LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI DAN PEMAKAIAN VAKSIN

POLINDES : GROGOL
BULAN / TAHUN :

Jumlah DPT COMBO HB 0 - 7

BCG CAMPAK
NO POSYANDU Sasaran 1 2 3 HARI 1
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L
1 GROGOL 1

2 GROGOL 2

3 DEMPOK UTARA

4 DEMPOK SELATAN

5 BOGEM

6 SENTANAN

7 TAWAR

8 BONGSOREJO

JUMLAH
IMUNISASI DAN PEMAKAIAN VAKSIN

POLIO
1 2 3 4
P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
 TT HAMIL & WUS
NO POSYANDU 1 2 3 4 5
H W H+W H W H+W H W H+W H W H+W H W
1 GROGOL 1
2 GROGOL 2
3 DEMPOK UTARA
4 DEMPOK SELATAN
5 BOGEM
6 SENTANAN
7 TAWAR
8 BONGSOREJO

JUMLAH

JOMBANG,
HAMIL & WUS PEMAKAIAN VAKSIN
5
BCG POLI CAM HB U DPT /
TT
H+W O PAK HB

JOMBANG,
BIDAN

ERDINA AGUSTIN R
 LAPORAN HASIL PENGHITUNGAN BAYI YANG TELAH MENDAPATKSAN IMUNISASI
DI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

PUSKESMAS : CUKIR
DESA : CUKIR

JUMLAH BAYI YANG TELAH MENDAPATKAN

JUMLAH IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BULAN INI
NO POSYANDU BAYI
ABSOLUT %
1 CUKIR 1 133
2 CUKIR 2
3 CUKIR 3
4 TEBUIRENG 1
5 TEBUIRENG 2
6 MAGERSARI
7 SUMOYONO

Jumlah 133
CAKUPAN (%) UCI DESA / KELURAHAN SAMP
 Format : Imundaskap-Pusk

GAN BAYI YANG TELAH MENDAPATKSAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

DI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

BULAN :
TAHUN : 2013

JUMLAH BAYI YANG TELAH MENDAPATKAN

IMUNISASI DASAR LENGKAP KUMULATIF S/D KETERANGAN :
BULAN INI UCI/NON UCI
ABSOLUT %

CAKUPAN (%) UCI DESA / KELURAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

JOMBANG,
BIDAN

NISWATUR ROHMAH
 LAPORAN HASIL PENGHITUNGAN BAYI YANG TELAH MENDAPATKSAN IMUNISASI DASAR LEN
DI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

PUSKESMAS : CUKIR
KABUPATEN : JOMBANG

JUMLAH BAYI YANG TELAH JUMLAH BAYI YANG TELAH

JUMLAH MENDAPATKAN IMUNISASI DASAR MENDAPATKAN IMUNISASI DA
NO DESA / KELURAHAN LENGKAP PADA BULAN INI LENGKAP KOMULATIF S/D BULA
BAYI
ABSOLUT % ABSOLUT
1 CEWENG 74 6 8.11 39
2 BANDUNG 175 18 10.29 130
3 KEDAWONG 46 3 6.52 26
4 NGUDIREJO 82 3 3.66 51
5 GROGOL 134 13 9.70 79
6 BULUREJO 122 12 9.84 74
7 PUTON 56 5 8.93 28
8 KAYANGAN 107 16 14.95 77
9 BENDET 45 3 6.67 32
10 CUKIR 133 10 7.52 90
11 JATIREJO 96 6 6.25 68
Jumlah 1,070 95 8.88 694
CAKUPAN (%) UCI DESA / KELURAHAN SAMPAI DENGAN BU
 Format : Imundaskap-Pusk

I YANG TELAH MENDAPATKSAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

INSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

BULAN : JULI
TAHUN : 2013

JUMLAH BAYI YANG TELAH

MENDAPATKAN IMUNISASI DASAR KETERANGAN :
LENGKAP KOMULATIF S/D BULAN INI UCI/NON UCI
%
52.70 NON UCI
74.29 UCI
56.52 NON UCI
62.20 UCI
58.96 UCI
60.66 UCI
50.00 NON UCI
71.96 UCI
71.11 UCI
67.67 UCI
70.83 UCI
64.86 UCI
CAKUPAN (%) UCI DESA / KELURAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI
 FORMAT LAPORAN BULANAN IMUNISASI
BPS, RUMAH SAKIT, INSTANSI LAYANAN SWASTA DAN LUAR WILAYA
KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2013
NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CUKIR
BULAN : JULI 2013

