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  • Bonita Beaglehole - Epidemiologia Basica Cap 1

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    Capitulo 1 éQué es Ia epidemiologia? Contexto histérico Otigenes La epidemiologia tiene su origen en Ia idea, expresada por primera vez nace ‘mas de 2000 alos por Hipdcrates y otros, de que los factores ambientales ‘pueden influr en ta aparicion de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo XIX ‘no ewnpezd a ser relativamente frecuente que sc midicea Ie distibucion de 1a enfermedad en grupos determinados de Ia poblaciin. Estos trabajos no solo Imarearon el comienzo formal de la epidemiologta, sino que constituyen tenn bién algunos de sus logros més espectaculares; por cjemplo, el ballazgo de John Sow en Londres de que el riesgo de eélera estaba iclacionade, entie tras cosas, con ta ingestion de agua sumministiada pot una dcterminade som Pana. Los estudios epidemiologicos de Snow fueron uno de tos aepeciye de ws ampli iclones en las que se estudiaron diversas procesos fisicos, quimicos,bioligicas, sociolégicos y potiicas (Cameron y lanes, 198%), Sow local el domi de cada na dels persons qe musoron de edlees 0 Londres durante los afos 1848-39 y 1853°4 y deseubrie wee mens evidente ene el suministo de agua piable y Ia defuniones Pe, comparscién estdtea de las muerte por clea en ls estos con seni tos de agua diferentes (cuadho 1.1) y domosie ssf que el name ae ti Iicntosy, 10 que es mus importante, I tase de mrnalida, cree never oy las personas que recibian al suninisvo de ln compatia Southowrk Beater fe meticloas investigacions, Snow clone unt tenia soe el comes las enfermedades infeciosas en general y gugirié que el cola se wegen A avés del agua contaminads, Pudo ast efile Ia mcjoea de oe eet de agua mucho antes de que se descabrera el microorganism sesame oe ta cafermedad; su investigscén tuvo un impaciy deste sabe Ie naltcg ener I trabajo de Snow sigue revordindonos que medidas de salud publica como la mejora del suministio de agua y de los sistemas de alcantatillady hau con buido mucho a la salud de las poblaciones. fin muchos casos, a part de 1850, fueron fos estudios epidemiotigicos los que indicaron las medidas que hhabian de tomatse, El enfoque epidémioligico de eomparacion de tasas de enfermedad en subgru Pos de ta poblaciGn humana se utilizé cada vez mis a finales del siglo XIX ¥ Principios del XX. Sus principales aplicaciones fueron las enfermedades con tagiosas (véase cap. 7). Se demostes que este métody es waa poderosa herra ‘micnta para revelar asociaciones entre condiciones o agentes anibicntales y cifermedsds espectfcas spoEwoLOON BASICA ‘Cuadro 1.1. Muertos por eélera an to ‘da dos companies 8 de Jul ‘agua proce Tusa de mortaicad Compan suminisradora ——-Pobiaclin-—«NEdemuertes por chlor por 1000 ‘deagua 51 perebiare abtenie ‘outa 17656 ae 60 ember 19, % a8 Epicemiologia modema ‘Un buen ejemplo del desarrollo ms reciente de 1a epidemiologfs son.10s tra- ‘bajos de Doll, Hill y as demds investigadores que estudiaron durante los aos Cincuenta la telacién ene el tabaco y el efncer de pulmén. Estos trabsjos hhabfan sido precedides por observaciones clinicas que vinculabaa el consumo {de tabaco con Ia neoplasia. Uno de sus efectos fue aumentar el intesés epide- ‘miolégico por las enfermedades crdnicas. Un estudio a largo plazo efectuado en médicos brtinicos indieé una fuerte asociaciéa entre el habito de furmar y el desarrollo del céncer de pulmén (fig. 1.1). 1.4. Tasa de mortalldad por cAncor de pulmén (por 1000) segin o! mimero de ‘lgarrillos fumados, médloos brtinlcos, 1951-1981 g 40 ip: aes 0 2 be at rr Promedio de cigartilos tumadbs al la ‘Foon Ol y He 1864 Rapoducdo con avazncn ee Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores que contribuyen a su causalidad, Algunos son imprescindibles para la apacicidn de Ja enfermedad mientras que ottos se limitan a incrementar el riesgo de desarrollo de la misma. El andlisis de estas telaciones obligé a desarvollar ‘nuevos niétodas epidemiolégicos, En Ia actualidad, la epidemiologia de las enfermedades transmisibles sigue siendo de vital importancia en los pafses en desarrollo donde el paludismo, la esquistosomissis, Ia lepra, la poliomielitis y otras enfermedades