KITLTSI TMUTAT

a 17T1011 adatbejelent s vltozs-bejelent laphoz

Benyjtand az llami ad- s vmhatsghoz

ltalnos tjkoztats

A trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e

szolgltatsok fedezetrl szl 1997. vi LXXX. trvny (a tovbbiakban: Tbj.) 39. (2)
bekezdsben foglaltak rtelmben minden olyan belfldi szemly 2017. janur 1-jtl
ktelezett havonta 7.110 Ft (napi sszege 237 forint) sszeg egszsggyi szolgltatsi
jrulkot fizetni, aki a Tbj. szerint biztostottnak nem minsl s egszsggyi szolgltatsra a
Tbj. 16. (1) bekezds a)p) s s)-w) pontja, illetleg a 13. -a szerint sem jogosult.

A Tbj. 39. (2) bekezdsben meghatrozott ktelezettsg tovbbi felttele, hogy a

bejelentkezst megelzen megszakts nlkl legalbb egy ve bejelentett lakhellyel
rendelkezzen Magyarorszg terletn. Az egy ves idtartamba beszmt az a legfeljebb
kilencven napos idszak is, amely alatt a belfldi szemly nem rendelkezett a Magyarorszg
terletn bejelentett lakhellyel.

A szocilis biztonsgi rendszerek koordinlsrl szl 883/2004. /EK rendelet 14. cikke (4)
bekezdse alapjn, amennyiben egy tagllam jogszablyai az elltsra val jogosultsgot
tartzkodsi id megszerzstl teszik fggv, akkor az adott tagllam illetkes szerve a
msik tagllamban szerzett tartzkodsi id beszmtsra kteles. Ennek rtelmben a Tbj.
39. (2)-(3) bekezdsben elrtak alkalmazsakor figyelembe veend egyves idtartamba
az Eurpai Gazdasgi Trsg (a tovbbiakban: EGT) egy msik tagllamban szerzett
tartzkodsi id is beszmt. Az EGT tagllamban szerzett tartzkodsi idt az erre a clra
szolgl E104-es szm nyomtatvnyon lehet igazolni, melyet a tartzkodsi hely szerinti
tagllam illetkes biztost szerve llt ki.

Krjk, hogy amennyiben rendelkezik E104-es igazolssal amelyet a magyar

egszsgbiztostsi szerv mr nyilvntartsba vett - akkor annak msolatt a bejelentshez
csatolni szveskedjen.

Ha az llami ad- s vmhatsg az egy ves idtartamra vonatkozan a sajt

nyilvntartsban nem rendelkezik adattal, a jrulkfizetsi ktelezettsg elbrlsa cljbl
megkeresi a polgrok szemlyi adatainak s lakcmnek nyilvntartst kezel kzponti
szervet, a lakcmre vonatkoz adatok kzlse rdekben.

A magnszemlynek a Tbj. 39. (2) bekezdse alapjn keletkezett fizetsi ktelezettsgt,

annak megsznst az adzs rendjrl szl 2003. vi XCII. trvny (a tovbbiakban: Art.)
20. (6) bekezdse alapjn be kell jelentenie az llami ad- s vmhatsghoz.

A ktelezettsg keletkezst, annak megsznst, a jrulkfizets tvllalst, az tvllals

megsznst, a ktelezettsg keletkezstl, annak megsznstl, a jrulkfizets
tvllalstl, illetve az tvllals megsznstl szmtott 15 napon bell kell bejelenteni a
17T1011 szm adatbejelent s vltozsbejelent lapon.
A fizetsi ktelezettsg megsznsnek a 17T1011 szm adatlapon trtn bejelentsekor
csatolni kell azt az igazolst, mely tanstja az egyb jogcmen fennll egszsgbiztostsi
jogosultsgot, elektronikus klds esetben ezt a ktelezettsget csatolmny kldsvel kell
teljesteni.

A fizetsi ktelezettsg megsznst nem kell bejelenteni, ha e fizetsi ktelezettsg

biztostssal jr olyan jogviszony ltestse miatt sznik meg, amelyet az llami ad- s
vmhatsghoz a munkltat, foglalkoztat, illetve egyni vllalkozs ltestsrl az
nfoglalkoztat egyni vllalkoz, vagy a biztostott mezgazdasgi stermel bejelentett.
Krjk, hogy amennyiben n az itt jelzett krbe nem tartozik, akkor egszsggyi
szolgltatsi jrulkfizetsi ktelezettsgnek megsznsre vonatkoz bejelentsvel
kapcsolatban igazolni szveskedjen azt, hogy biztostottnak minsl vagy egyb jogcmen
egszsggyi szolgltatsra jogosult.

Ezt az adatlapot nem kell kitltenie a nyugelltsban rszesl szemlynek abban az esetben
sem, ha nyugdjt az EGT ms tagllambl kapja s ezt a tnyt a megfelel EGT
nyugdjszerv s egszsgbiztostsi tehervisel ltal killtott dokumentumval igazolja (E
121-es jel nyomtatvny amelyet a magyar egszsgbiztostsi szerv mr nyilvntartsba
vett).

Az adatlap papr alapon 2 pldnyban, vagy elektronikus ton is benyjthat.

Az adatlap a Nemzeti Ad- s Vmhivatal (a tovbbiakban: NAV) honlapjrl

(www.nav.gov.hu) letlthet. Az adatlap elrsi tvonala a honlapon a kvetkez: Letltsek
> Nyomtatvnykitlt programok > Nyomtatvnykitlt programok II >Adatbejelentk,
adatmdostk. Az adatlap papralapon trtn benyjts esetn szemlyesen, postai ton,
vagy meghatalmazott tjn is beadhat brmelyik megyei (fvrosi) llami ad- s
vmhatsghoz (kivtel a 485/2015. (XII.29.) Korm. rendelet 63. (1) a)-b), d)-i) s 64. (1)
bekezdsben megjellt adzk). A meghatalmazott tjn trtn benyjts esetn a
meghatalmazst az adatlaphoz csatolni kell.

