Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Lanata - Atlas de Operatoria Dental

    Uploaded by

    Valentina Garcia Mardini
    17 views447 pages
    Atlas de operatoria dental - Lanata

    Original Title

    Lanata - Atlas de operatoria dental

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Atlas de operatoria dental - Lanata

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    17 views447 pages

    Lanata - Atlas de Operatoria Dental

    Uploaded by

    Valentina Garcia Mardini
    Atlas de operatoria dental - Lanata

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 447
    PS OPERATORIA Pt ye Eduardo Julio Lanata y colaboradores a ren PN eC ute) La Odontologfa es una ciencia en constante desarrollo, Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerinin sedicamentos ‘cambios de la terapéutica. Ellos autoriesy los editores se han esforzado para que los datos sobre Yy materiales sean precisos y acones con lo establecido en la fecha de publicacidn. Sin er sibles errores humanos y cambios en la Odontologia, ni los editores ni cualquier otra persona que haya parti nbargo, ante los po: cipado en la preparacién de la obra garantizan que la informacién contenida en ella sea precisa 0 completa: tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informa gan. Convendria recurrr a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habré que consultar la hhoja de informacién que se adjunta con cada medicament o material para tener eerteza de que la informa- cidn de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la desis recomendada o en las contraindica- ciones para su administracién o uso. Esto es de particular importancia con tespeeto a férmacos y materiales nuevos o de uso no frecuente, También deberd consultarse a los laboratorios para informacién sobre los valo Lanata, Eduardo Julio Atlas de operatoria dental. - 1a ed, - Buenos Aires : Alfaomega Grupo Editor Argentino, 2008. 456 p. ; 28x22 cm. ISBN 978-987-23113-6-0 1. Odontologfa. I. Titulo DD 617.7 Fecha de catalogacién: 04/02/2008 Atlas de operatoria dental Eduardo Julio Tanata Queda prohibida la reproduceién de esta obra, su tratamiento informético y/o la transmisién por cualquier otra forma o medio sin autorizacién por escrito de Alfaomega Grupo Editor Argentino S. A. rs Alfaomey Paraguay 13 ISBN 978-98 Querla hecho el depésito que pre Grupo Editor Argentino S.A ¢ Juan A. Sosa, y dingr Paula Smulevich y Laura Boiero. le tapas Diego Linares © 2008 Alfaos ia Grupo Editor Arg PB, Buenos Aires, Argentina 3113-6-0 a Ley 11 s Se imprimieron 1500 ejemplares en el mes de abril de 2008. Impreso en Bolivia por: Imprenta-Editorial “Tupac Katari vwww.tupackatari.com,bo Silvia, por st amor, como también por impulsarme y acompanarme en éste y otros emprendimientos. A los seres queridos de quienes colaboraron en este libro. ELL Agradecimientos ‘Ami maestro Araldo A-Ritacco y a todos los de quienes participaron en este libro, por sus ensefianzas, y por indiearnos éste y otros caminos, Aquellos que no teco- hnozean a sus maestros nunca llegardn a serlo. [Al Profesor Alberto Bustamante, Maestro de la Odontologta argentina, quien pro- logé este Atlas, por hacerme pensar y honrarme con su amistad. A los profesores Norberto Lombardo, Silvia Zaiden y Myriam Boldrini, a los doc tores Daniel Martucei y Mariana Piedra, y a todos los dacentes de la Cistedra de Tée- nica de Operatoria Dental de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Bue- nos Aires, por su colaboracién, apoyo y amistad constantes. Alas universidades que nos formaron, A Carolina Garefa y Marcelo Bertone, éxcelentes docentes y amigos, por su ayuda, constante y por la compaginacién de imégenes A Alfaomega, la firma editora, en la persona de su director, el Sr. Carlos Marquez, quien confio en m{ cuando pablicamos Operatoria dental. estética y adhesin, y que en esta oportunidad no podia estar ausente ‘Ala Sra. Paula Smulevich, correctora de estilo, y al Sr. Juan Sosa, encargado del diseno y la diagramacién, A Cecilia Cribeli, mi secretaria preferida de las mafianas. A todos los que colaboraron en la redaecién de este Atlas. Eduardo Julio Lanata ejlanata@intramed.net ejlanata@odon.uba.ar ‘Lanata. Profesor Titular ~Jefe— de la Catedma de Técnica de Operatoria Dental, Facul- Beate la Universidad de Buenos Aires. Autor del libro Operatoria dental-Extética y adhesion Aires, 2003) reimpresp en 2005. Miembro honorario de institueiones cientficas de la e Dieto mas de 400 cursos y conferencias dentro y fuera de su pats. Ex Director de la “alizacién en (peratoria Dental de la Universidad “Juan Misael Saracho” de Boli- gia y Dovente Aulorizado de la Universidad de Buenos Aires. Autor de publicacio- su pats y en el exterior. Prado. Profesor Asociado de la Catedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontolo- Central de Veneaucla. s Baratieri. Profesor Titular de la Disciplina de Dentistiva, Universidad Federal de Santa ca Federativa del Brasil. e. Profesor Adjunto de la Catedra de Téenica de Operatoria Dental, Facultad de Odon- ide Buenos Aires, Argentina, . - Profesor Titular dea Ctedra de Periodoncia, Escuela de Oduntologia, Univers Argentina. Rovere. Profesor Titular de la Cstedra de Clinica de Operatoria Dental y de Clinica Facultad de Odontologta, Universidad Catilica del Uruguay, Profesor de la Universidad de Montpellier, Francia, Baraeatt. Docente de la Facultad de Odontologia, Universidad Juan Saracho, an. Profesora Titular de la Catedra de Bioqutmica General y Bucal, Facultad de Odon- dide Buenos Aires, Argentina Lago. Profesora Titular de la edtedra Operatoria Dental Clinica | y Il, Universidad Au- Paraguay. za Haro. Profesor Asociado y Jefe de la Secvin Académica Operatoria Dental y Ma= Facultad de Estomatologfa. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Especialista en Dentistica de la Universidad Federal de Santa Catarina, Republica n. Profesor Titular Extraordinario, Catedra de Operatoria Dental I, Rscuela de de El Salvador. Buenos Aires, Argentina Diez. Coordinador de Fducacién Continua de la Universidad Quetzaledatl en Irupuato, Duefias. Profesor Titular, Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Garefa. Profesora de la Catedra Operatoria Dental, Clinica L, Universidad Autonoma ‘Técnico en Prétesis Dental, Sao Paulo, Reptblica Federativa del Brasil. Quintans. Profesora Ausiliar de la Secciin Académica Operatoria Dental y Facultad de Fstomatologia, Universidad Peruana Cayetano Heredia % Especialista en Dentistca de la Asociacién Brasilemia de Odontologi galiva del Brasil. Responsable del Departamento de Odontologia Conservadora, Facultad de Odontolo- #L Francia. Expecialista en Dentfstica de la Universislad Federal de Santa Catarh Replica Fe- (Pia i ——~C*~S*SC Contenido Autores y colaboradores, Prélogo, Vil ‘ Introduceién, Vill Diagnéstico en Operatoria dental, 1 Gilberto Hernosiroza Haro, Natalia Henastrosa Quintans Minima invasié Eduardo Lanaia in sin invasion, 19 © intervene Intervent Eduardo Lanava sin inyasién con ozono, 49 Bases bioquimicas de la aplieacién del ozono, 67 Sileia Maria Friedman Resinas compuestas, 75 Carlos Acosta Prado Sistemas adhesivos, 85 Alfonso Maldonado DueRas El color en Odontologia Restauradora, 97 Fernando Maravankin Restauraciones plisticas en el sector ante (lesiones de clase IV de Black 0 zona 2.4 de Mo Marcelo N. Bertone Polimerizacién y limparas de LEDS, 177 Frangois Duret, Bruno Pelissier ), 13 es extéticas com resinas 64 1 Restaurac posterior (lesiones de clase I de Black 6 zona 1 de Mount), 197 Fdunrlo Lanata J sector Black), 233 compuestas we 2 1 Te, Carillas o frentes estétieos y sus variantes, 25/ José Pedro Corts Rovere posterior (lesiones en Fduardo Lanata 1 3 Restauraciones CAD-CAM con sistema CEREC 3, 3/5 D Leandro Hilgert, Lais Schlichting, Lessmatro Machry, Alberto Calazans Lass N. Baraieri i Coronas no metilieas, 339 Federico Péres Diez [5 Birmecnmicnte ie denies viales, 357 vonne Garcia Lugo, Cristina Caballero Garcia 1G Besztr2iin del dente ended nticamente tratato (DET), 393 Eduardo Lanata, Marcela Exeni Baracatt, Marcelo Bertone ii Adhesién al tratamiento en Odontologia, 43/ Alberto Bustamante i Diagnoéstico en Operatoria .. LL Gilberto Henostroza Haro Natalia Henostroza