LESIONES TENDINOSAS

1- importancia del tema.

2- definicion y concepto
3- fisiopatologia
4- diagnostico clinico y paraclinico
5- tratamiento
6- evolucion y pronostico

1- IMPORTANCIA DEL TEMA.

En el presente trabajo se tratara solo el tema de tendinopatias de miembro superior

( MMSS) , y dentro de ellas , las concernientes a codo ( epicondilitis) , mueca y mano ,
dado que las mismas representan un gran porcentaje de las consultas a las policlinicas de
medicina del deporte , asi como a traumatologia y tambien presentan causa importante de
ausentismo laboral creando costos altos a los servicios de salud.

Sabemos que el dolor en el MMSS es uno de los motivos de consulta mas fecuente , y
que afecta sobre todo a los trabajadores manuales.
Tenemos asi que en USA representan 1/3 de las compensaciones en la industria privada,y
en los paises bajos entre un 10 y 28% .En nuestro medio( en el servicio de Fisiatria del
BSE ) el dolor en MMSS representa el 25% de las consultas , siendo las tendinopatias de
diferente etiologia la causa de alrededor del 80% del mismo.

2. DEFINICION Y CONCEPTO

Enfermedad dolorosa del tendon que clinicamente se presenta con aumento de tension
local o tumefaccion y dolor .Algunos autores como Knoblock asocian hallazgos
ecograficos como hipoecogenicidad y aumento del diametro del tendon en la definicion.

Se clasifican como :

ESTENOSANTE : puede haber aumento del liquido sinovial mas alla de lo normal , o
evolucionar a engrosamiento del tendon o de sus poleas fibrosas .
Dentro de estas , existen diferentes variedades que daran origen a cuadros clinicos varios
como dedo en resorte, tendinopatia De De Quervain , S de interseccion , a los que
despues nos referiremos de forma individual.

PROLIFERATIVAS: reumatoide , gotosa.

INFECCIOSA: la cual importa por el pronostico y la terapeutica a instaurar , es una

emergencia quirugica y requiere por lo gral drenaje.

Es necesario aclarar que desde hace ya un tiempo el termino tendinitis ( el cual ha sido
usado frecuente e indiscriminadamente )se ha sustituido por el de tendinopatias , ya que
el mismo sugiere que existe una inflamacion del tendon y/o su vaina. Pero hoy, mediante
estudios histologicos , se establecio que no siempre es la base del proceso es
inflamatoria.

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS EN LAS TENDINOPATIAS POR SOBRE USO O

DESUSO: TENDINOSIS.

En la practica cinica muchas tendinoaptias son cronicas cdo el paciente va por primera
vez al medico. En su mayoria se trata de lesiones por sobreuso , de caracter cronico, que
aparecen como resultado de movimientos repetitivosy acumulativos o como consecuencia
de un proceso de sobreuso episodico en una situacion de desuso cronico.
Entre los primeros casos se encuentran los desarrollados por deportistas de elite o
profesionales o bien por aquellas personas que por su trabajo sufren multiples
microtraumatismos , que causan disrrupcion y rotura de la estructura interna del tendon,
poniendo en marcha un proceso activo de destruccion y reparacion. Esto det en algunos
casos la curacion total y en otros la formacion de un proceso degenarativo , que a la luz
de los conocimientos histopatologicos actuales debe llamarse tendinosis.

Este implica un proceso degenerativo cronico sin inflamacion.

En este proceso degeneartivo que afecta al tendon se describen hallazgos

histopatologicos caracteristicos:

- la cantidad total de colageno esta disminuida , pues la destruccion excede la

regeneracion.

- muchas de las fibras de colageno son mas delgadas y fragiles , existiendo mayor
separacion entre ellas.

- hay zonas de microrroturas en las fibras de colageno y los haces paralelos de colageno
estan desestructurados, con evidencia de colageno reparado y colageno degenerado.

- aumento del colageno tipo 2 y 3 ( reparativo) que no tiene la misma capacidad de carga
elastica que el de sosten o tipo 1.

- hiper celularidad con aumento del numero de fibroblastos.

- la cantidad de glicosaminoglicanos , proteoglicanos y matriz extracelular esta

aumentada, esta es la causa principal del aumento de tamao de los tendones observado
en la tendinosis.