son aun fre- ‘cuentes. Esta rama de la epidemiologia ha vuelto a adquirie importancia eu los poises desarrollados tras la aparicién de nuevas enfermedades transmisibles sonio In enferinedad del legionario y el s{ndrome de inmuiodeficiencis ad uirida (SIDA), in y campo de la epidemiologia La cpidemiotogia se ha definido como ‘‘el estudio de Ia disteibucisn y de tos determinantes de los estados 0 acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especificas y la aplicacién de este estudio al control de los pro blemas sanitarios”” (Last, 1988). Esta definicién subraya el hecho de que los epidemidlogos no solo estudian Ia muerte, la enfermedad y la diseapacidad, sino que también se ocupan de Jos estados sanitarios mis positivos y de los ‘medios para mejorar la salud, EF objeto del estudio epidemiologico es una poblacién humana, Una poblacién puede definirse en términos geograficos o de otrn naturaleza; por ejemplo, un 2cupe especifico de pacientes hospilalizados 6’ de trabajadores de una industria pueden ser una unidad de estudio. La poblacion més utilizada en epidemiologia ss Ia que se cneuenten en una zona o pais en un momento determinado, Esta Poblacién es Ja base para definir subgrupas segiin sexo, edad, grupo étnico, ic, Las estructuras de las poblaciones vartan segin la zona geogrdfica y cl ‘momento historico, El anélisis epidemiolgico ha de tener en cuenta ese tipo de variaciones. En el exicnso campo de la salud pablica, la epidemiologta se utiliza de muchas formas (fig. 1.2). Los primeros estudios epidemiolégicos tralaban dle Jas causas (tiotogta) de las enfermedades transmisibles, trabajo que sigue siendo funda- ‘meatal, ya que puede conducir a Ia identificacién de métodos preventivos. En ste sentido, la epidemiologia es una ciencia médica tybsica cuyo objetivo es Ja miejora de la salud de las poblaciones. La causacién de algunas enfermedades puede depender snicamente de factives Benéticos, como es ef caso de la fenilestonuria, pero es mucho iiks frecuente ‘que dependa de fa interacci6n entre factores genéticos y ambientales. En ese Contexto, el ambiente se define en su sentido mas amplio ¢ incluye cualquier {actor bivligico, quimico, fisico, psicalégico 0 de otto tipo que pueda afectar 4 Ia salud (cap, 9), El comportamiento y el modo de vida tienen una gran ‘importinicia a este respecto y Ia epidemiologia se utiliza cada vez mis pa studi tanto sus fnflvencias.come Ia hitervencigu preventiva encaminads a ha promocién de la salud, Fig. 1.2. Usos dela epidemiologia Factores gondiizos 1. Causandad ‘Buena salud } pa Factores amblenialas \(ocluide el modo de vide) ae oe subelinicos ‘clinica ey 2. sire somes ES er sac S/H sane Aasionsia mica 4. Valoractn ae i Intervercion| Promocién de ta situs” Mociias prevertvas ‘Seneios do salud polica mone La epidemiotogia csiudia también ta evolucisn y el resultado final (historia natural) de las enfermedades en personas y grupos. La aplicacién de los prin cipios y mélodos epidemiolégicos a los problemas de los distintos pacientes ‘que se encuentran en la préctica de la medicina ha dado lugat al desarrollo de Ja epidemiologia clinica. Por tanto, la epidemiologla presta un fuerte apoyo tanto a la medicina preventiva como a la medicina clinica. ‘A menudo se ulliza ia epidemiologia para describe el estado de salud de los srupos de poblacin. El conocimiento de la carga de enfermedad en as distates poblaciones es escncial para Ids atoridadessaniteras, que fan de buscar a forma de utilizar recursos limllados pars lograr el mejct efecto posible Io que les obliga a idemincar programas saniterios prioritarios de prevencign y de asistencia. En algunos campos especializadoe comp la epidemiotogia ambiental Y Ia epidemiologia ocupacional olaboral el objeto principal de estudio son Ise r Poblaciones con tipes espcificos de exposicicn ambiental "7 Recieaiémente, Tos epidemidlogos han inlervenida en la evaluaci6n de la efece * tividiid y Ja eficiencia de los servicios sanitarias, detetminando Ia adecuada Se Logros Virveia e008 £5 tA EROS? duracién de la estancia hospitalaria en cuadros especificos, el valor del trata ‘micnto de la hipertensiOn, la eficiencia de las medidas sanitarias en cuanio al control de tas enfermedades diarreicas, el impacto sobre 1a salud