Quintans ‘cablo deriva etimolégicamente del griego diagndstikos, que en su acepcién mas simple signi fica: “distinguir entre normal y anormal” (Gomez de Silva, 1999). La realidad es mucho mas amplia, ya que el diagndstico constituye todo un proceso que requiere un cumplimiento celaso para alcanzar dos objetivos muy concretos: la identificacién de la enfermedad y el reconocimiento de sus agentes etiologicos. Sélo si se procede de esta forma podran encararse de manera adecuada las se- ‘cuelas derivadas de la enfermedad, a la vez que sera factible limitar la eventualidad de su recidiva, al contrarrestar con eficacia las causas originarias. T oda terapia, racionalmente aplicada, debe asentarse esencialmente en el diagndstico. Ese vo- ETAPAS DEL PROCESO DIAGNOSTICO El diagnéstico se fundamenta en el procesamiento de los datos que se obtienen en una pri- mera etapa denominada acopio de la informacion (1);a ella le sigue una evaluacién de los datos ob- tenidos y su correspondiente resumen (2), se culmina con la interpretacion de éstos 0 conclusion diagnéstica (3). Acopio de la informacién Consiste en reunir todo indicio que se aparte de la normalidad (patolégico). Se nutre de tres fuentes, alas que se acude sucesivamente, Estas son: a) anamnesis, b) examen clinico yc) examenes auxiliares 0 complementarios. a) Anamnesis: a informacién emana de un cuestionario que se realiza al paciente. Los datos gene- ralmente se conocen como sintomas. En lo referido a caries, el sintoma més frecuente es el dolor. Por este medio también se averiguan los habitos de alimentacion e higiene, y los medicamentos que ingiere el paciente, a fin de efectuar un balance entre las circunstancias favorables y desfa- vorables presentes para el desarrollo de la enfermedad, comprobacion conocida como riesgo. b) Examen clinico: indagacion hecha por el clinico valiéndose de sus sentidos, a menudo con ayuda de instrumentos. Sigue los pasos clasicos de inspeccién, exploracién, palpacién, percusién, etc. Los datos logrados de esta manera se denominan signos. ) Exdmenes auxiliares o complementarios: aquellos que demandan la toma de muestras 0 el uso de equipos. Por ejemplo, radiograficos, laser, transiluminacién fibroptica digital y los andlisis de saliva Evaluacién y resumen de la informacion Tiene como propésito apartar la informacién util, y descartar aquella desvinculada de otra o que no tenga significado ni trascendencia. Para ello es preciso determinar el estadio en el que se en- cuentran las lesiones generadas; sistematizar y fegistrar los datos obtenidos, y establecer el diagnds- tico diferencial. Conclusion diagnéstica Consiste en interpretar el significado de los datos que se vinculan entre si o que tienen alguna correlacion con una posibilidad diagnéstica DIAGNOSTICO DE LA CARIES DENTAL Debido a que el menoscabo de la denticién se atribuye a la enfermedad caries dental, con una frecuencia abrumadoramente mayoritaria, este capitulo se aboca en esencia a su diagnéstico. Gilberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans En la linea de los objetivos del diagndstico, en cuanto a la caries interesan dos aspectos: la eto: logia de la enfermedad y la deteccién de las lesiones que origina. A ello, a manera introductoria, se asocia ol concepto de caries. Concepto de caries La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible de los dientes, que se caracteriza por producir la desintegracion de los tejidos dentales mineralizados (esmalte, dentina y cemento), Esiologia dela caries | Desde tiempos inmemoriales la caries ha orientado el ejercicio de la Odontologia ~de manera practicamente exclusiva a restatiar sus secuelas: el deterioro o la pérdida de las estructuras denta les, No obstante, al promediar el siglo XX se inicié un cambio que hizo variar ese esquema de manera sustancial Este cambio senté sus bases en la década de 1960, cuando Paul Keyes sincetzé la etiologia de la caries con un esquema de tres conjuntos, que representan os agentes etiol6gicos denominados primarios dieta, huésped y microorganismos, cuyaintersecci6n ~que simboliza su interaccién- da origen ala enfermedad. No obstante, dems de los factores mencionados, es indispensable const derar la intervencién de otros coadyuvantes denominados secundarios 0 moduladores (tiempo, edad, salud general, grado de instruccién, nivel socioeconémico, antecedentes, variables de com pportamiento y otros) cuyaaccién no fuerza el surgimiento de la caries dental, pero puede hacer va riar ~a favor 0 en contra~ la aparicién y a evolucion de la enfermedad. De ahi que en la década de 1990 se propugné incorporar el esquema original dentro de otro, de ambito mayor, denaminado holistco (Bjertness y col, 1992), 0 sea que concepttia a cada realidad como un todo distinto de las partes que lo comprenden.En él, de manera fundamental, se esquematia lainterrelacién de todos los factores, dentro de un proceso esencialmente dindmico (fg. 1-1) De manera simultanea, otros dos he chos contribuyeron a consolidar una verda- dera revolucién en los conceptos de caries. Por un lado, la concepcién de que en el pro: goon 82108 Servicing ceso evolutivo de las cavidades producidas por la enfermedad, éstas se tornan ostensi- bles a la vista solo después de que superaron las fases subclinicas: ultraestructural y mi croscopica. En otras palabras, las lesiones se encuentran presentes antes de que puedan detectarse a simple vista (Thyistrup y Fejers kov, 1994) (fig, 1-24); por consiguiente, es preciso denominar caries a la enfermedad y es anacrénico extender ese calificativo a las lesiones que origina. Junto con ello se esta blecié que la evolucién de las lesiones que provoca la enfermedad es de naturaleza di er g Z P rnamica y esta ligada a la pérdida y la capta cin permanentes de sustancia mineral por parte de los tejidos dentales mineralizados, esto es, asu constante desmineralizacion y re. ‘mineralizacién. I fenomeno, conocido por la abreviatura des/re, es inherente a la natura leza misma del inicio y el progreso de la en fermedad y, por lo tanto, esta presente en todas las etapas de su historia natural, aun en los estadios terminales. Fig. 1-1, Esquema’ “ Diagnéstico en Operatoria dental En ese contexto crecié la importancia de localizar las lesiones en sus etapas inci pientes, ya que la esperanza de detener ~e inclusive revertir- el progreso de la lesion dejé de ser una utopfa y obviamente cuanto ‘menor sea la desmineralizacin, mayor sera fa factibilidad de lograr la remineralizacion. En consecuencia surgié una serie de técnicas Dorientadas a ese objetivo, que se describiran cde manera sucinta a continuacién, junto con luna revision del empleo de las técnicas con vencionales Como en toda enfermedad, cuanto mis temprano se establezca su diagndstico, BEA Exapes cela progresion oe alsin carosa(moscado de Thysup y Felesov, mayor sera su trascendencia y valor; no obs- | tante, al mismo tiempo, casi siempre esto de- manda recursos mis calificados, tanto humanos como materiales. Esto es en particular evidente en el caso de la caries, cuyo diagnéstico en sus etapas terminales ~al contrario de lo que sucede en sus estadios incipientes~ni siquiera requiere estudios 0 conocimientos elementales, mucho menos armamentarium. En estas condiciones, basta estar medianamente dotado del sentido de la vista o incluso tan sélo del olfato. De ahi que en este capitulo se ponga atencién en el diagndstico en las etapas iniciales de la enfermedad, y se comenten las fases avanzadas de manera complementaria Estadias de la lesién cariosa En la indagacién de lesiones cariosas es indispensable tener siempre presente que éstas varian cde aspecto segiin el progreso que hayan alcanzado. Esta tarea se ve ampliamente facilitada por el gr fico de coordenadas cartesianas ideado por Thylstrup y Fejerskoy, en 1986, que ilustra de manera estupenda los estadios de la lesion cariosa (fig. 1-28). En época reciente se planted una propuesta in. teresante de denominacidn simplificada de las lesiones de caries (ICDAS, 2005), que modifica el es- ‘quema piramidal de Picts (2004) y grafica los estadios de a evolucién de las lesiones (Fig. 1-3). Métodos de deteccién de lesiones cariosas Visual. Es la herramienta esencial del odontélogo (Money y