- la vascularidad esta aumentada y existe una hiperplasia vascular en vez de una

angiogenesis, por ello los vasos son anormales con una disposcion anormal ademas.

Estos estudios se han realizado especialmente en la tendinopatia aquilea cronica, en la

cual, los tejidos peritendineos aparecen engrosados en el examen macroscopico ,
acompaados de un gran exudado fibrinoso y una extensa proliferacion de fibroblastos
con formacion de nuevo tejido conectivo y adherencias.

A partir de este falso modelo de inflamacin-sobrecarga se han diseado los tratamientos:

reposo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), infiltraciones con corticoides, ortesis,
aplicacin de medios fsicos, etc.
Una revisin amplia de la bibliografa nos indica que los resultados han sido bastante
pobres: las infiltraciones con corticoides y los AINE son eficaces a corto plazo pero no a
medio-largo plazo. El resto de alternativas (medios fsicos, ortesis, electroterapia, etc.) ofrecen resultados
negativos o contradictorios.
En resumen, el modelo inflamacin-sobrecarga, adems de falso, no ha
conseguido modificar el pronstico ni el curso natural de las tendinopatas.

Como consecuencia de lo dicho anteriormente se han identificasdo algunos Factores de

riesgo a los que se intentara modificar como parte del tto:

1- Vinculados al trabajo: microtrauma repetitivo,malas posturas, frio , vibraciones,

duracion y exposicion , descanso y recuperacion inadecuadas.

2- Psicisociales : perfil personal y de la tarea.

Autores como Bongers , en su trabajo del ao 2002 , de caracter prospectivo , afirma que
2 variables importantes se asocian a dolor inespecifico de MMSS : el Stress laboral
percibido y la alta demanda laboral.

Lo cierto es que la causa es MULTIFACTORIAL y ninguno de los factores de riesgo

produciria los sintomas por si mismo.

MANIF CLINICAS

Comienzo insidioso, con aumento del dolor con la nueva actividad o con el aumento de la
cotidiana. Los pacientes pueden describir la sensacion de pinchazos o punzadas con
dicha actividad.

Se pueden identificar 3 etapas : inicial , intermedia y tardia.

INICIAL: dolor en la actividad y que persiste luego de finalizada la actividad de forma

variable en el tiempo. Puede persistir en el reposo , por lo gral no disminuye el
rendimiento.

INTERMEDIA: El dolor aumenta en intensidad y duracion , puede verse en el reposo y

tener el paciente sintomas nocturnos.

TARDIA: Dolor en reposo con incapacidad para trabajar , incluso con tareas livianas y no
repetitivas.

SINTOMAS Y SIGNOS

--Dolor sobre todo contra reistencia al movilizar la unidad mio tendinea afectada.
Puede haber bloqueos , chasquidos, bloqueos intermitentes o sensacion de
resorte.
Tumefaccion sobre el trayecto del tendon y dolor a la compresion precisa del
mismo o de las poles afectas , etc
Signo de Finkelstein positivo : investiga de forma especifica la tenosinovitis
estenosante de los tendones extensores del compartimiento 1 del carpo( abductor
corto y extensor largo del pulgar) o enfermedad de De Dequervain . SE pide al
paciente que empue la mueca con el pulgar metido entre los otros dedos , a
continuacion y mientras se estabiliza el antebrazo del enfermo con una mano , se
 desvia la mueca de este hacia el lado cubital con la otra. Si el enfermo percibe
dolor intenso enla region del tunel , habra pruebas manifiestas de tenosinovitis
estenosante.
Las lesiones de los tendones extensores de los dedos suelen ser post traumaticas
y ocurren con relativa frecuencia , las lesiones de los extensores de la mueca
puweden deberse a traumatismo , laceracion o enfermedad reumatoide. El dedo
de Mallet , se produce por la rotura distal del terndon extensor y se diagnostica
clinicamente con facilidad El diagnostico ecograficoe sposible , pero aade un
coste innecesario .

