Pelayanan Fokus Pasien / Patient Centered Care

Interprofessionality
Proses Asuhan Pasien, Asuhan Terintegrasi

1
HUBUNGAN INTERPROFESIONALISME
PELAYANAN KESEHATAN

DR.dr. SUTOTO M.KES

DR.Rr.TUTIK SRI HARIYATI, SKP.,MARS

2
TataKelola RS & TataKelola Klinis dlm perspektif Std Akred 2012

PASIEN UU 44/2009 ttg

RS, Peraturan
Per UU an
Quality & Safety lainnya

Std Yan
Sistem Pelayanan Regulasi :
Kebijakan
Fokus Pasien Klinis Pedoman,
APK, HPK, Asuhan Pasien / Patient Care Panduan
AP, PP, SPO
PAB, MPO Program
PPK Indikator :
Ind. Area
Standar
Sistem Klinis
Manajemen Manajemen Ind Klinis
PMKP, PPI, Ind SKP
TKP, MFK, Ind Upaya
KPS, MKI Manajemen
Sasaran KP
Sasaran Dokumen
MDGs Implementasi
 PATIENT CENTERED CARE
Standar Akreditasi
baru

ISQua Fokus Pasien Patient

Centered Care
Quality & Safety
of Patient Care

Harvey Picker ( 1915 2008)

He was the founder of the Boston-based Picker Institute,
whose goal is to promote patient-centered healthcare.
The term patient-centered care was coined by Harvey
Picker, 1988
He believed that the American health care system was
technologically and scientifically outstanding, but overall
was not sensitive to patients' concerns and their comfort
In The Year 1986, they founded the Picker Institute,
dedicated to developing a patient-centered approach to
healthcare

4
Kapan PCC berkembang ? th 2000 Patient Safety
 Six aims for improvement health care system
Institute of Medicine : Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, 2001

1. Safe. Avoiding injuries to patients from the care that is intended

to help them.
1. Safe. 2. Effective. Providing services based on scientific knowledge to
all who could benefit and refraining from providing services to
2. Effective. those not likely to benefit (avoiding underuse and overuse,
respectively).
3. Patient-centered. 3. Patient-centered. Providing care that is respectful of and
responsive to individual patient preferences, needs, and values
4. Timely. and ensuring that patient values guide all clinical decisions.
4. Timely. Reducing waits and sometimes harmful delays for both
5. Efficient. those who receive and those who give care.
5. Efficient. Avoiding waste, including waste of equipment,
6. Equitable. supplies, ideas, and energy.
6. Equitable. Providing care that does not vary in quality because
of personal characteristics such as gender, ethnicity,
geographic location, and socioeconomic status.

5
Elemen-elemen dalam Patient Centered Care:
PCC pendekatan yg lbh modern dan inovatif dalam
pelayanan RS
Pasien adalah pusat pelayanan
Profesional pemberi asuhan (PPA) digeser sekeliling
pasien, semua sama pentingnya dalam kontribusi
profesinya
Interprofessional collaboration
PPA dgn kompetensi memadai
Dokter/DPJP sebagai Team Leader
Asuhan pasien terintegrasi
Keterlibatan pasien & keluarga (Patient & Family
engagement)
6
Patient experience, Kepuasan pasien
Patient safety
Tujuan utama pelayanan kesehatan Rumah
Sakit adalah Pelayanan/Asuhan pasien.
Core Business RS = Patient Care
(Standar Pelayanan Pasien -PP/COP)

Asuhan Pasien
(Patient Care)

Cure Care
Commitment Attention Respons Emotion
7

Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien.

Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
Risiko Klinis
Care)

Safety is a
fundamental principle
Etik
of patient care and a
critical component of
Mutu Quality Management.
4 Fondasi Kebutuhan
Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
Asuhan Gizi
Asuhan Obat Evidence Based Medicine
Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

PATIENT-CENTRED
CARE
(PELAYANAN FOKUS
PASIEN)
 Patient-Centered Care

IOM Institute of Medicine

Patient-centered care as care that is respectful of and

responsive to individual patient preferences, needs and values,
and ensuring that patient values guide all clinical decisions.

