MINISTERIO DE SALUD Visto el Expediente N° 17-009903-001, que contiene la Nota Informativa N° 424- 2017-DGIESP/MINSA, y el Informe N* 012-2017-DVC-DVICI-DGIESP/MINSA, de la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica del Ministerio de Salud; CONSIDERANDO: ‘Que, los numerales | y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, sefialan que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. La proteccién de la salud es de interés piblico. Por tanto, es responsabilidad del Estado regulatla, vigilaria y promoveria; Que, el numeral V del Titulo Preliminar de la precitada Ley, modificado por la Quinta Disposicién Complementaria Modifcatoria de la Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad establece que es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de desnutricién y de salud mental de la poblacién, y los de salud ambiental, asi como los problemas de salud de la persona con discapacidad, del nifio, del adolescente, de la madre y del adulto mayor en situaci6n de abandono social; Que, el articulo 123 de la precitada Ley, modificada por la Unica Disposicién Complementaria Modifcatoria del Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, establece que el Ministerio de Salud es la Autoridad de Salud de nivel nacional. Como organismo de! Poder Ejecutivo tiene a su cargo la formulaci6n, direccién y gestién de la polltica de salud y actiia como la maxima autoridad normativa en materia de salud; Que, ef articulo 4 del Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, dispone que el Sector Salud esta conformado por el isterio de Salud, como organismo rector, las entidades adscritas a él y aquellas instituciones piblicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales que realizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en dicha Ley, y que tienen impacto directo 0 indirecto en la salud, individual o colectiva; Que, los literales a) y b) del articulo § de la precitada Ley, sefialan que son funciones rectoras del Ministerio de Salud, el formular, planear, dirigit, coordinar, ejecutar,supervisar y evaluar la politica nacional y sectorial de Promocién de la Salud, Prevencién de Enfermedades, Recuperacién y Rehabilitacién en Salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de gobiemo; asi como dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucién y supervision de las politicas nacionales y sectoriales, entre otros; Que, el articulo 63 del Reglamento de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N* 008-2017-SA, establece que la Direccion General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica es el érgano de linea del Ministerio de Salud, dependiente de! Viceministerio de Salud Publica, competente para dirigir y coordinar las intervenciones estratégicas de Salud Publica, entre otros, en materia de intervenciones por curso de vida y cuidado integral y promocién de la salud; Que, mediante los documentos del visto, la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica ha elaborado para su aprobacion la Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico y preventivo de la anemia en nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas; Estando a lo propuesto por la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica; Que, mediante el Informe N° 256-2017-OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesoria Juridica ha emitido opinién legal; Con el visado de la Directora General de la Diteccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica, del Director General de la Oficina General de Asesoria Juridica y de la Viceministra de Salud Publica; y, De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud y el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2017-SA; SE RESUELVE: Articulo 1.~ Aprobar la NTS N’34-MINSA/2017/DGIESP, Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico y preventivo de la anemia en nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas, la misma que forma parte integrante de la presente Resolucién Ministerial. Articulo 2.- Encargar a la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica, la difusion, monitoreo, supervision y evaluacién de la implementacion de la presente Norma Técnica de Salud. Articulo 3.- Encargar a la Oficina General de Transparencia y Anticorupcién de la Secretaria General la publicacién de la presente Resolucion Ministerial en el portal institucional del Ministero. de Salud, en la_—direccién_electrOnica: htto:www.minsa.go! ns index. asp?o1 Registrese, comuniquese y publiquese beh PATRICIA J. GARCIA FUNEGRA Ministra de SaludNTSN-MINSA/Z017INORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS NTS N° 434 -MINSA/2017 MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS 1. FINALIDAD Contribuir al desarrollo y bienestar de nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas en el marco de la atencién integral de salud, Il, AMBITO DE APLICACION La presente Norma Técnica es de aplicacién obligatoria, a nivel nacional, en todos los establecimientos de! Sector Salud, Seguro Social de