Professional Documents
Culture Documents
I E NGENHARIA DE C ONFIABILIDADE 6
II RCM 33
3 P RINCPIOS DE RCM 33
3.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2 Evoluo histrica do RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3
E NGENHARIA DE C ONFIABILIDADE
1 I NTRODUO A NLISE DE FALHAS
Propiciar uma viso objetiva das ferramentas de organizao de informaes sobre modos de falha de um
sistema e suas causas fundamentais.
Conceituar a anlise do Grau de Prioridade em funo dos riscos sobre o sistema e a estruturao de planos
de contingncia para cada um dos modos de falha informados.
Mostrar a aplicabilidade prtica das ferramentas FMEA e RCFA.
Padronizar a utilizao de ferramentas estatsticas na anlise de modos de falha e seus impactos sobre o
sistema e sobre o processo.
Anlise
Anlise dos Confiabilizao das funes do sistema atravs da
funcional do
riscos ao Anlise Estruturada de Falhas (FMEA, RCM, RCFA ...)
sistema -
sistema
SADT
Anlise das
falhas
funcionais do Detalhamento dos
sistema modos de falha Associao dos Detalhamento de
predominantes, modos de falha a aes de
frequncias, mecanismos e conteno para as
7
Utilizao dos
Anlise das
conceitos de
taxas de falha
confiabilizao
do sistema
de sistemas
1.2 O BJETIVOS DA ABORDAGEM POR A NLISE DE FALHAS
Assegurar o controle das causas fundamentais identificadas para cada modo de falha, e minimizar seu
impacto sobre o funcionamento do sistema (aumento do tempo mdio entre falhas de um equipamento).
Amparar as anlises de confiabilidade e as tomadas de decises em trabalhos de planejamento da manuteno
e eliminao de perdas produtivas.
8
Auxiliar as estratgias de formao dos efetivos de manuteno atravs da observao das necessidades
observadas durante as anlises das falhas j vivenciadas ou potenciais.
Os efeitos dos trabalhos de anlise de falhas sobre o sistema de manuteno esto ilustrados na Fig. 1.
Aumento do tempo mdio entre falha e diminuio da
Anlise Estruturada de Falhas
disperso dos tempos entre falhas atravs da Anlise
visa maximizar os perodos
Estruturada de Falhas
entre falha das funes
desempenhadas pelo sistema.
As disperses so controladas
atravs dos planejamentos
das aes de conteno para
s s as causas fundamentais de
falha do sistema.
9
A funo confiabilidade designada por R(t) - Reliability - retorna a probabilidade de um sistema, equipamento
ou componente sobreviver sem falha no decorrer de um intervalo de tempo t 0, ou seja
onde l-se: R(t) a probabilidade de que um evento T ocorra no intervalo de tempo [0; t]
11
A funo confiabilidade ser sempre decrescente com o tempo, pois as probabilidades de sobrevivncia de um
componente sempre diminuem de acordo com a taxa de utilizao e em razo dos mecanismos de desgaste e
de fadiga.
As expresses matemticas que definem a funo confiabilidade dependem diretamente do tipo de distribuio
estatstica a que os tempos para falha estejam associados. Assim, podem existir funes de confiabilidade que
se enquadram como distribuies exponenciais, normais, log-normais, Weibull, Poisson, etc.
1
R(t)
0.9
0.8
0.7
0.6
R(t)
0.5
12
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 5 10 15 20 25 30
Tempo para falha
Figura 2: Exemplo da funo confiabilidade R(t) para tempos para falha distribuidos exponencialmente.