Amennyiben rendelkezik a NAV telefonos gyfltjkoztat s gyintz Rendszernek

(CC) hasznlathoz szksges PIN kddal, akkor a 06-40/20-21-22-es telefonszmon
hivatali gyintzink segtsgvel teljestheti bejelentsi ktelezettsgt. Amennyiben nem
rendelkezik gyfl-azonost szmmal, gy azt a TEL jel nyomtatvny benyjtsval
ignyelheti meg.

A 17T1011 szm adatbejelent lapon tett bejelentse alapjn a bejelent jogosultt vlik a
Tbj. elrsai alapjn az egszsggyi szolgltatsok ignybe vtelre.

A 17T1011 szm bejelent lapon kell bejelenteni a jrulkfizetsi ktelezettsg megsznst

abban az esetben, ha a magnszemly jrulkfizetsi ktelezettsge tves bejelentkezs vagy
egyb ok miatt megsznik (pl. nyugdjat llaptanak meg rszre, gyermekgondozsi djban,
seglyben rszesl stb.).

Az adhatsg a beadott 17T1011 szm adatlap benyjtst kveten a havi jrulkfizetsi

ktelezettsget elrja, a befizetseket nyilvntartja, illetve megszns bejelentse esetn a
jrulkfizetsi ktelezettsg vge idpontjt kvet naptl megsznteti a jrulk elrst.
A fizetsi ktelezettsget az adatlapon tallhat adatokkal megszemlyestett s az
adhatsg ltal postai ton megkldtt kszpnz-tutalsi megbzssal (csekken), vagy
tutalssal a Magyar llamkincstrnl vezetett NAV Egszsgbiztostsi Alapot megillet
bevtelek magnszemlyt, stermelt, egyni vllalkozt, kifizett terhel ktelezettsg
beszedsi szmlra (szmlaszm: 10032000-06056229) kell teljesteni.

Amennyiben az adatlapon gy nyilatkozott, hogy jrulkfizetsi ktelezettsgt tutalssal

kvnja teljesteni, akkor az adhatsg postai ton csekket nem kld ki az n cmre.

Az tutalskor a kzlemny rovatban minden esetben az adazonost jelt feltntetni

szveskedjen.

Abban az esetben, ha az addig tutalssal fizetett jrulkot a ksbbiekben csekken kvnja

befizetni, gy tbb megolds ll rendelkezsre:

a) Amennyiben gyflkapu regisztrcival rendelkezik, akkor elektronikus ton,

a CSEKK NYOMTATVNY IGNYLSE menpontban tud csekkeket
ignyelni, melyeket az adhatsg postai ton megkld az n cmre.

b) Lehetsge van a befizetshez szksges csekk ignylsre a Krelem

kszpnz-tutalsi megbzs (csekk) ignylshez - NAV nyomtatvnyon. A
nyomtatvny a NAV honlapjrl (www.nav.gov.hu) letlthet. A nyomtatvny
elrsi tvonala a honlapon a kvetkez: Letltsek - egyb > Adatlapok,
igazolsok, meghatalmazsmintk. A kitlttt nyomtatvnyt postai ton a
lakhelye szerint illetkes igazgatsg cmre kell megkldeni, ahol a krelem
alapjn az ignyelt csekkeket az adhatsg postai ton megkldi az n
cmre.

c) Tovbb, ha szemlyesen kvnja a ktelezettsge teljestshez szksges

csekkeket tvenni, akkor krjk a lakhelyhez legkzelebbi NAV
gyflszolglati irodt felkeresni.

Amennyiben a fenti fizetsi ktelezettsget ms szemly vagy szerv tvllals tjn teljesti, a
ktelezettsg megfizetst akkor is az adhatsg ltal postai ton megkldtt kszpnz-
tutalsi megbzsokon kell teljesteni, ezrt ebben az esetben t kell adni a csekkeket az
tvllalnak. Ha a befizetseket tutalssal teljestik, akkor minden esetben az tutalsi
megbzs kzlemny rovatban a ktelezett adazonost jelt fel kell tntetni. Az tvllalt
fizetsi ktelezettsget tutalssal trtn teljestsekor, az tvllal szervezet vagy szemly
egy nll, a kzlemny rovatban kizrlag a magnszemly adatait tartalmaz tutalsi
megbzssal teljestheti.

A fentiekre azrt van szksg, mert a ktelezettsget az llami adhatsg mindig az eredeti
ktelezett fizetsi szmljn rja el, gy a befizetseket is az eredeti ktelezettre val
hivatkozssal kell teljesteni annak rdekben, hogy a ksbbiekben egy ugyanazon fizetsi
szmla tartalmazza a ktelezettsgeket s a befizetseket is.
A ktelezettsget az adatlapon megjellt jrulkfizetsi ktelezettsg kezdetnek idpontjtl
havonta, a trgyht kvet hnap 12-ig (munkaszneti nap esetn az azt kvet els
munkanapon) kell megfizetni.

Amennyiben a ktelezett a fent megjellt hatridig a fizetsi ktelezettsgnek nem tesz

eleget, akkor az Art. 165. (1)-(2) bekezdsei alapjn az esedkessg napjt kvet
nappal kezdden ksedelmi ptlk kerl felszmtsra, melynek mrtke minden naptri nap
utn a felszmts idpontjban rvnyes jegybanki alapkamat ktszeresnek 365-d rsze.