Salud-EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, de la Policia Nacional del Peri, Clinicas y otros establecimientos del sector privado segun corresponda MW, BASE LEGAL Ley 26842, Ley General de Salud. Ley 27867, Ley Organica de Gobiernos Regionales. Ley 27972, Ley Organica de Municipalidades. Ley 28314, Ley que dispone la fortificacién de harinas con micronutrientes. Ley 29459, Ley de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios. * Decreto Legislative N° 1154, que autoriza los Servicios Complementarios en Salud. + Decreto Legislative N° 1159, que aprueba disposiciones para la implementacién y desarrollo del intercambio prestacional en el sector publico. + Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud + Decreto Supremo N° 009-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Alimentacién Infanti. + Decreto Supremo N° 016-2008-SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) + Decreto Supremo N* 016-2011-SA, que aprueba el Reglamento para el registro, control y Vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios + Decreto Supremo N° 001-2012-MIMP, que aprueba el "Plan Nacional de Accién por la Infancia y la Adolescencia-PNAIA 2012-2021 y constituye Comision Multisectorial encargada de su implementacién’ * Decreto Supremo N° 007-2012-SA, que autoriza al Seguro Integral de Salud la sustitucién de! Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). + Decreto Supremo N° 029-2015-SA, que aprueba la modificacién del Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios + Resolucién Ministerial N° 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirirgicos-SISMED + Resolucion Ministerial N° 126-2004/MINSA, que aprueba la Norma Técnica 006- MINSAJINS-V..01: “Lineamientos de Nutricién Materna’ * Resolucién Ministerial N° 668-2004/MINSA, que aprueba las “Guias Nacionales de Atencién Integral de la Salud Sexual y Reproductiva” + Resolucién Ministerial N° 291-2006/MINSA que aprueba la Guia de Practica Clinica para la atencion patologias mas frecuentes y Cuidados Esenciales en la Nifia y el Nifio. + Resolucién Ministerial N° 1041-2006/MINSA, que aprueba Trece Gulas Técnicas (Doce Guias de Practica Clinica y una Guia de Procedimientos), relacionadas a la calidad de atencién de! recién nacido en los establecimientos de salud.NTS N"434_-MINSA/2017 NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES ¥ PUERPERAS Resolucién Ministerial N° 142-2007/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Estandares e Indicadores de calidad en la atencién materna y perinatal en los Establecimientos que cumplen con funciones obstétricas y neonatales’ + Resolucion Ministerial N° 193-2008/MINSA, que aprueba la NTS 063-MINSA/DGSP- V.01, ‘Norma Técnica de Salud para la Implementacién del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la Reduccién de la Desnutricion Crénica Infantil y Salud Materno Neonatal’ + Resolucion Ministerial N° 862-2008/MINSA, que aprueba la NTS N° 074-MINSA/ DGSP-. V.01: "Norma Técnica de Salud que establece el conjunto de intervenciones articuladas para la reduccion de la mortalidad neonatal en el primer nivel de atencién de salud, en la familia y la comunidad’. + Resolucién Ministerial N° 870-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Consejeria Nutricional en el Marco de la Atencin de Salud Materno Infanti” + Resolucion Ministerial N° 528-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Promocién de las Practicas y Entomnos Saludables para el Cuidado Infanti’. + Resolucion Ministerial N° 131-2012-MIDIS, que aprueba la Directiva N° 004-2012- MIDIS, “Lineamientos para la gestion articulada intersectorial intergubernamental orientada a reducir ia desnutricion crénica infantil, en el marco de las politicas de desarrollo e inclusién social’. + Resolucién Ministerial N° 773-2012/MINSA, que aprueba la Directiva N 048- MINSA/DGSP-V.01 Directiva Sanitaria para Promocionar el Lavado de Manos Soci como Practica Saludable en el Pert + Resolucion Ministerial N° 958-2012/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Sesiones demostrativas de preparacién de alimentos dirigida a la poblacién materno infantil + Resolucién Ministerial N° 827-2013/MINSA, que aprueba ta NTS 105-MINSA/DGSP- V.01: "Norma Técnica de Atencién Integral de Salud Matera” + Resolucion Ministerial N° 828-2013/MINSA, que aprueba la NTS 106-MINSA/DGSP- V.01: "Norma Técnica de Atencién Integral de Saiud Neonatal” + Resolucién Ministerial N° 260-2014/MINSA, que aprueba la “Guia Técnica para la implementacién de grupos de apoyo comunal para promover y proteger la lactancia matema’, + Resolucién Ministerial N° 609-2014/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N201-MINSA-DGSP-VO.1 Directiva Administrativa para la Certificacién de Establecimientos de Salud Amigos de la Madre, la Nifiay el Nifio. + Resolucién Ministerial N° 462-2015/MINSA, que aprueba la" Guia Técnica para la Consejeria en Lactancia Materna’. + Resolucién Ministerial N° 689-2015/MINSA, que modifica el Anexo 1: Factores de Riesgo Neonatal del documento normativo NTS