2.1.2 A F UNO TAXA DE FALHA - z(t)
A probabilidade de que um item venha a falhar durante um intervalo (t; t + t], sabendo-se que o item est
funcionando no instante de tempo t dada pela expresso
Pr(t < T t + t) R(t) R(t + t)
Pr(t < T t + t | T > t) = = (2)
Pr(T > t) R(t)
Dividindo-se esta probabilidade pelo intervalo de tempo t, e fazendo-se com que t 0, tem-se a definio
da funo taxa de falha z(t) do item, ou seja
Pr(t < T t + t | T > t)
z(t) = lim
t0 t
13
No decorrer deste curso ser dedicada ateno especial a distribuio exponencial de tempos para falha. Este
tipo de distribuio relaciona-se com a funo confiabilidade atravs da expresso
R(t) = e t t 0 (5)
Outras relaes importantes que podem ser obtidas para a distribuio de tempos para falha exponenciais so:
z(t) = (6)
1
MTTF = (7)
14
2. O MTTF do componente.
3. A probabilidade de que o componente sobreviva por mais 100 dias.
4. Caso o componente tenha sobrevivido aos 100 dias citados no item 3, qual a probabilidade de que sobre-
viva ainda por mais 100 dias?
5. O que possvel notar quando se faz a comparao entre as respostas dos itens 3 e 4?
15
. . . espao para resoluo . . .
16
2.2 O BTENO DE PARMETROS DE CONFIABILIDADE A PARTIR DE HISTRICOS DE
FALHAS
A obteno de qualquer parmetro de confiabilidade de um equipamento somente pode ser feita atravs da
observao dos histricos de falhas de seus componentes.
Admitindo-se que os tempos para falha estejam distribudos exponencialmente, o parmetro de confiabilidade
a ser calculado a partir da observao de histricos passa a ser exclusivamente a taxa de falha , a qual dada
pela expresso
17
k
= (9)
n t
onde t o intervalo de tempo de observao (em meses, semanas, dias, horas, etc), n a populao de
equipamentos que est sendo analisada, e k o nmero de falhas observadas durante o intervalo t.
Uma vez calculada a taxa de falha do equipamento, o nmero de falhas esperadas k para um novo intervalo
de tempo t ser ento calculada pela expresso
k = n t (10)
Exemplo: Durante 12 meses foram analisados 10 unidades de gerao de gua gelada, cada uma contendo
um elemento compressor, e este contendo 2 conjuntos de mancais flutuantes os quais apresentaram 19 falhas
por desgaste no decorrer do perodo.
Com base nestes dados calcular a taxa de falha individual, o MTTF de cada conjunto de mancais flutuantes e
a quantidade provvel de itens que devero falhar nos prximos 30 dias. Considerar que as unidades operam
cada uma 16 horas por dia.
1. Clculo do intervalo de tempo de observao:
dias horas
t = 12 meses 30 16 = 5.760 horas
ms dia
2. Clculo da taxa de falha individual do conjunto de mancais:
18
19 falhas
= = 1.65 104
2 10 5.760 hora
3. Clculo do MTTF do conjunto de mancais:
1
MTTF = = 6.060 horas
1.65 104
4. Clculo do nmero provvel de falhas em 30 dias:
2. O MTTF do componente.
3. O nmero de falhas esperados para um equipamento equipado com 12 destes componentes em um perodo
de 200 horas (k200 ).
19
. . . espao para resoluo . . .
20
2.2.2 C LCULO DO MTTR
Os tempos para reparo de falhas, a exemplo dos tempos para falha, podem estar associados a distribuies
estatsticas distintas. Porm, para que a anlise de falhas seja simplificada, assume-se normalmente uma
distribuio exponencial dos tempos para reparo, de modo que o valor do MTTR - Mean Time To Repair
obtido da mdia aritmtica dos tempos para reparo TTRi com i {1, 2, . . . , k}, ou seja
ki=1 TTRi
MTTR = (11)
k
onde k o nmero de falhas observadas no perodo de anlise.
21
Exemplo: Para as 19 falhas por desgaste observadas nas unidades de gerao de gua gelada do exemplo
anterior foram registrados os seguintes valores em horas para os TTRi : 10, 5, 2, 12, 1, 7, 10, 7, 7, 4, 10, 13, 1,
5, 3, 8, 2, e 9. Com base nestes valores calcular o MTTR.
