UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS

NATURALES Y MATEMTICA -
CONSULTORA E INGENIERA TQI EIRL

FICHA DE INSCRIPCIN Modalidad: Virtual

Diploma/Curso :
"INGENIERA HIDRULICA"
Inicio de clases: 6/11/2017 Individual / Corporativo:
DATOS PERSONALES
Apellidos: Otavalo Alba Cristian Vinicio

Nombres:

Edad: 36 Masculino x Femenino DNI: 1714760194

Grado de Instruccin: Ingeniero Agrnomo

E-mail (correo): cotavalo81@gmail.com

Telf. Fijo: Celular: Movistar Entel 0967123759

Claro x Bitel

Direccin: Teran SO-54 y Sucre frente al parque 23 de Julio Municipio de Cayambe

Distrito: Cantn Cayambe Provincia: Pichincha

Regin: Pas: Ecuador

DATOS LABORALES Y/O ESTUDIO

Centro de Trabajo de Municipio de Cayambe
Estudios

Cargo actual: Tcnico de Obras Pblicas Agua Potable Telfono: 593-02-2360052

FACTURACION: Marque con un aspa segn el comprobante que desee FACTURA: BOLETA: x
Razn Social:
RUC:
Direccin:

VOUCHER
Indispensable traer: VOUCHER ORIGINAL AQU:
TRANSFERENCIA IMPRESA Y FIRMADA
Inserte la imagen del Voucher
Nro. de Operacin:

Fecha de Operacin: Imagen de Transferencia

LEGIBLE !
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