16.09.

2017 Tan Tedavi Klavuzu 7

Trke English

HOME PAGE ASSOCIATION MANAGEMENT TUBERCULOSIS DISPANSERY CONTACT US

Tberkloz Nedir? TBERKLOZDA LA DRENC GELMNN NEDENLER

Amacmz Do. Dr. eref zkara, Atatrk Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Merkezi /Ankara

Yasalar
Tberkloz Labaratuvarmz
stanbul'da Tberkloz
Tberkloz Tan ve Tedavi Klavuzu
Etkinliklerimiz
Tberkloz ve Ggz Hastalklar Mecmuas
Hastaya Uygulanan Tedaviler ve Sreleri
laca direnli tberkloz, iatrojeniktir ve bu nedenle nlenebilir. Yeterli ve dzenli tedavilerle bu sorun yokedilebilir. Her "yeni vaka"
baaryla tedavi edilirse, diren sorunu da yok edilmi olacaktr. Gzetimli tedavilerin sonular incelendiinde, tedavi baar
oranlarnn ykselmesine bal hastalk insidans derken ayn zamanda ila direnci oranlar da dmektedir.
la direnci, bir lkedeki tberkloz tedavi programnn iyi bir gstergesidir. Sekonder ila direnci oranlar yakn dnemi, primer ila
direnci oranlar da nispeten daha uzun dnemdeki tedavi programnn baarsn yanstr.
Bu nedenle, tberklozda ila direncine yol aan faktrleri incelemek, tberkloz tedavisinin ve tberkloz kontrol programnn
kavranmasnda ok nemlidir. En iyi eitimi kendi hatalarmz inceleyerek alabileceimiz aktr. Burada "kendi hatalarmz" derken
tberkloz tedavisi yapan, tberkloz kontrol programnda yer alan herkes kastedilmektedir.

Tberkloz ile lgili Linkler DREN GELMNDE MUTASYONLAR

Mycobacterium tuberculosis'in tberkloz ilalarna diren kazanmas, bakteri kromozomlarnda ortaya kan mutasyonlarla
olmaktadr. Vahi (ilala karlamam) sular incelendiinde, tberkloz basili topluluklar iinde direnli mutant sularn bulunma
olasl ok dktr. (Gangadharam 1993).
Rifampisine kar yz milyonda bir,
izoniyazid, streptomisin, etambutol, kanamisin ve PAS'a kar milyonda bir ve
etiyonamid, kapreomisin, viomisin, sikloserin ve tiasetazona kar binde birdir.
Tberklozun ilk grup ilalarna kar oluan direnler birbirlerinden bamszdr; kromozom blgeleri farkldr. Bunun pratikteki
anlam udur: iki ayr ilaca ayn anda diren geliebilmesi olasl, bu iki ilacn herbirine diren gelime olaslnn toplam kadardr.
rnein, rifampisin ve izoniyazide ayn anda bir basilde diren gelimesi iin yz trilyon (1014) basilden oluan bir topluluk
gereklidir. Bir kavitede 109 basil olduu dnlrse, bu durumu bir ans olarak deerlendirebiliriz.
Son 15 ylda yeni molekler biyolojik aratrma teknikleri yardmyla tberkloz ila direnci konusunda ok daha spesifik bilgiler elde
edilmitir.
Tablo 1. Mycobacterium tuberculosis'e kar ila direncinin mekanizmalar (Telenti 1997)

Direnle ilikili
Tberkloz Etki Direnle ilgili
mutasyonlarn
iilac mekanizmas genler
skl

Mikolik asit 1. katG (katalaz-

zoniyazid %47-58
biyosentezini peroksidaz)

2. inhA (enoil-ACP
inhibe eder %21-34
redktaz)

3. ahpC (alkil-
hidroperoksit %10-15
redktaz)

rpoB (RNA
Transkripsiyonun
Rifampisin polimerazn b alt %96-98
inhibisyonu
birimi)

1. rpsL (ribozomal
Streptomisin Protein sentezinin 1. %52-59
protein S12)

inhibisyonu 2. rrs (16S rRNA) 2. %8-21

Arabinogalaktan ve
lipoarabinomannan embAB (arabinozil
Etambutol %50
biyosentezinin transferaz)
inhibisyonu

Pirazinamid r Bilinmiyor pcnA Bilinmiyo

Bununla birlikte birok diren mekanizmasnn nedeni hala bilinmemektedir.