TANGGAL
NO NAMA BAYI NAMA ORTU ALAMAT LENGKAP BCG
LAHIR HB UNIJECT
POLIO 1
Susiasih 7/11/2013
1 Nuril 5/18/2013 Balongbesuk
Supriyadi 7/11/2013
Erwin
2 Ersan 6 bln Spanyul
Agus
Sri Lestari
3 Fakhri 4/15/2013 Parimono
M. Fakih
Sunart
4 Inayah 9 bln Keras
Nur Rokhim
Alfin
5 M. Mustofa R 11 bln Balongbesuk
Mustofa
Sofi
6 Satria 9,5 bln Gondek
A. Farid
Wiwik s
7 By. Wiwik S 7/2/2013 Cermenan 7/3/2013
M. Farhan
Indah S
8 By. Indah S 7/4/2013 Gajah- Ngoro 7/5/2013
M. Soli
Aning S
9 By. Aning S 7/7/2013 Tamanan - Ngoro 7/8/2013
Ilham
UAR WILAYAH

JENIS IMUNISASI
DPT COMBO 1 DPT COMBO 2 DPT COMBO 3
CAMPAK
POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4

7/9/2013
7/9/2013
7/11/2013
7/11/2013

7/23/2013
7/23/2013

7/23/2013

7/23/2013

Jombang,
Pelapor

JURIYAH
 LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI DAN PEMAKAIAN VAKSIN

PUSKESMAS :CUKIR
BULAN : JULI 2013

DPT
Jumlah Sasaran BCG CAMPAK
NO DESA 1 2
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 CEWENG 37 37 74 3 2 5 4 2 6 3 1 4 1 1

2 BANDUNG 87 88 175 9 7 16 7 11 18 10 11 21 9 10

3 KEDAWONG 23 23 46 3 2 5 1 2 3 2 2 1 2

4 NGUDIREJO 41 41 82 7 3 10 2 1 3 4 6 10 3 4

5 GROGOL 67 67 134 5 5 10 5 8 13 7 8 15 9 6

6 BULUREJO 61 61 122 4 10 14 7 5 12 6 2 8 9 11

7 PUTON 28 28 56 2 2 4 5 5 2 3 5 3 1

8 KAYANGAN 53 54 107 5 4 9 8 8 16 4 5 9 3 1

9 BENDET 22 23 45 1 2 3 2 1 3 1 6 7

10 CUKIR 66 67 133 3 10 13 5 5 10 4 6 10 6 9

11 JATIREJO 48 48 96 4 5 9 3 3 6 3 3 6 4 2

12 LW - 1 1 2 1 3

JUMLAH 533 537 1,070 46 53 99 51 47 98 44 53 97 48 47

VAKSIN

DPT
HB 0 - 7 HARI
2 3
L+P L P L+P L P L+P
2 4 4 8 1 2 3

19 9 11 20 11 6 17

3 4 2 6 3 2 5

7 4 3 7 2 2 4

15 2 10 12 3 5 8

20 4 7 11 3 10 13

4 2 3 5 2 2 4

4 4 3 7 3 5 8

- 2 5 7 4 4

15 4 8 12 5 4 9

6 3 2 5 4 4 8

- 1 1 3 1 4

95 42 59 101 40 47 87
 LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI DAN PEMAKAIAN VAKSIN

PUSKESMAS :CUKIR
BULAN :