Patient-centered care sebagai asuhan yang menghormati dan

responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi
pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi
panduan bagi semua keputusan klinis
10
 Picker Institute :
1.Respect for patients values, preferences and expressed
needs
2.Coordination and integration of care
3.Information communication and education
4.Physical comfort
5.Emotional support and alleviation of fear and anxiety
6.Involvement of family and friends
7.Continuity of care and smooth transition
8.Access to Care
1. Hormati nilai2, pilihan dan kebutuhan yg diutarakan oleh pasien
2. Koordinasi dan integrasi asuhan
3. Informasi, komunikasi dan edukasi
4. Kenyamanan fisik
5. Dukungan emosional dan penurunan rasa takut & kecemasan
6. Keterlibatan keluarga & teman2 11

7. Asuhan yg berkelanjutan dan transisi yg lancar

8. Akses thd pelayanan.
 WHO General Principles of Good Chronic Care (2003)

1. Develop a treatment partnership with your patient

2. Focus on your patient's concerns and priorities
3. Use the 5 A's: Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange
4. Educate patient on disease and support patient self-management
5. Organize proactive follow-up
6. Involve "expert patients," peer educators and support staff in your
health facility
7. Link the patient to community-based resources and support
8. Use written information - registers, Treatment Plan, treatment cards
and written information for patients - to document, monitor, and
remind
9. Work as a clinical team 12

10.Assure continuity of care

 What are the Core Concepts of Patient Centered Care?
1. Dignity and Respect / Martabat dan Respek.
Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan, menghormati &
menghargai pandangan serta pilihan pasien & keluarga.
Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural
pasien & keluarga dimasukkan dlm perencanaan pelayanan
dan pemberian pelayanan kesehatan
2. Information Sharing/Berbagi informasi.
Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan
berbagi informasi secara lengkap pasien & keluarga.
Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap,
dan akurat
Asesmen : metode, substansi / kebutuhan edukasi, konfirmasi
3. Participation/Partisipasi.
Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi
dlm asuhan dan pengambilan keputusan / pilihan mereka
4. Collaboration / kerjasama. 13

Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dgn pasien &

keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi
Partnering with Patients and Families to Design a Patient and Family-Centered Health Care System.
kebijakan dan program; Johnson, B et al. Institute for Family-Centered Care 2008
 Interprofessionality
Interprofessional Collaboration (IPC)
When multiple health workers from different professional
backgrounds work together with patients, families, carers, and
communities to deliver the highest quality of care

Interprofessional Education (IPE)

When students from two or more professions learn about, from and
with each other to enable effective collaboration and improve health
outcomes

The World Health Organization recognizes interprofessional collaboration in

education and practice as an innovative strategy that will play an important
role in mitigating the global health crisis.
We know that interprofessional collaboration is key to providing the best in
patient care.

(Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice, WHO,

14 2010)
16
 Asuhan Pasien
Model Traditional

Asuhan Pasien
Patient Centered
Care
Model Tradisional Asuhan Pasien

Dokter = Captain of the ship

Fisio Perawat
terapis Apoteker
Radio Dokter
grafer
Disease Pasien
centred
care
Ahli
Analis Gizi
Barrier
Lainnya

Dokter merupakan PUSAT / UNIT SENTRAL dalam

Model Tradisional asuhan pasien, tetapi..
19

Patient safety tidak terjamin !!

 (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Laporan
Institute of Medicine IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health
System

Wake-up Call
.bagi dunia pelayanan kesehatan.
 JUMBO JET UNITS

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

 Hospitals 'more dangerous'
than air travel
If you feel safer in hospital than on a airplane, think
again.

in a developed country

The risk of being killed in a the risk of dying in an air

hospital due to medical error is accident is one in 10 million,
around one in 300

New York Times, July 04

22
 UK:
IRELAND: USA: Leg operation
Failure to detect Failure to communicate MRSA.4 years
an excessively diagnosis of spinal remain ill amputation
high blood cancer leading to thru knee
calcium level delay treatment