Ki minsl a Tbj. szerint belfldi szemlynek?

A Tbj. alapjn belfldi szemly:

1. Magyarorszg terletn a polgrok szemlyi adatainak s lakcmnek nyilvntartsrl

szl 1992. vi LXVI. trvny szerint bejelentett lakhellyel rendelkez magyar llampolgr,
a bevndorolt s a letelepedett joglls, valamint a menekltknt vagy oltalmazottknt
elismert szemly,

2. a szabad mozgs s tartzkods jogval rendelkez szemlyek beutazsrl s

tartzkodsrl szl trvny hatlya al tartoz szemly (a tovbbiakban: a szabad mozgs
s tartzkods jogval rendelkez szemly), aki a szabad mozgs s a hrom hnapot
meghalad tartzkods jogt Magyarorszg terletn gyakorolja, s a polgrok szemlyi
adatainak s lakcmnek nyilvntartsrl szl trvny szerint bejelentett lakhellyel
rendelkezik, valamint

3. a hontalan.

Ki jogosult a Tbj. 16. (1) bekezds a)-p) s s)-w) pontja, valamint a 13. -a alapjn
egszsggyi szolgltats ignybevtelre?

A Tbj. tteles felsorolst tartalmaz azokra a szemlyi krkre, akik az emltett szolgltats
ignybevtelre jogosultak.

Egszsggyi szolgltatsra jogosult a Tbj. szerint biztostott, illetleg a Tbj. 13. szerint
egszsggyi szolgltatsra jogosult szemlyeken tl az, aki:

a) csecsemgondozsi djban, gyermekgondozsi djban, baleseti baleseti tppnzben, baleseti

jradkban,

b) a 14. (3) bekezdse alapjn sajt jogn nyugdjban, hozztartozi nyugelltsban,

rehabilitcis jradkban,

c) mezgazdasgi jradkban (regsgi, munkakptelensgi, zvegyi jradkban, nvelt

sszeg regsgi, munkakptelensgi, zvegyi jradkban), megvltozott munkakpessg
szemlyek elltsban, bnyszok egszsgkrosodsi jradkban, fogyatkossgi
tmogatsban, rokkantsgi jradkban, hzastrsi ptlkban, hzastrsi jvedelemptlkban,
d) nemzeti gondozsi djban (ptlkban), hadigondozotti elltsban,

e) bnyszati keresetkiegsztsben vagy tmeneti bnyszjradkban rszesl,

f) gyermekgondozst segt elltsban, gyermekgondozsi seglyben rszesl,

g) egyhzi jogi szemlytl nyugdjban vagy a Magyar Alkotmvszeti Kzalaptvny ltal

folystott elltsokrl szl kormnyrendelet alapjn folystott regsgi vagy rokkantsgi
nyugdjseglyben (nyugdjban) rszesl,

h) az aktv korak elltsra val jogosultsg keretben megllaptott pnzbeli elltsban,

idskorak jradkban, polsi djban, gyermeknevelsi tmogatsban rszesl,

i) a kznevelsrl szl trvny hatlya al tartoz nappali rendszer iskolai oktats

keretben vagy nappali oktats munkarendje szerinti kznevelsi intzmnyben, tovbb a
nemzeti felsoktatsrl szl trvny hatlya al tartoz felsoktatsi intzmnyben nappali
rendszer oktats keretben tanulmnyokat folytat nagykor magyar llampolgr, meneklt,
oltalmazott, valamint az a klfldi llampolgr, aki nemzetkzi szerzds vagy az oktatsrt
felels miniszter ltal adomnyozott sztndj alapjn ltestett tanuli, hallgati
jogviszonyban ll, tovbb az a szomszdos llamokban l magyarokrl szl trvny
hatlya al tartoz szemly, aki a nemzeti felsoktatsrl szl trvny hatlya al tartoz
felsoktatsi intzmnyben nappali rendszer oktats keretben llamilag tmogatott, vagy
magyar llami (rsz)sztndjjal tmogatott kpzsi formban hallgati jogviszonyban ll,

j) megvltozott munkakpessg, illetve egszsgkrosodst szenvedett s munkakpessg-

vltozsnak mrtke az 50 szzalkot, illetve egszsgkrosodsnak mrtke a 40
szzalkot elri, vagy egszsgi llapota 50 szzalkos vagy ennl kisebb mrtk, s az
illetkes hatsg erre vonatkoz igazolsval rendelkezik,

k) a re irnyad nyugdjkorhatrt betlttte s jvedelme nem ri el a minimlbr 30

szzalkt,

l) kiskor, magyar llampolgrsggal, meneklt vagy oltalmazott jogllssal s Magyarorszg

terletn lakhellyel vagy tartzkodsi hellyel rendelkezik, tovbb az a nem magyar
llampolgrsg kiskor, aki Magyarorszg terletn lakhellyel rendelkezik,

m) szemlyes gondoskodst nyjt bentlaksos szocilis intzmnyben elhelyezett szemly

(ide nem rtve a klfldi llampolgrt), a gyermekvdelmi rendszerben utgondozsi
elltsban rszesl 18-24 ves fiatal felntt, tovbb magyar hatsg ltal a gyermekek
vdelmrl s a gymgyi igazgatsrl szl trvny alapjn ideiglenes hatllyal elhelyezett
vagy nevelsbe vett klfldi kiskor szemly,

n) fogvatartott,

o) a szocilis igazgatsrl s szocilis elltsokrl szl 1993. vi III. trvny 54. -a alapjn
szocilisan rszorult,