publica de {a reduccién de los aditivos de plomo en la gasolina, etc. de la epidemiologia La erradicacién mundial de la viruela ha conttibuide en gran medida a fa salud ¥ el bienestar de millones de personas, sobre todo en muchos de los paises ‘mis pobres. Este acontecimiento ilustra tanto los logros comio las frustraciones de Is moderna salud pablica. En los ditimos afios del siglo XVIII se demostrs ‘que la infeceién por el virus de la vacuna conferia proteccién contra el virus de la vituela, pero pasaron 200 afios hasta que los benieficios de este descu brimiento se aceptaron y aplicaron en todo el mundo Durante muchos aftos, ja OMS coording una intensa campaia para climinat 1s virvela. La epidemiologia desempetié un papel central en tn abtencidin de i formacién sobre la disttibucién de los casos, modelo, mecarismos y aiveles de 4 transmision, localizacién geogréfica dle los brotes de Ia enfermedad y evalu ccién de las medidas de control. Cuando en 1967 Ia OMS propuso un plan de erradicacién a 10 afos vista se producian anualmente de 19,a,15 millones de 250s nuevos y dos millones de muertes en 31 paises, En el pertody 1967— 1976 tuvo lugar una reduccién muy répida del nmero de paises que infor ‘maban de Ia existencia de casos; en 1976 solo se registraron casos de viruela en dos paises, el siltimo caso de viruela de aparicién natural se registr6 en 1977 (fig. 13). Se ha calculado que una inversi6n de unos 200 millones de dlares estadounidenses ha permitido un ahorro de 1500 millones de délares, sobre todo en los paises més ricos, en los que han dejado de ser necesatios fos programas de vacunacién contra esta enfermedad, Al Gxito del programa han conttibuido varies factores: el compromiso politico universal, un objetivo definido, un calendario preciso, un personal bien entre- nado y una estraicgia flexible. Ademés, la enfermedad tenfa muchas caracteris ticas que hacfan posible su eliminacion y se disponfa de una vacuna texmoes- table efectiva, i inloxicacion por metilmercurio ’ Ya en la Edad Media se sabfa que el mercurio es uns sustancia peligeosa. Recientemente se ha convestido en uno de los simbolos de Jos peligros de In Contaminacién ambiental, En los aflos cincuenta una fabrica de Minamata, Ja P6n, vertia compuestos de mercurio por sus cafierias a una pequetia bal mmetilmercurio se acumul6 en los peces, que provocaton asf envenenamic graves de las personas que los comfan (WHO, 1976). La epidemiologia desempefié un papel crucial en.Ja idenificacién de Ia causa y @n ef control de la que fue una de las. primeras epidemias conocidas de enfermedades causadas por contaminacién ambiental, Los casos iniviales fue 5 emoeuecioale ahr Fig. 4.2. Nomero.de pafane con viruela, 1967- 4 oo £3 Se a 1N* do pai 20 10 ° “967 1958 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1978 1977 1978 Abo ron diagnosticados de meningitis infeceiosa. Sin embargo, se observ que 121 pacientes tesidian en su mayor parte cerca de Ia bahia de Minamata, Una fencvesta sobre Jas personas que habian padecido la enfermedad y Jos que no Ja habian presentado mostré que casi Jas dnicas victimas eran miembros de {familias dedicadas fundamentalmente a la pesce. 1.as personas que visitaban a, sas familias y quienes siendo de las familias de pescadores comian poco pes- ceado no suftian Ia enfermedad. Se llegé a Ia conclusién de que habla algo en el pescado que intoxicaba a los pacientes y que la enfermedad no era trans- misible ni de origen genético. Este fue el primer brote conocido de envenenamiento por metllmercurio en el que intervenia el pescado y fue preciso dodicar varios afi a Ja investigacién antes de que se pudiera identificar su causa exacta. La enfermedad de Minamata se ha convertido en una de las enfermedades ambientales mejor conocidas. En ‘lta zona de Japén se produjo un segundo brote en los afios sesenta. En otros paises se han observado intoxicaciones menos graves por metilmercurio en el pescado (WHO, 19908). Fiebre reumatica y cardiopatia reumstica Ta bt Fay pet pede elec da pobreza y ca special eel etl Gomdcone viedo yl tacit fares So le avers pagel de lnsiucremen meen dos ~~ wtay expltatothis INS" ER mich’ ‘palsds desarrollados la disminucién de la ‘eh rum ve neu prplon fl siglorig mock nies dela introduc