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Traqueostomia Paciente Critico PDF
Traqueostomia Paciente Critico PDF
Carlos Romero P.(1), Rodrigo Cornejo R.(1), Eduardo Tobar A.(1), Osvaldo Pablo Llanos V.(1), Ricardo
Glvez A.(1), Mara Anglica Espinosa N.(2), Mauricio Ruiz C.(2)
Unidad de Pacientes Crticos, Depto. de Medicina, HCUCh.
(1)
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Seccin Enfermedades Respiratorias, Depto. de Medicina, HCUCh.
SUMMARY Tracheostomy has evolved from a complex surgical intervention traditionally performed in the
operating room, to a bedside procedure that can be done in the Intensive Care Unit, through a
percutaneous approach. Percutaneous tracheostomy has proven to be as safe as open surgical
tracheostomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation; therefore it seems to be
a more suitable approach for these patients because it avoids the need of mobilizing patients
outside their units and is performed in less time. Ciaglia Blue Rhino technique is the most
widespread method of percutaneous dilatational tracheostomy, and exhibits an adequate safety
profile. Fiberoptic bronchoscopy assistance and preliminary cervical ultrasound examination
in selected patients improve the safeness of the procedure. Currently, the available evidence
strongly suggests that achieving an early tracheostomy may shorten mechanical ventilation
days and stay in the Intensive Care Unit, but a decline in ventilator-associated pneumonia
incidence and overall mortality reduction remains to be proven. In hands of an experienced
intensivist, relative contraindications should not be an impediment to perform a percutaneous
tracheostomy, since it can be performed safely even in high risk critically ill patients. Recently
completed studies and those close to be finished, will provide interesting data on this significant
topic.
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sta no pretende ser una lista exhaustiva de condi- colaboradores(17), en un estudio retrospectivo
ciones que ameriten una traqueostoma, sino sim- que analiz aproximadamente 11.000 pacientes,
plemente establecer un marco de referencia para la encontraron una reduccin de los das de VM,
oportuna indicacin del procedimiento. estada en la UCI y mortalidad a 90 das y 1 ao
en los pacientes sometidos a una traqueostoma
Momento de la traqueostoma temprana. Recientemente, Arabi y colaboradores(18),
realizaron un estudio observacional en 531 pacientes
Varios trabajos(11-14) han encontrado que la realizacin consecutivos sometidos a traqueostoma, los autores
de una traqueostoma temprana en pacientes observaron que cada da de retardo en la realizacin
seleccionados puede aportar beneficios considerables de la traqueostoma estuvo directamente asociado
a enfermos crticos sometidos a VM. Incluso algunos a un incremento en los das de VM, estada en la
investigadores han reportado una menor incidencia UCI, y duracin de la hospitalizacin.
de neumona asociada a VM y una reduccin de
la mortalidad(15). Rumbak y colaboradores(15), en un Pese a la informacin existente, el mejor momen-
estudio randomizado monocntrico compararon el to para la realizacin de una traqueostoma y el
impacto de la traqueostoma temprana (dentro de verdadero impacto de este procedimiento sobre el
48 horas de la intubacin) versus la traqueostoma desenlace de los pacientes crticos, no ha podido ser
tarda (entre los das 14 y 16 de intubacin). Los claramente establecido debido fundamentalmente a
autores encontraron una reduccin significativa de tres limitaciones: 1) Ausencia de criterios validados
los das de VM (7,64,0 vs. 17,45,3; p < 0,001), para identificar a aquellos pacientes que se benefi-
estada en la UCI (4,81,4 vs. 16,23,8; p < 0,001), ciarn de una traqueostoma temprana, 2) Carencia
incidencia de neumona asociada a ventilacin de una definicin consensuada sobre el perodo de
mecnica (5% vs. 25%; p < 0,005) y mortalidad a tiempo considerado como temprano, y 3) La falta
30 das (31,7% vs. 61,7%; p < 0,005) en el grupo de estudios con un adecuado diseo metodolgico y
de pacientes sometidos a traqueostoma temprana. poder estadstico que respondan la interrogante.