p) egszsggyi szolgltats megszerzse rdekben kttt megllapods alapjn jogosult,

r) a 39. (2) bekezdse szerint egszsggyi szolgltatsi jrulk fizetsre ktelezett,

s) rendvdelmi egszsgkrosodsi jradkban vagy honvdelmi egszsgkrosodsi
jradkban rszesl,

t) hajlktalan,

u) a korhatr eltti regsgi nyugdjak megszntetsrl, a korhatr eltti elltsrl s a

szolglati jrandsgrl szl trvny alapjn korhatr eltti elltsban vagy szolglati
jrandsgban rszesl,

v) az elad-mvszeti szervezetek tmogatsrl s sajtos foglalkoztatsi szablyairl szl

trvnyben meghatrozott balettmvszeti letjradkban rszesl,

w) a szocilis szvetkezetben tagi munkavgzsi jogviszonyban ll, kivve e jogviszony

sznetelsnek idtartamt.

Az a)k), tovbb az o) pont esetben az i) pontban meghatrozott sztndjas kivtelvel

az egszsggyi szolgltatsra jogosultsg tovbbi felttele, hogy az rintett szemly
belfldinek minsljn.

Abban az esetben, ha az EGT llampolgra a belfldi sttuszt igazol regisztrcis okmny

megszerzst megelzen jelenti be jrulkfizetsi ktelezettsgt, ebben az esetben a belfldi
sttusz megszerzsnek idpontja legkorbban a regisztrcis igazols keltnek a dtuma.
Amennyiben a regisztrcis igazols kelte ksbbi, mint az adatlap benyjtsnak idpontja, a
jrulkfizetsi ktelezettsg kezd idpontja a regisztrcis igazols keltnek dtuma.

Amennyiben a bejelent a regisztrcis engedly beszerzst kveten szemlyesen nyjtja

be az okiratot az adhatsghoz, a korbban benyjtott adatlapon megadott a jrulkfizetsi
ktelezettsg kezd idpontjra vonatkoz dtumot az adatlapon a bejelentnek kell
kijavtania. Ha a ksbbiekben benyjtott okirat postai ton rkezik az adhatsghoz, a
dtumot az adhatsg javtja, s a javtsrl rsban rtesti a bejelentt is.

A fentiek rvnyesek a bejelent ltal az adatlaphoz hinyptlsknt ksbb csatolt

letelepedsi engedlyre is, ha annak kelte ksbbi, mint az adatlap benyjtsnak idpontja.

A ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvny (a tovbbiakban

Ebtv.) 29. (9) bekezdse szerint az egszsggyi szolgltats ignybevtelre val
jogosultsg a biztostsi jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. (1) bekezdse a)-o) s s) pontjban
meghatrozott jogosultsgi feltteleknek a megsznst kveten tovbbi 45 napig
fennmarad. Ha a biztostsi jogviszonynak vagy a Tbj. 16. (1) bekezds a)-o) pontjai szerinti
jogosultsgi felttelek fennllsnak az idtartama 45 napnl rvidebb volt, akkor a
megsznst kveten az egszsggyi szolgltats ignybevtelre val jogosultsg ezen
idtartammal hosszabbodik meg.

45 napig marad fenn az ignybevtelre val jogosultsg, ha a jogosultsgi felttel

megsznst megelzen fennllt korbbi jogosultsgi felttel 45 napnl hosszabb ideig llt
fenn s az utolsknt megsznt jogosultsgi felttel nem llt fenn 45 napig, de a kt
jogosultsgi felttel fennllsa kztt 30 napnl kevesebb nap telt el.

A Tbj. 39/A. (1) bekezdse szerint a 39. (2) bekezdsben meghatrozott jrulkfizetsi
ktelezettsg az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg megsznst kvet naptl a
biztostsi ktelezettsggel jr jogviszony els napjig, illetleg a 16. (1) bekezdsnek a)-
p) s s)-w) pontjban meghatrozott jogosultsgi felttelek bekvetkezsnek napjig ll fenn.

A Tbj. 19. (4) bekezdse szerint ha a jrulkfizetsi ktelezettsg nem ll fenn a naptri
hnap teljes tartama alatt, egy naptri napra 237 forint sszeget kell figyelembe venni.

Abban az esetben, ha a biztostsi jogviszony fennllst utlag llaptjk meg, a biztosts

idszakra a Tbj. 39. (2) bekezdse alapjn mr befizetett jrulk a foglalkoztat ltal
killtott igazols benyjtsa mellett az illetkes llami adhatsgtl visszaignyelhet.

TJKOZTAT - az adatlap benyjtsnak mdjrl

A 17T1011 szm adatlap kizrlag a NAV internetes honlapjrl (www.nav.gov.hu) tlthet

le, mely letlts ingyenes. Felhvjuk tovbb figyelmt, hogy a NAV internetes honlapjn az
Adatlap, illetve a kitltsi tmutat jabb verzii jelenhetnek meg, ezrt krjk, hogy az
Adatlap kitltse eltt a vltozsokat szveskedjen figyelemmel ksrni, s az Adatlap
legfrissebb verzijt kitlteni.

Papr alap benyjts

Amennyiben n papr alapon (postai ton vagy szemlyesen) kvnja az adatlapot benyjtani,
krjk, szveskedjk azt kt pldnyban eljuttatni brmelyik ad- s vmigazgatsghoz. Az
egszsggyi szolgltatsi jrulkfizetsi ktelezettsg bejelentsvel kapcsolatos
gyflszolglati gyintzs a NAV brmely megyei (fvrosi) igazgatsgnl bonyolthat.
A Kiemelt Ad- s Vmigazgatsg kizrlagos illetkessgi krbe tartoz adzk esetben
csak a nevezett szerv gyflszolglatain trtnhet gyintzs.