2 1 + 2 2 + 3 + 4 + 2 5 + 3 7 + 8 + 9 + 3 10 + 11 + 12 + 13 116
MTTR = = 6, 1 horas
19 19
2.2.3 C LCULO DA D ISPONIBILIDADE M DIA - A%
De forma simplificada, pode-se definir o tempo t de anlise de um determinado equipamento como sendo a
soma da parcela de tempo tDISP correspondente ao perodo em que o equipamento esteve disponvel para a
operao, e da parcela de tempo tINDISP correspondente ao perodo em que o equipamento esteve indisponvel.
Com estes dois valores, define-se ento a Disponibilidade Mdia do equipamento atravs da expresso
tDISP
A% = 100 (12)
tDISP + tINDISP
dos tempos para reparo TTRi sejam exponenciais, defina-se normalmente a disponibilidade mdia atravs da
expresso
MTTF
A% = 100 (13)
MTTF + MTTR
Exemplo: Sabendo-se que um determinado componente possui MTTF e MTTR iguais a 250 e 4,5 horas
respectivamente, qual o seu impacto na disponibilidade mdia A% do conjunto?
MTTF 250
A% = = 98, 23% (1, 77%)
MTTF + MTTR 250 + 4, 5
2.2.4 T EMPOS PARA FALHA
Em processos de manuteno preventiva costuma-se fazer a planificao das intervenes com base em in-
tervalos de tempos pr-estabelecidos. Estes intervalos em algumas anlises so empricos e no levam em
considerao as distribuies dos tempos para falha dos componentes.
Uma das opes para a definio destes intervalos a utilizao de estimativas de tempos at a ocorrncia
de falha de uma determinada porcentagem da populao de componentes. Com base neste conceito e na
adoo da hiptese de distribuio exponencial dos tempos para falha, tem-se que o tempo para falha de uma
porcentagem p da populao dado pela expresso
1 1 1
t% = ln = MTTF ln (14)
23
1 p 1 p
5. O tempo para falha de 1%, 10%, 25% e 50% da populao de cada um dos conjuntos/componentes.
6. Calcular individualmente e sem o auxlio da planilha de anlise de falhas o valor do MTTF, a quantidade
de falhas esperadas no perodo de um ano e a disponibilidade mdia anual do primeiro conjunto. Comparar
25
O mtodo SADT - Standard Analysis and Design Technique uma das tcnicas empregadas na representao
sistemas atravs de diagramas de blocos. Normalmente os diagramas funcionais so desenvolvido anterior-
mente a qualquer anlise de falhas, em razo da necessidade de detalhamento dos sinais de entrada e sada,
bem como os mecanismos de controle necessrios execuo de uma determinada funo pelo sistema.
A representao de uma funo atravs de um bloco SADT feita considerando-se os seguintes aspectos sobre
os componentes que a desempenham:
27
Funo: a definio da funo a ser executada pelo componente, e das performances exigidas para o
contexto.
sistema
Control signal
Motor driver
30
Electrical
R-134 (high press.) motor
Compressor
Mechanical power
Water (from the process)
Manter o set-point de
Sinal 24Vdc temperaturda da gua Sinal de controle
de processo
Elevar a presso
R-134 (baixa presso) do fluido de R-134 (alta presso)
trabalho
Figura 5: Detalhe parcial da diagramao por blocos funcionais SADT do sistema de gerao de gua gelada
da Fig. 4.
Exerccio:
1. Reproduzir atravs de blocos funcionais SADT a totalidade do sistema ilustrado na Fig. 4 - utilizar folha
A3 do anexo.
2. Analisar o impacto sobre o sistema da perda de eficincia do condensador em dias excepcionalmente
quentes. Durante a anlise levar em considerao a recomendao do fabricante da vlvula de expanso
para que seu produto no trabalhe com vapor superaquecido no lado de presso.