TBERKLOZ LA DRENCNN GELMES

Tberklozda ila direncinin gelimesi doada bu kadar zor iken, neden sk gryoruz?
Bu sorunun yant, insanlarn mdahalesidir.
Yetersiz tedavi ile seilme (seleksiyon): Yetersiz tedavi, hastada uyguland zaman baarl olmayan tedavidir. Baarl olmayan
tedaviler de ila direnci gelimesinde en nemli unsurdur.
Yetersiz tedavide, doktora, ilaca ve hastaya bal faktrler incelenirse:
Doktor: tedavi rejimi ile ilgili kurallarn olmamas ya da hatal olmas, bu kurallara uymama, ve tberkloz tedavisi konusunda bilgi
yetersizlii nedeniyle yetersiz rejimler uygulama, hastann tedavisini tamamlamasn salayc uygulamalarn olmay;
la: ila kalitesinin iyi olmamas, biyoyararlanm bilinmeyen ilalarn kullanlmas, ila ikmalinin dzensizlii, doz ve ila
kombinasyonu asndan yanl kullanm olmas;
Hasta: hastann tberkloz ve tedavisi konusundaki bilgisizlii, yan etkiler, ila emilimi ile ilgili sorunlar ve cretsiz ila temin
edilmedii durumlarda ila alacak parasnn olmamas, dzenli tedavi almasna ve kontrollere gelmesine engel oluturan sosyal
sorunlarnn olmas yetersiz ila almasna neden olabilir.
Tedavi rejimindeki ilalarn yetersiz olmas ve dzensiz ila kullanmak diren geliimine yol amaktadr. Tedavi sresinin ksa
olmasnn diren yaratp yaratmad konusu ise tartmaldr.