Krjk a rovatokat olvashatan, lehetsg szerint nyomtatott nagybetkkel szveskedjenek

kitlteni.

Elektronikus ton trtn benyjts

Felhvjuk szves figyelmt, hogy amennyiben elektronikus ton tesz eleget

bejelentsi/vltozsbejelentsi ktelezettsgnek, az adatlapot kizrlag egy pldnyban kell
benyjtania az gyflkapun keresztl.

Ha adhatsgi rtests alapjn hibs (hinyos) adatlap helyett javtott adatlapknt nyjtja be
az adatlapot, fel kell tntetni a hibs adatlap nyilvntartsi szmt. A nyilvntartsi szmot az
adhatsg rtestsben kzlte. A javtsknt benyjtott adatlapon nemcsak a hibs adatot
kell javtani (ptolni). Ismtelten meg kell adni minden olyan adatot, amelyre a bejelents
(vltozsbejelents) vonatkozott.
Az adatlap fbb rszei:

17T1011 FLAP

A hivatal tlti ki a tblzat fels rsze az adhatsg tlti ki.

A bejelent tlti ki a tblzat tovbbi rsze sorszmozott rovatokkal.

17T1011-A lap

17T1011-B lap

FLAP

1. rovat A bejelent neve

A rovat ktelezen kitltend!

A csaldi neve sor kdkockiba a vezetknevt krjk berni. Az els kt kockba kizrlag
csak dr. cm kerlhet (id., ifj., zv. megjellst krjk mellzni).

Az utneve(i) sor kdkockiba a keresztnevt, keresztneveit krjk berni.

A bejelents tpusa

Amennyiben n a jrulkfizetsi ktelezettsg kezdetnek bejelentse miatt nyjtja be a

17T1011 jel nyomtatvnyt, a kdkockba 1-es szmot, ha vltozst kvn bejelenteni, a
kdkockba 2-es szmot, ha egyszerre, a jrulkfizetsi ktelezettsg kezdete s vge
idpontjt jelenti be, 3-as szmot rjon!

Els esetben trtn bejelentkezskor a flap 1., 2., 3., 4., 5. s a 17T1011-A lap 1.
rovatban a jrulkfizetsi ktelezettsg kezdete sor kitltse ktelez! A 17T1011-A lap
2. rovata az egszsggyi szolgltatsi jrulk tvllalsa esetn tlthet ki.

Vltozs bejelentse esetn a flap 1, 2.,3., 4., 5. rovatok, illetve magra a vltozsra
vonatkoz rovat (17T1011-B lap 1. vagy 2.) kitltse ktelez!

A jrulkfizetsi ktelezettsg kezdetnek s vgnek egy adatlapon trtn, egyidej

bejelentse kizrlag az adatlap benyjtst megelz idszak vonatkozsban
lehetsges. Ekkor a flap 1., 2., 3., 4., 5. s a 17T1011-A lap 1. rovatban a jrulkfizetsi
ktelezettsg kezdete sor, valamint a 17T1011-B lap 1. rovatban a jrulkfizetsi
ktelezettsg vge sor kitltse ktelez.
Felhvjuk figyelmt arra, hogy a jrulkfizetsi ktelezettsg megsznst az adhatsg csak
abban az esetben tudja elfogadni, ha legalbb a fizetsi ktelezettsg megsznsnek
idpontjtl kezdden egszsggyi szolgltatsra jogosultsgt igazol okiratot csatol be
az adatlaphoz, vagy szemlyesen trtn benyjts esetn az igazolst bemutatja. Az
egszsggyi szolgltatsra jogosultsgot igazol okiratot msolatban csatolhatja az
adatlaphoz. Elektronikus ton elkldtt adatlap esetn az okiratot szkennelt formban
csatolhatja.

Ha adhatsgi rtests alapjn hibs (hinyos) adatlap helyett javtott adatlapknt nyjtja be
az adatlapot, fel kell tntetni a hibs adatlap nyilvntartsi szmt. A nyilvntartsi szmot az
adhatsg rtestsben kzlte. A javtsknt benyjtott adatlapon nemcsak a hibs adatot
kell javtani (ptolni). Ismtelten meg kell adni minden olyan adatot, amelyre a bejelents
(vltozsbejelents) vonatkozott.

2. rovat Adazonost jel s adszm

A Rendelkezik-e adazonost jellel sor kdkockiba igen vlasz esetn az adazonost

jelt krjk berni. Amennyiben mg nem rendelkezik adazonost jellel, az adatlapon
feltntetett termszetes azonost adatok alapjn adazonost jele megkpezsre kerl. A
megkpezett adazonost jelet tartalmaz adigazolvnyt a bejelentsi lapon kzlt cmre
postai ton juttatjuk el az n rszre.

A Rendelkezik-e adszmmal sor kdkockiba igen vlasz esetn az adszmt krjk

berni.

3. rovat Trsadalombiztostsi azonost jel

A rovat kitltse ktelez, a megadott kockkba a trsadalombiztostsi azonost jelet (TAJ

szmot) kell berni.

4. rovat llampolgrsg

A rovat kitltse ktelez. A rovatban az llampolgrsg kdjt s megnevezst is kzlni

kell. Az llampolgrsgot jell kdokat az ISO 3166-1 jel kdjegyzk tartalmazza, mely
a http://www.iso.org/iso/country_codes/iso_3166_code_lists/country_names_and_code_elem
ents internetes cmen tallhat.