Barrancos, 2006), para cuya aplicacién se re- ‘quiere que las superficies por observar estén limpias y secas, ademas de bien iluminadas, y que preference mente se utilicen instrumentos épticos de amplificacién visual (Luss, 1993; Whitehead y Wilson, 1992). En caso de areas proximales, a menudo se precisa la separacion complementaria lenta de dientes adyacentes; para ello suelen instalarse bandas eldsticas de ortodoncia. No obs tance, el consenso sefiala que la efectividad del mérodo. visual no supera el 70% 0 el 80%, Por ello, es preciso em: plear equipos 0 métodos adicionales, en procura de compensa esas deficiencias (Thylstrup y Fejerskov, 1986). ‘Tactil,Tradicionalmente, hasta la década de 1980 la \retencién del explorador en una fosa o una fisura se con- siderd indicadora de presencia de lesidn cariosa. En et presente ese concepto quedé de lado, debido a que a menudo la punta de la sonda exploradora puede no ser Gilberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans ‘ecenida en presencia de una lesién Denominaciones cariosa, debido a que ésta afecta primero la subsuperficie adaman: tina, entretanto la superficie puede | lucir lesa (Dodds, 1993). En otros | Severo 4808 no es factible su ingreso en una fisura sospechos: dimensiones de la punta del instru ‘mento ~materialmente- no tienen ida en espacios de menos de 50 im, estén cariadas 0 no (Uribe. Echevarria, 1990) (fg. 1-4). Por otro lado, cuando se pretende aplicaren a BIE = Establecido Dentinario cies adamantinas sanas (Lusi, 1993; Luss y col ee Tidente areas infectadas a superficis relat vamente exentas de ellos (Luss. 1993; Whitehead y Wilson, 1992; Thylstrup y Fejerskov, 1986), Radiografico. Desde media dos del siglo XX se hizo patente el papel fundamental del examen ra diogréfico -mediante la técnica co uh ronal o bite wing- para la deteccién —_—_— de lesonesproximalesen partic | fg. 13. Prine lar en el sector posterior (Pitts, 1993; White y Pharoah, 2002) (fig, 1-5) Sin embargo, con el fin de re | moiicada por el CDAS (2005) ducir su margen de error se esta en busca de tecnologias alternativas ala radiografia convencional | entre elias: la radiologia digital, la de sustraccién digital y la tomografia compu izada de apertura eer ent Diagnéstico en Operatoria dental ‘casos determinados equipos también permiten digitalizar y registrar las imagenes (DIFOT) (www. difoti com) (fig. 1-7). Esto es en especial importante en el monitoreo de lesiones cariosas incipientes, sean éstas primarias o recidivances (www.ifoticom). Como contraparte, se debe tomar en cuenta {que el precio de los equipos mis elaborados consticuye una limitaciOn para su difusion masiva. Con estos métodos no invasivos se reduce la necesidad de recutrir alos rayos X y también el sintonizada (TACT, por sus siglas en inglés). Las dos primeras no llegaron a superar en grado significativo el métado convencional en cuanto a precisién diagnéstica (White y Yoon, 1997), mientras que la TACT aparece como la promesa mis firme para alcanzar un nivel superior de desempefio (Abreu y col, 1999, 2001, 2002, 2004 Transiluminacién. La absorcion y la dispersion de la luz alean zan mayor inensidad en las superficies cariadas respecto de las ‘sanas; esto permite que las zonas afectadas por la enfermedad se ob- serven oscutas frente al paso de ia luz, en contraste con las sanas cir ‘cundantes (Verdanschot col, 1991). Ello abre la opcién de emplear ‘gran vatiedad de fuentes de luz, desde la forma mas sencilla de ilu ‘minar la pieza dental, haciendo reflejar sobre la superficie del espejo bucal la luz del equipo dental ola natural, hasta valerse de diversas fuentes de luz (focos varios inclusive LED) (fig. 1-6) incluidas las mis, sptica (FOTI). En algunos depuradas que estan dotadas de fibra margen de error, habida cuenta de que la validacion histol6gica ~en particular de los mérodos que emplean fibra ptica~ permitié valores de sensibilidad y especificidad superiores a los de las radio grafias (Davies y col, 2001; Peers y Hill, 1993). Conductividad eléctrica. Este método se sustenta en que el dente sano constituye un buen ais lante eléctrico y en consectiencia su conductividad se incrementa en la medida en que lo afecta una lesin cariosa (Angmar-Mansson y Ten Bosch, 1993: Zachrisson, 1999), aun cuando la superficie apa- rente permanecer intacta (Tam y McComb, 2001) (fig. 1-8). Elinconveniente de su empleo es que ~para faciltar la conductividad~ se debe secar el diente yy luego humedecerlo con solucién salina. Por ello, pesar de que se encuentra disponible desde me- ddiados del siglo XX, no ha aleanzado difusion masiva (Henostroza y col, 2007). Sin embargo, debido a que sus valores de sensibilidad y especificidad a menudo superan los de la inspeccién visual y las radiografias de aleta de mordida o bite wing, al iniciar el presente silo se renov6 el interés en esta téc Gilberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans nica (Tam y McComb, 2001; Brunton, 2002), incluso llegé a sugerirse muy promisorio su empleo para controlar la remineralizacién (Wang y col. 2008). Laser. Este método, incorporado en los iltimos afias del siglo XX, basa su empleo en la fluo- rescencia de la superficie cariada, que es mayor respecto de la de a superficie sana (Brunton, 2002). Elfundamento de ese incremento atin no ha alcanzado consenso, pero las teorias mas aceptadas la asocian con la presencia de metabolites bacterianos (Shi y col, 2001), Los equipos mas conocidlos son: KaVo DIAGNOdent. El sistema emplea un haz liserfluorescente, de una longitud de onda de 6655 nm, que alcanza la superficie dental transportado por una fibra Optica. En presencia de caries la fluorescencia registra un incremento en sus valores, lo que se muestra en el visor del equipo o me- diante un sonido que éste emite (Tam y McComb, 2001; Shi y col, 20072, 2001b; www.KavoDIAG. NOdent.com) (fig. 1-9) Se estima que el DIAGNOdent brinda ayuda para la detecién de lesionescariosa inkiales | F184 (Tam y McComb, 2001); no obstante, se ha observado que su precisin tiene imitaciones ~entre ‘| Diagnéstico en Operatoria dental otras~ en areas proximales y en superficies pigmentadas. Por ello,a fin de mejorar su desempefio, en abril de 2005 se presenté la segunda version denominada KaVo DIAGNOdent pen (www:Kavo- DIAGNOdent.com) (fig. 1-10) Fluorescencia cuantitativa inducida por léser (QUE por sus _glas en inglés). Se vale de un laser de argon azul y verde. Su reflejo en la superficie dental y luego su paso por un filtro para luz amari- lia. muestra. cuantitativamen imanchas oscuras en las éreas ca riadas, pero también puede indi car placa dental, actividad bacteriana y célculo dental entre otros (Tranzeus y col, 2007). Sin embargo, en algunas investiga clones se sugirié que esta tecno logia no permite dilucidar entre caries, hipoplasia y variaciones en la topografia de la superficie dental, Tampoco si la extension de la lesin se limita al esmalte 0 aleanaa la dentina (Tam y McComb, 2001). Reflexién luminica. Uriliza la tecnologia de fibra dptica y Hamparas LED, sobre la base del principio de la reflexion de la luz y la translucider de los cejidos dentarios duros sanos. Asi oe cuando los tejidos estén sanos, la |u2 los penetra (refractan a luz), mientras que si se encuentran ca riados, ésta se refleja. Ese reflejo es captado por una fibra Optica y transmitido al microprocesador de la unidad, que emie un sonido cuya intensidad e intermitencia son proporcionales a la magni: tud de la descaleificacidn de la lesidn. Asimismo, la sefal luminosa verde, caracteristica del aparato, se torna roja, Sus fabricantes le atribuyen una sen- sibilidad del 92% y una especificidad de casi el 705% (wwwineks.com) (fig. 1-11) Nuevos métodos en perspectiva. En los pri meros afos del siglo XXi, en la bibliografia se regis traron informes acerca del potencial de diversos mé- todos de diagnéstico. Entre ellos se cuenta el ultra sonido, tecnologia aplicada en la medicina desde hace muchos aos, que en 2003 dio lugar al primer dise- fio para uso odontologico, denominado detector u- trasonico de caries. En las primeras comunicaciones se indicé un elevado potencial de efectividad, cuya constatacién probablemente permitiré consolidar, fen un futuro cercano, un método en