n se le entreg6 ma- terial escrito sobre la ansiedad y su manejo para que lo leyera y se familiarizara con su contenido. 2 Sesion de 1 ‘atamiento Durante esta sesidn se comenté la peor situacién de ansiedad que la paciente habfa experimentado analizando su co- 482 mienzo, los sintomas, los pensamientos y las predicciones que la paciente hizo, Con este ejemplo se pretendié que la paciente identificara la influencia que sus cognicio- nes tenfan sobre su ansiedad, se discutieron las caracteristicas de sus pensamientos y se le ensefié a registrar las sensaciones y los pensamientos que tenia a lo largo de la se- mana. A conlinuacién, se introdujo la relaja- cidn explicando su utilidad, la necesidad de practicarla y el procedimiento de tensién y relajacién muscular que se seguiria con 16 grupos musculares. La paciente estaba reti- cente y dudaba de la efectividad de la rela- Jacién en su caso, puesto que en otras oca- siones lo habfa intentado sin éxito y, ade- mas, los esfuerzos frustrados de relajarse incrementaban atin mas su nivel de ansie- dad. Para evitar la ansiedad de ejecucién, no le pedfamos que se relajase sino que aprendiese la secuencia y siguiera los pasos que se le iban indicando. Al finalizar la relajacién la paciente manifesto su sorpresa verbalizando que no pensaba que pudiera conseguir ese grado de relajacién, Se aprovech6 esta situacién para indicarle la importancia de la practica dos veces al dia que potenciarfa enormemente los beneficios. Antes de concluir la sesién se le en- tregé el registro de pensamiento y se le pidié que concluyera la lectura del material que se le habia proporcionado la semana anterior, 3* Sesion de Tratamiento Se revisaron los registros, y se co- menté la lectura del material. Seguidamente se introdujo la técnica de explorar estrate- gias alternativas utilizando ejemplos que la paciente habfa anotado en sus registros, pre- guntandole por la evidencia de sus pensa- mientos, pidiéndole explicaciones alternati- vas, y discutiendo las pruebas que tenia sobre la certeza de sus cogniciones. Psicothema, 1992EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEOAD GENERALIZADA A continuacién, se pasé al entrena- miento en relajacién con los 16 grupos musculares pero introduciendo la discrimi- nacién de distintos niveles de tensién en va- rios grupos musculares, explicando a la pa- ciente la importancia de distinguir los dife- rentes grados de tensi6n para poder reducir- los ¢ identificarlos cuando se mantienen a niveles bajos Como en la sesién anterior, se le entre- garon los registros y se le indicé la impor- tancia de la prictica de los ejercicios de re- lajacién 4° Sesion de Tratamiento Como siempre, se inicié la sesién revi- sando los registros y analizando cognitiva- mente sus pensamientos, mientras se le ex- plicaban los errores 16; que se producen en situaciones de ansiedad (error de evidencia, sobregeneralizacion, certeza versus probabilidad, pensamiento absolutista) y la forma de analizarlos. En esta sesién se acorté la secuencia seguida en la relajacién reduciéndola a 8 grupos musculares y manteniendo la discri- minacién en dos de ellos. Se le asignaron como tareas la prictica diaria de la relajaci6n en discriminacién, y los registros cognitivos para detectar pens mientos y errores légicos. icos Mas Comunes 5* Sesién de Tratamiento Al revisar los registros, se discutieron y debatieron los pensamientos de la pa- iente, viendo las alteranativas que plante- aba, comprobando si con ello se modificaba su nivel de ansiedad, y pidiéndole que nos convenciera de sus pensamientos