Te ome ig « iptloe ft stele G out es ca eorauciosie? eae stapes Fig. 1A. Flebre reumétioa notificada en Dinamarca, 1062-1962 1870 1900 1930 7960 ano Cases de fiebre reumatica par 100 000 habitantes Aone Twan'sy Mahou, 1989, Repro eon mlritacn cién de férmacos efectivos como las sulfamidas y Ia penicilina (Hg. 1.4). Hoy fa enfermedad ha desaparecido casi por completo de los paises desarrollados, aunque siguen existiendo bolsas de incidencia relativamente alta en los grupos social y econdmicamente més deprimidos. En muchos patses en desarrollo la ceardiopatfa reumatica es una de Ins formas mAs frecuentes de enfermedad car- diaca (WHO, 19888). La epidemiologia ha conribuido al conocimiento de In causa de I febre rou Triteay dela eardiopafa reumstic yal desnrollo de métodos para su preven Tian, Las estedios epidemiologicos también han puesto de masfiesto el pape! Gesempetado por los factores sociales y econémicos que contibuyen a napa Son oe oles de fibre roummitica y a Ja propagocisn de la jnfeccin este Teadeics taringea, Resulla claro que fa causa de esias enfermedades es mis ‘omplejaque fa del envenenamiento por metilmercurio, para Ia que solo existe tn factor easalexpecifico. r Enferi dades por deficiencia de yoo La deficiencia de yodo, frecuente en determinadas regiones montafiosas, pro voca una disminucion de Ta energia fisica y mental asociada con In produccién lnadecuada de trormona tiroidea, que contiene yodo (Hetzel, 1989). E! bocio y tl eretinismo se deseribieron con detalle hace mis dc 400 aflos, pero solo en of siglo XX se consiguieron conocimientos suficientes para permite su preven: id y control efectivos: En 1915 se dijo que ef bocio endémicn era In enor tredod conocida mAs facil de prevonir y ese mismo afio se propuso sn Su + procwoiosnesses wo medida preventiva (Hetzel, 1989), Los primeros odo se hicieron inmediatamente después en Akron, Ge a 18 as, Las efeciosprfldctics y te. wuticos fueron impresionantes y ext 1924 Ia sal syodada se introdujo a escal re np oo dein a yodndn es eas debido a que fh sal es ulilizada por todos los estratos sociales a un nivel aproximadamente {gual a lo largo del afo, El Gxito depende de una producciOn y disiribucion ‘cletivas de la sal y requiere apoyo legislaivo, control de calidad y conoci- + miento del problema por parte de la poblacién epidemiologta ha coatsibuido a ideatifcar y resolver el problema de la Weficientiia de yoo; se ha demostrado Ia eficacia tanto de las medidas de ‘igrevéncijn a estila masiva coma, de Jos métodos de monitorizacién de los ‘programas de yodacién. No obstante, estos conocimientos no se han utilizado Sportunamente para prevenir a enfermedad de millones de personas en paises en dezarrolo en los que la deficiencia de yodo sigue siendo endémica, ‘41 uso de sal yodada com: ‘estudios a gran escala con y Ohio, UA, en $000 nifios Hipertensién arterial La elevaci6n de Ia tensién arterial (hipertensién) es un problema sanitario im- portante tanto en paises desarrollados como en paises en desarrollo; hasta un 20% de las personas de 35 a 64 afios que viven en sociedades tan diversas ‘como ios Estados Unidos o ciertas regiones de China padecen hipertensi6n. La epidemiotogfa ha definido la amplitud del problema, ha establecido 1a historia natural de la enfermedad y las consecuencies sanitarias de ta hipertensién’no corregida, ha mostrado el valor del tratamiento y ha ayudado a determinar la tensi6n arterial a la que conviene iniciar el tratamiento. Estos niveles influyen fn el némero de personas que hin de recibir tratamiento y también permiten calcular los costos del mismo. Por ejemplo, en los Estados Unidos, el 53% de los varones biancos de 65 a 74 aiios serian bipericnsos segin las recomenda- cciones actuales de tratamiento; si se adopta un limite de normalidad més con: servador, solo el 17% de esta poblacién serian consideiados hipertensos (cuadio 1.2). La hipertensién puede prevenirse en gran medida y los estudios epide- miolégicas son esenciales para valorar las estiategias preventivas. Tabaco, asbesto y cancer de pulmon El cdincer de pulmén era una enfermedad rara, nero desde los aifos treinta ba experimentado un espectacular aumento, sobre fbb, en los pafses industviali- zados. Los primeros estudios epidemioligicos