PENULISAN RESEP

Oleh : dr. Shirly Elisa, SpPD

1. Ceftriaxone 1 x 2 gr iv
R/ Ceftriaxone 1 gr vial No II
S 1 dd 2
------------------------------------------------------(Paraf)

R/ Spuit 1 cc No. I
S imm
-------------------------------------------(Paraf)

R/ Spuit 10 cc No. I
S imm Untuk Skin Test
--------------------------------------------(Paraf)

R/ Aquabides 25 cc fl No. I
S imm
---------------------------------------------(Paraf)

2. Meropenem 3 x 1 gr iv
R/ Meropenem 1 gr vial No III
S 3 dd 1
-------------------------------------------------(Paraf)
R/ Spuit 1 cc No. I
S imm
-------------------------------------------(Paraf)

R/ Spuit 10 cc No. I
Untuk Skin Test
S imm
--------------------------------------------(Paraf)

R/ Aquabides 25 cc fl No. I
S imm
---------------------------------------------(Paraf)

1
3. Drip KCl 50 mEq dalam NaCl 0,9 % 500 cc/12 jam
R/ KCl 25 mEq fl No IV
S 2 dd 2
-----------------------------------------(Paraf)

R/ NaCl 0,9 % 500 cc fl No II

S 2 dd 1
-----------------------------------------(Paraf)

4. New Diatab 3 x 2 (k/p)

R/ New Diatab tab No. VI
S 3 dd 2 (prn)
----------------------------------------(Paraf)

5. Folley kateter dewasa (Resep tulis 5 alat)

R/ Folley kateter No 16 No I
S imm
-----------------------------------------(Paraf)

R/ Xylocain gel No I
S imm
----------------------------------------(Paraf)

R/ Urine bag No I
S imm
----------------------------------------(Paraf)

R/ Spuit 10 cc No I
S imm
----------------------------------------(Paraf)

R/ Handscoon steril No 7 No I
S imm
---------------------------------------(Paraf)

6. NGT dewasa (Resep tulis 4 alat)

R/ NGT No 16 No I
2
 S imm
-----------------------------------------(Paraf)

R/ Xylocain gel No I
S imm
----------------------------------------(Paraf)

R/ Kateter tip No I
S imm
----------------------------------------(Paraf)

R/ Handscoon steril No 7 No I
S imm
---------------------------------------(Paraf)

7. Lasix 1 x 2 amp iv
R/ Lasix 20 mg amp No I
S 1 dd 2
-------------------------------------------(Paraf)

8. Omeprazol 2 x 1 iv
R/ Omeprazol 40 mg vial No II
S 2 dd 1
-------------------------------------------(Paraf)

9. Novorapid 3 x 8 U SK
R/ Novorapid flexpen No I
S 3 dd 8 U
------------------------------------------(Paraf)

R/ Needle insulin No III

S imm
-------------------------------------------(Paraf)

10. Transfusi albumin 20 % 100 cc (3 x)

3
 R/ Albumin 20 % 100 cc fl No I
S 1 dd 1
------------------------------------------------(Paraf)

11. Drip Pantoprazol 8 mg/jam (syringe pump)

R/ Pantoprazol 40 mg vial No. III
S 3 dd 1
-----------------------------------------------(Paraf)

R/ Extension tube No. I

S imm
------------------------------------------------(Paraf)

R/ Spuit 20 cc No. I
S imm
------------------------------------------------(Paraf)

R/ Three way No. I

S imm
-----------------------------------------------(Paraf)

TUGAS
1. Drip BicNat 100 mEq dalam NaCl 0,9 % 100 cc (2 jam) (2 x pemberian)
2. Pantoprazol 2 x 1 iv
3. Cefoperazone 2 x 1 iv
4. Lantus 1 x 10 U SK
5. Ciprofloxacin 2 x 1 iv
6. Ciprofloxacin 2 x 1 po
7. Levofloxacin 1 x 1 iv
8. ISDN 3 x 1 po (k/p)
9. Sistenol 3 x 1 iv (k/p)

FOLLOW UP KOAS RS TARAKAN

1. Ruangan
a. Gedung Depan
4
- Lantai 1 : IGD, poliklinik BPJS
- Lantai 2 : IW
- Lantai 3 : Cateliya, Seruni (Kebidanan), CVCU
- Lantai 4 : ICU (khusus dipegang dr Maria, kecuali pasien dikonsulkan)
- Lantai 6 : Soka
- Lantai 7 : Dahlia
- Lantai 8 : Mawar

b. Gedung Belakang
- Lantai 3 : Poliklinik Cendana (swasta)
- Lantai 5 : Anggrek, VIP
- Lantai 6 : Bugenvile
- Lantai 7 : Cempaka, ruang Endoskopi

2. Contoh follow up (objective)

1) Pasien dipasang NGT
- Produksi NGT : . cc/24 jam
- Warna produksi NGT..