POLIO
TT WUS
NO DESA 1 2 3 4
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P 1 2 3 4
1 CEWENG 1 2 3 3 2 5 1 1 3 4 7 1
2 BANDUNG 9 7 16 11 11 22 9 10 19 9 11 20 1
3 KEDAWONG 3 2 5 2 2 1 2 3 4 2 6
4 NGUDIREJO 4 3 7 4 6 10 3 4 7 4 3 7
5 GROGOL 1 5 6 7 9 16 8 4 12 3 8 11
6 BULUREJO 4 10 14 7 2 9 8 11 19 4 7 11
7 PUTON 2 3 5 2 2 4 3 1 4 2 3 5 2
8 KAYANGAN 5 4 9 4 5 9 3 1 4 4 3 7 1
9 BENDET 1 2 3 1 6 7 - 2 5 7 1 3
10 CUKIR 2 9 11 3 7 10 6 9 15 5 8 13
11 JATIREJO 4 5 9 3 3 6 4 2 6 3 2 5 2
12 LW 1 1 1 1 - 2 2

JUMLAH 36 53 89 46 55 101 46 44 90 43 58 101 - - 1 10

 VAKSIN

PEMAKAIAN VAKSIN
S
BCG POLIO CAM HB U DPT /
TT
5 PAK BH

1 4 1 3 4
1 1 5 2 10 9
1 1 1 1 1
1 5 1 3 7
5 1 7 1 1 8 11
5 2 6 2 1 9 9
1 2 1 4 5
4 1 5 2 2 8 6
3 1 3 1 1 4 4
1 1 4 2 3 5
1 1 4 2 1 8 5
1 4

22 11 46 17 6 64 66

Kepala UPTD Puskesmas Cukir

Dr. ASNAN BUDI SASMITO

PENATA TINGKIAT I
NIP 19691024 200212 1 003
PUSKESMAS CUKIR
LAPORAN KEGIATAN MONITORING VAKSIN

BULAN : JULI
TAHUN : 2013

STOCK AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK AHIR BULAN

NO JENIS VAKSIN BULAN INI BULAN INI BULAN INI INI

1 BCG 8 15 11 12
2 POLIO 7 80 46 41
3 CAMPAK 3 20 17 6
4 HB UNIJECT 22 60 64 18
5 TT 11 6 5
6 DT 112 8 104
7 DPT / HB KOMBO 6 100 66 40
8 ALAT SUNTIK 7890 450 7440
9 SAFETY BOX 290 10 280
AKSIN

JUMLAH
NO BATCH EXP DATE IP VAKSIN SASARAN
BERIKUTNYA

3601069 Feb-14 9 98
2014012 Jun-14 8.28 390
2532112 Aug-14 5.76 88
3653112 Oct-14
200812 Mar-15 5.66
400212 Mar-14
2710812 May-14 4.45 292
 HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER DE

PUSKESMAS : CUKIR
KABUPATEN : JOMBANG

STATUS AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT

JUMLAH JUMLAH NON HAMIL HAMIL

NO DESA NON HAMIL HA
WUS BUMIL T2 plus HAMIL T5
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5
ABS % ABS % T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 CEWENG 81 1 1

2 BANDUNG 195 1 1 1 1

3 KEDAWONG 55 1 1

4 NGUDIREJO 92

5 GROGOL 148 5 5

6 BULUREJO 138 1 4 1

7 PUTON 65 2 1 2 1

8 KAYANGAN 119 1 1 3 1

9 BENDET 55 1 2 3 1 1 2 3

10 CUKIR 146 1 1

11 JATIREJO 108 2 1 2 1

JUMLAH 23690 1202 1 8 15 2 7 1 8 15

NG DAN IMUNISASI TT WUS PER DESA

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : Jul-13

HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT STATUS WUS SAMPAI JUMLAH LOGISTIK

DENGAN BULAN INI JML DIGUNAKAN
HAMIL SUNTIKA IP VAKSIN
T2 plus HAMIL T5 N BLN INI VAKSI SAFETY
ADS
T-2 T-3 T-4 T-5 KUM % KUM % N BOX
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 3

2 7
 LAPORAN UCI PER DESA (KUMULAT

PUSKESMAS :CUKIR
BULAN : JANUARI - JULI 2013

BCG
TARGET BAYI
NO DESA HASIL % 1 %
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 CEWENG 37 37 74 20 10 30 54.05 27.0 40.5 20 20 40 54.05 54.05

