‘COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE # PROTOCOLO DE REFERENCIAY ‘ ‘CONTRARREFERENCIA EN SAN JOSE ENDOMETRITIS PUERPERAL fone fLanonacion aeeeice) 29/09/2012 recnaeviston | no venston 29/09/2015 0 PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN ENDOMETRITIS PUERPERAL - Revisé ‘Aprobé ee BQ Cecilia Lopez Dr. José Miguel Puccio Cargo - Jefe Unided de Gestion de Inte Unidad de Puarverto | ™*CSsad y acrdtactin subdirector 453 ot joss Hospitalaria . Firma =e Him) Jose astenncin V cINECOLOGIA PLEIO HOSPITALARIO SAN JOSE UNIDAD oe einecoLoGIa YOnstETRiCin (COMPLEDO NOSPITALARIO SAN JOSE Pine 1 detne s.anonacion COMPLEO HOSPITALARIO SAN J0sE | C0016, PROTOCOLO DE REFERENCIA Y 29/09/2082 CONTRARREFERENCIA EN ENDOMETRITIS PUERPERAL ea eision | we venston 1, OBJETIVOS + Establecer condiciones de Referencia y Contrarreferencia para el manejo médico de la Endometritis puerperal y la Coordinacién entre los distintos componentes de la Red Asistencial, nivel primario y terciario de atencién ALCANCE + Serd utilizado en el Nivel de Atencién Primaria y Terciaria de salud, entregando una orientacién diagnéstica que permita estandarizar criterios terapéuticos basicos y de derivacién al nivel de atencién terciario. 3. RESPONSABLES En el nivel prima Jefe programa materno del nivel primario. Matrona tratante de APS. Médico que realiza atencién de Urgencia en SAPU Administrativo responsable de la digitacién de la SIC En el nivel Ter * Médico Jefe de turno. Evaluacién clinica e indicaciones + Matrona turno de Urgencia de Maternidad quien supervisa que se cumplan indicaciones médicas, da educacién y registra atencién de paciente. * Admisionista encargado de recibir SIC 0 a Paciente en Servicio de Urgencia Maternidad, buscar y/o abrir ficha. 4. DEFINICIONES APS: Aten SIC: Solicitud de Interconsulta SAPU: Servicio de Atencién Primaria de Urgencia EV: Endovenoso IMC: Indice de Masa Corporal CHSJ: Complejo Hospitalario San José Paina 2613COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE pcstenes [ELABORACION # PROTOCOLO OE REFERENCTAY 22fon/s02 5 n CONTRARREFERENCIA EN SAN JOSE | ehbowevniris PUERPERAL reganension | wvenn 5. DESARROLLO Definicion: Endometritis: Es una infeccién de la capa mucosa del titero (endometrio o decidua), puede extenderse al miometrio (endomiometritis) e incluso comprometer los parametrios (parametritis), generalmente asociada a parto vaginal y cesdrea, Se caracteriza por la aparicién de fiebre, en general en las primeras horas después del Parto, y puede asociarse dolor abdominal bajo, subinvolucién uterina y loquios de mal olor en un periodo que se puede extender hasta 40 dias post parto o cesdrea. Microbiologia La endometritis postparto es frecuentemente una infeccién polimicrobiana, de dificil diagnostico por lo complejo de la técnica para cultivo endometrial. Dentro de lo publicado a nivel nacional como internacional se encuentra 2 0 3 aerobios (60%) y anaerobios (30%) provenientes del tracto genital. (e. Coli, stafilococo, streptococo, enterobacter, b. fragilis, mycoplasmas, etc.) Factores de riesgo + Trabajo de parto prolongado (mayor de 12 horas) * Rotura de membranas prolongado (mayor de 12 horas) ‘+ Multiples tactos vaginales (5 0 mas) * Monitoreo fetal interno * Meconio reciente (espeso) + Extraccién manual de la placenta * Bajo nivel socioeconémico * Diabetes mellitus * Anemia severa + Parto prematuro + Parto vaginal operatorio + Embarazo prolongado + Infeccién por VIH * Portador de estreptococo grupo b + Portador nasal de estafilococo aureus * Cesérea con trabajo de parto + Cesarea sin profilaxis antibistica *__Cesdrea {COMPLEDO HOSPITALARIO SAN JOSE Pina 3 do 33| “seros/2or2 ¢ ‘COMPLEIO HOSPITALARIO SAN J0SE PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN SAN JOSE ENDOMETRITIS PUERPERAL recnaevision | ne vensi6n 29/09/2018 10 Patogénesis: Durante el trabajo de parto y parto, la flora endégena cervicovaginal entra a la cavidad uterina, el desarrollo de infeccién versus colonizacién serd el resultado de la interaccién entre los mecanismos de defensa, el tamajio del inéculo y Ia virulencia del germen envuelto. Histologia: Endometrio se aprecia edematoso e hiperemico, con marcado infiltrado inflamatorio de las glandulas endometriales, primariamente por neutréfilos. Profilaxis Recomendaciones del ministerio de salud a seguir por el personal Técnica aséptica La atencién del parto se realizara de forma de preveni _cavidad uterina ; MEDIDAS RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO. la atencién del parto debe realizarse con técnica ‘aséptica que incluye: a) Lavado de manos del operador b) Uso de quantes estériles ) Uso de material estéril 4d) Uso de campos estériles Los tactos vaginales que se realizan durante la atencién del trabajo de parto deben realizarse previo lavado de manos de! operador y con uso de uantes estériles J el acceso de microorgai Personal que participa en la atencién del parto "UNIDAD bE GINEcoLOGTAY OnSTETRICIA \CoMPLEDG HoSPrvALARIO san JOSE Paina 4 de 13vaginales, deben tenerlas sin lesiones ni infect COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE ps, ELABORACION PROTOCOLO DE REFERENCIA Y 29/09/2012 CCONTRARREFERENCIA EN = DOM PUERI recnanevision | we vension ENDOMETRITIS PUERPERAL cm nei ens Personal con lesiones en las manos EI personal que realiza la atencién del preparto, parto 0 puerperio, incluido los tactos MEDIDAS RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO. Personal con lesiones en la piel de las manos (infecciones, dermatitis 0 soluciones de continuidad) no deben participar en la atencién del parto ni en la realizacién de tactos vaginales aunque se utilicen guantes de latex 0 vinilo, Personal que participa en la atencién del parto 7 Indicacién de tactos vaginales EI nimero de tactos vaginales durante la aten \cién del parto sera el minimo necesario MEDIDAS RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO. Se debe consignar en la ficha clinica de la aciente en cada oportunidad el tacto realizado, quién lo realizé y la causa por la que fue indicado. Si se realiza mas de un tacto por examen, por ejemplo durante la docencia u otro motivo, se consignara cada uno Las pacientes a las cuales se les realice un ndimero de tactos vaginales > a 5 deben recibir Antibioprofilaxis de acuerdo a esquemas definidos en el establecimiento Personal que participa en la atencién del parto Pina 5 desSS ae | een) COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE ELABORACION, # PROTOCOLO DE REFERENCIA Y rene . \CONTRARREFERENCIA EN SAN JOSE ENDOMETRITIS PUERPERAL ce ee cermnty [anoseprefens en cesreay parton [tanpacentesqueseeremee rman tee enna meDIDAS |__RESPonsaste De cuMPLIMTENTO Las pacientes sometidas a cesdrea deben recibir Antibioprofilaxis de acuerdo a esquemas definidos en el establecimiento Personal que participa en la atencién del parto La recomendacién actual para profilaxis antibiética debe ser cefazolina de primera linea, usando 1 gramo ev cada 8 horas en caso de trabajo de parto o al menos 30 minutos antes de cesdrea. En caso que la paciente tenga obesidad (como IMC mayor o igual a 30), debe colocarse 2 gramos, de ser alérgica, usar clindamicina 600 mg ev. Fi Seguin norma nacional existen tres criterios para diagnosticar endometritis: Criterio I (cada uno por si solo) Fiebre > 38.5 grados en las primeras 24 horas postparto o > 38 grados del segundo dia en adelante sin otro foco