TENDONES MAS FRECUENTEMENTE AFECTADOS

PLANO EXTENSOR

CODO : EPICONDILEOS
CUBITAL POSTERIOR
EXTENSORES DE DEDOS
DE QUERVAIN
ZONA DE INTERSECCION ( SIND DE INTERSECCION)

PLANO FLEXOR

FLEXORES DE DEDOS
PALMAR MAYOR
CODO : EPITROCLEARES

PARACLINICA

ECOGRAFIA puede tener traduccion ecografica o no , por lo que el diagnostico es

esencialmente clinico . Cuando existe traduccion al US se manifiesta por aumento de
tamao del tendon , con perdida de definicion de la estructura fibrilar de mismo , el cual
adquiere un aspecto hipo ecogenico.
Longitudinalmente el tendon se agranda , aparecen areas hipoecoicas irregulares entre
sus fibras. Puede existir liquido o no dentro de la vaina del tendon .

Transversalmente, el tendon agrandado se visualiza rodeado por la vaina del tendon

edematosa.En la tenosinovitis de origen onflamatorio el liquido que rodea al tendon puede
ser mas ecogenico devido a detritus.

RMN no forma parte de los protocolos de estudio, al menos en nuestro medio , por su
elevado coste-

TRATAMIENTO

Existe consenso en algunos puntos como ser:

_de inicio siempre se aplica tto conservador.

_Tto quirurgico en casos seleccionados ( cdo el tto conservador no es efectivo)

_ Aplicar crioterapia , terapia de drenaje e inmovilizacion : por periodos leves.

_ El Programa de entrenamiento activo aplica SOBRE TODO EJERCICIOS

EXENTRICOS , LO QUE SE PRETENDE CON ESTOS ES FORTALECER EL TENDON
( LA REESTRUCTURA DEL MISMO).

PROGRAMA TTO DE TENDINOPATIAS DE BSE

Los objetivos del tto son : alivio del dolor

prevenir complicaciones
promover una rapida insercion laboral
mejora de condiciones locales y grales

SIEMPRE:

Se instruira al paciente de como realizar el plan de automovilizacion: ejercicios dentro del

rango articular sin dolor , no ejercicios contra resistencia , ni habitos repetitivos.
Promocion de habitos saludables.
Ejercios grales aerobicos.
Movilizar el edema: drenaje postural ,drenaje linfatico.
Crioterapia: sesiones cortas y reiteradas en el dia que pueden incorporarse luego del plan
cinesico.

CARACTERISTICAS DE LOS EJERCICIOS:

Se inician de forma gradual y progresiva , cuando los sintomas comienzan a disminuir.

SE continua progresando si no aparecen dolor o edema , o , si estos aparecen ,
disminuyen rapidamente.
En gral el aumento o reaparicion de los sintomas es 24- 48hs mas tarde.
SE hacen de 3 a 6 repeticiones , cada 6 segundos , LENTAMENTE , y si aparece dolor o
sintomas, estos deben desaparecer enseguida luego de finalizar el ejercicio.

FUNDAMENTO DE LOS MISMOS

La base del movimiento y el ejercicio es la contraccin muscular. Habitualmente tendemos

a considerar la contraccin muscular como un acortamiento del msculo que ocurre
cuando los filamentos de actina y miosina se deslizan unos sobre otros. Sin embargo, en
muchas actividades, la longitud del msculo no cambia y, en algunos casos, puede
aumentar. Estas diferencias en el comportamiento del msculo durante el ejercicio han
conducido a clasificar la contraccin muscular (o el ejercicio) en isomtrico (sin cambio de
longitud), concntrico (con acortamiento de fibras) y excntrico (el msculo se
alarga mientras se produce la fuerza).
Las contracciones excntricas son muy importantes en nuestras actividades cotidianas y
deportivas y van a ser un elemento importante en los programas de ejercicios teraputicos
en tendinopatas. Los ejercicios se dirigen a corregir lo que actualmente se considera el
principal problema en el dolor tendinoso crnico: un tendn que no est
preparado para la actividad que se le solicita.

LA MOVILIZACION DE LOS TENDONES DEBE HACERSE:

suave y lentamente
de forma progresiva
en rangos libres de dolor
supervisados

MEDIDAS TERAPEUTICAS LOCORREGIONALES

PRIMERA ETAPA: inmovilizacion por al menos 15 dias, AINES v.o .( Diclofenac 50 mg

cada 8h o Ketoprpfeno : hasta 200mg dia)

SEGUNDA ETAPA: se retira inmovilizacion ( a veces se requiere solo inmovilizacion

nocturna) , AINE s topicos , solicitud de estudios paraclinicos ( ecografia).