2 BANDUNG 87 88 175 45 52 97 51.72 59.09 55.4 35 35 70 40.23 39.77

3 KEDAWONG 23 23 46 16 26 42 69.57 113 91.3 8 17 25 34.78 73.91

4 NGUDIREJO 41 41 82 30 21 51 73.17 51.22 62.2 22 22 44 53.66 53.66

5 GROGOL 67 67 134 47 46 93 70.15 68.66 69.4 41 44 85 61.19 65.67

6 BULUREJO 61 61 122 38 44 82 62.3 72.13 67.2 38 34 72 62.3 55.74

7 PUTON 28 28 56 15 10 25 53.57 35.71 44.6 17 13 30 60.71 46.43

8 KAYANGAN 53 54 107 37 27 64 69.81 50 59.8 31 28 59 58.49 51.85

9 BENDET 22 23 45 7 18 25 31.82 78.26 55.6 13 20 33 59.09 86.96

10 CUKIR 66 67 133 37 43 80 56.06 64.18 60.2 35 47 82 53.03 70.15

11 JATIREJO 48 48 96 32 33 65 66.67 68.75 67.7 31 28 59 64.58 58.33

JUMLAH 533 537 1,070 324 330 654 60.79 61.45 61.1 291 308 599 54.6 57.36
UCI PER DESA (KUMULATIF)

DPT COMBO
% 2 % 3 %
L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
54.1 22 24 46 59.46 64.86 62.2 19 22 41 51.35 59.46 55.4

40.0 42 49 91 48.28 55.68 52.0 51 52 103 58.62 59.09 58.9

54.3 9 23 32 39.13 100 69.6 10 10 20 43.48 43.48 43.5

53.7 23 26 49 56.1 63.41 59.8 24 25 49 58.54 60.98 59.8

63.4 34 41 75 50.75 61.19 56.0 31 51 82 46.27 76.12 61.2

59.0 48 39 87 78.69 63.93 71.3 42 33 75 68.85 54.1 61.5

53.6 16 7 23 57.14 25 41.1 14 10 24 50 35.71 42.9

55.1 36 31 67 67.92 57.41 62.6 38 29 67 71.7 53.7 62.6

73.3 16 14 30 72.73 60.87 66.7 17 18 35 77.27 78.26 77.8

61.7 44 45 89 66.67 67.16 66.9 47 47 94 71.21 70.15 70.7

61.5 31 24 55 64.58 50 57.3 33 30 63 68.75 62.5 65.6

56.0 321 323 644 60.23 60.15 60.2 326 327 653 61.16 60.89 61.0
PUSKESMAS :CUKIR
BULAN : JANUARI - JULI 2013

POLIO
TARGET BAYI
NO DESA 1 % 2 %
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 CEWENG 37 37 74 17 10 27 45.946 27.0 36.5 22 21 43 59.4 56.757 58.1

2 BANDUNG 87 88 175 45 52 97 51.724 59.09 55.4 35 39 74 40.23 44.318 42.3

3 KEDAWONG 23 23 46 13 24 37 56.522 104 80.4 10 17 27 43.478 73.913 58.7

4 NGUDIREJO 41 41 82 25 22 47 60.976 53.66 57.3 23 23 46 56.098 56.098 56.1

5 GROGOL 67 67 134 41 54 95 61.194 80.6 70.9 32 64 96 47.761 95.522 71.6

6 BULUREJO 61 61 122 39 43 82 63.934 70.49 67.2 41 35 52 67.213 57.377 42.6

7 PUTON 28 28 56 14 12 26 50 42.86 46.4 17 11 28 60.714 39.286 50.0

8 KAYANGAN 53 54 107 37 27 64 69.811 50 59.8 32 28 60 60.377 51.852 56.1

9 BENDET 22 23 45 7 18 25 31.818 78.26 55.6 13 20 33 59.091 86.957 73.3

10 CUKIR 66 67 133 36 41 77 54.545 61.19 57.9 36 48 84 54.545 71.642 63.2

11 JATIREJO 48 48 96 32 30 62 66.667 62.5 64.6 32 28 60 66.667 58.333 62.5

JUMLAH 533 537 1,070 306 333 639 57.411 62 59.7 293 334 603 54.972 62.197 56.4
POLIO
3 % 4 %
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
23 23 46 62.162 62.162 62.2 18 21 39 48.649 56.757 52.7