irraciona- ¢ introdujeron otro grupo de estrate- gias cognitivas como la descatastrofizacién, los factores de auxilio, los experimentos conductuales, y la reatribueién, En cuanto al componente de relajaci les n, se Mantuvie- Psicothema, 1992 ron los 8 grupos musculares con discrimi- nacién, y se le indicé que la practicara du rante la semana en distintas posturas y dife- rentes lugares para favorecer la generaliza- cién. 6% Sesion de Tratamiento Se inicid la sesién como era habitual revisando los registros de la paciente, anali- zando los acontecimientos estresantes, los pensamientos irracionales que les acompa- fiaban y las posibles alternativas existentes, cuestionandole mediante preguntas sus con- clusiones erréneas. La relajacién se practicé en esta oca- sién con el mismo contenido que la semana anterior pero estando la paciente de pié y caminando. En esta sesién se introdujo el compo- nente de exposicién del tratamiento anali zando las situaciones que le creaban ansie~ dad y las sensaciones que actuaban como indicadores de esta ansiedad. Se realizaron unos ensayos de imaginacién y visualiza- ci6n con escenas neutras, y se estructuré la jerarquia de escenas estresantes que ofrece- mos en la Tabla 2. Al finalizar la sesién se le encomenda- ron como tareas la habitual préctica de la relajacién de pié y caminando, los registros de pensamientos, ensayos en imaginacién de escenas neutras 0 agradables y que revi- sara la jerarqufa que se habia construido du- rante la sesin para completarla o modifi- carla si lo creia oportuno, 7 Sesin de Tratamiento La paciente acudi¢ a la terapia muy al- terada, disgustada y Horando porque a baba de conocer un suspenso en uno de sus exdmenes. Debido a su estado de animo se decidi6 dedicar la sesién a discutir las ver- balizaciones que la paciente hacfa sobre el acontecimiento que le habfa desanimado y 483IM? CARMEN BENEDITO MONLEON ¥ CRISTINA BOTELLA ARBONA 18 ESCENA Estoy en casa, he terminado los exmenes, han salido las notas y todo ha resultado mas o menos como espe. raba; tengo todas las vacaciones por delante, pero he suspendido una asignatura. A medida que pasa el tiempo, veo que pasan los dias sin que estucie, estoy cansada y abatida, no dejo de repetirme que tengo que estudiar, apenas salgo de casa, no distruto de las vacaciones y la mayor parte del tiempo la dedico a dormir. 2" ESCENA Ha comenzado un nuevo curso académico, llego a la Facultad, voy conociendo las fechas de los examenes, estan muy poco distanciados entre si, veo todos los libros y los largos temarios de las asignaturas, empiezo a sentitme agobiada pensando que seguro que este afio me va peor que el anterior. Conforme avanza en curso, imi ansiedad aumenta, los exémenes se aproximan, me siento triste, cansada y sin ganas de hacer nada, LLe ‘gan las vacaciones de Navidad, no distruto, paso la mayor parte del tiempo estudiando, me siento cansada y de- dico muchas horas a dormir por no pensar. Al volver a la facultad en ol mes de Enero, siento que no puedo abar cat todos los exmenes que voy a comenzar. 