2) Pasien dengan keluhan melena

- BAB warna apa ?
- Bila belum BAB, pasien dilakukan RT (Rectal toucher) : lihat feses warna apa ?

3) Pasien dengan asites :

- Ukur LP (lingkar perut)
- Ukur produksi urine/24 jam

4) Pasien dengen DM : GDKH

- Contoh penulisan : GDKH (2 Agustus 2016) : 123 / 293 / 243 (GDKH pagi, siang,
sore)
- BIla ada GDS yang tidak diperiksa, ditulis --, misalnya GDKH (2 Agustus 2016) :
232 / -- / 132 (artinya GDS siang tidak diperiksa)

5
CONTOH PENULISAN STATUS PASIEN BARU

Keterangan :
1. Tujuan anamnesis, PF, penunjang : menegakkan diagnosis dan menyingkirkan
diagnosis banding. Jadi pada anamnesis, PF dan penunjang harus tertulis deskripsi
dugaan diagnosis utama dan deskripsi diagnosis banding
2. Cara menulis anamnesis :
Keluhan utama, deskripsi keluhan utama, keluhan tambahan, deskripsi keluhan
tambahan, keluhan yang tidak didapatkan pada pasien namun berhubungan dengan kasus,
keluhan yang timbul sebelumnya dan berhubungan dengan penyakit saat ini, deskripsi
keluhan sebelumnya, riwayat pengobatan pasien
3. Kebiasaan, sosial ekonomi : menunjukkan faktor risiko penyakit pasien
4. Cara penulisan diagnosis :
- Klinis : Congestive heart failure
- Derajat : fc (functional class) III
- Etiologi : CAD
- Komplikasi : asites (+) congestive liver
- Diagnosis Banding : HHD
5. Penulisan Pemeriksaan Penunjang dan rencana diagnosis : ditulis mulai dari yang
sederhana sampai yang canggih
6. Penatalaksanaan : nonmedikamentosa dan medikamentosa

CONTOH KASUS

I. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Dll.

II. Anamnesis
a. Keluhan utama
Muntah darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh muntah darah yang
timbul mendadak. Muntah berisi darah berwarna merah segar, 3 x/hari. Keluhan
disertai dengan buang air besar berwarna hitam, mual dan perut buncit. Pada pasien tidak
didapatkan keluhan mata kuning dan demam.

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluh muntah darah yang hilang timbul,
timbul bila pasien memakan makanan pedas. Pasien telah berobat ke rumah sakit, namun
tidak rutin dilakukan.

6
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit gula, darah tinggi, penyakit jantung, dll

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit gula, darah tinggi, penyakit jantung, dll

e. Kebiasaan, sosial ekonomi

Merokok, alkohol, IVDU, tato, dll

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi nafas (RR) :
Suhu :

Pemeriksaan mata s/d ekstremitas

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Darah rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit
Ureum, kreatinin
SGOT, SGPT
Albumin
GDS

Petanda tumor, misalnya AFP

b. Rontgen thoraks
c. EKG
d. USG abdomen
e. Pemeriksaan Endoskopi
f. Dll

7
 V. Daftar Masalah
1. Hematemesis melena ec suspek pecah varises esofagus, dd/ gastritis erosif (+) anemia
2. Sirosis hepatis child B ec hepatitis B kronik, dd/ hepatitis C kronik (+) asites (+)
hipoalbuminemia

VI. Rencana Diagnosis

1. Pemeriksaan USG abdomen
2. Pemeriksaan endoskopi

VII. Rencana Terapi (Penatalaksanaan)

a. Non medikamentosa
- Oksigen
- Pasang infus
- Pasang folley kateter
- Posisi duduk
- Pasang NGT

b. Medikamentosa
Tulis nama obat, dosis, cara pemberian
Misalnya : Pantoprazol drip 8 mg/jam (syringe pump)
Pantoprazol 2 x 40 mg iv

CONTOH FOLLOW UP PASIEN LAMA

S : BAB coklat
O : KU, kesadaran
TD, nadi, RR, suhu
Abdomen :
USG abdomen :
A : Riwayat melena ec suspek PVO, dd/ gastritis erosif
P : R dx/ : Endoskopi
R th/ : Pantoprazol drip stop
Pantoprazol 2 x 40 mg iv
Vitamin K stop
Lain-lain lanjutkan