MEXICO: UK:
A chemotherapy drug
Fetal distress & untreated
(Vincristine) incorrectly
neonatal jaundice causing
administered into
brain damage
his spine instead of vein
 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat Apoteker
Team Leader
Koordinasi & Fisio Ahli
Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
Secara kolaboratif
mengintegrasikan Radio
asuhan pasien Analis
grafer
Lainnya

1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan

2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg
memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
Pasien adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan
RS
 Ringkasan Ciri Pokok PCC
1. Setiap individu Pasien (Ps) adalah pusat dalam proses asuhan pasien (patient
care), dgn 4 konsep inti PCC : Martabat & Respek, Informasi, Partisipasi,
Kolaborasi
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dgn pola tim interdisiplin, diposisikan
mengelilingi Ps, masing2 dgn kompetensi yg memadai memberikan kontribusi
profesinya yg setara (interproffesional collaboration), melaksanakan asuhan
dalam tugas mandiri, delegatif dan kolaboratif, serta DPJP adalah sbg Team
Leader.
3. Ps & keluarga adalah mitra PPA, bagian dari tim : mereka ikut memilih
alternatif ikut memiliki keputusan ikut bertanggungjawab
4. PPA menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai
pribadi Ps
5. Keputusan klinis diproses berdasarkan nilai-nilai pasien Personalized Care
6. PPA mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap dan adekuat
kpd Ps & keluarga, sehingga mereka paham secara komprehensif & adekuat
7. DPJP sbg Team Leader melakukan koordinasi, integrasi & review asuhan pasien
dalam tim PPA
8. Dalam konteks PCC difungsikan Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
(berbasis klien) menjaga kontinuitas pelayanan serta kendali mutu biaya utk
memenuhi kebutuhan Ps dan keluarga 25
 Professional Behavioral demonstrations of an
integrated set of knowledge, skills, and
Competency
attitudes that define the domains of work
of a specific health profession applied in
specific care contexts

Interprofessional Behavioral demonstrations of an integrated

Competency set of knowledge, skills and attitudes for
working together across the professions, with
other health care workers, and with
patients/families/ communities/populations
to improve health outcomes in specific care
contexts
26
 Elements of collaborative practice include responsibility,
accountability, coordination, communication, cooperation,
assertiveness, autonomy, and mutual trust and respect
(Kasperski M. Implementation strategies: Collaboration in primary care - family doctors and nurse practitioners delivering
27
shared care. Toronto, ON: Ontario College of Family Physicians, 2000)
Collaborative practice can decrease:
o total patient complications
o length of hospital stay
o tension and conflict among
caregivers
o staff turnover
o hospital admissions
o clinical error rates
o mortality rates

(Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice, WHO, 2010)
29
 Proses Asuhan Pasien
2 blok Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien) (IAP)
S
Profesinal Pemberi Asuhan

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)

P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring
 Asuhan Pasien
Patient Care
1
Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien)

1.Pengumpulan Informasi :
2.Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi (IAP)

3.Susun Rencana Pelayanan/Care

Plan :

2 *Implementasi Rencana (IM)

*Monitoring
31
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama pasien

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk)

Jam Dokter Staf Klinis lainnya
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn..
7.30 O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
ttd, nama Perawat
8.15 S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
P Rrrrr llll hhhh wwww
ttd, nama Dokter
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww
ttd, nama Ahli Gizi
33
 Koordinasi Kontinuitas Pelayanan
Pada Manajemen Pelayanan Pasien