TERCER ETAPA: se deriva a Fisiatria( pero se lo puede derivar ya en fase ( 1o 2).

LOS EJERCICIOS DE DIVIDEN EN 3 FASES:

FASE 1 ; se comienza con crioterapia que puede hacerse en sesiones cortas y reiteradas
en el dia , luego del plan cinesico.
Electroterapia analgesica: tens ,iontoterapia
Instruccion al plan de automovilizacion . Ejercicos de estiramiento y elongacion.

FASE 2 se comienza con EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO siendo su objetivo

fortalecer el tendon y restaurar su microarquitectura.

Los mismos comienzan cdo los sintomas han disminudo o desaparecido.

El objetivo es preparar al tendon afectado de dolor cronico para la actividad a la cual va a
ser solicitado.
Se busca acelerar el proceso de curacion , favoreciendo el metabolismo de los tenocitos
mediante diferentes movimientos que aseguren un adecuado flujo sanguineo.
Se realizan ejercicios isometricos, isotonicos, isocineticos, de forma de preparar al
paciente alas futuras demandas laborales.

EJERCIOCIOS ISOTONICOS: LAS CONTRACCIONES EXCENTRICAS SON MUY

UTILES EN LAS TENDINOPATIAS CRONICAS. ESTUDIOS REALIZADOS EN LA
CLINICA DE MAYO AVALAN ESTA POSTURA , SE CONSIGUE DISMINUIR EL DOLOR
CRONICO ( MEJORES RESULATDOS CON EL PLAN DE MOVIMIENTOS ACTIVOS,
INCLUSO TONIFICACION PROGRESIVA EXCENTRICA)

CONCENTRICOS: contra gravedad, hay acortamiento.

EXCENTRICOS: En direccion o a favor de la gravedad, hay estiramiento durante la

contraccion

RESISTENCIAS: se utilizan pesos o plasticinas

FASE 3: continua la reeducacion funcional para el reintegro laboral.
Sugerencias ergomonicas, higiene postura, ejercicios de estiramiento en el trabajo ,
higiene de pausa.

PORQUE LA REALIZACION DE PROGRAMAS ESPECIFICOS: Programas de

ejercicios en epicondilitis , tendinopatias extensoras y flexoras de puo.

Aunque algunas publicaciones aisladas mencionan los programas de ejercicios activos

como tratamiento nico de la epicondilitis, habitualmente los ejercicios de fortalecimiento
muscular slo se recomendaban cuando el dolor se haba controlado con otras medidas
(medicacin, medios fsicos, infiltracin, etc.) y su objetivo principal era preparar al
paciente para reanudar su actividad laboral o deportiva.

Con el ejercicio se pretenda recuperar una musculatura que se haba debilitado por un
largo proceso de inactividad secundario al dolor. En la fase aguda slo se indicaban
ejercicios pasivos de estiramiento, realizados suavemente y siempre evitando provocar
dolor.

En los ltimos aos se han producido importantes avances. Se han publicado al menos
tres ensayos clnicos aleatorizados con grupo control en los que se utiliza el ejercicio
como la modalidad principal de tratamiento.

El primer ensayo clnico de calidad metodolgica se publica en 1996. Pienamk et al, del
departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario de Oulu
(Finlandia), comparan un grupo de 20 pacientes que realizaron un programa de ejercicios
de fortalecimiento muscular, durante 6 a 8 semanas (estructurado en 4 fases de dificultad
progresiva), con 19 pacientes a los que se aplic ultrasonido (frecuencia de 1 Mhz,
modalidad pulsante 1:5, intensidad 0,3-0,7 w/cm2, 10-15 minutos a das alternos durante
6-8 semanas).

Al finalizar el tratamiento observaron una mejora clara, y estadsticamente significativa,

en el nivel de dolor en el grupo que realiz el programa de ejercicios activo.
Adems los pacientes que realizaron ejercicios tenan ms fuerza y volvieron antes a su
trabajo.