Aunque los hallazgos de este trabajo son interesantes,
constituyen la experiencia de un solo centro en un Nosotros preferimos realizar una traqueostoma
pequeo grupo de pacientes gravemente enfermos temprana, esto es dentro de la primera semana de
(APACHE II > 25) y no aport informacin que intubacin translarngea, en aquellos pacientes que
permitiera despejar la incertidumbre de cmo consideramos requerirn VM prolongada segn
identificar a los pacientes que se beneficiarn del los criterios expuestos anteriormente. El estudio
procedimiento. Sus alentadores resultados debern britnico multicntrico TracMan (Tracheostomy
ser replicados por un estudio multicntrico de management in critical care, www.tracman.org.uk)
mayor envergadura antes de que se pueda alcanzar que compara en forma randomizada traqueostoma
una conclusin definitiva. temprana ( 4 das) versus tarda ( 10 das), acaba
de ser completado y sin duda aportar informacin
Un metaanlisis de 5 estudios randomizados interesante y relevante sobre este tpico.
comparando traqueostoma temprana versus tarda,
encontr una reduccin de los das de VM y estada Traqueostoma abierta o percutnea?
en la UCI con la realizacin de una traqueostoma
temprana; sin embargo, no pudo establecer La incertidumbre sobre la seguridad de la TP en
una menor incidencia de neumona asociada a relacin a la traqueostoma abierta (TA) se ha
VM ni reduccin de la mortalidad(16). Scales y ido despejando en los ltimos aos(19-21). Silvester
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necesario trasladar enfermos a procedimientos que adjunto a la TP para conferirle mayor seguridad.
no pueden ser realizados en la misma unidad, en Es probable que la TP a ciegas mantenga niveles
estos casos los beneficios superan a los riesgos. En aceptables de seguridad en manos experimentadas,
el caso de la traqueostoma, no existe justificacin como ha sido reportado por algunos autores(39); sin
para movilizar a un enfermo fuera de su ambiente embargo, es posible que ello requiera experiencia
ptimo, por un procedimiento que se puede rea- con la tcnica quirrgica clsica y un mayor pero-
lizar en la UCI con el mismo nivel de seguridad, do de entrenamiento.
excepto para los pacientes con contraindicacin
absoluta para TP. En la actualidad, el 90 a 95% de Por otra parte, algunos autores(40) han propuesto
las traqueostomas practicadas en pacientes some- el empleo de la ultrasonografa como apoyo alter-
tidos a VM en nuestra institucin, son realizadas nativo a la fibrobroncoscopa para guiar el proce-
en la UCI en forma percutnea. dimiento en tiempo real o como medida comple-
mentaria para la evaluacin de la anatoma cervical
Medidas de seguridad complementarias antes de la puncin. Nos parece que la ultrasono-
grafa puede ser un aporte complementario signifi-
La descripcin inicial del mtodo de TP(4) no in- cativo en pacientes seleccionados, como en el caso
clua el empleo de asistencia fibrobroncoscpica de enfermos con obesidad mrbida en quienes es
para el procedimiento. Hacia finales de los 80, la muy difcil establecer con claridad los puntos de
incorporacin de la fibrobroncoscopa para guiar reparo anatmico.
el procedimiento y adicionar mayor seguridad a la
TP fue sugerida por varios autores(37). Barba y cola- Descripcin de la tcnica de Ciaglia Blue
boradores(33) encontraron una menor incidencia de Rhino modificada
complicaciones en el grupo de pacientes sometidos
a TP con asistencia fibrobroncoscpica comparado Consideramos importante estandarizar la ejecu-
con el grupo sometido a TP a ciegas. cin de la TP, con la finalidad de optimizar la se-
guridad del procedimiento(41). A continuacin des-
Recientemente Kost(38) evalu una serie de 500 cribiremos los pasos secuenciales sistemticamente
pacientes crticos sometidos a TP con la tcnica aplicados en nuestra Institucin. Durante toda la
de Ciaglia y asistencia fibrobroncoscpica. La tasa intervencin los pacientes permanecen sedados
global de complicaciones encontrada fue 9,2%, (midazolan + fentanyl), intubados y conectados
sin registrarse complicaciones operatorias graves. a VM. Los enfermos son monitorizados median-
En la misma comunicacin, el autor desarroll un te registro electrocardiogrfico continuo, presin
metaanlisis de 23 estudios con 2237 pacientes, arterial invasiva continua y oximetra de pulso.