3*ESCENA Queda una semana para el primer examen, siento que tengo muy poco tiempo y que no podré prepararlo, Este pensamiento se me repite constantemente, tengo dolores musculares intensos, paso practicamente todo el dia delante de los libros pues cualquier otra actividad me parece que es perder el tiempo, me encuentro nerviosa con cambios de humor y bastante irritable, no me relaciono con mis compafieras de piso, y tan solo pienso en estudiar y en el examen. Por las noches tengo muchas dificultades para dormir, siento molestias estomacales, cansancio y tristeza 4° ESCENA Mafana me examino, estoy en mi habitacién, repasando la materia, no puedo revisar todo lo que me gustaria, me duele mucho el hombro, el cuelloy las piernas, y siento mucha sequedad de boca. Constantemente pienso que no va a salitme bién el examen porque no lo llevo suficientemente preparado, estoy muy tensa, los dolores musculares aumentan, mi boca esta cada vez mas seca, La relacién con mis compafieras empeora, no hablo con ellas, estoy triste, cansada, melancélica y deprimida, me siento irritable, todo lo hago muy deprisa y sin atencién porque solo me importa el examen, y me molesta no poder guitarme de la cabeza esta idea 5* ESCENA Estoy sentada en ol aula momentos antes de que el examen comience, siento oi clima de nerviosismo de la gente y esto hace que mi ansiedad se incremente, tengo mucha sed, me tiemblan las piernas y me siento muy débil. Los pro- fesores empiezan a repartir los exaimenes, siento un nudo en el estémago que llega incluso a dolerme, mi respira- cidn es muy acelarada y estoy extremadamente nerviosa. He terminado el examen, salgo del aula y empiezo a com- parar preguntas con mis compafieras, veo que algunas respuestas no me coinciden con las suyas, estoy nerviosa, triste y malhumorada, continia el nudo en el estémago y me siento mal ESCENA Quedan pocos dias para que salgan las notas, continuamente pienso en si habré aprobado 0 no, me cuesta con. ciliar el suefio por las noches y me despierto sobresaltada sofando que he suspendido el examen, intento te cordar las preguntas y las respuestas que di, estoy cansada y angustiada 72 ESCENA Voy subiendo las escaleras para ver la nota del examen, el corazén me late muy deprisa, tengo las piernas muy debiles, a boca seca y estoy muy nerviosa. Veo a lo lejos del pasillo las notas colgadas en la pared, siento un gran sobresalto, mientras me acerco y me busco en las listas, pienso que habré suspendido, me encuentro muy mal estoy muy ansiosa, tengo temblores y sudoracién. Tabla 2: Jerarquia de escenas estresantes 484 Psicotnema, 1992EL TRATAMIENTO DF LA ANSIEDAD GENERALIZADA sobre su situacidn. Se le hicieron ver los errores logicos que estaba cometiendo, se te cuestionaron todos ellos formulindole pre- guntas y se le sugirié que los corrigiera en Voz alta uno a uno durante toda 1a sesi6n Al finalizar, informé que se encontraba mucho mejor y esta experiencia supuso un gran avance para la terapia 8! Sesion de Tratamiento Se revisaron en primer lugar las tareas semanatles, y se introdujeron las autoins- trucciones explicando a la paciente en qué consistian, cémo y cudndo emplearlas y la utilidad de las mismas A continuacién, se le explicé la influen- cia de ta respiracion en las sensaciones cor- porales y la utilidad de la respiraci6n lenta, para ello se le pidié que respirara répida- mente durante tres minutos experimentando las consecuencias, y a continuacidn se le en- sei la respiracién diafragmatica y la respi racién lenta para demostrarle como se redu cian las sensaciones desagradables provoca- das por el ritmo de respiracién acelerado. La ditima parte de la sesién, se dedicé rupos mus- culares y a visualizar la primera escena de a practicar la relajacién con + 1a jerarquia utilizando la retajacion y las es- trategias cognitivas aprendidas para hacer frente a la ansiedad. En el primer ensayo, ta paciente experimenté 8 USAS (unidades subjetivas de ansiedad), sequedad de boca, sudoracidn y taquicardia. y verbalizé que la experiencia le habfa resultado muy desagra- dable, se le animé a utilizar las estrategias que habfa aprendido y al realizar un nuevo ensayo bajé a 4 usas al utilizar la relajaci6n, En un tercer intemt6 consiguié utilizar au- toinstrucciones y bajé a 3, después subid a 4. y en los diltimos ensayos que empled tanto la relajacion como las estrategias cog- nitivas los niveles fueron de 3. 