EVALUASI PERILAKU PETUGAS

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tanggal Terbit : 01 Oktober 2015
Halaman : 1 dari 1

Puskesmas
Kecamatan Cakung

UNIT :
No Daftar Tilik Ya Tidak Keterangan

1 Apakah petugas memakai seragam dinas dan atribut lengkap

2 Apakah petugas hadir tepat waktu sesuai jam pelayanan

3 Apakah petugas senyum dan ramah kepada pasien

4 Apakah petugas memperkenalkan diri

5 Apakah petugas tanggap terhadap keluhan pasien

6 Apakah petugas professional dan bertanggung jawab dalam

melayani pasien

7 Apakah petugas melakukan 6 langkah mencuci tangan sebelum

dan setelah melakukan tindakan

8 Apakah petugas memakai Alat Pelindung Diri (APD)

Ket :

No Unit APD

1 Laboratorium Masker, Baju Pelindung, Sarung tangan

2 Tindakan Masker, Baju Pelindung, Sarung tangan

3 Pelayanan 24 Jam Masker, Baju Pelindung, Sarung tangan

4 KB Masker, Sarung tangan

5 BPG Masker, Jas Snelli, Sarung tangan

6 RB Masker, Baju pelindung, Sarung tangan, Pelindung kepala, Sepatu Boots

Jakarta,

(Pemeriksa) (Pelaksana)