N106-MINSA/DGSP -VOt1 "Norma Técnica en Salud para la Atencién Integral de Salud Neonatal’, aprobada por Resolucién Ministerial N° 828-2013/MINSA. + Resolucién Ministerial N° 132-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Manual de buenas practicas de almacenamiento de productos farmacéuticos, dispositives médicos y productos sanitarios en los laboratorios, droguerias, almacenes especializados y almacenes aduaneros’. + Resolucion Ministerial N° 670-2015/MINSA, que modifica la NTS N105-MINSA/DGSP- VO01.Norma Técnica en Salud para la Atencién Integral de Salud Matera, aprobada por Resolucién Ministerial N° 827-2013/MINSA. Resolucién Ministerial N° 399-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Petitorio Nacional Unico de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud” Resolucién Ministerial N° 460-2015/MINSA; que aprueba la Guia Técnica: “Consejeria nutricional en el marco de la Atencién integral de salud de la gestante y puérpera” Resolucién Ministerial N° 055-2076/MINSA que aprueba la D.S. 068-MINSA/DGSP- V.01. Directiva Sanitaria para la prevencion de Anemia mediante la suplementacién con Micronutrientes y Hierro en nifias y nifios menores de 36 mesesNTS N* {34 -MINSA/2017/NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS + Resolucién Ministerial N° 069-2016/MINSA, que aprueba la D.S N° 069-MINSA/DGSP- V.01. Directiva Sanitaria para la Prevencién y Control de la Anemia por deficiencia de Hierro en Gestantes y Puérperas. IV. DISPOSICIONES GENERALES 4.1 Todos los establecimientos de salud, realizaran acciones de prevencién y tratamiento de la anemia en la poblacién de nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas, segun el nivel de atencién correspondiente. 42 La suplementacién con hierro, por via oral, en nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas en dosis de prevencién y tratamiento y con micronutrientes en nifios, es una intervencién que tiene como objetivo asegurar el consumo de hierro en cantidad adecuada Para prevenir 0 corregir la anemia, segun corresponda. 43 Enel caso de los niffos la entrega del suplemento de hierro y la receta correspondiente, ya sea de suplementacién terapéutica o preventiva sera realizada por personal médico o de salud capacitado que realiza la atencién integral del nifio. En el caso de las mujeres gestantes, puérperas y mujeres adolescentes, a suplementacion con hierro, ya sea terapéutica o preventiva, sera entregada por el profesional que realiza la atenci6én prenatal. Todo el personal de salud, podra indicar los micronutrientes, 4.4 Definiciones + Acido Félico: Es una de las vitaminas de! complejo B de gran importancia antes y durante el embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada antes y en las primeras semanas de la gestacién disminuye el riesgo defectos del tubo neural (DTN). + Adherencia: Es el grado en que el paciente cumple con el régimen de consumo de suplementos ya sea preventivo 0 terapéutico prescrito. Incluye la buena disposicién para seguir el tratamiento en las dosis, horario y tiempo indicado. Se considera que la adherencia es adecuada cuando se consume el 75% a mas de la dosis indicada. + Ajuste de hemoglobina segiin altitud: Las personas que residen en lugares de mayor altitud, incrementan su hemogiobina para compensar la reduccién de la saturacion de coxigeno en sangre “® por esta raz6n se hace una correccién del nivel de hemogiobina segtin la altitud de residencia, para diagnosticar anemia (ver Anexo No. 1) + Altitud: Es la distancia vertical de un punto de la tierra respecto al nivel del mar. + Anemia: Es un trastomo en el cual el numero de glébulos rojos 0 eritrocitos circulantes en la sangre se ha reducido y es insuficiente para salisfacer las necesidades del organismo. En términos de salud publica, la anemia se define como una concentracién de hemoglobina por debajo de dos desviaciones estandar del promedio segtin género, edad y altura a nivel del mar © + Anemia por deficiencia de hierro: Es la disminucién de los niveles de hemoglobina a causa de la carencia de hierro, llamada también anemia ferropénica (AF). + Atencion del puerperio: es el conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos hospitalarios y ambulatorios que se brinda a la mujer durante el periodo puerperal, con la finalidad de prevenir o detectar complicaciones. + Atencién prenatal reenfocada: es la vigilancia y evaluacién integral de la gestante y el feto, idealmente antes de las catorce semanas de gestacién, para brindar un paquete basico de intervenciones que permita la deteccion oportuna de signos de alarma, factores de riesgo, la educacién para el autocuidado y la participacién de la familia, asi como para el manejo adecuado de las complicaciones, con enfoque de género e interculturalidad en el marco de los derechos humanos. Concentracién de hemoglobina: Es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de sangre. Normalmente se expresa en gramos por deciltro (g/dL) 0NTS N* 134 -MINSAZO17INORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MLJERES