1. 1,0. y 0 usas. (En la Tabla 3 ofrecemos los ensayos que se realizaron en cada una de las esce- Pocothema, 1992 nas, y los niveles subjetivos de ansiedad en- contrados). Se le recordaron las tareas semanales y se incorporé en ellas la prictica en imagina cién de la 1° escena de la jerarquia y ta au- tocxposicién con tareas accesibles y signifi cativas para la paciente 9 Sesion de Tratamiento Se revis6 la realizacién de las tareas semanales y se introdujo en el componente cognitivo, la detencion det pensamicnto y las téenicas de distracci6n realizando una demostracisn para que la paciente exper mentara los efectos de estas téenicas. El siguiente paso fue ensefarle un nuevo procedimiento de relajacién, la rela jacin por evocacién, que se realizaria sin tensar previamente los distintos grupos musculares, sino simplemente recordando las ser aciones de relajacién. Cuando la paciente estuvo relajada, se realiz6 el control de la 1° escena de ta jerar- quia, y se comenz6 la visualizacion de la segunda que empez6 vivenciindola con 4 sas, luego subid a 6 pues consiguid imagi- narla mas vividamente y no utiliz6 ninguna estrategia. En el siguiente ensayo se le re- cordé [a utilidad de la relajaci6n y las estra- tegias cognitivas que la paciente fue capaz de utilizar, asignando a este ensayo 3 usas. en el siguiente 2, y en los sucesivos: 2. 1, 2 1,0,y 0, Como tareas semanales se asigné la re- lajacion por evocacién, los registros cogni- tivos, la visualizacién de la escena que se habia trabajado durante la sesin y exper mentos conductuales para probar las estra- tegias aprendidas con experiencias en vivo. 10° Sesion de Tratamiento Se inicié la sesién revisando los regis- tros cognitivos das, A continuacidn se relajé a la paciente el resto de tareas asigna- 485IM CARMEN BENEDITO MONLEON ¥ CRISTINA BOTELLA AREONA Escena Nie USAS (0-10) Escena Ntde USAS (0-10) Presentaciones Presentaciones ® e 8 13° 1 2 4 1a a x 3 18 a a 4 5 3 a 1 4 é 1 2 3 z 1 3 1 a 0 a 3 e 0 5 2 6 1 2 " 4 7 0 2 6 a 0 # 3 4 2 " 4 Ey 2 2 3 6 i 3 1 7 2 4“ 0 8 fl 5 0 o 0 10° 0 e * 3 2 3 a * 6 3 1 2 5 * 1 3 4 5 2 a 5 e 0 5 6 a 0 e 4 n 3 r " 4 8 3 2 2 e 4 s 1 10° 4 4 1 nt 3 s 0 12 3 e 0 Tabla 3 Neimero de presentaciones y niveles subjetivos de ansiedad encontrados en cada escena, mediante el método de evocac liz6 el contro! de la 2" escena y se inicié la visualizacién de la 3* con 6 usas, luego, 5, 4,5, y 6 informando en este ensayo la pa- ciente que era incapaz de utilizar los pensa~ mientos de afrontamiento y que sentia un intenso dolor en el cuello, se abandons 1a escena y se dedicaron unos minutos a dis- tensar el cuello y recuperar la relajacién. A continuaci6n, se repitié la visualizacién volviendo el dolor muscular, con lo cual se abandoné la escena y se dedicaron los tilti- mos minutos de la sesién a la relajacién, én, se rea- 486 11° Sesién de Tratamiento Se analizaron los registros y las tareas realizadas, y a continuacién, se introdujo la relajacién condicionada explicando a la pa- ciente que consistfa en asociar la palabra relax en cada expiracién hasta que con su- cesivas repeticiones se lograra el estado de relajacién. Cuando la paciente estuvo relajada mediante este procedimiento, se retoms la 3* escena y valoré los niveles de ansiedad en cada ensayo de la siguiente forma: 4, 3. Psicothema, 1992EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA 3. 