3. Que tipo de segurana poderia ser includo no sistema para impedir que a vlvula de expanso trabalhe
com R-134 vaporizado?
32
PARTE II
RCM
3 P RINCPIOS DE RCM
3.1 I NTRODUO
o processo utilizado para a determinao do tipo de metodologia de manutneo mais efetivo para o tratamento
de falhas potenciais. O processo de desenvolvimento do RCM envolve a identificao de aes que quando
executadas iro reduzir a probabilidade de um equipamento, bem como seus custos de manuteno.
O processo busca a melhor combinao entre aes baseadas em condies (Condition-Based Actions), aes
baseadas em intervalos de tempo ou em ciclos (Time-Based Actions ou Cycle-Based Actions), ou simples-
mente aes corretivas (Run-to-Failure approach) - ver os detalhes de cada uma destas estratgias na Fig. 6.
Estas estratgias de manuteno devem ser aplicadas de forma integrada, afim de que seja possvel a otimizao
da eficincia e dos custos de manuteno do sistema avaliado.
Manuteno centrada em confiabilidade
A anlise dos programas de manuteno da indstria aeronutica nas dcadas de 1960 e 1970 foi o princi-
pal fator que levou ao desenvolvimento dos conceitos de RCM. Os princpios e aplicaes do RCM foram
documentados e publicados por Nowlan e Heapa . As anlises demonstraram que no existem correlaes
fortes entre os tempos de utilizao e taxas de falhas, o que torna falsa a maioria das premissas assumidas em
programas de manuteno baseada em intervalos ou ciclos.
Estudos adicionais desenvolvidos pelo Departamento de Defesa e por diversas usinas de gerao de energia
confirmaram as proposies de Nowlan e Heap.
Da dcada de 1960 at o final da dcada de 1980, a manuteno baseada em intervalos de tempo era a
35
metodologia de contingncia de falhas mais avanada utilizada pelos gestores de manuteno. Estes programas
baseavam-se em dois princpios:
1. Existe uma forte correlao entre a idade do equipamento e sua taxa de falha.
2. As probabilidades de falha de equipamentos podem ser determinadas estatisticamente, e assim, compo-
nentes podem ser substitudos ou restaurados antes da ocorrncia de falhas.
Por exemplo: era prtica comum no passado a substituio ou renovao de rolamentos aps uma determinada
quantidade de ciclos em operao, com base na hiptese de que a taxa de falhas deste componente tornava-se
acentuada com o tempo de permanncia em servio.
a F.
Stanley Nowlan and Howard F. Heap. Reliability-Centered Maintenance. United Airlines and Dolby Press, sponsored and publi-
shed by the Office of Assistant Secretary of Defense, 1978
Outra metodologia bastane empregada era a chamada Age Exploration, onde atravs da troca dos programas de
substituio baseados em tempo por programas de substituio baseados em condio, conseguia-se a extenso
da vida til dos componentes. Esta metodologia foi empregada na dcada de 1970 pela U. S. Submarine Force
aps a utilizao de anlises RCM.
Com a evoluo tecnolgica da dcada de 1990 foi ento possvel a sofisticao dos mtodos de monitoramento
de condies, o que tornou possvel a melhora da confiabilidade atravs dos programas de PT&I (Preventive
Testing and Inspection). Esta evoluo gerou a necessidade de reviso das estratgias de manuteno para cada
tipo de componente, ao esta normalmente instrumentada a partir de programas RCM.
36
3.3 A A NLISE RCM
A metodologia RCM, em razo de sua razovel complexidade de aplicao, deve ser utilizada principalmente
na anlise de sistemas julgados crticos ao processo, seja por fatores que envolvam segurana, sade ou meio
ambiente (risco de exploses, leses aos operadores, ou contaminaes), seja por fatores econmicos (alto
custo de reparao de componentes ou elevadas perdas para o processo), ou mesmo fatores que envolvam a
disponibilidade operacional do sistema.