GESTANTES ¥ PUERPERAS + Consejeria a gestantes y puérperas: Es un proceso educative comunicacional entre el profesional nutricionista 0 profesional de la salud capacitado en consejeria nutricional y la gestante o puérpera (idealmente con la presencia de la pareja y/o familiares), con ef propésito de analizar una situacién determinada y ayudar a tomar decisiones sobre ella, basadas en los resultados de la evaluacién nutricional y en el analisis de las practicas, fortaleciendo aquellas que se identifican como positivas y reflexionando sobre aquellas de riesgo, para asegurar un adecuado estado nutricional. + Consulta nutricional: Es la atencién especializada realizada por el profesional nutricionista dirigida a la promocién, prevencién, recuperacién o contro! nutricional. + Contra referencia: Es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual, el establecimiento de salud de destino de Ia referencia devuelve o envia la responsabilidad del cuidado de fa salud de un usuario o el resultado de la prueba diagnéstica, al establecimiento de salud de origen de a referencia o del Ambito de donde procede el Paciente, porque cuentan con la capacidad de manejarlo o monitorizar e! problema de salud integral. + Educacién nutricionat: Serie de actividades de aprendizaje cuyo objeto es facilitar la adopcién voluntaria de comportamientos alimentarios y de otro tipo relacionados con la nutricién, fomentando Ia salud y el bienestar. + Ferritina Sérica: Es una proteina especial que almacena el hierto, se encuentra Principalmente en el higado, médula 6sea, bazo. La concentracién de ferritina plasmatica (0 en suero) se correlaciona con la magnitud de las reservas de hierro corporal, en ausencia de inflamacién. Una concentracién de ferritina en suero baja, reflejaria una disminucién de dichas reservas. + Fortificacién casera: esta intervencidn consiste en adicionar Micronutrientes en polvo a una racién de comida de los nifios, para aumentar el consumo de hierro y otros micronutrientes para reponer o mantener los niveles de hierro en el organismo. + Hematocrito: Es la proporcién del volumen total de sangre compuesta por gldbulos, rojos. Los rangos normales de hematocrito dependen de la edad y, después de la adolescencia, del sexo de la persona. + Hemoglobina: Es una proteina compleja constituida por un grupo hem que contiene hierro y le da el color rojo al eritrocito, y una porcién proteinica, la globina. La hemoglobina es la principal proteina de transporte de oxigeno en el organismo, + Hemoglobinémetro portatil: Es un equipo que se usa para realizar lecturas directas de hemogiobina + Hierro: Es un mineral que se encuentra almacenado en el cuerpg humano y se utiliza para producir las proteinas hemoglobina y mioglobina que transportan el oxigeno. La hemoglobina se encuentra en los gldbulos rojos y la mioglobina en los musculos. El higrro se encuentra también en enzimas y en neurotransmisores, de alli que su deficiencia tenga consecuencias negativas en el desarrollo conductual, mental y motor, velocidad de conduccién més lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual, y reduccién del tono vagal. ro Heminico (hietro hem): Es el hierro que participa en la estructura del grupo hem © hierro unido a porfirna. Forma parte de la hemoglobina, mioglobina y diversas enzimas, como citocromos, entre otras. Se encuentra Unicamente en alimentos de origen animal, como higado, sangrecita, bazo, bofe, rifén, came de cuy, carne de res etc. Tiene una absorcion de 10 - 30%" Hierro no Heminico (hierro no hem): Es el que se encuentra en los alimentos de origen vegetal y tiene una absorcién de hasta 10%(", tales como habas, lentejas, arvejas, con mayor nivel de absorcién, y las espinacas, acelgas y hojas de color verde ‘oscuro, con menor nivel de absorcion Hierro Polimaltosado: Es un complejo de hierro de liberacion lenta, La polimaltosa acttza como una envoltura alrededor del hierro trivalente, asegurando una liberacién mas lenta del complejo de hierro y produce menores efectos secundarios, en comparacion con otras sales de hierro (sulfato, fumarato, etc.), permitiendo mayor tolerancia y elNTS N*134 - MINSAVZOT7/NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICOY PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS + Requerimientos 0 necesidades nutricionales: Son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que un individuo debe ingerir de forma habitual para mantener un adecuado estado nutricional y prevenir la aparicién de enfermedades. + Sulfato Ferroso: Es un compuesto quimico de formula FeSO4. Se encuentra casi siempre en forma de sal hepta-hidratada, de color azul-verdoso. Se puede usar para ‘tratar la anemia ferropénica. + Suplementacién: Esta intervencién consiste en la indicacién y la entrega de hierro, solo © con otras vitaminas y minerales, en gotas, jarabe 0 tabletas, para reponer o mantener niveles adecuados de hierro en el organismo. + Puerperio: es la etapa biolégica que se inicia al término de la expulsion de la placenta hasta las seis semanas 0 42 