Posteriormente estos autores reevalan a los mismos pacientes a largo plazo (36 meses)
y observan una disminucin en el nivel de dolor, en las consultas mdicas y de fisioterapia
en el grupo que realiz ejercicios respecto al que se aplic ultrasonido.

Ms adelante, en el ao 2001, Svernlv y Adolfsson del Hospital Universitario de

Linkping (Suecia) publican otro ensayo clnico aleatorizado44 en el que comparan un
programa de ejercicios excntrico con otro programa de ejercicios de estiramiento basado
en tcnicas de contraccin-relajacin siguiendo el modelo de facilitacin neuromuscular
propioceptiva (FNP).

Globalmente la mayor parte de los pacientes mejoraron (el 86 %) pero el 71 % de los que
realizaron ejercicios excntricos se consideraban completamente recuperados frente a
slo el 39 % del grupo que realiz ejercicios de estiramiento.

Posteriormente aplicaron el programa de ejercicios excntricos a 129 pacientes que

siguieron a largo plazo: el 96 % mejoraron. No observaron relacin entre el resultado final
y la duracin de los sntomas: los pacientes con sntomas de ms de un ao de evolucin
mejoraban de forma similar que aqullos con perodos sintomticos ms cortos.

En el tercer ensayo clnico, publicado tambin en el ao 2001, y realizado por el

Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Clnica Mayo
(Estados Unidos), slo se incluyeron pacientes en fase aguda (menos de 4 semanas de
evolucin). A todos se les instruy para realizar un sencillo programa de
4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores de mueca y fortalecimiento de
estos grupos musculares con bandas elsticas de resistencias progresivas) .

Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada en dos grupos: a uno se les infiltraba
con corticoide (1 ml-6 mg de betametasona) y anestsico local (5 ml de bupivacaina al
0,25 %) y al grupo control slo con anestsico local.

Ambos grupos mostraron una importante mejora, sin diferencias significativas entre ellos,
a las 4 semanas. Adems, en las siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6 meses) los
sntomas seguan disminuyendo. Los autores atribuyen una evolucin tan favorable al
programa de ejercicios y no observaron ningn beneficio adicional asociando una
infiltracin local.

INFILTRACION CON GLUCOCRT Y ANEST LOCALES

El protocolo mas conocido incluye como Glucocrt Trimacinolona y Lidocaina como Anest
Local.
El procedimiento deberia realizarla personal calificado ( entrenado), que tenga el
conocimiento anatomico de la articulacion en la que va a efectuarse el procedimiento ( y
de los tejidos blandos a infiltrar), mediante el abordaje que le sea mas comodo.

Siempre se debe tener el material preparado antes de comenzar . Se realizara el

procedimiento con asepsia rigurosa ( para evitar asi la complicacion mas grave: la
infeccion de la articulacion puncionada , la que se produce en 1/ 1000 procedimientos).
Se elegira la aguja adecuada segn la articulacin a puncionar , la cual se introducira de
manera suave, sin vencer resistencias inesperadas al introducir la aguja.

Si se esta en cavidad articular se deberia aspirar antes todo el liquido sinovial que pueda
haber ( ademas con la aspiracion nos cercioramos que no estamos en un vaso
sanguineo). Si la infiltracion es en la proximidad de un nervio se deberia preguntar al
paciente la presencia de trastornos neurologicos en ese momento ( parestesias, dolor con
distribucion del nervio en cuestion ).

El volumen a instilar varia para cada articulacion.

Se debera luego de instilado el farmaco retirar la aguja con cuidado y proteger el area
puncionada con aposito esteril.
Lo ideal seria el reposo articular por 24- 48h.
EFECTOS ADVERSOS DE LA INFILTRACION CON GLUCOCORT Y ANEST LOCALES

Se destaca , como ya fue dicho , que la infiltracion es una solucion transitoria , aliviando
los sintimas por un periodo corto de tiempo.

1 -Infeccion articular: siendo como ya dijimos la complicacion mas grave.

2 - Artritis post inyeccion ( por microcristales de corticoides).

Se observa en 1 a 3 % de los procedimientos . Clinicamente se manifiesta como una
artritis aguda vinculada a la infiltracion , a las 24- 48 hs siguientes .

3- Roturas tendinosas : vinculada a las infiltraciones intratendineas.

4- Sincope vasovagal, en personas aprensivas.