aparente. Dolor uterino 0 subinvolucion uterina Secrecién uterina purulenta o mal olor Criterio II Cultivos positivos intraoperatorios, por puncién o transvaginales obtenidos con técnica aséptica. Criterio 111 Diagnéstico médico de endometritis sin evidencia que se adquiera en la comunidad Laboratorio Cultivos: Los cultivos endometriales no se efecttian rutinariamente debido a la dificultad en su obtencién no contaminada ademas del tardio informe y las raras veces en que debe cambiarse el tratamiento. Sangre: El cambio de cuenta leucocitaria en el intraparto (llegando a 29.000) y la lenta recuperacién en postparto (hasta 6 dias) hacen que sea util la evaluacién de la tendencia mas que los valores absolutos. Desviacién izquierda en hemograma es sugerente. ‘UNIDAD oe IwecoLOGia ¥ OBSTETRICIA 'COMPLEDO MOSPITALARIO SAN JOSEé coo160, Lard compLex0 Hosprratanro san zosé | ,°00%2° | wasseition PROTOCOLO DE REFERENCIA Y 29/09/2012 ‘CONTRARREFERENCIA EN ENDOMETRITIS PUERPERAL ecu revision | we version Ecografia: No hay evidencia que la ecografia sirva para diagnosticar endometritis ni tampoco para diferenciar restos placentarios de codgulos MANEJO EN APS El tratamiento busca eliminar los sintomas y prevenir secuelas como la peritoni salpingitis, ooforitis, flegmones 0 abscesos y tromboflebitis séptica. Endometritis simple: Solo flujo vaginal (loquios) de mal olor * Manejo de preferencia en atencién primaria_ sin necesidad de exdmenes de laboratorio. + Idealmente amoxicilina-acido clavulanico 875 mg cada 12 horas por 7 dias. * Si aparece fiebre, dolor uterino, dolor abdominal, compromiso del estado general o persiste el flujo purulento se debe derivar a Urgencia Maternidad Hospital San José. NI DARI Endometritis complicada: Fiebre, dolor uterino, dolor abdominal, compromiso del estado general y flujo purulento se debe derivar a Urgencia Maternidad Hospital San José. + Hospitalizar + Exdmenes de ingreso: Perfil hematolégico o hemograma PCR Sedimento urinario y urocultivo (dg diferencial con ITU) Funcién renal Funcién hepatica Indicar via venosa permeable con 2000 cc de fisiolégico o ringer en 24 horas (salvo shock séptico que tiene recomendacién de manejo diferente) Mantener hidratacién diaria adecuada Antibidticos: Clindamicina 600mg cada 6 horas via ev, Gentamicina 80 mg (idealmente dosis Unica 5 mg/kg peso, maximo 240mg) de lo contrario calcular 5 mg/kg distribuyendo cada 8 horas 0 seguin funcién renal. Si la paciente esta afebril después de 3 dias de antibiéticos, se da alta sin antibidticos orales salvo que la paciente tenga hemocultivos positivos, en cuyo caso se sugiere completar hasta 7 dias con tratamiento oral (ambulatorio). No usar antipiréticos (salvo fiebre >39) 0 aine ya que la fiebre es pardmetro de éxito de manejo. Control de signos vitales cada 6 horas. ‘UNIDAD be cinecoLocia v onSTETRICIA ‘Compass MosmrTatanto san Jost‘COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE pocorn ELABORACION PROTOCOLO DE REFERENCIA Y 29/09/2012 ‘CONTRARREFERENCIA EN baie a ENDOMETRITIS PUERPERAL Froyameasion | ne vansiow I Examen clinico para busqueda de otros focos Hemocultivos Cambio de antibidtico a ceftriaxona 1 gr ev y metronidazol 250 mg cada 8 horas Estudio de imagenes: Ecografia (para abscesos u otras colecciones), TAC o RNM Abdominopelvica (especialmente eficaz para tromboflebitis pélvica o trombosis de vena ovarica). De persistir compromiso del estado general, colecciones o signos de irritacién Peritoneal se debe indicar laparotomia resolviendo caso segin hallazgo incluyendo la histerectomia. la paciente se da de alta una vez remitan sus sintomas y se mantenga afebril al Menos 48 horas completando 7 dias de tratamiento oral de ser este posible o después