dias post parto. + Referencia: Es el proceso estructurado de envio de un paciente (con informacién por escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnologia y competencia. + Salud Intercultural: Es el proceso de articulacién de diferentes enfoques conceptuales de la atencién de la salud existentes, en un espacio fisico y social, de una manera horizontal y respetuosa entre ellos, basada en ef intercambio y discusién de ideas, practicas y experiencias. Implica reducir las barreras culturales existentes para la atencion de la salud + Tubo neural: Es la estructura que dara origen al cerebro y la médula espinal. Un cierre inadecuado del sistema nervioso central puede dar problemas de espina bifida, encefalocele y anencefalia. La anencefalia no es compatible con la vida y la espina bifida, puede dar sintomas de pardlisis infantil, falta de control de los esfinteres y problemas en el aprendizaje. + Volumen Corpuscular Medio (VCM): es un parametro usado en el estudio de a sangre que mide el tamafio de los eritrocitos (glébulos rojos) a través de la media del volumen individual y se utiliza para ayudar a diagnosticar la causa de ia anemia. 4.5 MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION DE ANEMIA La anemia es un problema multifactorial *"° cuyos efectos permanecen en todo el ciclo de la vida. Las medidas de prevencién y de tratamiento contempiadas en esta Norma ponen énfasis en un abordaje integral e intersectorial. Las medidas de prevencian son las siguientes: : + El equipo de salud debe realizar la atenci6n integral en el control de crecimiento y desarrollo, atencién prenatal y puerperio, incluyendo el despistaje de anemia, a todos los nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas que reciben suplementos de hierro, en forma preventiva o terapéutica. + Se debe brindar una adecuada consejeria a la madre, familiar 0 cuidador del nifio, adolescente, y a las mujeres gestantes y puérperas, sobre las implicancias y consecuencias irreversibles de ia anemia; la importancia de una alimentacién variada y con alimentos ricos en hierro de origen animal; y la importancia de la prevencién o tratamiento de la anemia. + Se pondra énfasis en informar a los padres de nifios y adolescentes, a mujeres gestantes y puérperas sobre los efectos negativos de la anemia en el desarrollo cognitivo, motor y el crecimiento, con consecuencias en !a capacidad intelectual y de aprendizaje (bajo rendimiento Jen la escuela o estudios, entre otros) y motora (rendimiento fisico disminuido) y con repercusiones incluso en la vida aduita (riesgo de padecer enfermedades cronicas),NTS N43 4 -MINSA/2017/NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES ¥ PUERPERAS Tabla N° 1 Medidas de Prevencién de Anemia ENLA PRIMERA INFANCIA, NINEZ ¥ GESTACION ea ADOLESCENCIA Educacién | Pinzamiento y corte tardio | Alimentacion complementaria desde alimentaria que del cordén umbilical, a ios | los 6 meses de edad durante la nifiez promuevala | 2-3 minutos después del | y adolescencia que incluya diariamente importancia de una | _nacimiento en el recién alimentos de origen animal como alimentacién nacido a término y sin sangrecita, bazo, higado, cares rojas, variada complicaciones? pescado, ya que son las mejores fuentes incorporando de hierro heminico ©". diariamente alimentos de corigen animal como: sangrecita, higado, bazo y otras visceras de color oscuro, carnes rojas, pescado. ‘Suplementacion de Inicio de la lactancia ‘Suplementacién preventiva con Hierro a | lagestantey | materna dentro de la primera | nifios prematuros a partir de los 30 dias de puérpera con Hierro hora de nacimiento, de nacido y a nifios nacidos a termino desde el y Acido Félicoa | manera exclusiva hasta los 6 ‘to mes hasta los 36 meses" partirde lasemana | meses y prolongada hasta los 14 de gestacion 2afios de edad. En localidades con prevalencia de anemia hasta 30 dias post- infantil, mayor al 20%, se suplementaré a las parto. adolescentes mujeres escolares, en dosis semanal para prevenir la anemia por un | periodo de 3 meses por affo. Consejeria y monitoreo para asegurar la adherencia a la suplementacion preventiva en el | establecimiento de salud, hogar y otros espacios de su jurisdiccién Otras medidas: Y Control de parasitosis intestinal: Los nifios, adolescentes y sus familias deberan recibir tratamiento antiparasitario de acuerdo a la normatividad establecida, Promocién de la vacunacion segin calendario. Promocién del consumo de alimentos fortificados con Hierro. Promocién del consumo de agua segura, el lavado de mano y la higiene de los alimentos en el hogar KASNTS N* 434... MINSA/2017/NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS V. _ DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1 CUADRO CLINICO: SINTOMAS Y SIGNOS Las personas con anemia suelen ser asintomaticas “”, por lo que, en poblaciones con alta Prevalencia, se realizar un despistaje regular en nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas, EI Plan Nacional para la Reduccién y Control de la Anemia Materno Infantil y la Desnutrici6n Cronica Infanti! 