Magyar llampolgr esetn a HU kdot s a Magyarorszg megnevezst krjk

feltntetni.
A nem magyar llampolgrnak ebben a rovatban kell jellnie az adatlaphoz csatolt okirat
tpust. Figyelem! Ebben az esetben az okirat msolatt is mellkelnie kell az
adatlaphoz!

Amennyiben az EGT llampolgr regisztrcis igazolsnak kiadsa folyamatban van, ezt a

megfelel kdkockban kell jellnie.

Valamely tagllambl nyugellts folystsban rszesl magnszemly, amennyiben msik

tagllamban rendelkezik lland lakhellyel, a nyugelltst folyst tagllam terhre az
lland lakhely szerinti tagllamban jogosult teljes kr egszsggyi elltsra, amely
jogosultsgot az E 121-es nyomtatvny amelyet a magyar egszsgbiztostsi szerv mr
nyilvntartsba vett - igazol.

Ebben a rovatban a bejelentnek nyilatkoznia kell arrl, hogy EGT tagllamban, a Svjci
llamszvetsgben, Norvgiban, Izlandon, valamint Liechtensteinben nem rendelkezik
biztostsi jogviszonnyal, s az emltett llamokbl nyugellts folystsban nem rszesl,
tovbb nincs biztostsa klfldn Magyarorszg ltal kttt egyezmny hatlya al tartoz
llamban, illetve nemzetkzi szervezet biztostsi rendszerben ltrejtt biztostssal sem
rendelkezik.

5. rovat A bejelent fbb adatai

A szletsi csaldi neve sor kdkockiba a szletsi anyaknyv szerinti csaldi nevt krjk
berni. Az els kt kockba kizrlag csak a sajt jogon szerzett dr. cm kerlhet.

A szletsi utneve(i) sor kdkockiba a szletsi anyaknyv szerinti utnevt, neveit krjk
berni.

Az elz hzassgi csaldi neve sor kdkockit csak abban az esetben kell kitltenie, ha a
jelenleg viselt hzassgi nevben az elz hzassgi csaldi neve is szerepel.

A szletsi helye sor kdkockiba a helysg nevt krjk berni.

A szletsi ideje sor kdkockiban a szlets vt, hnapjt (arab szmmal 01-tl 12-ig) s
napjt krjk megjellni.

Az anyja szletsi csaldi neve sor kdkockiba anyja szletsi anyaknyv szerinti csaldi
nevt krjk berni. (Az els kt kockba kizrlag csak az anya sajt jogn szerzett dr. cm
kerlhet).

Az anyja szletsi utneve(i) sor kdkockiba anyja szletsi anyaknyv szerinti utnevt,
neveit krjk berni.

A lakhelye kdkockba a lakcmet igazol Hatsgi Igazolvnyon lakhelyknt feltntetett

laksnak cmt krjk berni: az irnytszmot, a helysg nevt, a kerletet (arab szmmal
01-tl), a kzterlet nevt, a kzterlet jellegt (pl.: t, utca, tr, stb.), a hzszmot, ennek
hinyban a helyrajzi szmot s ha van plet, lpcshz, emelet, ajt, akkor ezek szmt
krjk megjellni.

Az adatlap msolati pldnynak postzsi cme sor kitlthet abban az esetben,

amennyiben lakhelytl eltr cmre kri a feldolgozott adatlap msolati pldnyt.

A nyomtatvnyt a helysgnv feltntetsvel, a kitlts dtumval s az n alrsval kell

zrni. Az alrs nlkli adatlap rvnytelen!

Lehetsg van arra is, hogy az adatlapot az adz helyett az Art. 7. (1) bekezdsben
meghatrozott kpviselje, meghatalmazottja rja al. A meghatalmazottak szemlye a
kvetkez lehet:

- a meghatalmaz magnszemly trvnyes kpviselje;

- adz kpviseletben eljrhat s az adat- s vltozsbejelent lapot helyette alrhatja a

trvnyes kpviselje, valamint meghatalmazottknt: kzokiratban vagy teljes bizonyt
erej magnokiratban foglalt eseti meghatalmazs, megbzs alapjn ms nagykor
szemly;

- kpviseleti jogosultsgt igazol gyvd, gyvdi iroda, eurpai kzssgi jogsz,

adszakrt, okleveles adszakrt, adtancsad, knyvvizsgl, knyvel, szmviteli,
knyvviteli szolgltatsra vagy adtancsadsra jogosult gazdasgi trsasg, illetve egyb
szervezet alkalmazottja, tagja; amennyiben a meghatalmaz egyni vllalkoz, gy a
nagykor alkalmazottja.

Ha a nyomtatvnyt meghatalmazott rja al az Art. 7. (5) bekezdsben meghatrozott, az

adhatsghoz bejelentett s a vonatkoz adatbejelent lap alrsra jogosult lland
meghatalmazott kivtelvel, a meghatalmazst csatolni kell az adatbejelent laphoz s ezt
jellnie kell az alrs alatti kdkockba trtn X bersval. Ilyen esetekben a
meghatalmazs csatolsa nlkl az adatbejelent lap rvnytelen.

Ha az adatbejelent lapot az Art. 7. (5) szerinti, az adhatsghoz bejelentett s a vonatkoz

adatbejelent lap alrsra jogosult lland meghatalmazott rja al, gy ezt a tnyt az alrs
alatti kdkockba trtn X bersval kell jellnie. Felhvjuk szves figyelmt, hogy az
adhatsghoz be nem jelentett, vagy az adhatsghoz bejelentett, de az adatbejelent lap
alrsra nem jogosult lland meghatalmazott ltal alrt adatbejelent lap meghatalmazs
csatolsa nlkl rvnytelen, csak az adhatsghoz bejelentett, a vonatkoz adatbejelent
lap alrsra jogosult lland meghatalmazott esetn lehet a meghatalmazs adatbejelent
laphoz trtn csatolstl eltekinteni.