http://istveremsavder.org/en/top/tueberkueloz-nedir--1-1/kilavuz7-1/ 1/2
16.09.2017 Tan Tedavi Klavuzu 7
Primer izoniyazid direnci olan hastaya 2 ya da 3 ilala tedavi balanmas durumunda bu hastada izoniyazid dndaki ilaca/ilalara
da diren gelimesine yol aacaktr. Tedavisi baarsz kalm hastaya eklenen bir ilaca da diren geliecektir.
Hastann tberkloz hastal ve tedavisi konusunda bilgi eksikliine bal ve salk kurumu ve alanlarnca hastann tedavisinin
iyi izlenmemisi nedeniyle de yetersiz tedaviler uygulanabilmektedir.
Yetersiz tedavi, insandan kaynaklanan bir sorundur ve dzeltilebilir.
Bu konu ile ilgili ikisi lkemizde yaplm aratrmann incelenmesi ok retici olacaktr (alr 1997, Mahmoudi 1993, Tahaolu
1998).
Direnli basillerin bulamas: Bu konuda 1950'li yllarda baz tartmalarn yapldn biliyoruz. Fakat gnmzde molekler
epidemiyolojik almalarla direnli basillerin de bulat gsterilmitir. Son 15 ylda onlarca "ok-ilaca direnli tberkloz" salgn
yaymlanmtr. Bu salgnlarn ounluu HIV pozitif kiilerde grlmtr, fakat, HIV negatiflerde de direnli basillerin bulat ve
hastalk oluturduu ok sayda alma vardr.
lkemizde yaplm bir alma direnli basillerin bulatrcl ile ilgili dolayl veriler salamtr: Tahaolu ve arkadalar, 60 ya
stnde ve daha nce tberkloz tedavisi almam tberkloz hastalarnda primer rifampisin direnci bulunmasn tartmlardr. Bu
hastalar eer ocukluk ya da genliklerinde tberkloz basili almlar ve reaktivasyonla hastalanmlarsa rifampisin direncinin
olmamas gerekirdi. nk lkemizde rifampisin 1970'li yllarda kullanlmaya balamtr. O halde bu hastalarn rifampisin direnli
kiilerden basil alarak hastalandklarn sylemek mmkndr. (Tahaolu 1994).
Direnli tberklozdan phelenme: la direnci olan tberklozlu hastalarn duyarllk test sonular laboratuvardan 2-3 ayda
raporlanmaktadr. Bu nedenle klinik deerlendirme ile ila direncinden phelenilecek hastalar belirlenebilir. Hangi hastalarda ila
direncinden phelenmeliyiz (zkara 1995):
1. Daha nce tberkloz tedavisi grm hastalar.
2. la direnci olan tberkloz hastasnn temasls olan hastalar.
3. Tedaviye yant vermeyen ya da menfiletikten sonra yeniden mikroskobi mspetleenler.
4. Direnli tberklozun sorun olmad yerler iin yksek hastalk insidans olan blge ya da lkelerden gelen kiiler. rnein
Hollanda'da 1993-1994 yllarnda Hollandal hastalarda %9,0, baka lkelerden hastalarda %18,2 ila direnci saptanmtr.
(Lambregts-van Weezenbeek CSB 1998).
Bu hastalar deerlendirirken, eski tbbi kaytlarnn tmne ulalmal ve ayrntl bir yk alnmaldr. Bu ykde, nceden
kulland ilalar, bu ilalarn etkileri, bakteriyolojik incelemelerin gidii yer almaldr. Hastalar ayn zamanda tedaviye uyumu ve
tedavi dzeni, ekonomik ve sosyal sorunlar asndan da deerlendirilmelidir.

KAYNAKLAR
1. alr HC, Ulukavak T, Trker G, zkara , retensoy M. Tberklozda "tedavi baarszlna" neden olan etkenler. Solunum
Hastalklar 1997; 8:225-233.
2. Gangadharam PRJ. (1993). Drug Resistance in Tuberculosis. in: Tuberculosis A Comprehensive International Approach,
(Reichman LB & Hershfield ES, ed.'s) Marcel Dekker, Inc., New York. p. 293327.
3. Lambregts-van Weezenbeek CSB, Jansen HM, Nagelkerke NJD, van Klingeren B, Veen J. Nationwide surveillance of drug
resistant tuberculosis in The Netherlands: rates, risk factors and treatment outcome. Int J Tuberc Lung Dis 1998.
4. Mahmoudi A, Iseman MD: Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their association with the
acquisition of drug resistance. JAMA 1993; 270:65-68.
5. zkara , ipit T, Berkta B, zkul M, Yener O, Karaman M, r O. Tberklozda ila direncinin epidemiyolojik zellikleri (951
hastann deerlendirilmesi). Solunum Hastalklar 1995; 6:223232, 1995.
6. Tahaolu K, Kzkn , Karagz T et al. High initial and acquired drug resistance in pulmonary tuberculosis in Turkey. Tubercle
and Lung Disease 1994; 75:324-328.
7. Tahaolu K, Hatipolu T, Sevim T, Ata G, Gkay G. Edinsel ok ilaca direnli tberkloz olgularnn nceki tedavi kararlarndaki
hatalar. Solunum Hastalklar 1998; 9:251-259.
8. Telenti A. Genetics of drug resistance in tuberculosis. Clin Chest Med 1997; 18:55-64.

http://istveremsavder.org/en/top/tueberkueloz-nedir--1-1/kilavuz7-1/ 2/2