4, 4. 3, 3, 1.0 y 0 usas. En todas las pre: sentaciones informé de haber utilizado la relajacién y las estrategias cognitivas. Como siempre se la asignaron (areas semanales de registros, presentacién en imaginacién de las escenas que habjan sido trabajadas en la sesidn, y relajaci6n condicionada en distintas situaciones de nsiedad moderada. 12° Sesion de Tratamiento El contenido de esta sesién fue similar al de la anterior, se revisaron las tareas, se practicé la relajacién condicionada y se continu6 con la visualizacién de la jerar- quia realizando el control de la 3" escena inincidindo Ja presentacién de la 4* que re- quirié muy pocos ensayos que la paciente valoré con las siguientes usas: 4, 3, 1, 3, 2 1. 0 y 0. Puesto que esta escena fue supe- rada rapidamente, se comenzé la visualiza- cién de la 5* que todavia fue superada con ms facilidad, precisando tan sélo de cinco ensayos cuyos valores en usas fueron: 4, 3, Oy 0 La sesién termind estando la paciente muy contenta de su rapido progreso y se le records la importancia de seguir con la prictica de los registros, la relajacién y la exposicidn en tareas de clevada ansiedad utilizando las habilidades aprendidas. 134 Sesién de Generalizacién Se comenzé la sesién revisando las ta- reas y evoluci6n de la paciente, se repitié la relajacién condicionada y se retomé ta jerarqufa de escenas haciendo un control de las escenas 4° y 5* para después iniciar la exposicidn de la 6% sesién con los siguien- tes niveles de usas en cada ensayo: 3. 3, 1, 1, 2. 0. 0. Al encontrarse la paciente en buena disposicién se abordé la 7" y dltima escena de la jerarquia que fue superada en Psicothema, 1992 seis ensayos con valores en usas de: 4, 2, 1,0y0. La paciente verbalizé su sorpresa al superar las escenas con facilidad y utilizar de forma tan efectiva las estrategias que fa aprendido, también comenté el cam bio que en ella habfan apreciado personas cercanas y la propia experiencia que ella tenia de su evolucién. Se aproveché su mo- tivaci6n para valorar su esfuerzo y animarle a seguir practicando para progresar ¢ incre- mentar los beneticios terapéuticos, hal 14 Sesion de Generalizacion Se analizaron los registros y las tareas realizadas durante la semana y se abordaron las estrategias para seguir progresando des pués de la terapia valorando cada situacién que implicara ansiedad como una oportuni- dad para mejorar las habilidades. Se le pidid que analizara las situaciones que en el futuro pudieran resultarle problematicas puesto que debja estructurarse la exposicin ante ellas. i6 que seria conve- niente que ensefiara las estrategias aprendidas a otras personas, contestando la paciente que por iniciativa propia ya lo estaba haciendo. ‘A continuacion, se repitié la relajacién condicionada y se realiz6 el control de las. dos tittimas escenas que seguian a nivel de 0 usas. Con lo cual, se teminé la sesin in- tiendo de nuevo en la practica de las ha- bilidades. Asimismo, se le su, 15* Sesion de Generalizacion y Finalizacion Se analizaron los registros (en la Tabla 4 resumimos los registros de ansiedad y los sintomas presentados por la paciente en cada sesién), las tareas y el progreso de la paciente, y se programé la préctica en gene- ralizacion viendo las areas no trabajadas, el modo de exposicién ante ellas y abordando a prevencién de recaidas, 487Me CARMEN BENEDITO MONLEON Y CRISTINA BOTELLA ARBONA, ‘SESIONES SEMANALES SITUACIONES SINTOMAS ANAMNESIS 1. He