5- Hematoma en la zona infiltrada.

6- Es muy poco frecuente la aparicion de efectos sistemicos derivados del pasaje de los
farmacos ( anes locales )a la circulacion sistemica.

Respecto a como son las pautas de utilizacin , las mismas varian segn los autores ,
pero se podrian resumir de la siguiente forma:

- En caso de ser necesaria mas de una infiltracion , se deberia espaciar el lapso de

las mismas entre 7 dias y un mes.
- No deberian ser infiltradas mas de 3 articulaciones en una misma sesion.
- Mantener en la medida de lo posible , el reposo de la articulacion infiltrada las 24-
48hs siguientes al procedimiento.

CODO: la mayoria de las infiltraciones se realizan por via lateral o medial para tto de la
epicondilitis.

ABORDAJE LATERAL DEL EPICONDILO : paciente sentado con el codo flexionado 90

grados y el brazo descansando sobre la mesa del examinador. El sitio de infiltracion sera
el de maxima sensibilidad , en gral se situa 1 o 2cm en sentido distal al epicondilo lateral
y casi sobre el tendon.
Si se produce dolor o se siente resistencia quiere decir que la aguja se introdujo
demasiado profundo , retirar unos mm y re intentar. Se inyectaran 2 o 3ml de la solucion
( la cual suele consistir en 1ml de coticoide, 1ml de Lidocaina y 1ml de Bupivacaina)
utilizando una aguja de 25 gauge.

ABORDAJE MEDIAL DEL EPICONDILO: paciente sentado con el codo flexionado 90

grados y el brazo descansando sobre la mesa del examinador , con el hombro en rotacion
externa.
El sitio de infiltracion sera el de maxima sensibilidad , en gral se situa 1 o 2cm en sentido
distal al epicondilo medial y en gral casi sobre el tendon.
Se deberan tener iguales consideraciones que para la infiltracion del epicondilo lateral , en
especial preguntar sobre la aparicion de parestesias en el territorio del N. CUBITAL , en
cuyo caso se debera suspender la infiltracion de inmediato.
ART DE LA MUECA: puede realizarse por abordaje radial o cubital, segn la experiencia
de cada examinador.

ABORDAJE RADIAL : paciente sentado con el brazo descansando relajado y ligeramente

flexionado sobre la mesa del examinador .
Usaremos una aguja de 2o o 22 gauge. Se localizara el espacio articular por palpacion , el
cual estara situado proximo al extremo distal del radio , en cercania al tendon extensor.
Se inyectaran 5ml de solucion.

ABORDAJE CUBITAL: paciente sentado con el brazo descansando relajado y

ligeramente flexionado sobre la mesa del examinador .
Usaremos una aguja de 2o o 22 gauge. Se localizara el espacio articular por palpacion , el
cual estara situado proximo al extremo distal del cubito , en cercania al tendon extensor.
Se inyectaran 5ml de solucion.

PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO Y CONCLUSIONES

Cada vez tenemos ms datos y todos apuntan en la misma direccin: los programas de
ejercicios activos bien diseados mejoran significativamente a los pacientes con
tendinopatas y los resultados se mantienen a medio-largo plazo.
Quedan por definir, con ms precisin, qu aspectos son los que ms influyen en su
eficacia y qu variables hay que seleccionar: modalidad de ejercicio, nmero de
repeticiones, tipo de resistencias, etc.

Pero la pregunta fundamental es : realmente los programas de ejercicios permiten la

reestructuracin del colgeno y la curacin del tendn?
Aqu hay que destacar los hallazgos de Croisier et al del Departamento de Medicina
Fsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario Sort Tilmanen de Lieja (Blgica)
publicados en el ao 2001. Estos autores trataron a un grupo de pacientes con
tendinopatas (n = 34) mediante ejercicios isocinticos excntricos con excelentes
resultados clnicos.

Hicieron un control ecogrfico antes y despus del tratamiento y vieron que las reas de
tendinosis mejoraban en el 85 % y se normalizaban en el 45 %.

Se cree en base a este y otros trabajos que lo fundamental para el tto de las mismas es
una decuado plan de ejerccios de rehabilitacion siendo la terapeutica farmacologica tto
para aliviar los sintomas de forma transitoria.