particular va lioso para la deteccién de lesiones cariosasincipientes (Matalon y col, 2003), Por otto lado, las numerosas y favorables eva: luaciones que concitan los sistemas que se valen de imagenes infrarrojas (Buhler y col, 2005) y de la 10 lberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans tomografia dptica coherente (OCT por sus siglas en inglés) (Fried y col, 2002; ones, 2004), hacen pre- sumir que no esta lejano el momento en que se comercialicen equipos basadlos en estas tecnologias innovadoras. Examenes complementarios Debido a que no es posible detectar las lesiones cariosas en sus estadios subclinicos, cada vez adquiere mayor importancia la realizacién de examenes complementarios, que si bien por si solos ro cumplen un papel diagnéstico, proven informacion de gran importancia acerca de la posibil dad para adquirir nuevas lesiones 0 para que la evolucion de las presentes contintie. Esto es el de nominado riesgo de caries (Jones y col, 2004). Entre ellos se cuentan la evaluacién de la higiene bucal, la de la dieta y el aniliss de saliva. Este Liltimo orientado a tres aspectos: el anilisis microbiolégico, la medicién del flujo salival y la deter minacién de la capacidad tampén de la saliva (Jones y col, 2004), Para ello, dia a dia aparecen pro. ductos nuevos, como el que se muestra en la figura 1-12. Se vislumbra que a fines de la segunda década del siglo XX! la relevancia creciente que viene ad- quiriendo este tipo de examenes sera tal, que el adontélogo general los solicitara con una frecuen. ia andloga a los examenes de sangre y orina que requiere el internista. Diagn resuntive y definitive Un aspecto esencial que legé la investigacién del iltimo tercio del siglo XX fue cuestionar la con: ducta generalizada de optar ante la duda por la decision diagnéstica mas radical; esto es, “si el facul tativo no estaba seguro por completo de que el paciente estaba exento de caries, entonces era preferible que diagnostique como enfermo” Esta situacion se debia a que los lineamientos de enton. 's exigian adoptar un diagndstico categérico, en un solo momento y antes del tratamiento. Como «5 obvio, esto era muy sencillo de cumplir en caso de lesiones clinicamente ostensibles, pero la situa in se complicaba de modo creciente cuanto mas temprano se encontraba el estadio de la lesién. obreestimar el diagndstico y —lo que es peor derivé en innu: nientos, cuando no en tratamientos innecesarios. En el siglo XXI la conducta merables sobretr i Diagnéstico en Operatoria dental conservadora imperante revaloré al maximo la preservacién de los tejidos dentales, por encima de todo biomaterial restaurador sustituto. En ese contexto, o sea, ante la duda diagnéstica, se aconseja ‘establecer un diagnéstico presuntivo, por el que el profesional durante un lapso se limite a observar y esperar, para luego corraborarlo en los controles futuros. S6lo en caso de que esto resulteirreali zable queda efectuar una instrumentacién diagnéstica, aun cuando esto constituya ya una inter- vencién invasiva, que en buena cuenta se inscribe en la primera etapa del proceso restaurador. En ; cconsecuencia, el diagndstico definitivo de lesién cariosa sélo cabe cuando se agote la observacion y la espera 0, en el peor de los casos, como resultado de una instrumentacién de los tejidos que cir ‘cundan la presunta lesién. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TIPOS DE DETERIORO DENTAL El diagnéstico diferencial tiene por objetivo establecer disparidad entre posibles diagndsticos, sobre la base de determinados hallazgos, signos o sintomas, que podrian prestarse a generar contu- sin, ya que guardan algunas semejanzas con aquellos propios de otras afecciones con las que se pre- tende establecer diferencia. En el caso de la caries dental, es fundamental establecer diferencia con las lesiones producidas por desgaste, disolucion 0 desprendimiento de estructura dental, que no son atribuiblesa la accién microbiana, esto es, que no se produjeron por la enfermedad caries. Entre ellas se encuentran: abrasion, atricion, erosion, abfracci6n y fractura dental (cuadro 1-1). Giadro 1-1, Diagndstco diferencia de lesiones cervcales Caractersticas Erosion Abrasién Abfraccién Lesiin cariosa cervical Rreaafectada Lingual o vestibular Vestibular Vezibular (generalmeme Vestibular o lingual incisvosinferores) Forma uw Cuneiforme —*V Irregular | Margenes Lisos, poco definidos Agudos, gus algunas veces repulares mareados —_infragingvales Superficiede _Lisa,generalmente Lisa 0 Con grietas Rugosa Rugosa esmalte pulida Coloracion inalterada Inakerada___Inalterada Marrén Abrasion Es el desgaste patoldgico de las estructuras dentales generado por procesos mecénicos (Addy y Hunter, 2003). A menudo se lo asocia con una técnica de cepillado deficiente (horizontal), la ac- soos per abrasion cién de aparatos protésicos u ortodénticos inapropiados y determi: nades habicos ocupacionales en los que suelen sostenerse instrumentos de trabajo entre los dientes (fig. 1-13) Asricion Desgaste de las superficies dentales triturantes, originado por la friccién parafuncional entre ambas arcadas (bruxismo) (Jablonsky, 1992) (fg. 1-14), Erosion o corrosion Es la pérdida de tejidos dentales producida por accién quimica de acidos o quelantes, independientemente de la accién bacteriana, ‘que pueden ser provenientes de los alimentos, 0 sea, de origen extrin seco, o de origen intrinseco al organismo (Imfeld 1996; Moss, 1998).En epoca reciente (Grippo, 2004) se sugirié que el calificativo que mejor se ajustaria al de la terminologia clinica seria e de corrosién. Un modo efectivo de diferenciar si la etiologia es intrinseca o extrinseca es de- terminar si las superficie afectadas son vestibulares, en cuyo caso la na, Gilberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans 4 alae ial 7 ee a Sag sient erosién serd de origen extrinseco, Por el contrario las superfcieslinguales son las mas afectadas ‘cuando la etiologia es intrinseca. Hay un porcentaje minimo cuya etiologia se ignora (idiopatica) (Mas Lépez, 2002) (Fg. 1-15) ‘A medida que se produce la pérdida del cesmalte la dentina se trasluce de manera pro sresva:en consecuencia la gravedad de|a lesion guarda relacién directa con el oscurecimiento de las piezasafectadas (Barron y col. 2003), Abfraccién Desprendimiento de la estructura dental nivel dela unién cemento-adamantina, der vada de fuerzas oclusales deflectivas que se concentran en la region cervical, lo que pro- vocaflexién del esmalceylacentina, yl fatiga subsecuente que deriva en el desprendimiento de los tejidos (Dos Santos y Oliveira, 2004). Afecta en mayor medida las superfices vest bulares de las piezas posteriores, en particular premolares, y cas siempre abarca éreas sub- gingivales (Ringelberg y col, 1996; Dos Santos y Oliveira, 2004) (fig. 1-16). Diagnéstico en Operatoria dental eee —<—<—<—<——\ Pérdida de estructura dental provocada por lesion traum’- tica que produce lesiones irregulares de gran nitidez y por lo gene- ral con bordes aserrados (fig. 