Deve ser observado que o processo de anlise de manuteno atravs de RCM permite como aes de con-
39
Aes baseadas em intervalo de tempo ou ciclos (Time-Based Actions): aes de inspeo programadas
a intervalos de tempo pr-definidos, estes normalmente baseados em conhecimento de parmetros de confia-
bilidade observados dos histricos de falha dos compoenentes. Estas aes so somente programadas quando
h total segurana de que existem pontos notveis de degradao da funo dos componentes, caso contrrio
tornam-se extremamente dispendiosas ao sistema de manuteno.
40
Aes proativas: so aes utilizadas em situaes onde no possvel a convivncia com o risco de falha, e
porm, no existam tecnologias disponveis para a conteno do modo de falha gerador da falha. Normalmente
envolvem reprojeto do sistema, incluso de redundncias, ou a chamada age exploration a .
A definio do tipo de estratgia a ser tomada para cada situao encontra-se ilustrada na Fig. 8.
a Age exploration a anlise na qual so determinados os intervalos de manuteno mais efetivos visando a reduo de custos com
inspees desnecessrias ou ineficientes. denominada age exploration em razo de estar normalmente associada identificao de
intervalos de overhaul ou de descarte de componentes por trmino de vida til, de modo que as aes de manuteno associadas a este
tipo de anlise devem ento visar o prolongamento destes intervalos.
41
Desenvolver e
A falha tem efeito
Sim Existe alguma Sim programar
direto e adverso
tecnologia de PT&I trabalhos
sobre o meio
efetiva contra a de PT&I para
ambiente, a sade
falha? monitorar as
ou a segurana?
condies.
No No
No No
42
A falha resulta em
perdas Reprojetar o
econmicas (danos sistema ou
de custos aceitar o risco
Sim de falha.
elevados)?
No
Run-to-Failure
Falha toda perda de funo ou de performance de um equipamento. A anlise RCM avalia as falhas sob
diversos nveis: o nvel do sistema, dos sub-sistemas, dos componentes, e em determinadas situao ao nvel
das peas.
O sucesso de uma organizao eficiente de manuteno reside no asseguramento da performance requerida
pelo sistema ao menor custo possvel. Isto significa que os mtodos de manuteno devem estar baseados
sobretudo no claro entendimento das falhas que incidem sobre os diversos nveis do sistema.
45
Um modo de falha definido como sendo toda e qualquer falha que seja inerente a um equipamento ou
componente, e que resulte em uma perda funcional sobre um sistema ou um sub-sistema.
3.5.3 FMEA E RCM
FMEA a metodologia de base da anlise RCM. No decorrer da anlise, a metodologia FMEA identifica cada
funo do sistema e suas falhas associadas. Em um nvel mais aprofundado, identifica os modos de falha
associados a cada uma destas falhas, examinando quais as consequncias sobre o sistema.
Uma peculiaridade bastante relevante ao nvel de sistema e que geralmente observada na prtica a ampla
possibilidade de existncia de modos de falha mltiplos associados a uma mesma falha.
A metodologia FMEA normalmente utiliza formulrios padronizado para representao das informaes. Na
46
Fig. 9 encontra-se ilustrado um modelo de formulrio proposto para anlise ao nvel do sistema.
A medida que a anlise torna-se mais aprofundada so ento utilizados os formulrios a nvel de sub-sistema
(Fig. 10) e a nvel de componente ou de partes do componente (Fig. 11), este ltimo j diferenciado em razo
da necessidade de detalhamento do mecanismo, das razes e das causas associadas a cada um dos modos de
falha potencialmente avaliados.
Data de
Anlise RCM Setor de origem:
elaborao:
N de Deteco
Modo de falha Mecanismo de falha Razo Causa
controle
49
Deve-se notar no formulrio ilustrado na Fig. 9 a presena de dois campos nomeados criticidade e probabili-
dade de ocorrncia da falha.