intentado estudiar pero no podia 1. Falta de concentracion insomini, concentrarme por el estado de nervios. preocupacién excesiva 2. Toda la tarde he estado nerviosa 2. Tension, dolor muscular, sudoracion falta de intontando estudiar y sin poder concentrarme cconcentracin ¢ insormnio 3. Me he sentido agotada todo el dia teniendd la sensacion 3. Fatiga, ntablidad, preocupacion de perder e! tiempo para no poder estudiar. insomaio 4. Estudiando he empezado a pensar en las fechas de 4, Tension, dolor muscular, sensacién de ahogo. los examenes y er la materia que no podré estudiar EVALUACION 1. Me aoverdo de las exémenes y tengo la sensacion de perder el empo 1. Sensacién de tener un “nudo garganta’ 2° Me agobia pensar todo lo que me falta por estudiar.No voy a poder 2. Tensién, dolor muscular, palptaciones, 3. No puedo dejar de estudiar poraue sientoque pierdo ol tiempo 3. Fatiga,iiabilidad. 4. Me molestan las visitas y las distracciones porque me falta lempo. 4. Fatiga,itabiida. 5. Tengo los examenes encima, no voy a legar estoy cansada, 5. Tension, dolor muscular, latiga imtabilidad 18 SESION 1. He estado muy nerviosa con mis amigas viendo la television 1. Sensacién de tener un “nudo en la garganta’ 2° He estado estudiando muy nerviosa 2. Falta de concentracion 3. No podia dormir pensando que habia perdido el tiempo por'a tarde, 3. Insomnia, ensién, dolar muscular. 2° SESION 1. Es imposible que estusie todo, no puedo sali.tengo que estudiar mas 1. Inquietud, micién recuente 2. Todo el dia he estado nerviosa pensando que tenia que estudiar. 2. Tensidn, dolor muscular, sudoracion, mareos, palptaciones. 3. No podia estudar, he empezado a ponerme nerviosa y a agobiarme 3, Fatiga, sensac. de tener un “nudo de garganta* 4. Me ne despertado nervosa, no padia dormir, tenia que estudiar 4. Tensi6n dolor, inquietud, sobresatos, imsomnio. 55, Toda ia tarde estudiando y no me va a dar tiempo a terminar. 8, Tensién, dolor muse. atiga, inquietud, ital 6. Todo el da tengo la sensacion de no aprovechar el tempo 6. Tensi6n, dolor muscular alga, fata de coneentracion 8° SESION Me he depertado nerviosa pensando que debia 1. Tensién, dolor muscular. inquietud estuchar y no tenia tiempo. palpitaciones, insomno, iritabildad 2. Habia quedado para saiir no dejaba de pensar que no debiair. 2. Tension, dolor muscula, tablidad 3. Veo lo mucho que tengo que estudiar y pienso 3. Tensién, dolor muscular inquietud que no me va a dar tiempo insornio. 4. Esioy dudando sobre si presentarme 4, Preocupacion excesiva,inquietu, ono aun examen. insomnia, ritablidad 4 SESION 1. Mientras estudiaba el vecino hacia ruidos y me distrala, estaba 1, Tensi6n, dolor muscular palpitaciones, soto nerviosa todos los ruidos me molestaban ccacion falta de concentracion, irtabiidad 2. Todo el dia estoy preocupada por el ompo que me queda para estudiar. 2. Tension, dolor musculay, iritabiidad 3. Veo fo mucho que tengo que estudiar y pienso 3. Tensidn, dolor muscular palpitaciones, que nome va a dar tiempo inguietud, sobresalto, insormio,iiabiidad 4. Pionso en la probablidad de examinarse en Febrero 4, Tension, dolor muscular iitabiidad 5. Miro todo lo que me queda por repasar. 5. Fatiga, miccién frecuente 5° SESION 4, Pienso continuam. en el examen me despierto sobresaltada, 4. Tension, dolor muscular, sudoranin.insomnio 2) Me preacupa el dia en que salgan las notas 2, Inquietu,fatiga, sequedad de boca, sensacién de tener un ‘rudo en la garganta 3. Estoy estudiando y pienso continuamente en el examen 3. Inquetud, fatga, nsomno 4. Estoy muy nerviosa antes de hablar con la protesora. 