Ficha de Prescrio Produtos de Apoio

N..Processo Data de Prescrio

1. Identificao da Entidade Financiadora

Ministrio da Ministrio da Educao MSESS IEFP, MSESS ISS,

Sade e Cincia IP IP

Cdigo da Entidade Financiadora: Designao:

Morada:

Cdigo Postal:

2. Entidade Prescritora do Produto de Apoio

Centro Min. Educao

Unidade Hospitalar Centro de Sade
e Cincia

Centro IEFP, IP Centro ISS, IP

Cdigo da Entidade Prescritora: Designao:

Morada:

Cdigo Postal:

3. Referenciao para Produto Apoio

3.1 Identificao do Beneficirio.

3.1.1) Dados de Identificao

NISS: N Utente Sade: ID. IEFP

Tipo Documento : Doc.ID : NIF:

Atestado Multiuso (S /N) Grau Incapacidade %

Nome

Data de Nascimento: Sexo: Nacionalidade:

3.2 Dados do Responsvel pelo Beneficirio (c)

Morada:

Cdigo Postal :

3.1.2) Morada de referncia

Morada onde habita

Atualmente:

Cdigo Postal : Distrito / Concelho/ Freguesia (ISS/ IEFP):

3.2. Dados do Responsvel pelo Telemvel:

Telefone: Beneficirio (c)

Correio Eletrnico:
3.2 Dados do Responsvel pelo Beneficirio (*)
NISS: Nome :

Tipo Documento : Doc.ID : Data Nascimento:

Tipo Relao

Telefone: Telemvel: Fax:

Correio Eletrnico:

(*) Obrigatrio se o beneficirio for menor de Idade ou interdito

3.3 Dados Escolares.

(a preencher no caso de recomendaes dos organismos do Ministrio da Educao e Cincia)

Cdigo Escola

Cdigo Agrupamento de Escolas

Nvel de Ensino () Ano de Escolaridade

Docente responsvel pela recomendao dos Produtos de Apoio

3.4 Dados IEFP, IP.

(a preencher no caso de prescries dos organismos do IEFP, IP)
N. Processo IEFP

3.4.1 Situao face ao emprego:

Desempregado procura de primeiro emprego

procura de novo emprego

Empregado Por conta prpria

Por conta de outrem Tempo completo
Tempo Parcial

3.4.2 Para qual das finalidades imprescindvel o produto de apoio:

Acesso a formao Frequncia da formao

Acesso ao emprego Manuteno do emprego

Progresso no emprego Acesso a medida ativa de emprego

3.4.3 Caracterizao da Atividade a Desenvolver:

 3.5 Tipo de Deficincia (Alterao das funes ou estruturas)

Funes Estruturas
Mentais Estruturas do sistema nervoso

Viso e funes relacionadas Estrutura da cavidade ocular, do globo ocular ou

anexas ao Olho
Auditivas e vestibulares Estrutura do Ouvido externo, mdio ou interno

Outras sensoriais e da dor Outras estruturas do olho ou ouvido

Voz e da fala Estruturas relacionadas com a voz e a fala

Aparelho cardiovascular, respiratrio e Estruturas do aparelho cardiovascular, do sistema

sistemas hematolgico e imunolgico imunolgico e do aparelho respiratrio

Aparelho digestivo e dos sistemas Estruturas relacionadas com o aparelho digestivo e

metablico e endcrino com os sistemas metablico e endcrino

Geniturinrias e reprodutivas Estruturas relacionadas com os aparelhos

genitourinrio e reprodutivo
Neuromusculoesquelticas e relacionadas Estruturas relacionadas com o movimento
com o movimento

Pele e estruturas relacionadas Pele e estruturas relacionadas

4. Prescrio

4.1 Produtos Prescritos

Classificao produto (ISO) Quantidade Valor Comparticipado Valor a Pagar

1.
Descrio das Especificaes do Produto Entregue em:
____/__/__

Classificao produto (ISO) Quantidade Valor Comparticipado Valor a Pagar

2.
Descrio das Especificaes do Produto Entregue em:
____/__/__

Classificao produto (ISO) Quantidade Valor Comparticipado Valor a Pagar

3.
Descrio das Especificaes do Produto Entregue em:
____/__/__

Classificao produto (ISO) Quantidade Valor Comparticipado Valor a Pagar

4.
Descrio das Especificaes do Produto Entregue em:
____/__/__

4.2 Justificao
(Identificao das dificuldades/problemas resolvidos/atenuados com os Produtos de Apoio prescritos)
4.3 Justificao para nova atribuio de produtos j atribudos
(Indicao da justificao para nova prescrio de Produtos de Apoio prescritos anteriormente)

4.4 Identificao do Prescritor

4.4.1 Mdico Prescritor Aposio de Vinheta

Nome do Mdico: __________________________________________ Assinatura ___________________________

4.4.2 Equipa Centro Especializado*

Nome Profisso/Categoria Profissional Assinatura

*Preenchimento obrigatrio para os produtos de apoio de nvel 3 prescritos pelas Equipas dos Centros
Especializados do ISS, I.P.; pelas Equipas dos Centros de Recursos do IEFP, I.P.; e respetiva validao da
recomendao para os produtos de apoio no mbito da Educao*

Carimbo da entidade

Assinatura Beneficirio / Responsvel _______________________________