y analiz la tasa de complicaciones de la TP con Despus de confirmar una adecuada sedacin y
o sin asistencia fibrobroncoscpica(38). En el grupo analgesia, los pacientes reciben un relajante mus-
de TP a ciegas la tasa de complicaciones fue de cular (rocuronio) y son colocados en posicin su-
16,8% (233 en 1385 enfermos), mientras que en pina instalando una almoadilla bajo los hombros
el grupo de TP con asistencia fibrobroncoscpica de modo de favorecer la extensin del cuello. La
la tasa de complicaciones fue de 8,3% (71 en 851 piel del cuello es preparada con solucin antisp-
pacientes) (p < 0,0001). tica (clorhexidina). A continuacin se identifica el
espacio entre el primero y segundo o segundo y
La evidencia disponible refuerza la importancia del tercero anillo traqueales. Una vez identificado el
empleo de la fibrobroncoscopa como un elemento sitio de acceso quirrgico se infiltra lidocana con
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Tradicionalmente la obesidad ha sido considerada de pacientes obesos fueron graves. Sin embargo,
una contraindicacin relativa para la ejecucin de en este estudio se emplearon 4 tcnicas distintas
una TP, dado que las condiciones anatmicas del de TP, limitando considerablemente la destreza
cuello en estos enfermos pueden ofrecer dificulta- alcanzada por los operadores con cada una de
des para la adecuada identificacin de los puntos ellas, lo que podra explicar la alta incidencia de
de reparo. Sin embargo, tampoco existe evidencia complicaciones observadas. Los pacientes obesos
concreta que demuestre la superioridad de la TA son sin duda enfermos de alto riesgo, as la tasa de
en este grupo de enfermos. Por el contrario, recien- complicaciones va a ser fuertemente influenciada
temente un estudio retrospectivo que analiz las por la experiencia del operador.
complicaciones perioperatorias de 427 enfermos
crticos sometidos a TA, encontr que los pacientes Nosotros recientemente hemos reportado la segu-
obesos mrbidos presentaron 4,4 veces ms proba- ridad de la TP realizada por un intensivista expe-
bilidades de experimentar complicaciones asocia- rimentado, con la tcnica de Ciaglia Blue Rhino
das a la TA que los pacientes no obesos (25% vs. modificada, en pacientes crticos obesos(56) y en
14%, p = 0,03)(51). otros subgrupos de alto de riesgo como aqullos
con cuello corto o con incapacidad para hiperex-
Heyrosa y colaboradores(44) reportaron una serie de tender el cuello, enfermos con traqueostoma pre-
142 pacientes con obesidad mrbida (IMC 35 via, pacientes con coagulopata y bajo anticoagu-
kg/m2) que fueron sometidos a traqueostoma por lacin(57).
un grupo de cirujanos experimentados. En forma
retrospectiva, mediante la revisin de las fichas cl- Limitaciones de la traqueostoma
nicas, identificaron a los pacientes sometidos a una percutnea
TP (n = 89) y a los pacientes en quienes se practic
una TA (n = 53). Los autores no encontraron una Debido a que la TP es un procedimiento cerrado,
diferencia significativa en las complicaciones perio- el mismo conlleva algunos riesgos y complicacio-
peratorias y la incidencia de complicaciones ope- nes que no son encontrados en la TA, como inser-
ratorias fue baja en ambos grupos (5/89 vs. 3/53; cin paratraqueal de la cnula de traqueostoma o
5,6%). Pese a las limitaciones que puede tener un laceracin de la pared posterolateral de la trquea.
trabajo retrospectivo, este estudio demuestra que En una revisin retrospectiva de 134 pacientes so-
en manos de expertos la TP es tan segura como la metidos a TP, Lin y colaboradores(58) encontraron
TA an en pacientes con obesidad mrbida. Otros 3 casos de laceracin de la pared posterolateral de
investigadores tambin han reportado pequeas la trquea. La incorporacin de la tcnica de Cia-
series de TP en pacientes obesos con resultados glia Blue Rhino que no requiere mltiples pasos
alentadores(52-54). para la dilatacin, y la asistencia fibrobroncosc-
pica han reducido significativamente este tipo
Por otra parte, Byhahn y colaboradores(55) evaluaron de complicaciones. De hecho, las mayores y ms
la seguridad de la TP en 73 pacientes crticos obesos recientes series nacionales e internacionales no re-
(IMC > 27,5 kg/m2) de una cohorte de 474 adultos portan complicaciones graves ni muertes asociadas
estudiados. Los autores reportaron una tasa de a la TP(27,28,38).
complicaciones perioperatorias de 43,8% (32/73)
en los pacientes obesos versus 18,2% (73/401) en los La TP por dilatacin presenta otras particularida-
pacientes no obesos (p < 0,001). Adicionalmente, des que ameritan ser comentadas. A diferencia de
un 9,6% (7/73) de las complicaciones en el grupo lo que sucede cuando se practica una TA, en que
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AgraDECIMIENTOS
Queremos dejar constancia de nuestro ms sincero y profundo agradecimiento a todo el personal de la Unidad
de Cuidados Intensivos por su colaboracin en cada uno de los procedimientos, y por el atento cuidado provisto
a los pacientes. Sin su decidida y eficiente cooperacin no habran sido posibles los logros alcanzados por
nuestra institucin en el mbito de la traqueostoma percutnea en Chile.
CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos Romero Patio
Unidad de Pacientes Crticos
Departamento de Medicina
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, santiago
Fono/Fax: 978 8264
E-mail: caromero@redclinicauchile.cl
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