A meghatalmazsnak tartalmaznia kell a killts idpontjt, valamint a meghatalmaz s a

meghatalmazott azonostshoz szksges adatokat.
BEJELENTS A JRULKFIZETS KEZDETRE VONATKOZAN

Amennyiben n az els oldalon a bejelents tpusaknt az 1-es kdot jellte, a

tovbbiakban a Flapot s a 17T1011-A lapot kell kitltenie.

17T1011-A lap rovatai:

A lap tetejre legyen szves feltntetni a bejelent nevt.

1. rovat:

Nyilatkozat a fizetsi ktelezettsg kezdetrl

Az egszsggyi szolgltatsi jrulkfizetsi ktelezettsg kezdete a bejelentkez ltal

meghatrozott idpont.

A flap alrsval egytt rvnyess vlik az ebben a rovatban feltntetett Nyilatkozat

a fizetsi ktelezettsgekrl megnevezs nyilatkozat.

Nyilatkozat a fizetsi ktelezettsg tutals tjn trtn teljestsrl

Amennyiben fizetsi ktelezettsgt tutalssal kvnja teljesteni, ezt a megfelel

kdkockban kell jellnie. A nyilatkozat kitltse esetn a jrulk befizetsre szolgl
csekkeket nem kldjk meg az n rszre.

2. rovat: A jrulkfizets tvllalsa

A jrulkfizetst a ktelezett helyett annak hozzjrulsval ms szemly vagy szerv is

teljestheti.

A jrulkfizetst tvllal szemly nevt s adazonost jelt, illetve a jrulkfizetst

tvllal szervezet megnevezst s adszmt az adatlapon szerepeltetni kell az tvllals
dtumnak kezdete, vagy befejezse dtumnak feltntetsvel egytt. A rovat vlasztsa
esetn ktelezen kitltend: az tvllal neve, megnevezse minden esetben, az tvllal
adszma (ha azzal rendelkezik) vagy adazonost jele, az tvllals kezdetnek s/vagy
vgnek idpontja. A rovat kitltse csak az tvllal alrsval egytt tekinthet
rvnyesnek.

A jrulkfizets tvllalsa az llami adhatsg jvhagysval vlik rvnyess, mely a

papr alapon rkez adatlap esetn az adatlap msodpldnynak visszakldsvel
egyidejleg, mg elektronikus ton benyjtott adatlapnl a betltst visszaigazol nyugtval
trtnik.
Felhvjuk a figyelmt, hogy abban az esetben, ha az eredeti ktelezettl az egszsggyi
szolgltatsi jrulkfizetsi ktelezettsget ms szemly vagy szerv tvllalja, az adhatsg
akkor is az eredeti ktelezett adszmljn rja el a havi jrulk ktelezettsgeket.

3. rovat Egyni gyvdi, kzjegyzi, szabadalmi gyvivi, illetve egyni vllalkozi

tevkenyg folytatsnak szneteltetse

Ha n kizrlag egyni gyvdi, kzjegyzi, szabadalmi gyvivi tevkenysg folytatsa

cljbl adszmot vltott ki, s jelenleg a vllalkozi tevkenysget annak az adhatsg
fel bejelentett szneteltetse miatt nem folytatja, de egyni vllalkozst nem szntette
meg, e rovat kitltse ktelez.

Krjk, hogy ebben az esetben az adatlaphoz csatolja a szneteltetst igazol

dokumentum msolati pldnyt is!

Egyni gyvdi tevkenysg esetn, amennyiben tevkenysge folytatst az gyvdi

Kamara felfggesztette, az ugyanazon jogkvetkezmnyekkel jr, mint a tevkenysg
szneteltetse. Ebben az esetben a rovat kitltse mellett az gyvdi Kamara felfggeszt
hatrozatt kell az adatlaphoz msolatban csatolni.

Tevkenysgt szneteltetheti a rovat cmben jelzett adalanyi krn bell a magn-

llatorvosi tevkenysg gyakorlsra jogost igazolvnnyal rendelkez magnszemly is, e
tevkenysge tekintetben.

BEJELENTS A JRULKFIZETS VGRE VONATKOZAN

Amennyiben n az els oldalon a bejelents tpusaknt a 2-es kdot jellte, a

tovbbiakban a Flapot s a 17T1011-B lapot kell kitltenie.

17T1011-B lap rovatai:

1. rovat A jrulkfizetsi ktelezettsg vge

A jrulkfizetsi ktelezettsg vgnek idpontja s megsznsnek oka bejelentsre

szolgl rovat. A rovat vlasztsa esetn az sszes mez kitltse ktelez!

Felhvjuk figyelmt arra, hogy a jrulkfizetsi ktelezettsg megsznst az adhatsg csak

abban az esetben tudja elfogadni, ha legalbb a fizetsi ktelezettsg megsznsnek
idpontjtl kezdden egszsggyi szolgltatsra jogosultsgt igazol okiratot csatol be az
adatlaphoz, vagy szemlyesen trtn benyjts esetn az igazolst bemutatja. Az
egszsggyi szolgltatsra jogosultsgot igazol okiratot msolatban csatolhatja az
adatlaphoz. Elektronikus ton elkldtt adatlap esetn az okiratot szkennelt formban krjk
csatolni. Az okirat csatolsa elsegtheti a bejelentett adatok valdisgnak megllaptst. Az
okirat csatolsnak hinyban a tnylls tisztzsa rdekben utlagos adategyeztets
vlhat szksgess.
 Megsznik az egszsggyi szolgltatsi jrulkfizetsi ktelezettsg az albbi esetekben:

- Ha n biztostssal jr jogviszonyt ltest. Ebben az esetben az 1-es szmot rja a

kdkockba.