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ANOMALIAS DEL DESARROLLO Aunque portante establecer un diagnéstico diferencial con las imperfec- Ciones que presentan las piezas dencales en su estructura debido a anomalias producidas durante su desarrollo. Entre ellas se en- cuentran la amelogénesis imperfecta, la hipoplasia adamantina la dentinogénesis imperfecta y la fluorosis dental. En el cuadro 1-2 se resumen las caracteristicas que permiten distinguirlas entre si Por lo tanto, simplemente mencionaremos que la amelogénesisim- perfecta involucra un conjunto de alteraciones hereditarias del des: arrollo del esmalce, en ausencia de enfermedad sistémica. Pese a que se pueden llegar a reconacer hasta catorce diferentes subti os, segiin el estadio en el que se afecté el desarrollo del esmalte, ¢ factible establecer tres grupos: el hipoplisico, originado en la etapa de la elaboracion de la matriz orgénica; el hipocalcificado, producido en el estadio de mineralizacién de la matrizy el deno- minado de hipomaduracién, originado durante la etapa de madu raci6n (fig. 1-18). El término hipoplasia del esmalte se refierea los efectos que se generan en la formacién de ese tejido como resul tado de lesiones producidas durante su desarrollo, sean de natu raleza sistémica, por desnutricion, trastornos metabolicas, etcétera (fig. 1-19). La dentinogénesis imperfecta constituye un trastorno hereditario del desarrollo dental que se transmice con cardcter jstran una frecuencia sumamente baja, es muy im- Fig. 1-18 erecta, (Cortesa de Roberto spinosa Fernandes y Re Gilberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans Guadro 1-2. Diagnésti Aiferencal de caries dental respecto de otras afecciones Caracteristicas ‘Amelogénesis Dentinogénesis Fluorosis, ‘Mancha blanca imperfecta imperfecta Piezas afectadas Gualauiera (puede ser Cualqiera (puede ser Homblogss Cualquiera sgeneralizada Beneralizada Area afectada Cualquiera Cualquiera Usualmentecercade Superficieslisas, cerca Coloraci6n Marrin claro gris Forma Variable Superficie del esmalte Muy delgada ‘Amarillo a azul srisiceo. Opalescente Variable Quebradiza ccuspides y bordes incisales Blanco tiza, opaca Difusa y horizontal Opaca del margen gingival Blanco tiza opaca Oval Opaca, porosa menor talcier) Guebradea autosmico dominante y se o identifica porque la forma del diente suele mantenerse normal aun: ‘que puede observarse desgaste o desprendimiento de los bordes incisales y las cispides. Su aspecto se muestra opalescente o traslicido, con alteraciones de color que oscilan entre el amarillo el azul sriséceo (fg, 1-20). Por tiltimo, la fluorosis dental es una alteracién hipoplasica o de hipominerali- zacin del esmalte dental, producida por la ingestién crénica excesiva de fluoruros en el periodo de desarrollo dental, en particular durante los primeros cinco afios de vida (Cury, 1990, 2001). Se ca racteriza por opacidades de color blanco tiza que suelen afectar dientes homélogos en variada ex tensin. Algunas veces suelen agregarse tinciones provenientes de los alimentos. En funcién de su severidad, puede afectarse la forma del diente, e inclur grietas u oquedades marrones (fg. 1-21) Hay numerosas escalas para cuantificar la severidad, pero la mas ilustrativa y simplificada es la de- rnominada TF (Thylstrup y Fejerskov, 1978) cuya escala abarca del Oal 9 (Espinosa y Valencia, 2006). 1“ Diagnéstico en Operatoria dental errr ence ee ee) DISTINCION ENTRE LESION ACTIVA Y PASIVA En el presente la de terminacion fehaciente de quela lesion encontrada se produjo po dad cari lo se debe a que la toma la enferme: 5 es insuficiente de decisiones para aplicar el tratamiento requiere ademas establecer sel progreso de la enfermedad contintia 0 se detuvo. Por ello es muy stil incor aspecto en el diagndstico, para lo cuales pr seftalan en el cuadro 1-3 2 identificacion de la actividad de la lesi6n es mas importante en ls le siones no cavitadas, pues al detenerse el proceso no serd necesaria restauracion alguna, Las lesiones, jes dental Cuadro 1-3. Distincin entre lesién activa y detenida de « cr aT Detenid Pigmentacién Esporidica Constante CConsistencia Reblandecida Dura Aspecto optico Mate Brillante Gilberto Henostroza Haro y Natalia Henostroza Quintans detenidas presentan una probabilidad muy baja de progresaro involucionar, esto es, mostrar el efecto del tratamiento (ICDAS Coordinating Committee, 2005). CONCLUSIONES Aliniciar el segundo lustro del siglo XXI, la inspeccién visual aiin es la herramienta basica para la deteccion de las lesiones cariosas, mientras que perdi vigencia del método tacti, que se basaba en la retencién del explorador. No obstante, la precisién limitada del método visual ~en lo concerniente alas lesiones incipientes~ motivé la aparicién de equipos nuevos y la renovacién del interés en otras tecnologias,cuya aplicacién se mantenia relegada. Entre ellos: resistencia eléctrica, radiografia digital, tomografia computarizada de apertura sintonizada (TACT), transiluminacién fibroptica digital, lier, reflexion luminica, imagenes infrarrojas,ultrasonido y tomografia 6ptica coherente (OCT). Junto con éstos se desarrollaron los anilisis de saliva (andlisis microbiolégico, medicién del flujo salival y deter- minacién de la capacidad tampn de la saliva) como apoyo para evaluat el riesgo de caries. Pese a la existencia de gran diversidad de métodos y equipos disponibles en el mercado, y a que su desemperio mejora cada vez mas, hasta el momento a ninguno de ellos se le puede atrib infalibilidad ni autosuficiencia,o sindicarlo como de aplicacién universal, En consecuencia, es nece- sario que el odontélogo se mantenga informado respecto de las posibilidades de cada sistema, asunto de particular importancia en esta época, en la que la valoracién de la preservacién de los tejidos dentales ha tornado trascendental identificar las lesiones en sus estadios tempranos, de manera and- loga a lo que sucede con todas las enfermedades. BIBLIOGRAFIA Addy M, Hunter M. Can tooth brushing damage your health? Effects on oral and dental tissues. Int ent J 2003; 99(9): 179-86. Abreu JM, Tyndall DA, Lacow JB and Nor Cl. Inuanes of te number of basis imagining ancl projection aay (on onries detection using tuned aperture computer tomography (LACT). Dentomvxlofac Rol 2002; 21:24-31 ‘Abrew Jr M, Tyndall DA, Ludlow JB and Nottié CJ. The elfect of the number of iterative restorations; on tuned aperture computer tomography for approximal caries devection. Dentomavaliofac Radiol 2001; 30:325-229. Abrou Jr M, Tyndall DA, Platin E, Ludlow HB and Phillips C. Two- and three- dimensional imagining ‘modalities for detection of caries. A comparison betwoon film, digital radiography and tuned aperture ‘computer tomography (TAGTTM). Dentomaxiliofac Radiol 1999; 28:162-157, Abre Jr M, Yu-Ching L and Abreu AL. Comparative diagnostic performance of TACT slices and its ‘multiple sourco images: an in vitro study. Dentomaxillotac Radiol 2004; 13: 99-97, Anginar-Mansson B, ten Bosch JJ. Advances in methods for diagnosing coronal caries-a review. Adv Dent Res 1993: 7.70.9, Barrancos Mooney J, Barrancos PJ. Operatoria ental "ed. Ka. Médica Panamericana, Buenos Aires, 2008. Barron R, Carmichael R, Marcon M, Sandor G. Dental Erosion in gastroesophageal reflux disease. Ch- nical Practice 2003; 69(2): 84-9. Bjertness E, Exiksen HM, Hansen BE. Factors of importanco for changos in dental caries among adults {A follow-up study of Oslo citizens from the age of 35 to 50 years. Acta Odontol Scand 1992; 60:193-200. Brunton P. Decision-making in operative dentitry, 1" ed. Quintessence Publishing. London, 2002 Bilhler CM, Nqaotheppitak P, Fried D. Imaging of occlusal dental caries (deeay) near -IR tight at 1310 ‘am, Optics Express 2005; 13: 573-83, Cury JA. Uso do Fluor. Kn: Baratieri N y col. Dentistica. Procedimentos preventivos ¢ restauradores Santos. Rio de Janoizo, 1980. p.31-68 Cury JA. Uso do Fluor © controle da efrie como doenga. En: Baratiers LN y col. Odontologia Restau radora. Fundamentos e Possibilidacies. Quintessence, So Paulo: Santos, 2001. p.24-69. Davies GM, Worthington HV, Clarkson JE, Thomas P, Davies RM. The use of fibre-optic transiihumt- nation in general dental practice. Br Dent J 2001; 191(3):145-147. Dodds MW. Dilemmas in caries diagnosis-applications to current practice and neod for research. J Dent Educ 1993;67:493.8 ‘Dos Santos C, Ove V. Lees nfo cosas. in: Gomes IC ec stéica em Clinica Odontokigica Bre, 2004, 11, Espinosa Fernandez R, Valencia Hite R. Detrimento estético dental por Fluorosis: Biologia y Terapéution. Bn; Henostroza Haro G. (ed,) Rototiea on Odontologia Restauradara, 1 ed. Ripano, Madrid, 2006, 133-4 Fried D, Xie J, Shafi §, Featherstone JDB, Breunig TM, Le C. Imaging caries lesions and lesion pro- ression with polarization sensitive optical coherence tomography. J Biomod Optics 2002; 7:610-27, Diagnéstico en Operatoria dental Grippo JO, simring M, Schreiner §, Attrition, abrasion, corrosion, and abfraction revisited: a naw on tooth surface lesions. J Am Dent Assoe 2004; 135(8): 1108-18. ‘Henostroza Haro G y col. Caria dental: Principios y procedimientos para el diagnéstico, 1* ed. Uni- vorsidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 2007. Imfeld 7, Dental Erosion. Definition classification and links, Eur J Oral Sei 1996; 104: 151-55, International Caries Detection and Assossment System Coordinating Committee. Rationale and But donce for the International Caries Detection