Pasien,
Yan Keluarga Tim
Penunjang Asuhan
Interdisiplin

Manajer
Pelayanan
Yan Kes Pasien Dokter
/ RS (Case Manager) Keluarga
Lain

Yan Asuransi
Keuangan/ Perusahaan/
BPJS Employer
Billing
 Manajer Pelayanan Pasien
Hospital Case Manager
Pengertian :
o Manajemen Pelayanan Pasien :
Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu
dengan biaya-efektif. (Sumber : CSMA Case Management Society of America, 2010)
o Suatu model klinis untuk manajemen stratejik mutu dan biaya pelayanan, dibuat
untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang layak
/ patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009)
o Manajer Pelayanan Pasien MPP (Case Manager) adalah professional di RS yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien
o Asesmen utilitas : kegiatan mengevaluasi utilisasi / pemanfaatan sumber daya
o Case Manager selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi, di Perusahaan
(besar)
Ciri : Manajemen, wawasan mutu & safety, wawasan pelayanan klinis & sistem
keuangan, komunikator, membantu pasien memenuhi kebutuhan & kontinuitas yan. 35
(Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)
 Elemen-elemen MPP Case Manager
Fungsi : Asesmen utilitas, Perencanaan, Fasilitasi, Advokasi
Melibatkan pasien (Ps) dlm asuhan yang dialaminya. Bila pasien merasa menjadi
bagian dlm keputusan pengobatan dan rencana asuhan, maka Ps dapat
memahami kepentingan & manfaat pelayanannya. Keluarga (K) akan lebih banyak
fokus terhadap kesehatan pasien.
MPP harus memiliki relasi dengan Ps dan K, memelihara rasa saling percaya yg
menunjukkan kpd Ps bhw mereka terlibat untuk manfaat dan kepentingan Ps
Untuk itu MPP perlu memperhatikan secara aktif kebutuhan dan keinginan Ps
MPP harus mempunyai hubungan kerja profesional dgn DPJP dan staf klinis
lainnya.
MPP juga harus terbiasa dgn pelayanan penagihan (billing), pelayanan bantuan
finansial, bantuan/dukungan dari komunitas serta pelayanan kerohanian.
Klien : proses skrining Ps yang membutuhkan manajemen pelayanan pasien
Kelompok diutamakan : anak-anak, usia lanjut, dan yang dengan penyakit kronis
Juga Ps a.l. dgn Risiko tinggi, Biaya tinggi, Potensi komplain tinggi, Kasus dengan
penyakit kronis, Kasus komplek / rumit, Kemungkinan sistem pembiayaan yang
komplek
Kualifikasi : Dr Umum, Perawat pendidikan S1 (Ners), Pengalaman minimal 3 5
tahun dalam pelayanan klinis, Dokter : Dr ruangan, Perawat kepala ruangan 36
(Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)
 Fungsi MPP :
o Asesmen utilitas. Mampu mengakses semua informasi dan data
untuk mengevaluasi manfaat/utilisasi, untuk kebutuhan manajemen
pelayanan pasien.
o Perencanaan. Disusun perencanaan untuk pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien. Perencanaan tsb mencerminkan
kelayakan/kepatutan dan efektivitas-biaya dari pengobatan medis
dan klinis serta kebutuhan pasien untuk mengambil keputusan
o Fasilitasi. Tugas ini mencakup interaksi antara MPP dan para
anggota tim pemberi pelayanan kesehatan, perwakilan pembayar,
serta pasien/keluarga untuk menjaga kontinuitas pelayanan
o Advokasi. Mewakili kepentingan pasien adalah inti dari peran MPP,
namun peran ini juga menjangkau pemangku kepentingan lain.
MPP melakukan advokasi untuk opsi pengobatan yang dapat
diterima setelah berkonsultasi dengan DPJP, termasuk rencana
pemulangan yang aman. (Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS,37 2013)
 1.Pengumpulan 2.Analisis
data klinis data -> Dx
Lab, Rad 3.Rencana Transfer Terminal
Asesme asuhan Asesme Rujuk
Registrasi n awal n
ulang

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
malnutrisi asuhan tinggi asuhan Ringkasan
Restraint pulang
SKP HPK MKI PPI
39
The MCG Health System in Augusta, Georgia.
Member University HealthSystem Consortium

Partnering with Patients and Families to Design a Patient and Family-Centered Health Care System. Johnson, B et al. Institute for Family-Centered Care 2008

40
 Patient-Centered Care on Medical/Surgical Units
Truly patient-centered care on medical and surgical units
honors the whole person and family, respects individual
values and choices, and ensures continuity of care.
Patients will say, "They give me exactly the help I want (and
need) exactly when I want (and need) it.
Care that is truly patient-centered considers patients cultural
traditions, their personal preferences and values, their family
situations, and their lifestyles.
It makes the patient & family an integral part of the care
team who collaborate with health care professionals in
making clinical decisions.
(Institute for Healthcare Improvement, 2012)

41
 Patient-centered care puts responsibility for important
aspects of self-care and monitoring in patients hands
along with the tools and support they need to carry out that
responsibility.
Patient-centered care ensures that transitions between
providers, departments, and health care settings are
respectful, coordinated, and efficient.
When care is patient-centered on medical-surgical units,
unneeded and unwanted services can be reduced.