que! relacionabsn el cincer de pulmén con el tabaco se. publicaron en 1950. Lis trabajos posterores han confirmado esta asociaciénten muy diversas poblabienes. Ea el humo del tabaco se han encontrado muchas sustancins eapaces a provocar el céincer. Hoy se sabe que fumar es la eausa principal del aumenta ve las tasas de mortalidad por céncer de pulmén (fg. 1.1). Sin embaygo, Existen otras causss, como el _polvo de asbesio (amianto) y la contaminacion ‘urbana del aire. El tabaco y la ‘exposiciGn al asbesto producen interacciones que dan lugar a tasas de efter de puimén extraordinariamente elevadas en los trabajadores que fuman y que ‘sida expuestas también al polvo de asbesto (exadro 1.3) @ OU ES LA EPIDEUOLOD? Guadro 1.2. Proporcién de varones blancos de los Estados Unidos, de 65 74 afios de edad, con tensién arterial elevada segiin los criterios de hipertensién lealdlastoica) 149 pobiacién 53 Py 7 Fora Grad oo, 1585, “Tareianstsien Samia o mntas Los estuslios epidemiol6gicos pueden proporcionar mediciones cuantitativas s0- ‘bre la €yntribuckon a la’eausacidpelde ta elifermedad de distintos factores am- bientales. EI coocepto de causalidad 0 causacién se discute en el capitulo 5 Fracturas de cadera La investigacién cpidemioligica de las lesiones suele suponer Ja colaboracién enire los expertos en epidemiologia y los especialistas en los campos de salud social y ambiental, Las lesiones relacionadas con las caidas, en especial la feactura del cuello del fémur (fractura de cadera) en ancianos, han sido objeto de una gran atencién en fos dltimos afios, dadas sus implicgciones sobre las necesidades de servicios sanitatios por parte de una poblacion en proceso de envejecimiento, De todas las lesiones, Jas fracturas de eadera son las que justifican un mayor niimero de dias de estancia hospitalaria; los costos econémicos asocindos con este tipo de fmeluras son considerables. La mayor parte de Ias fracturas de cadera son consecuencia de caidas, y la mayor parte de las muestes asociadas con cafdas son consecuencia de complicaciones de las fracturas, sobre todo en Jos ancianos. Las fracturas en las personas de edad avanzada estin relacionadas con la mayor tendencia a las caldas, 1a intensidad del traumatismo suftido al caer y la capacidad del hueso para resistir ef traumatismo (Cumming y Nevit, 1989). No obstante, se desconoce Ia importancia relativa de estos Factores y, or (anto, no esié clara la estrategia Gptima para la prevencion de las fracturas de cadera. En lo unico que hay acuefdo general es cn que la administracion Cuadro 1.3. Tasas estandarizadas por edades de mortalldad por céncer de pulmén {(p9r 100 000 habitantes) segin consumo do tabaco y exposfbl6n laboratal polve do asbesto (amianto) Exposicién al Antecedentes de Tasa de mortadad por asvesto tumedor ‘cancer do pulmdn por 100 009 No No " a No. 8 SIDA ‘estrégenos a mujetes posinenopsusicas reduce In pérdia de hueso, porto gu pode ser dtl para prevenir estas fractures en algunas mujeres. Parece qe los estrOgenos cuando se han usado recientemente (en fos dos sltinios afos) ofte- ‘en una proteccién mayor que si se usaron hace ya tiempo, aunque a doraciga ¥ Ia dosis ideal adn no se han establecido, Por el miomento, 1 es posible ‘determinar cules la importancia de estos hallazgos para las mujctes ancianas . (mayores de 75 afios), ya que casi todos los estudlios epidemioldgicos efectua- dos hasta Ja fecha han ¢xcluido a este grupo de edad. Con el aumento del nimero de ancianos en fa poblacion, es de esperar que fa incidencia de fractura de eadera experimente un inctemento proporeiona, si no fe hacen, esfuerzbs para prevenirla. La epidemilogia es fundamental para el , Hstudiotbe los fattoresilificables o no modificables implicades que ban de fenerse en eventa en los planes de prevenciga de esa3 fracturas. El sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue definido como entidad Patolégics propia en 1981 en los Estados Unidos (Gottlieb et al, 1981). En abril de 1992 se tabfan comunicado 484 148 casos de los que 45% corcespor- dian a Estados Unidos, 13% a Europa, 30% a Attica y 12% 2 Asia y otras zonas (WHO, 1992a). Es probable que el nimero de casos sea my superior al registrado, La ver-

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