de completar 7 dias de tratamiento ev. Criterios de Referencia Fiebre Dolor uterino Dolor abdominal Compromiso del estado general Flujo vaginal purulento SI persiste flujo vaginal purulento y de mal olor a pesar del tratamiento antibidtico en APS Criterios de Exclusién + Endometritis simple: Sélo flujo vaginal (loquios) de mal olor sin trata nto en APS. TE := <<< 'COMPLEDS MOSPITALARIO'SaN JOSE29/09/2012 COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE PROTOCOLO DE REFERENCIA Y ‘CONTRARREFERENCIA EN ENDOMETRITIS PUERPERAL Frcna nevasson we veRsi6n 10 Se realizaré la Contrarreferencia a la Atencién Primaria en formulario de contrarreferencia 0 Epicrisis a paciente una vez que remitan sus sintomas y se mantenga afebril_al menos 48 horas completando 7 dias de tratamiento oral de ser este posible 0 después de completar 7 dias de tratamiento ev. Se sara Formulario 0 Epicrisis, que contenga: + Diagnéstico + Tratamiento efectuado y paciente estabilizado + Indicaciones de seguimiento en el APS + Motivos de reevaluacién en especialidad. La Contrarreferencia serd enviada a través de la unidad de redes asistenciales del CHS). Priorizaci6n: Alta: Todas las pacientes con Endometritis deben ser derivadas a Urgencia de Maternidad inmediatamente de diagnosticada patologia. Nota: En ambos niveles de atencién el encargado debe velar por el cumplimiento del documento y efectuar y proponer las modificaciones que en algtin momento se necesiten. Se sugiere una revisién periddica cada tres afios. 6. REFERENCIAS “Norma para la Prevencién de la Endometritis Puerperal”, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente - Minsal 2008 Manual de Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, Profilaxis Antibiética en Cirugia Ginecoldgica y Obstétrica, Complejo Hospitalario San José - 2007 Manual de Prevencién y Control de [.I.H. Programa Nacional IIH -1993, www.redsalud.gov.cl/norma endometritis para consulta. pdf. Uptodate 19.3 2012: Postpartum endometritis. ‘The Cochrane Collaboration: regimenes de antibidticos para endometritis: 2007 "UNIDAD OF GINEcoLOGIAY ONSTETRICIA "conPity9 MOSPIYALARIO SAN 2056 Paina 9 de 1COMPLEIO HOSPITALARIO SAN JOSE 1230162, | euanonacion PROTOCOLO DE REFERENCIA Y _| “ssresrao12 CONTRARREFERENCIA EN ENDOMETRITIS PUERPERAL FECHA REVISION | N° VERSION 29/09/2018 io 7. DISTRIBUCION Este documento debe ser distribuido en atencién primaria de salud y Hospital San José, en unidades de Urgencia de Maternidad y Puerperio. 8, RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO. En APS: Jefe de Programa maternal. En CHSJ: Médico Coordinador de Obstetricia-Matrona Coordinadora encargada de Urgencia Maternidad En los tres niveles de Atencidn el encargado debe velar por el cumplimiento de! documento, Proponer y efectuar las modificaciones que en algun momento se necesiten. Se sugiere una revisidn periédica cada tres afios ‘Unbao dF etwecoLocia v onsreTnicia : Paina 10 de 12PUERPERA CONSULTA POR MALESTAR GENERAL LOQUIOS DE MAL OLOR rt PERCEPCION FEBRIL DoLOR UTERINO ‘MANEIO EN APS ANTIBIOTICOS POR 7 O1AS EDUCACION CONTROL SIGNOS DE ALERTA Hoong | Ea r st | No RESPUESTA A TRATAMIENTO yo. fn (APARICION DE FIEBRE ee ee DOLOR HIPOGASTRICO) REFERENCIA A NIVEL TERCIARIO “ IC A SERVICIO DE URGENCIA EVALUACION POR GINECOOBSTETRA SERVICIO DE URGENCIA. | ———___ EXAMENES, ECOTOMOGRAFIA PELVIANA + UTERO DoLORDSO. LOQUIOS DE MAL OLOR No _| ecoromocaaria prLviana FIEBRE 7 IMAGEN COMPATIBLE CON RESTOS ENDOMETRITIS + EVOLUCION HOSPITALIZAR DESFAVORABLE VIA VENOSA EVOLUCION . |< tuipraracion. FAVORABLE EXAMENES MEDICAMENTOS REEVALUACION CLINICA i EXAMENES ECOTOMOGRAFIA PELVIANA [ : : [=] recreational eres ng eae | | ha Samaig anrinoHeee REFERENCIA Aas