2017-2021 incluye el despistaje de anemia en todos los nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas, y el inicio inmediato del tratamiento de anemia segtin el diagnéstico de la Tabla No. 3, ya sea que presenten o no, los sintomas. Los sintomas y signos clinicos de la anemia son inespecificos cuando es de grado moderado o severo. Estos se pueden identificar a través de la anamnesis y con el examen fisico completo (Ver Tabla No. 2) Tabla N° 2 ‘Sintomas y signos de anemia ORGANOS 0 SISTEMA | AFECTADO SINTOMAS Y SIGNOS ue incrementado, astera, iporexia(Iapetencia), anorexia, iritablidad, ‘Sintomas generales peor fisico daminuico,ftiga, vétigos, mareos,cefaloas y alteraciones en | crecimiento. En prematuros y lactantes pequefios: bala ganancia ponderal Alteraciones en pel yfanereas, so alo y ufas quebradizas, eplanads (platoniuia)o con le curvatura inversa emer mucosas pias (sino principal seca cada dl cabo, cleat Pica: Tendencia a comer tierra (geofegi), hielo (oagoteca), unas, [Ateracones ce conduc amentars nee ante, cole anos TTaquicardia, sopio y disnes del esfuerzo. Estas condiciones se pueden presentar Siniomas cardiopumonares —[ando et valor ela hernoglabina es muy bajo (= S/d), ueltis angular, stomatitis, lost (lengua de superice Iisa, sensible, adolriéa ee inflamada, de color rojo pido 0 briloso), entre otros, ‘Ateraciones iamuneligicas efectos en la inmunidad celular y la capacidad bactvicida de los neutéfios [Ateracién del desarrollo pslcomoter, del apcenizsje yo atencién, Ateraciones pee reenact fe las funciones de memoria y pobre respuesta a eslimulos sensorales ‘Fuente: Ministero de Salud, Direcen General de Intarvenciones Estratégioas en Saluc Pubes, Decei6n ce Intervenciones Etratégcas por Etapas de Vida (2016), adaptade de las referancias biblograicas"™*®,NTS N° 134 - MINSA/2017/NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS, 5.2 DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 5.2.4 Clinico El diagnéstico clinico se realizaré a través de la anamnesis y el examen fisico. + Anamnesis “”?9: Evalia sintomas de anemia y utiliza la historia clinica de atencién integral de! nifio, adolescente y mujer gestante y puérpera para su registro. + Examen fisico‘*: Considera los siguientes aspectos a evaluar: Observar el color de la pie! de la palma de las manos. Buscar palidez de mucosas oculares Examinar sequedad de la piel, sobre todo en el dorso de la mufeca y antebrazo Examinar sequedad y caida del cabelto. Observar mucosa sublingual Verificar la coloracién del lecho ungueal,, presionando las ufias de los dedos de las manos. KAA KKK 5.2.1 Laboratorio: Medicién de Hemoglobina, Hematocrito y Ferritina Sérica Para el diagnéstico de anemia se solicitara la determinacién de concentracién de hemoglobina o hematocrito. En los Establecimientos de Salud que cuenten con disponibilidad se podra solicitar Ferritina Sérica. 5.2.2.1 Medicion de la concentracién de Hemoglobina o Hematocrito: + La medicién de la concentracién de hemoglobina es fa prueba para identificar anemia. + Para determinar el valor de la hemoglobina en nifos, adolescentes, mujeres gestantes 0 puérperes se —_utilizaran— metodos —_directos._- como: —_cianometahemoglobina (espectrofotometro)*" y azidametahemoglobina (hemoglobinémetro)™", o los diferentes métodos empleados por contadores hematolégicos (analizador automatizado y semiautomatizado) para procesar hemograma. + De no contar con ningun método de medicién de hemoglobina, se determinaré el nivel de anemia segin la medicién dei hematocrito. + La determinacién de hemoglobina 0 hematocrito sera realizada por personal de salud capacitado en el procedimiento, de acuerdo al método existente en su Establecimiento de Salud. En cualquiera de los casos es necesario indicar la metodologia utilizada. + Todo Establecimiento de Salud, de acuerdo al nivel de atencién, debe contar con uno de los métodos anteriormente descritos y sus respectivos insumos para la determinacién de hemoglobina o hematocrito. Se debera realizar el control de calidad de los datos obtenidos por cualquiera de estos métodos. En el caso de hemoglobina, se contard con una solucién patron de concentracion de hemoglobina conocida “. + Cuando un Establecimiento de Salud no cuente con uno de estos métodos para la determinacién de hemogiobina 0 hematocrito, se coordinar con un establecimiento de mayor complejidad, para realizar el despistaje de anemia entre la poblacién de nifios, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas, quienes seran citados oportunamente para la determinacién de hemoglobina. Este despistaje se realizard al menos una vez por mes. El equipo de salud capacitado se movilizara para realizar la medicién de hemoglobina con equipos portatiles En zonas geograficas ubicadas por encima de los 1,000 metros sobre el nivel del mar (msnm), se debe realizar el ajuste del valor de la hemoglobina observada (ver Anexo N° 1) antes de realizar el diagnéstico. Para ello se tendra en consideracién /a altitud de la localidad