System (IODAS I). Workshop for International Caries Do: tection System, 2005 Mar 12-14; Maryland, USA: National Institute of Dental and Craniofacial Research, American Dental Association, and International Association for Dental Research, 2006. Sablonsky S. Dicclonario lustrado de Odontologia, 3*ed. Kd. Médica Panamericana. Buenos Aires, 2002, ‘Jones RS, Staninee M, Fried D. Imaging artificial caries under composite selants and restorations. J [Biomed Optics 2004, 9:1297-1904. Keyes PH. The infectious and transmissible nature of experimental dental caries, Findings and im- plications. Arch Oral Biol 1960; 1:304-20. Lussi A, Fitesione A, Schoenberg V, Hote P, stich H. In vivo dlagnosts of fissure caries using a new electrical resistance monitor. Carlos Ros 1995; 29:81-7. Lussl A. Comparison of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Ca las Res 1993; 27:409-16. ‘Mas Léper.J. Alerta ante tuna amenaza cxecionte: Erosion. stética y Operatoria Dental. En: Henastraza G. (ed) ‘Estitica y Operatoria Dental Cong. de la Asoo. Latinoam. de Operatoria Dental y Blomateriles, y4* Cong do J Asoc Peruana de Odontologia Restauradora y Biomateriales; 2002 Abril 25-27; Lima, Per, 2002, p, 189-62. ‘Mataion 8, Feuerstein ©, Kaffe I Diagnosis of approxlmal caries: Bite-wing radiology versus the Ultrasound (Garies Detector. An in vitio study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ratio! Endod 200%; 95:526-31. ‘Moss SJ. Dental erosion. Int Dent J 1998;48:529-29. Peers A, Hill FJ, Micropaulos CM, Holloway PJ. Validity and reproducibility of elinical examination, fibre-optic transillumnination, and bite-wing radiology for the diagnosis of suiall and epproximal carious lesions: An in vitro study. Carles Res 1993; 27: 907-11 Pitts NB. Are We Ready to Move from Operative to Non-Operative/Preventive Treatment of Dental ‘Caries in Clinical Practice? Caries Res 2004; 98(9):294-204 Pitts NB. Current methods and eritesia for caries diagnosis in Burope. JDent Educ 1993; Jun 87:400-14 Ringetberg ML ot al. Root caries and root defects in urban and rural adults: the Florida Dental Care study. J Am Dent Assoc 1996; 127(7): 885-91 Shi X, Tran@us 8, Angmar Mansson B. Comparison of OLF and DIAGNOdent for quantification of ‘smooth surface caries, Carlos Res. 20011,35:21-6, Shi X, Tranus S, Angmar Mansson B, Validation of DIAGNOdent for quantification of smooth-surtace caries: an in vitro study. Acta Odontol Scand 2001; §9:74-8, ‘Tam L., McComb D. Diagnosis of oclusal caries:Part I. Recient diagnostic technologies. J Can Dent ‘Assoc 2001; 67(8)'459-63. “Thyistrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histological changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978; 6:919-328. ‘Thylstrup A, Fejerskov O, Textbook of clinical cariology, 2* ed. Copennaguen: Munksgaard; 1994, ‘thylstrup A, Fejerskov O. Caries. 1” ed. Barcelona:DOYMA;1986. ‘Tranaous §, Al Khatesb S, Bjorkman 8, Twetman 8, Angmar-Mansson B. Application of quantitative light-induees ftnorescenco to monitor incipient lesions in caries-active children. A comparative study of romineralisation by fluoride vamish and professional cleaning, Eur J Oral Sci 2001;109:71-6, ‘Uribe-Echevarria J. Operatoria Dental Ciencia y practica. 1* ed. Madtia: Avances Médico-Dentales; 1990 Verdonschot FH, van de Rijke JW, Brouwer W, ten Bosch JJ, Truin G3. Optical quantitation. and ra diographie diagnosis of incipient approximal caries lesions. Caries Res 1991; 25:350-64. ‘Wang J, Someya Y, Ina D, Longhoktom C, Miyazal H, Relatonship between electrical resistance mes urements ‘and micioradiograpie variables during Temineralization of softened enamel lesions. Caries Fess 2005; 99:604 White 8C, Yoon DG. Comparative performance of digital and conventional Images for detecting pro- imal surface caries. Dentomaxillofac Radio 1997; 2632-38. White ST, Pharoati MJ. Radiologie orl, principios 0 interprotacion, 4" ed. Harcourt y Mosby. Farcolona, 2002. ‘Whitehead SA, Wilson NHF. Restorative decision-making behavior with magnification. Quintessence Int 1992; 29.667-71. wwrw.difoticom www KavaDTAGNOdent.com \ Zachrisson J. Oclusal caries detection and quantification with laser as 4 diagnostic tool, 1999. Gon ssultado el 1 de junio del 2005. So consigue en URL: bttp,/ferwew kse.com. =. Ya Teme L) e intervencion TM Ue €duardo Lanata El concepto de adontologia minimamente invasiva y de intervencién sin invasién debe prevalecer sobre estar motivado por los productos y las técnicas; esto nos puede hacer cambiar un producto 0 una técnica por otros. tracci6n de Ia pieza dental con un forceps o empleando una fresa; la primera opcion exige la realizacion ulterior de una prétesis o un implante; la segunda requiere una restauracién y luego retratamientos; ambas opciones tienen costos elevados para el paciente e insumen muchas horas de consulta odontolégica. Mientras que la primera ¢s a su vez mutilante, en la segunda la con- secuencia es una destruccién importante de los tejidos duros que incluso puede llegar a afectar la vitalidad pulpar. Lamentablemente, en la Odontologia esto es un paradigma de muy antigua data, que debe cambiar. V arias generaciones de dentistas de todo el mundo trataron y tratan la caries mediante la ex- Lavisin y el camino que se siguen en los tratamientos ignoran la etiologia y la patogénesis de la caries, pero el progreso de los conocimientos deben dar paso a criterios nuevos Desde que Black describi6 sus brillantes conceptos, adecuados para su época, se realizaron ca- vidades que obligaban, por sus disefios, a realizar desgastes importantes que implicaban la pérdida de una cantidad sustancial de tejidos duros del diente. Los criterios sustentados por él luego fueron descriptos, con escasas modificaciones, por casi la totalidad de los autores, que siempre requerian un desgaste excesivo, sin importar quién fuera el que los habia disefiado (Black, Ritacco, Parula, Za- botinsky, Barrancos Money, entre otros). No obstante, a la luz de los conocimientos que se tenian hasta ese momento, ellos fueron muy validos hasta la década de 1970. Llevaban extensiones por todos los surcos, los margenes de la cavidad llegaban a zonas de autoclisis 0 de facil cepillado; la realizacién de formas de resistencia, la extensin preventiva, las formas de retencion producian tam- bién el desgaste innecesario de porciones importantes de esmalte, dentina o cemento. Estos criterios debieron modificarse, pues se comprendieron los factores de riesgo de caries y cémo lograr modificarlos; también se desarrollaron la técnica de grabado Acido al esmalte y los sis- temas adhesivos a esmalte, dentina y cemento que pasibilitaron integrar el material de restauracién al diente y evitar la filtracién marginal, Como consecuencia de la adhesin, se modificaron las cavi dades, lo que dio paso a las preparaciones, con conceptos muy diferentes de los vigentes hasta los aos setenta. Las preparaciones no tienen forma definida; por esto se entiende que no presentan una forma dictada por el disefio preconizado por el autor de un libro o un docente universitario de pregrado o posgrado (Lanata, 1988, 2003). Desde la década de 1980 quedan vigentes las cavidades sélo para aquellas que seran restauradas con amalgama, No obstante, estos conceptos de disefios con extension por todos los surcos deberan modificarse por otros mas actualizados, a la luz de los crite- ios modernos de prevencién, adhesion y minima invasién, MINIMA INVASION Una nueva visién de la Odontologia, y como consecuencia de los tratamientos, necesita nuevos codontélogos, con conceptos claros y una actitud proclive para aceptar los cambios El criterio mas moderno en operatoria dental se refiere a la minima invasién; esto significa dis- minuir en la mayor medida posible la injuria al paciente y sus tejidos. Este principio debe aplicarse a toda la Odontologia y también a la Medicina, La Odontologia actual es y debe ser diferente; tam- bién los dentistas deben ser distintos, con conceptos actualizados muy diferentes a los que se prac tican en la actualidad (Stockleben, 2004). Eduardo Lanata La minima invasion implica: la reduccién del riesgo de caries la realizacin de preparaciones y cavidades con la mayor economia posible de tejidos duros, prevenir