Diante desta anlise, o valor apontado no campo criticidade deve ser um indicativo de qual a importncia da
preservao da funo para o sistema. Como modelo, encontram-se na Tabela 1 as descries para 10 possveis
categorias de criticidades/severidade para um sistema, embora seja possvel a expanso ou a contrao deste
nmero como forma de adaptao do processo s realidades do sistema para o qual se est aplicando a anlise.
Do mesmo modo, os valores de probabilidade de ocorrncia de falha normalmente esto associados a alguma
forma de classificao, o que serve para que a anlise seja padronizada e limitada (sob a tica de no permitir
50
Uma vez que sejam entendidas as funes utilizadas no sistema e os modos de falha potenciais (Fig. 9), o
prximo passo a investigao das causas da falha, tarefa esta sem a qual no possvel a seleo de aes de
manuteno aplicveis e efetivas a conteno das falhas.
A anlise RCM deve aprofundar-se at o nvel mximo de atuao do processo de manuteno (sistemas, sub-
sistemas, componentes ou mesmo partes destes componentes quando for o caso). Este nvel em geral est
restringido pela tecnologia de anlise existente ou disponvel ao processo de manuteno.
53
3.5.7 A PLICAO PRTICA
4. Comentar como pode ser feita uma abordagem estrturada para a planificao das aes de manuteno
com o auxlio dos indicadores de confiabilidade detalhados na Seo 2.2.
3.6 C ONCLUSO SOBRE OS O BJETIVOS DO RCM
O objetivo principal do RCM a identificao para cada sistema e equipamento que o compe, dos modos
de falha e de suas consequncias sobre o desempenho das funes associadas, de modo a tornar possvel
a utilizao de tcnicas de manuteno eficientes em performance e em custos, visando a minimizao dos
riscos e impactos da falha sobre o sistema.
Outros objetivos especficos para a aplicao da metodologia listados por Nowlan e Heap a so:
Garantir os nveis de segurana e de confiabilidade inerentes ao sistema.
Restaurar estes nveis quando forem notadas deterioraes de desempenho das funes.
55
Obter informaes suficientes para a melhoria dos projetos onde forem notados nveis de confiabili-
dade/segurana inadequados ao desempenho das funes.
Atender a todos os objetivos anteriores com custo mnimo.
a F.
Stanley Nowlan and Howard F. Heap. Reliability-Centered Maintenance. United Airlines and Dolby Press, sponsored and publi-
shed by the Office of Assistant Secretary of Defense, 1978
PARTE III
Todos os processos de anlise de causas fundamentais devem estar apoiados no cumprimento de 5 etapas
denominadas:
1. Coleta de informaes.
2. Avaliao.
3. Detalhamento de aes de conteno.
4. Documentao e aplicao prtica de aes.
5. Acompanhamento das aes e correo de desvios.
O correto gerenciamento dos recursos a serem alocados durante cada uma das fases acima citadas fundamen-
tal ao sucesso da anlise e do ps-gerenciamento.
4.1 D EFINIES
Nesta etapa fundamental que seja feita uma anlise retrospectiva de todos os eventos e condies observados
durante a ocorrncia do problema. Isto permite que a anlise posterior possa retratar com a maior fidelidade
possvel todos os detalhes observados.
Todos os esforos devem ser feitos para a conservao de evidncias fsicas dos fatos e uma vez coletados
os dados, estes devem estar disponveis de forma clara e se possvel em ordem cronolgica para todos os
envolvidos na anlise.
58
A etapa de anlise compreende entender e identificar os fatores causais originrios ou contributrios para os
eventos associados a ocorrncia.
As categorias associadas a fatores causais mais observadas na prtica so:
Problemas em equipamentos/materiais.
Erros procedimentais.
Problemas de concepo.
Deficincia de treinamento.
59
Problemas de gerenciamento.