(Institute for Healthcare Improvement, 2012)

42
 Patient-Centered Care on
Medical/Surgical Units
Patient-centered care yang sesungguhnya di unit2 medis dan
bedah respek kepada pasien beserta keluarganya, menghargai
nilai2 dan pilihan2 individu, serta memastikan kesinambungan
asuhan.
Pasien akan berkata Mereka benar2 memberikan bantuan
yang saya inginkan (dan butuhkan) tepat saat saya
menginginkan (dan membutuhkan)nya
Asuhan yang benar2 patient-centered mempertimbangkan
tradisi budaya pasien, pilihan dan nilai2, situasi keluarga serta
gaya hidup mereka
Ini membuat pasien dan keluarga bagian penting dari tim
asuhan yang berkolaborasi dengan para profesional layanan
kesehatan dalam mebuat keputusan2 klinis.
(Institute for Healthcare Improvement, 2012)
43
 Patient-centered care menempatkan tanggung jawab atas
aspek2 penting dari self-care dan monitoring di tangan
pasien- beserta alat2 dan dukungan yang mereka
butuhkan untuk menjalankan tanggung jawab tsb.
Patient-centered care memastikan bahwa transisi antara
pemberi layanan, bagian2, dan rumah sakit diwarnai rasa
hormat, terkoordinasi dan efisien.
Bila asuhan bersifat patient-centered di unit2 medis dan
bedah, pelayanan yang tidak dibutuhkan dan tidak
diinginkan dapat dikurangi.

(Institute for Healthcare Improvement, 2012)

44
 Kesimpulan
1. Pada model asuhan pasien yang tradisional, Dokter merupakan pusat dari asuhan
pasien, sebagai Captain of the ship, namun patient safety belum terjamin !!.
2. Asuhan pasien terdiri dari 4 pilar : Etik, Kebutuhan Pasien, Mutu-Keselamatan
Pasien, EBM-VBM, dpayungi oleh Manajemen Risiko RS dan PCC (Patient
Centred Care Pelayanan Fokus Pasien)
3. Pada model PCC, pd proses asuhan pasien / patient care, pasien adalah pusat,
profesi pemberi asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi / melayani pasien, dan
semua PPA tsb berkolaborasi dalam fungsi yg setara, sehingga disebut
interdisciplinary team model Interprofessional collaboration. Dokter adalah
Team Leader / Coach !! Pasien memperoleh asuhan yang terbaik & bermanfaat
bagi pasien
4. PCC dalam pelaksanaan asuhan pasien, masih belum dipahami sepenuhnya,
belum sepenuhnya dihargai
5. Dengan PCC terjadi perubahan mendasar dlm cara mengelola RS. Saat ini PCC
merupakan Mainstream model, sdh menjadi Trend global pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit di dunia
6. Disadari atau tidak, akar masalah arus pasien keluar negeri adalah karena belum
sepenuhnya RS di Indonesia menerapkan PCC
7. Standar Akreditasi RS v.2012 mengharuskan & mengoptimalkan penerapan PCC
8. Terapkan PCC langkah demi langkah - one step at a time
 PASIEN
Pasien

Quality & Safety

Profesi
Sistem Pelayanan Pemberi
Asuhan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Manajemen
Perawat
Sistem Fisio
Manajemen terapis Apoteker

KODEKI Pasal 18 Dokter BPIS

Pasien Ahli
Setiap Dr memperlakukan Gizi
Radio
teman sejawatnya grafer Lainnya
Analis
sebagaimana ia sendiri
ingin diperlakukan Enthusiatic Patient
Kepuasan Pasien
47