4. Temblores, sudoracion, sensacion de ‘nudo en fa garganta 5, Me encuentro muy alterada ala entrada del examen, ', Preocupacién excesiva, tensién, dolor muscular sensacion de ahogo, sequedad de boca, fata de conceniracion 8. Alterminar el examen comprusbo las preguntas. 6. Inquietud, sudoracion, sequedad de boca 488 Psicothoma, 1992EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA SESIONES SEMANALES SITUACIONES SINTOMAS 6° SESION Veo todo lo que me falta repasar, no me va a dar tiempo, 2, Enel cine pienso que no debia haber |. Tensién.dolor, inquiet., sobresaltos, insomnio. Tensién, dolor muscular, inquietud, falta 1 2 Estoy de muy mai humor, es imposible que apruebe el examen. 3, Tension, dolor, inquietud, sobresaltos, irritabil 4. salido porque tengo mucho que estudiar de concentracion. 3. 44. He quedado para sali, no deberia ir, tengo mucho que estudiar Inquietud,iritabiidad. 7° SESION 4. Todo el dia estoy ansiosa, confusa @ iritable por nada concreto. _—1. Faliga, sensacién peligro, sudoracion, initabil 2. Intento recordar preguntas del examen y pienso en la nota. 2, Fatiga, sudorac.. sensac. “nudo en la gaganta" 3, Pienso en todo lo que me queda por estudiar y no 3. Tensién, dolor muscular. sudoracion,sobresal me acuerdo de nada inntabildad, “nudo en la garganta’ 4. Creo que es imposible, no lego a todo, voy a suspender. 4, Tension, dolor, ftiga, mccién, sobresates, rita 5. Pienso continuamente en e| suspenso no se que voy a hacer. 5. Inquietud, fatiga, palpitaciones, sudoracion, 8° SESION 1. No puedo salir, tengo que estudiar. 1, Tensién, dotor muscular. 9° SESION 1. Entro en el examen no se cdmo me va a sali. 1, Fatiga, sequedad de boca, palpitacion, 2. Pienso en que mariana saldran las notas y habré suspendido. 2. Insomnio,iitablidad, 3, Creo que en el préximo examen tampoco tendré buena nota, 3. Sobresaltos, insomnio, iritabilidad. 4. Podria llevar el examen mejor preparado, no aproveché el tiempo. 4. Tensién, dolor, inquietud, “nudo en la garganta’ 10" SESION 41, Estudiando he pensado que en el fin de semana habia perdido tiempo. 1. Fatiga, sequedad de boca, mareos, miccién. 2, He subido a ver las notas y he visto que he suspendico 2. Inquietud, palpitaciones, sequadad de boca 11? SESION 12! SESION 1. He estado hablando sobre lo que haré el afo proximo 1. Fatiga, micci6n frecuente, “nudo de garganta’, 2. He comprado los libros nuevos y he visto fa materia que tenia, 2, Inquietud, fatiga,irtabilidad 13° SESION 1. Creo que he perdido mucho tiempo estos dias. 1. Fatiga, miccién free. falta de concentracién. 2. Pienso en las dos notas que me faltan. 2, Tensién, dolor muscular. falta concentracién, 3. Estoy estudiando y me viene a la cabeza la idea de suspender. 3 Tensién, dolor muscular, inquietud, miccién. 14° SESION 1. He visto la nota, no la esperaba 1, Sensacién ahogo, sequedad boca, irritabilidad 2. - Mientras estudiaba he pensado que era imposible anrobar. 2. Tension, dolor musc., miccién, falta concentrac. 15% SESION 4. No me puedo permit a estas alturas de curso estudiar poco, 1. Inquietud, palpitaciones. 2. Pienso en las notas, en si habré suspendido 0 aprobado, 2. Sensacin de ahogo, fata de concentracion. 3. Recuerdo que el examen pasado no me salié bien 3, Tensién, dolor muscular, insomnia, iitabilidad, 16° SESION 1. Pienso que he pasado el fin de semana sin estudiar. 1. Irritabilidad, fata de concentracion 2. Alirme a dormir he pensado que no habia estudiado sufciente. 2, Fatiga, sensacion de un "nudo en la garganta’. 178 SESION 4. Mis amigas han salido y yo me he quedado agobiada estuciando. 