46 47 93 52.874 53.409 53.1 45 54 99 51.724 61.364 56.6

9 23 32 39.13 100 69.6 10 10 20 43.478 43.478 43.5

23 24 47 56.098 58.537 57.3 21 24 45 51.22 58.537 54.9

35 44 79 52.239 65.672 59.0 39 49 88 58.209 73.134 65.7

46 38 84 75.41 62.295 68.9 43 33 76 70.492 54.098 62.3

16 6 22 57.143 21.429 39.3 13 9 22 46.429 32.143 39.3

36 31 67 67.925 57.407 62.6 38 29 67 71.698 53.704 62.6

16 14 30 72.727 60.87 66.7 17 18 35 77.273 78.261 77.8

46 48 94 69.697 71.642 70.7 46 45 91 69.697 67.164 68.4

31 25 56 64.583 52.083 58.3 33 29 62 68.75 60.417 64.6

327 323 650 61.351 60.149 60.7 323 321 644 60.6 59.777 60.2
PUSKESMAS :CUKIR
BULAN : JULI 2013

CAMPAK
TARGET BAYI
NO DESA 1 %
L P L+P L P L+P L P L+P
1 CEWENG 37 37 74 21 18 39 56.7568 48.6 52.7

2 BANDUNG 87 88 175 65 65 130 74.7126 73.8636 74.3

3 KEDAWONG 23 23 46 15 11 26 65.2174 47.8261 56.5

4 NGUDIREJO 41 41 82 21 30 51 51.2195 73.1707 62.2

5 GROGOL 67 67 134 47 32 79 70.1493 47.7612 59.0

6 BULUREJO 61 61 122 48 26 74 78.6885 42.623 60.7

7 PUTON 28 28 56 15 13 28 53.5714 46.4286 50.0

8 KAYANGAN 53 54 107 42 35 77 79.2453 64.8148 72.0

9 BENDET 22 23 45 17 15 32 77.2727 65.2174 71.1

10 CUKIR 66 67 133 58 32 90 87.8788 47.7612 67.7

11 JATIREJO 48 48 96 39 29 68 81.25 60.4167 70.8

JUMLAH 533 537 1,070 388 306 694 72.7955 56.9832 64.9

Kepala UPTD Puskesmas Cukir

Dr. ASNAN BUDI SASMITO

Penata Tingkat I
NIP : 19691024 200212 1 003
 HEPATITIS
2 %
L P L+P L P L+P
13 18 31 35.1351 48.6486 41.9

58 49 107 66.6667 55.6818 61.1

13 21 34 56.5217 91.3043 73.9

18 18 36 43.9024 43.9024 43.9

36 39 75 53.7313 58.209 56.0

34 50 84 55.7377 81.9672 68.9

14 6 20 50 21.4286 35.7

30 24 54 56.6038 44.4444 50.5

5 17 22 22.7273 73.913 48.9

43 39 82 65.1515 58.209 61.7

28 28 56 58.3333 58.3333 58.3

292 309 601 54.7842 57.5419 56.2

 DAFTAR PERMINTAAN PENGELUARAN VAKSIN
(SEKSI PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

DARI : UPTD PUSKESMAS CUKIR

TANGGAL / NOMOR :

PERSEDIAAN PENGELUARAN YANG

NO JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA
SEKARANG LALU
1 BCG Ampul 12 11

2 DPT Vial

3 POLIO Vial 41 46 20

4 CAMPAK Vial 6 17 20

5 Td Vial

6 Td SD, MI/ TT Vial 5 6 10

7 DT Vial 104 8

8 DPT / HB KOMBO Vial 40 66 50

9 HEPATITIS UNIJECT Pouches 18 64 70

Jombang, Jombang, .. Jombang, ..

Diterima Pemesan Dikeluarkan dari gudang Disetujui diberikan

JURIYAH _____________ _____________

NIP : 19681013 199103 2 010 NIP : NIP :
MINTAAN PENGELUARAN VAKSIN
AN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT )

TANGGAL
DIBERIKAN NO. BATCH KET
DALUARSA

Kep.Bag Proyek Seksi Peminta

____________ Dr. ASNAN BUDI SASMITO

NIP : NIP : 19691024 200212 1 003