You are on page 1of 1

OSASUN PUBLIKOAREN ETA ADIKZIOEN ZUZENDARITZA

OSASUN SAILA
EUSKO JAURLARITZA
Donostia kalea 1 znbk
01010 Vitoria-Gasteiz

SALAKETA AURKEZTEN DUEN PERTSONAREN DATUAK

Izen-abizenak:

NAN:

Herria: PK:

Probintzia: Telefonoa:

ARAUDIA URRATZEN DUEN LEKUAREN EDO PERTSONAREN DATUAK

Izena:

Helbidea:

Herria: PK:

Probintzia:

Urraketaren data:

SALATZEN DIREN GERTAKARIAK

..

Data eta sinadura

You might also like