donde viene residiendo del nifio, adolescente, mujer gestante 0 puérpera en los ultimos 3 meses’, La orden de laboratorio debera consignar esta localidad. Los Establecimientos de Salud que se encuentran sobre los 1,000 msnm, deberan contar con el listado de localidades, centros poblados 0 comunidades de su jurisdiccién con suMujer Puérpera <80 80-109 19-119 2120 Fuente: Organizacién Mundial de la Saud, Concentraciones dé hemogiobina pare daghosiicar a ania y evaluar su gravedad, NTS NAB MINSA/2017 NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS respectiva altitud. + El personal de laboratorio o quien realice la determinacién de hemoglobina o hematocrito registrara ios valores de hemoglobina observada en el formato HIS (sin realizar el ajuste por altura). El o la responsable de la atencién del niffo, adolescente, mujer gestante o puérpera verificard el ajuste por altitud respectivo. El valor ajustado de hemoglobina es el que se considerara para el diagnéstico de anemia. + Los criterios para definir anemia se presentan en la Tabla N° 3, Estos han sido establecidos por la Organizacién Mundial de la Salud. + En el caso de diagnosticarse anemia en cualquier grupo de edad, se debe iniciar ef Tabla N° 3 Valores normales de concentracién de hemoglobina y niveles de anemia en Nifios, Adolescentes, Mujeres Gestantes y Puérperas (hasta 1,000 msnm| { ; Sin Anemia Con Anemia ‘si Poblacién Seguin niveles de . Hemoglobina (g/dL) Hemoglobina (g/dL) 1" semana de vida 130 3130 2a dla semana de vida zt00 s100 } 5* a 8va semana de vida $80 28.0 Niflos Nacidos a Término e eet zs Menor de 2 meses. ae eee) Nios de 2.a 6 meses cumplidos <95 95135 Severa Moderada Leve Nifios de 6 meses aS ars | : eames eee iere: 70-99 100-109 2110 Nifos de Sa 11 ates deedad | <0 80-108 110-114 zits ‘Adolescentes |Adolescentes Varones y Mujeres de aeeieonea <80 80-109 110-119 2120 Varones de 16 aftos a més <80 80-109 110-128 2130 Mujeres NO Gestanles de ae anaea ties <80 80-100 110-119 2120 Mujeres Gestantes y Puérperas Mujer Gestante de a z iSafon amis C 70 70 -9.9 100-109 2110 Ginebra, 2011 (26) : Fuente: OMS, 2001. El uso clinica de la sangre en Medicina General, Obstetricia, Peditia y Neonatologia, Crugia y Anestesia, trauma y quemaduras. Ginebra (25) (En af segundo timestre dal embarezo, ene Ia semana 13 y 28, el dlagnéstice de anemia es cuando los valores de ian por debajo ce 105 g/dNTS N'AB4 -MINSA/2017”NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS ina Sérica Las concentraciones normales de Ferriina dependen de la edad y del sexo. Son elevadas al nacer y disminuyen progresivamente durante el primer afio . Este indicador mide las teservas de hierro corporal. La medicién se usa cuando la anemia persiste sin evolucion favorable, a pesar de haber iniciado el tratamiento y contar con una buena adherencia ai suplemento. Si la Ferritina es normal, ia causa de la anemia no es la falta de hierro. Para una adecuada interpretacién -en caso de sospecha de cuadro inflamatorio agudo- el punto de corte del valor de Ferritina Sérica se reajusta segtin el resultado de ia medicion de Proteina C Reactiva (PCR) (Tabla No. 4) Tabla N° 4. Deficiencia de Hierro seguin concentracién de Ferritina en suero en menores de 5 afios : | Ferritina en Suero (ugil) | vanones | wuseres Disminuci6n de jas reservas de hierro | s12 <12 Disminucion de las reservas de hlerro en presencla de proceso | inflamatorio (PCR > 3 mglt} 0 a ] Fusrle’ OMS. Concent/aiones de feiins para evaluat el estado de nutvcén en havo en ns pobleiones Sistema de Informacién Kutrconal sobre Vitaminasy Winerales, Ginebra, 201(OMS/NMH/NHO/MINM/IL.2}°" 5.2.3. Diagnéstico Diferencial Cuando la anemia es por deficiencia de hierro es microcitica, hipocromica™. Luego de 3 meses de suplementacién y comprobarse una adecuada adherencia al suplemento de hierro, y no observar una respuesta al tratamiento, se puede solicitar algunos examenes auxiliares o referirse a un establecimiento de mayor complejidad o especializado 5.2.4, Examenes Auxiliares En la evaluacién de causas de ia anemia se pueden solicitar los siguientes examenes: + Examen parasitologico en heces seriado. + Gota gruesa en residentes o provenientes de zonas endémicas de malaria. + Frotis y si es posible cultivo de sangre periférica, si hay sospecha de Enfermedad de Carrion. + Otras pruebas especializadas se realizaran de acuerdo al nivel de atencién y capacidad resolutiva del Establecimiento de Salud como: morfologia de glébulos rojos y constantes corpusculares. 