Fenmenos externos ao processo.
Estas categorias foram cuidadosamente selecionadas a partir de estatsticas de eventos, de modo a minimizar
disperses nas anlise e padronizar o direcionamento das aes de conteno.
Dentro da etapa de avaliao necessria ainda a realizao da escolha da metodologia de anlise das causas
fundamentais relacionadas a ocorrncias. Dentre os diversos tipos de anlise disponveis, duas das mais uti-
lizadas so:
Anlise dos Por qus?, e
Anlise de Eventos e Fatores Causais.
A orientao deste tpico ser feita sobre a segunda metodologia em razo da facilidade de visualizao entre
eventos e fatores causais. A metodologia encontra-se detalhada na Seo 4.4.
A anlise das causas fundamentais permite a visualizao de possibilidades de implantao de aes corretivas
sobre os processos analisados, fator este que normalmente leva a melhoria de confiabilidade, segurana e em
algumas situaes, performance do sistema.
Algumas questes relevantes a serem respondidas atravs durante o desenvolvimento desta etapa so:
As aes detalhadas so eficientes contra a recorrncia do problema?
60
4.2.4 D OCUMENTAO
Esta etapa compreende a documentao e divulgao de relatrios, procedimentos e prticas geradas no decor-
rer da anlise.
No necessariamente existe um padro para esta divulgao, embora julgue-se adequado que sejam disponi-
bilizadas aos envolvidos na resoluo do problema o maior nmero de informaes posssvel sobre o evento,
fator este que torna evidente o motivo das aes tomadas, potencializando inclusive o cumprimento das mes-
mas.
O acompanhamento das aes de conteno uma prtica importante para a finalizao do processo de anlise
das causas fundamentais, pois introduz a possibilidade de correo de eventuais fatores que no estejam
gerando o efeito desejado sobre o sistema.
61
4.3 NLISE DE E VENTOS E FATORES C AUSAIS
Esta metodologia empregada normalmente na anlise de problemas extensos, de causas complexas e que
desencadeiam eventos em srie. Consiste da ordenao dos eventos sucessivos observados durante a cronologia
do problema (ver forma de representao de eventos e condies na Fig. 12) e da associao a estes eventos
das condies momentneas, diretamente originrias e/ou contributivas para sua existncia.
Para a diagramao considera-se a hierarquizao das causas segundo as classificaes: direta, contributiva
ou fundamental. As causas diretas esto no nvel mais prximo do evento, unidos atravs de uma linha de
associao (cheia). As causas contributivas devem estar ligados as causas diretas e por ltimo as causas
fundamentais (normalmente destacadas).
62
Condies que possam ter contribudo para o evento, mas que porm no foram comprovadas durante a fase
de investigao da ocorrncia, podem estar representadas, porm sem linhas de associao ao evento corre-
spondente (contorno tracejado).
Esta forma de diagramao uma representao grfica dos eventos e condies conhecidas, provendo uma
forma de organizao dos dados, uma sumarizao do processo de anlise e uma mostra detalhada da sequncia
de fatos condies e atividades que originaram a ocorrncia.
Um maior contato com a metologia ser obtido atravs da resoluo da aplicao prtica da seo seguinte.
Condio
Condio
(causa fundamental)
Evento
Condio
(causa fundamental)
63
Condio
Determinar as causas diretas, as condies contributivas e a causa fundamental para o problema detalhado
abaixo:
Um grande extrator de ar de 2.400-volt teve seu sistema de proteo acionado atravs do desarme de um
fusvel. O eletricista responsvel no momento tomou um elemento de reposio do almoxarifado de peas,
substituindo-o pelo que estava avariado. Aps esta ao o sistema no voltou a funcionar, de modo que o
eletricista ento by-passou um elemento de segurana e conectou um medidor de tenso nas extremidades do
fusvel para verificar suas condies. Neste instante uma bola de fogo saltou do equipamento de medio,
causando graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
64