datios actuals y futuros alos tejidos dures, la pulpa y los ejidos periodontales, Se debe tomar conciencia de que la Odontologia debe ser primero preventiva y luego minimamente invasiva (Lanata, 2003; Stockleben, 2004), Se realiza maxima invasi6n cuando se elimina correctamente en forma selectivala caries, pues hay una tendencia generalizada a retirar una mayor cantidad de tejido que el que es necesario, de esta ‘manera se cree lograr la eliminacién total de los microorganismos; al actuar de esta forma se retira tejido sano, lo que es incorrecto pues no esta infectado; ademas, no esta comprobado que al tomar esta medida los microbios presentes en el barro dentinario desaparezcan como por arte de magia (La- rata, 2003; Feedman y Goldstep, 2005). No obstante, esti debidamente investigado que la técnica de grabado Acido es capaz de eliminar a aquellos'que se encuentran presentes hasta en una profun: didad que oscila, de acuerdo con los estudios, entre 5-50 micrémetros (Feedman y Goldstep, 2005), La minima invasién también es aplicable cuando se realizan restauraciones en dlentes trata dos eon endodoncia, sin necesidad de colocar elementos intrarradiculares de retencién macrome- Cénica. Algunos creen por error que éstos "refuerzan’ la estructura del diente (fig. 2-1). Asimismo, la Fig. 21. Deizgierda acerca A mer mol icferirdeecho, con cai olusovestibula, al ques eral el trataieno de ls conducts radla- res. B, se realza el accndidonamiento dla denna “elena” coninémerovt ‘te, conlafnaldad de ear dertnaar- tical weg dela polmezacin, se elimina el material que cube el esa tey se alsan la pares de éte, con instruments tatoos de fos mips, a contnuaen se colocaun sistema axthesivo (rca de gabado io ms adhesivo 0 uno de autograbad (sefetching) yl restauracén con re- sina compuesia. La integracin lngrada cere os materies de restauracn fo- nero y composi) ys tejdes duos el Gere permite dover a te prac ticament todas as eopiedades me aeicas pera. a cnfecin, en es- tos casos de un pemo-mufon yuna co- ona, ode un implant, es iatrogenic. ‘minima invasion es aplicable cuando se indican frentes estéticos, pues con ellos se disminuye la ne cesidad de efectuar coronas, lo que permite obtener resultados estéticos excelentes y una mayor economia de tajdos (fg. 2-2). También relizamos minima invasion al confeccionarincrustaciones estéticas en vez de incrustaciones metdlicas, incrustaciones y no coronas (Fg. 2-3),0 cuando ha- cemos postes en ver de perros muiones (fig. 2-4), 0 blanqueamientos ante pérdida o alteraciones del color de ls piezas dentales en ver de coronas (fig. 2-5) o cuando se efectan coronas libres de metal a cambio de coronas metalocerémicas, dado que estas ltimas requieren mayor desgaste. 0 ea que se realiza minima imasion siempre que ahorramos tejidos dentales anos. Esto se aplica también cuando reparamos una restauracién en vez de optar por lo simple: sus- tituirla por otra, o ea, el circulo retrestaurar y volver a restaurar (fg, 2-6), Este criteria es importante con el objetivo de mantener estructuras dentales sanas, que siempre se desgastan cuando se elimina la restauracion previa. De esta forma también se contribuye a mantener otro principio fundamen tal: la proteccién dentinopulpar, a Minima invasién e intervencién sin invasion Fig. 2-3.A Restaracin nar falda en rin Fig. 2-6. A Festa Eduardo Lanata a La minima invasion implica una nueva ensefianza de la Odontologia y en particular de la ope- ratoria dental. Significa repensarla y revaluarla, también nuevos estudios, conceptos y entrenamiento Por parte del profesional, para poner en practica una manera nueva de ver esta ciencia, Si se comparan los tratamientos convencionales ylos de una Odontologia con minima invasion, estos tltimos demandan mayor competencia, pues requieren el conocimiento y la aplicacién de téc- nicas nuevas que son sensitivas, y en algunos casos el empleo de equipamientos técnicos sofistica- dos. Un aspecto muy importante para tener en cuenta en la minima invasién es que el profesional debe conocer y aplicar los procedimientos de prevencién, sin los cuales carecen de valor las mani bras de restauracién por mas perfectas que sean. Si no se tienen en claro estos criterios y no son Puestos en prictica, todo carece de valor. También se debe lograr la adhesion del paciente al tratamiento, en particular ala higiene oral, Para eliminar y controlar la placa bacteriana; el individuo debe seguir las recomendaciones que el pro- fesional juzgue necesarias para el mantenimiento de la salud: asimismo, una vez realizada la olas res- tauraciones, deberd concurrir a las citas de mantenimiento posterior (Bustamante, 1999). Es de ‘mucha importancia contar con una conducta activa de su parte, pues él es corresponsable tanto del éxito como del fracaso del tratamiento (Bustamante, 1999; Stockleben, 2004) (véase cap. 17, Ad- hesi6n al tratamiento en Odontologia). Las aplicaciones de fluor 0 el CCP-ACP con el objetivo de lograr la remineralizacin; os enjua- {gues bucales con aceites esenciales o triclosan, clorhexidina u otros; el empleo correcto del cepillo dental los palillos o los cepillos interdentales, en tiempo y en forma correctos, el empleo de ozono, etc.,constituyen parte de la intervencién no invasiva, que describiremos mas adelante, ‘Cuando se visualizan pérdidas de sustancia dental (abrasiones) también se debe prestar aten- cin a la forma en que el paciente toma el cepillo de dientes y el grado de presién que ejerce sobre 1, pues si se modifica este aspecto se detiene de manera total o parcial el desgaste de los tejidos duos. El empleo de placas miorrelajantes tambien constituye un aspecto esencial que l odontélogo debe tomar en cuenta cuando se detecten patologias de bruxismo que contribuyen a la pérdida del esmalte ¢ incluso la dentina por abfraccién; siempre es preciso recordar que estas pérdidas de tej- ddos dentales tienen etiologia multifactorial (Lanata, 2003), DIAGNOSTICO Y DETECCION TEMPRANOS. a odontologia moderma debe ser més preventiva que reparadora, Como la desmineralizacién es uno se los indicadores del inicio de la caries, los odontélogos deben estar atentos y utilizar todos los medios necesarios para establecer el diagndstico y el trata- ‘miento temprano de la lesin, antes de que sea detectada por la observacién macroscépica del daiio alos tejidos duros, o sea, cuando ya esté cavitada. Cuando se observan manchas blancas, el proceso de desmineralizacién ha superado al de re- Imineralizacign (des-re). En este caso el valor del pH salival es inferior a 5,5. Dado que este proceso es reversible, se deben implementar todas las maniobras necesarias para detenerlo cuanto antes y en 'o posible revertirlo, luego se lo controla para confirmar cuando la remineralizacién inicié la repara- ion; esto es realizar una intervencién sin invasién. METODOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CARIES. Hay diversos métodos para diagnosticar caries (véase también cap. 1, Diagnéstico en Operatoria dental) (adaptado de Henostroza Haro, 2005): 1. Inspeccién visual y camara intraoral 2. Inspeccién visual con la utilizacién de lupas Minima invasi6n e intervencién sin invasion 3. Inspeccion visual mas el empleo del explorador 4, Radiografias 5. Transiluminacion con fibra éptica (FOTI y DIFOT!) 