5.3 PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA manejo preventivo y terapéutico de la anemia, se realizar en base a los productos rmacéutices contemplados en el Petitorio Unico de Medicamentos - (PNUME) vigente, de fapuerdo a esquema establecido. Se tendré en cuenta e! contenido de hierro elemental seguin cada éroducto farmacéutico, como se sefiala a continuacién en la Tabla No 5. El diagnostico de anemia ‘se basa en los valores de la Tabla No. 3, segin edad, sexo y condicion fisiologica 10NTS N'134_ -MINSA/2017/NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS Sobre fa entrega de los suplementos de hierro: a) Enel caso de los nifios la entrega del suplemento de hierro y ta receta correspondiente, ya sea de suplementacién terapéutica 0 preventiva sera realizada por personal médico 0 de salud capacitado que realiza la atencién integral del nifio. En el caso de las mujeres gestantes, puérperas y mujeres adolescentes, la supiementacién con hier, ya sea terapéutica o preventiva, sera entregada por el profesional que realiza la atencién prenatal Tabla N° 5 Contenido de Hierro elemental de los productos farmacéuticos existentes en PNUME PRESENTACION PRODUCTO CCONTENIDO DE HIERRO ELEMENTAL ‘Sulfato Ferroso 4 gota = 1,25 mg Hiero elemental oras Complejo Polimattosado Férrico | 1 gota= 2,5 mg Hierro elemental Sulfato Ferroso 1 ml= 3 mg de Hierro elemental JARABE Compleja Polimattosado Férrico | 1 mie 10mg de Hierro elemental Sulfate ferroxo 660 mg de Hierro elemental TABLETAS Polimeltesado 100mg de Hierro elemental Hierro (12,5 mg Hierro elemental) Zine (5 me) Powo Micronutrientes Acido fica (160 ug) Vitarina a (300 ug Retinol Equivaiente) Vitamina ¢ (30 mg) Sobre el tratamiento de la anemia con suplementos de hierro’ a) Debe realizarse con dosis diarias, seguin la edad y condicién del paciente. b) Debe realizarse durante 6 meses continuos. ¢) Durante el tratamiento ios niveles de hemoglobina deben elevarse entre el diagnéstico y el primer control. De no ser asi, y a pesar de tener una adherencia mayor a 75%, derivar al paciente a un establecimiento de salud con mayor capacidad resolutiva, donde un especialista determinaré los examenes auxiliares a realizarse d) Una vez que los valores de hemoglobina han alcanzado el rango “normal”, y por indicacién del médico o personal de salud tratante, el paciente sera contra referido ai establecimiento de origen, para continuar con su tratamiento. Sobre el consumo de suplementos de hierro (preventivo o tratamiento): a) EI suplemento de hierro se da en una sola toma diariamente. b) En caso que se presenten efectos adversos, se recomienda fraccionar la dosis hasta en 2 tomas, seguin criterio del médico 0 personal de salud tratante. ©) Para la administracion de! suplemento de hierro, recomendar su consumo alejado de las comidas, de preferencia 1 0 2 horas después de las comidas. d) Si hay estrefimiento, indicar que el estrefimiento pasara a medida que el paciente vaya consumiendo més alimentos como frutas, verduras y tomando mds agua. 1 MANEJO PREVENTIVO DE ANEMIA EN NINOS tamizaje o despistaje de hemoglobina o hematocrito para descartar anemia en {os nifios se realiza a los 4 meses de edad, en caso que no se haya realizado el despistaje a esta edad, se hard en el siguiente control. El diagnéstico de anemia se basa en los valores de la Tabla No. 3. 1"NTS N43 - MINSA/2017 NORMA TECNICA PARA EL MANEJO TERAPEUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NINOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS. La prevencién de anemia se realizara de la siguiente manera: a) La suplementacion preventiva se iniciara con gotas a los 4 meses de vida (sulfato ferroso o ‘complejo polimaltosado férrico en gotas), hasta cumplir los 6 meses de edad. b) Se administraré suplementacion preventiva con hierro en dosis de 2 mg/kg/dia hasta que cumpian los 6 meses de edad (Tabla No. 6). ©) Luego se continuara con la entrega de Micronutrientes desde los 6 meses de edad hasta completar 360 sobres (1 sobre por dia) ) Elnifio que no recibio Micronutrientes a los 6 meses de edad, lo podra iniciar en cualquier edad, dentro del rango de edad establecido (6 a 35 meses inclusive 0 3 afios de edad cumplidos). e) En el caso de nifios mayores de 6 meses, y cuando el Establecimiento de Salud no cuente con Micronutrientes, estos podran recibir hierro en otra presentacién, como gotas o jarabe de Sulfato Ferroso 0 Complejo Polimaltosado Férrico. f) En el caso de suspenderse el consumo de Micronutrientes, se debera continuar con el esquema hasta completar los 360 sobres; se procuraré evitar tiempos prolongados de desercién Tabla N*6 ‘Suplementacién Preventiva con Hierro y Micronutrientes para nifios menores de 36 meses CONDICION EDAD DE posts “! PRODUCTO A DURACION | uritizaR Det nifio ADMINISTRACION jean Dest tee 20 dee hier See 8 plementacin ara ° los meses 2 ? Ceenes Nios con bajo me/ee/sa ete hasta los 6 meses peso al nacer y/o Polimaltosado Férrico sumnate brematuet | Sexdearéneser aiid icone oind Micon; 1 sq comple Lobe aro conto e260 sbres en pola amet coarse | 5 uplementacién daria edad hasta los 6 meses ; ‘es sta los 6 meses Nios nacidos a Preece Gotas Complejo pes : curnpiidos cee Potimaltosado Férrco i adecuado peso al | Desde ios meses de acer edad Micronutrientes* Hasta que complete el aoe oat, Sobre de 1 gramoen consumo de 360 sobres } polvo: "* Siel EESS no cuenta con Micronutrientes podré seguir usendo las gotas 0 jarabe segin el peso corporal. = "Verel Anexo Sa para equivalencias en gatas o cucharadtas de sulfeto ferroso segun peso corporal 12