- Ha n a Tbj. 16. (1) bekezds a)p) s s)-w), illetve a Tbj. 13. -a alapjn egszsggyi
szolgltatsra jogosultt vlik. Ebben az esetben a 3-as szmot rja a kdkockba.

- Ha korbbi bejelentkezse tves adatokon alapult, nem tartozik a Tbj. 39. (2) bekezdse
al, ezrt nre az egszsggyi szolgltatsi jrulkfizetsi ktelezettsg nem vonatkozik,
vagyis nem kellett volna bejelentkeznie. Ebben az esetben rjon 5-s szmot a kdkockba.

Az 5-s szm megjellse esetn a jrulkfizetsi ktelezettsg megsznsnek idpontja

meg kell, hogy egyezzen, a tvesen bejelentett egszsggyi szolgltatsi jrulk fizetsi
ktelezettsg kezd idpontjval.

Ha a jrulkfizetsi ktelezettsg megsznsnek egyb oka van (pl.: n az

orszgot kivndorls cljbl el kvnja hagyni, s ezt a Kzigazgatsi s
Elektronikus Kzszolgltatsok Kzponti Hivatalnl bejelentette), a 6-os szmot
rja a kdkockba.

- Tovbb, ha n hitelt rdemlen igazolja, hogy huzamosabb ideje letvitelszeren

klfldn tartzkodik s a klfldi tartzkodsi helyn annak jogszablyai szerinti
egszsgbiztostsi rendszer hatlya alatt ll, akkor az Art. 20. (7c) bekezdse
alapjn az llami adhatsg krelmre (bejelentsre) a Tbj. 39. (2) bekezdse
szerinti jrulkfizetsi ktelezettsgt visszamenleges hatllyal trli. Ezen
bejelentse esetn is a 6-os szmot szveskedjen a kdkockba feltntetni.

Az llami adhatsg a fenti felttelek teljeslsnek igazolsaknt a kvetkez okiratok

egyttes bemutatst fogadja el hitelt rdeml bizonytkknt:

- a klfldi hatsg igazolsa lakhelyrl, lakcmrl (pldul lakcmnyilvntart ltal vagy

ms hatsg ltal erre vonatkozan kiadott igazols) s

- a tnyleges lakhely szerinti llambl szrmaz egszsggyi szolgltatsra (orvosi

elltsra) val jogosultsg igazolsa.

2. rovat: A jrulkfizets tvllalsa

Felhvjuk a figyelmt arra, hogy tvllals a fizetsi ktelezettsg megsznsvel

egyidejleg nem jelenthet be (az 1. s 2. rovat egyttes kitltse nem megengedett).

A jrulkfizetst a ktelezett helyett annak hozzjrulsval ms szemly vagy szerv is

teljestheti.
A jrulkfizetst tvllal szemly nevt s adazonost jelt, illetve a jrulkfizetst
tvllal szervezet megnevezst s adszmt az adatlapon szerepeltetni kell az tvllals
dtumnak kezdete, vagy befejezse dtumnak feltntetsvel egytt. A rovat vlasztsa
esetn ktelezen kitltend: az tvllal neve, megnevezse minden esetben, az tvllal
adszma (ha azzal rendelkezik) vagy adazonost jele, az tvllals kezdetnek s/vagy
vgnek idpontja. A rovat kitltse csak az tvllal alrsval egytt tekinthet
rvnyesnek.

A jrulkfizets tvllalsa az llami adhatsg jvhagysval vlik rvnyess, mely a

papr alapon rkez adatlap esetn az adatlap msodpldnynak visszakldsvel
egyidejleg, mg elektronikus ton benyjtott adatlapnl a betltst visszaigazol nyugtval
trtnik.

Felhvjuk a figyelmt, hogy ha az eredeti ktelezettl az egszsggyi szolgltatsi

jrulkfizetsi ktelezettsget ms szemly vagy szerv tvllalja, az adhatsg akkor is az
eredeti ktelezett adszmljn rja el a havi jrulk ktelezettsgeket abban az esetben is,
ha az tvllals tnye a fizetsi ktelezettsg kezdetnek bejelentst kveten ksbb,
vltozsbejelents keretben jut tudomsra.

JOGVISZONY UTLAGOS BEJELENTSE MEGHATROZOTT IDTARTAMRA

Amennyiben n az adatlap els oldaln a bejelents tpusa kdkockban a 3-as kdot

jellte, akkor ktelez a Flap, a 17T1011-A lap 1. rovat s a 17T1011-B lap 1. rovat egyttes
kitltse.

Ebben az esetben is ktelez az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsgot igazol okirat

benyjtsa/csatolsa az adatlaphoz, mert ennek hinyban az adhatsg bejelentst nem
tudja elfogadni.

Krdsek

Krjk olvassa el figyelmesen a rovatokhoz fztt szveges ismertetseket, ezek segtsget

nyjtanak a nyomtatvny kitltshez s az adzssal kapcsolatos alapfogalmak ismerethez.

Amennyiben tovbbi krdse van az adatlap kitltsvel, illetve az egyes adzsi

szablyokkal kapcsolatban, akkor a NAV honlapjn kvl a 06-40/42-42-42 kk szmon is
rdekldhet.