6, Método de conductividad eléctrica 7. Métodos laser por fluorescencia Inspeccién visual y cémara intraoral La inspeccién visual constituye un método de diagnéstico eficaz, pero insuficiente:; para reali zarla en forma mas precisa es conveniente emplear elementos complementarios. El auxilio de c4- ‘maras intraorales, por ejemplo, permite registrar las imagenes, controlar su progreso y registrarlo en tuna computadora: ademas, es motivador y educa al pacience (Henostroza, 2005). Inspeccién visual con la ayuda de lupas A diferencia del anterior, el empleo de lupas 0 microscopios asegura una mayor posibilidad de ‘establecer un diagnéstico temprano de lesiones incipientes y permite mejorar la precision de las ma- niobras de preparacién, las de restauracién y el control del ajuste de restauraciones plisticas y en es- pecial de las rigidas (Lanata, 2003). Inspeccién visual mas el empleo del explorador El empleo del explorador esta muy cuestionado por algunos autores, en tanto otros lo defien- den (Hamilton y Stookey, 2005). Como una costumbre de larga data, el explorador se utiliza ejerciendo mucha presién, para de- tectar la presencia de caries en un sitio determinado. En 1966 se comprobé que las manchas blan- cas pueden remineralizarse (Gacket Dirks, 1966), por lo tanto, su empleo cuando se sospecha que se esta en presencia de una mancha blanca debe abolirse, debido a que esta maniobra puede producir Ia fractura del esmalte superficial y acelerar con ulterioridad el desarrollo de una caries abierta. Slo debe utilizarse para eliminar la placa de la zona, luego secar con aire, observar y determi- nar la presencia de cambio de color y textura; asi se podré establecer un diagnéstico cortecto. Para determinar la presencia de rugosidades se debe emplear el instrumento pasandolo sin presién, sin colacario en forma perpendicular a la superficie del diente (Mjér, 1985, 1998, 2005, 2006), En nu- ‘merosos estudios se determiné que usar el explorador de esta manera, en ausencia de métodos o ins- trumentos més sofisticados, no disminuye la habilidad del clinico para diagnosticar de manera correcta una caries (Ekstrand y col, 1987, 1995, 1997, 1998 y 2001; Nyvad, Machiulskiene y Baelum, 11999 y 2003; Nyvad y Fejereskoy, 1997; Henostroza, 2005). En una investigacion (Luissi, 1991) se determind que mediante el empleo de un explorador se diagnosticd en forma correcta sélo el 42% de las caries en fisuras. En otros estudios se determinaron numerosos falsos negativos usando este instrumento (Backer y col, 1966; Kidd, 1984; Mjér, 1985, 1998, 2005, 2006; Ekstrand, 1998; Verdonschot, 1992; Wenzel, 1992; Disney, 1992; Kidd, 1992, 1993; Dodds, 1993). Seguin nuestro criterio, no debe emplearse para el diagndstico de caries, sélo es til para che- quear el ajuste de una restauracién plastica o rigida, la falta o el exceso de un material de restaura- ci6n, ysu lisura superficial (Lanata, 2003). Radiografias El diagndstico de caries proximales por medio de radiografias tiene poco valor. Cuando segiin una radiografia la caries esta en la dentina, al ser tratadas la mitad de las lesio- hes solo se encuentra en el esmalte. Las radiografias permiten decerminar sélo la presencia de una Eduardo Lanata EIA ese Saar rele eee lesién; no obstante, en la mayoria de los casos intentar diagnosticar el grado de profundidad de la lesién puede inducir a errores graves y llevar al desgaste innecesario de tejidos dentales sanos, cr ee ae ee Gen ea Sa ot Thylstrup, 1982; Hien Ngo, 2005) En algunos casos la placa radiogréfica no muestra lesién alguna pero la clinica si también se ob- et ee ee ee een ee er ene ee eer ce a rrr pero eet Cee Tee earner] ees eer ene Cee nen Se eae enter Seren er eet CEST ere en rer eer fs que iva esate ydentina con picid del reborde marge en dtl del 1.4 (6g. 2-10) “ci det 1.4, Minima invasion e intervencién sin invasi Sean Henostraza Haro (2005) hay un grado elevado de variabilidad en el diagnéstico de le- siones de caries entre los diferentes profesionales e incluso entre distintas lecturas radiograficas re- alizadas por un mismo profesional La radiografia sélo permice visualizar en forma aproximada la profundidad de la lesion (Thylstrup y Fejereskov, 1986, Brown y col, 1991; Henostroza Haro, 2005); esto puede inducir aim i ortantes errores de diagndstico y tratamiento (p. ea necesidad de realizar un tratamiento de condutos ono) Tambien a calidad y el grado de contraste de una placa radiografica influyen mucho ena certeza del diagnostico. Cuando en la radiografia se observa una lesién en la mitad externa del esmalte, s6lo hay un 10% de posibilidades de que ésta se encuentre realmente cavitada y s6lo un 40% cuando la lesibn se observa en la mitad interna del esmalte (Young y Featherstone, 2005). Las radiografias realizadas por medio de tomégrafos, como el 3D Acuitomo (Morita Corp, Japén) pueden llegar a permitir un diagndstico mas certero (Dagun, 2005) (figs.2-11 a 2-16) Fig. 2-11. Tomégralo 30 Aaitome (Morita Corp, pin), de uso en Odontologia Las ima- Fig. 212. Lasimgenes que se puede observar meant su empleo abar- (genes se pueden abservar en un monitor. an wna superfie tridmensional de 40 por 30m (ver figs. 2-13y 2-14) Te BR Bm Oe) vi He " ey ‘Minima invasién e intervencién sin invasion ‘Transiluminacién con fibra éptica Cuando una pieza dental es afectada por una caries, al desmineralizarse su estructura se hace mas porosa y absorbe y dispersa mayor cantidad de la luz visible que las estructuras adyacentes, sanas. La lesion se verd entonces como un area oscura que contrasta con la imagen clara y brillante de la parte sana (Henostroza Haro, 2005). Para cumplir este cometido se puede emplear cualquier elemento que posea una buena potencia luminica. Un instrumento para transiluminacién con fibra éptica ¢s el denominado FOTI, que fue vali dado por estudios histoldgicos. En éstos se hallaron valores de sensibilidad y especificidad que su- peran los de ls radiografias (Davies y col. 2001; Peers y col. 1993; Henostroza Haro, 2005). ‘Asimismo, el aparato DIFOTI se asociaa un equipo que capta las imagenes y las dgitaliza (He nostroza Haro, 2005; wwwdiforicom). Este aparato permite el diagndstico temprano de caries, pero noes dil para medir su profundidad (Young y Featherstone, 2005). EI método de registro digital de transiluminacién con fibra 6ptica (DIFOTI esta exento de ra diacion, permite ampliar la imagen, reproducirla y almacenarla en una computadora. No obstante, no permite visualizar lesiones infragingivales y su costo es elevado (Henostroza Haro, 2005) Método de conductividad eléctrica Un instrumento que mide la conductividad eléctrica se comercializa como Caries Metr-L (Onuki Dental Co Led).Se basa en que el diente sano es aslante eléctrico, por lo que la conductividad eléc trica del diente cariado se ve favorecida por elincremento de la porosidad: estos espacios son llena dos por la saliva, la que actia como conductor. Esta desmineralizacién incrementa la conductividad celéctrica en forma proporcional al deterioro del diente (Angmar-Masson y Ten Bosch, 1993; Bruton, 2002; Tan y McComb, 2001; Henostroza Haro, 2005). Métodos laser por fluorescencia Para la detecci6n de caries se desarrollaron y hoy se comercializan dos métodos basados en la fuorescencia de los componentes organicos de los dientes: el DIAGNOdent (en la actualidad DIAG: NOpen (KaVo , Biberach, Alemania)] que usa luz infrarroja de 655 nm de longitud de onda, y el QLF (QUF cin, Inspector Research Systems BV, Amsterdam, Holanda), que usa una lampara dearco de 450 rim de longitud de onda (Ferreira Zandoni, 2006). Qu Se utiliza para cuantificar las imagenes de las lesiones en ta- mai, profundidad y volumen (figs 2-17 y 2-18). Los parametros son: area de la lesi6n (en milimetros), profundidad (porcentaje de fluorescencia) y volumen (pro- ducto del érea de la lesién en milimetros y la profundidad en. porcentaje de pérdida de fluo. fescencia) Ferreira Zandoné, 2006. Ciertos estudios han de- mostrado una buena correla cién entre el QUF y las rmicrorradiografias longitudina- les, en lesiones artificiales y sanas (Ando y col, 1997; Lan: gerweijy‘Zol, 1999; Rousseau y col, 2002; Pretty y col, 2003; Fe- rreira Zandond, 2006). Eduardo Lanata DIAGNOdent y DIAGNOpen Fig, 2-19. DINO. ‘Mientras el esmalte sano tiene una fluorescencia baja as bacterias y sus metabolitas la in-_st(Kelo,Nemaria. ‘rementan. EI DIAGNOdent(KaVo, Biberach, Alemania) fig 2-19) que permiten, mediante este método, detectar la caries en forma temprana, cuanéificar su avancey controlar la desminerlizacion © a remineralizacign (Lanata, 2003; Lynch, 2004). El sistema puede dar falsos positivos en zonas hi- Pomineralizadas, por lo cual debe verificarse su validez mediante la inspeccin visual (Sheehy ycoh, 2001). Tienen un laser de diodos de 655 nm y 1 mW de potencia. El primero consiste en una unidad Portticon una gua flexible en la que se colocan puntas intercambiables.La punta A tiene forma de ono truncado se utiliza para detetar la presencia de lesiones en puntos y fsuras (Rg. 220):la punta B tiene forma plana y se emplea en superfcies lias por vestibular {ual o palatino. No emplea correnteelécrica de red, funciona con

    You might also like