1. Fatiga,iritablid., sensao,"nudo en la garganta’ 2. Nose por donde empezar el trabajo que he de presentar. 2, Tensién, dolor muscular, inquietuc. 3, Estudiando he pensado que no me daba tiempo. 3, Inquietud, sudoracién, iitabilidad Tabla 4: Registros semanales sobre situaciones de ansiedad y sintomas. Psicothoma, 1992 489MP CARMEN BENEDITO MONLEON Y CRISTINA BOTELLA ARBONA 16" Sesion de Generalizacion y Finalizacion Después de analizar las tareas realiza- nportancia de aplicar las técnicas para que la mejoria se incrementara, se abords el problema de las recaidas y se analiz6 la evolucién de la paciente desde el principio de la terapia, reconociendo ella misma los beneficios conseguidos mediante la terapia, recor- dando las habilidades que habia aprendido a utilidad de las mismas. Antes de terminar, se le pidié que ima- ginara una situacién ansiégena, que la ana- lizara cognitivamente y que explicara los modos que tenia para hacerle frente. Junto a las tareas que habitualmente se le recomen- daban, se le formularon una serie de pregun- tas para que las reflexionara y las comentara cn la siguiente sesién, Las cuestiones que se le planteraron hacfan referencia a la defini- cién de la ansiedad, sus manifestaciones y sus efectos, los pensamientos que mas le ha- bian preocupado con sus evidencias a y en contra, las situaciones futuras para ir afrontando y el modo de combatir la ansie- dad en ellas, y las técnicas aprendidas en la terapia que mas le habian ayudado. das, se insistié de nuevo en la favor 17* Sesion de Generalizacion y Finalizacion Se revisaron las tareas asignadas y las preguntas formuladas en la sesion anterior, se abordd de nuevo el tema de las recaidas recordandole las armas que tenia para ha- cerles frente y reflexionando sobre su situa- cidn presente que no era mas favorable que cuando inicié el tratamiento, puesto que es taba mas proximo el final de su carrera e in- cluso no tenia garantia de aprobar todas las asignaturas en los primeros exdmenes, y sin embargo, estaba viviendo sin la ansiedad del pasado, circunstancias objetivamente mis dificiles Se le pregunt6 si serfa capaz de hacer frente a una futura situaci6n de elevada an- siedad y se le preguntaron los modos que tenia de hacerlo. Finalmente, se concluyé esta Gitima sesién felicitando a la paciente por sus logros y animandole a seguir pro- gresando en el futuro. CONCLUSION Como se puede observar en las tablas que se adjuntan, el tratamiento aplicado re- sult6 eficaz para reducir tanto los niveles de ansiedad ante distintas situaciones (Tabla 3) como las cogniciones y sintomas perturba- dores que presentaba la paciente (Tabla 4). Estos resultados se vieron corroborados por las verbalizaciones de Ia paciente du rante las sesiones posteriores a la aplicacién del tratamiento propiamente dicho (sesiones. 13 y 14 de generalizacin y 15, 16 y 17 de generalizacién y finalizacion). En ellas la paciente manifest6 su sorpresa y agrado por Jos avances conseguidos en terapia, percibi: dos tanto por ella misma como por las per- sonas cercanas, y verbaliz6 su confianza en conseguir un adecuado afrontamiento ante futuras situaciones de ansiedad. REFERENCIAS Ayuso, J.L, (1988). Trastornos de angustia. Barcelona: Martinez Roca. Barlow, D.H. y Cemy, J.A. (1988). Psychologi- cal Treatment of Panic. New York: The Guilford Press. 490 Woolfolk, R.L.: y Lehrer, P.M. (1985). Stress: and Generalizad Anxiety. En M. Hersen, y A.S. Bellack (Eds.) Handbook of Cli nical Behavior Therapy with Adults New York: Plenum Press. Psicothoma, 1992