FORM KREDENSIALING DAN RE-

KREDENSIALING MEDIS

Nama Pemohon :

Tempat/Tgl.lahir :

Status kepegawaian :

Nomor Telepon : (Rumah). (Mobile)..

Alamat rumah :

Tujuan permohonan kewenangan klinik :

Nomor STR : Masa Berlaku sampai tgl.

Riwayat keluarga :
Nama Istri / Suami : .........................................................................................................................
Pekerjaan Suami / Istri : .........................................................................................................................
Jumlah anak : .........................................................................................................................

Riwayat jabatan :
Di Institusi Pemerintah :
Di Institusi Pendidikan :
Di Organisasi/ Lembaga:.......................
Di tempat lain :.....

Lulus Dokter tahun : FK :

-1-
Sebutan /gelar lainnya : (Sebutan / Gelar dan Tahun lulus) (Sebut Institusi dan Negara)

Pendidikan non gelar : (Jenis dan kompetensi) (Sebut Institusi / Lembaga dan Negara)

Pengalaman bekerja bidang medis : (Klinik / Rumah Sakit)

Pengalaman bekerja non medis (Termasuk bidang pendidikan) (Institusi / lembaga)

Kemampuan dan Kompetensi Bidang Medis yang dimiliki saat ini :

-2-
SIP I SIP II SIP III
(TEMPAT PRAKTIK PERTAMA) (TEMPAT PRAKTIK KEDUA) (TEMPAT PRAKTIK KETIGA)

NOMOR: NOMOR: NOMOR:

. . .
MASA BERLAKU SAMPAI : MASA BERLAKU SAMPAI : MASA BERLAKU SAMPAI :

. . .
ALAMAT PRAKTIK I: ALAMAT PRAKTIK II: ALAMAT PRAKTIK III :

. . .

Dibuat tanggal :

Yang mengajukan :

()

SERTIFIKASI DAN CATATAN KOMITE MEDIK :

-3-
 REKOMENDASI KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Kewenangan Klinik untuk tenaga medis :

Nama : .
Direkomendasikan untuk :
Dilanjutkan sebagaimana sebelumnya
Ditambah
Dikurangi
Dibekukan
Diakhiri
KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

dr. Andi Yulia, Sp.OG

REKOMENDASI KETUA KOMITE MEDIK RSU ALIYAH

KETUA KOMITE MEDIK

dr. Hery Irawan, Sp.An

DISPOSISI / CATATAN AKHIR DIREKTUR RSU ALIYAH KENDARI :

.......

Direktur RSU Aliyah Kendari,

dr. Hj. Maryam Rufiah, MR, M.Kes

-4-