Manejo de la Restriccin del Crecimiento Fetal de Inicio Temprano: Resultados de

92 Casos Consecutivos

Abstracto
Objetivo: Evaluar el manejo de la restriccin del crecimiento intrauterino de inicio precoz
(IUGR) y definir el resultado segn el ajuste obsttrico. Pacientes y mtodos: Durante un
perodo de 11 aos (2000-2011), se revisaron retrospectivamente los datos de pacientes
que presentaban IUGR y parto prematuro de menos de 30 semanas de gestacin en un
centro perinatal terciario. Resultados: Se investig un total de 92 embarazos. La entrega
se indic por razones fetales en 38 de 92 pacientes. Diecisis nios de nuestra cohorte
murieron dentro de un ao despus del parto, de los cuales ocho haban sufrido de IUGR
de comienzo temprano severo causando parto prematuro iatrognico. En cuanto al
resultado fetal, la edad gestacional al momento del parto y la exposicin prenatal a los
corticoides fueron cruciales. Conclusin: En algunos casos, la profilaxis del sndrome de
dificultad respiratoria y el enfoque "esperar y ver" de la administracin a favor de una
prolongacin del embarazo podran ser favorables. Se necesitan ensayos prospectivos
aleatorios en IUGR de inicio temprano con partos prematuros amenazados con el fin de
definir directrices para un manejo individualizado de los neonatos prematuros de inicio
temprano.

La restriccin del crecimiento fetal (FGR) se ha definido como pequeez fetal en

correlacin con insuficiencia placentaria, es decir patolgica feto-placentaria de
perfusin (ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical> percentil 95), y un mal resultado
perinatal, como recientemente declarado por la trufa y grupos Oporto ( 1 - 3 ).
La restriccin del crecimiento intrauterino verdadera (RCI) debe diferenciarse
cuidadosamente de fetos que son constitucionalmente pequeos para su edad gestacional
(PEG) que tienen el resultado perinatal normal, como la gestin de RCI de inicio
temprano podra implicar parto prematuro iatrognico con el fin de prevenir la muerte
intrauterina ( 4 ), mientras que en el SGA constitucional, el manejo expectante hasta el
trmino es apropiado. En IUGR con deterioro fetal, las curvas de los parmetros Doppler
sonogrficos revelan cambios en trminos de das o semanas. En primer lugar, se reduce
el flujo umbilical diastlico final hasta el flujo cero o incluso el flujo inverso ( 5). En
consecuencia, puede observarse una respuesta de ahorro cerebral, caracterizada por una
disminucin del ndice de resistencia de la arteria cerebral media. Flujo Doppler
patolgico del conducto venoso ( es decir, el flujo cero o flujo inverso) indica que el feto
est en riesgo agudo. Sin embargo, en el IUGR de inicio tardo, la cronologa de estas
etapas ha sido recientemente cuestionada ( 3 ).
Los predictores de un resultado perinatal deficiente en los fetos con IUGR son la relacin
cerebroplacentaria (CPR) y la ecografa Doppler de la arteria uterina patolgica, con peso
fetal estimado (EFW) por debajo del tercer centile ( 4 ).
Para distinguir dos entidades clnicas con diferencias de gravedad, asociacin con
preeclampsia y secuencia de deterioro fetal, es obligatoria la diferenciacin de IUGR de
inicio temprano de IUGR de inicio tardo ( 4 ). La RCIU de inicio precoz representa el
20-30% de todos los casos de RCIU y se caracteriza por una severa adaptacin
cardiovascular sistmica debida a hipoxia crnica y alta mortalidad y morbilidad. El
lmite de gestacin para diferenciar el IUGR de inicio temprano del IUGR de inicio tardo
se puede fijar en 32 semanas, sin embargo an no se ha establecido un lmite claro ( 6 ).
Los problemas del parto prematuro extremo iatrognico en el manejo activo deben ser
sopesados frente al riesgo de muerte fetal intrauterina. El objetivo del presente estudio
fue analizar la realidad del manejo prenatal y perinatal en una cohorte retrospectiva de
una sola unidad en RGF de inicio precoz extremo entre 22 + 5 y 29 + 6 semanas de
gestacin. Se investigaron los parmetros fetales y maternos que llevaron a la indicacin
de parto pretrmino activo extremo, manejo obsttrico y un ao de seguimiento de los
neonatos.

Pacientes y mtodos
Entre 2000 y 2011, 92 partos pretrmino IUGR de inicio temprano se registraron en el
centro de referencia terciario en el Hospital de la Universidad de Lbeck y se inscribieron
en este estudio retrospectivo. Los criterios de inclusin fueron peso neonatal <10
percentil y edad gestacional al parto entre 22 + 5 y 30 + 0 semanas. Por razones de clculo
percentil adecuado, slo los caucsicos fueron incluidos. Slo se incluyeron embarazos
nicos; fetos con anomalas, sndromes, cardiopata congnita o aneuploida fueron
excluidos del anlisis final. Los pacientes en los que las indicaciones para el parto
prematuro no eran IUGR solo tambin fueron excluidos [ por ejemplo,aquellos con
ruptura prematura de membranas, contracciones prematuras, sangrado vaginal,
preeclampsia o hemlisis con elevadas enzimas hepticas y plaquetas bajas
(HELLP), etc. ] ( Figura 1 ).
Los datos se evaluaron mediante el anlisis de la base de datos de la base de datos fetal
PIA (GE-Viewpoint, Wessling, Alemania). Los percentiles se calcularon de acuerdo con
Marsl et al. ( 7 ).
Las caractersticas maternas y de parto comprendan edad, talla, tabaquismo, ndice de
masa corporal [IMC = peso (kg) / talla (m 2 ) antes del embarazo y al parto, gravidez,
paridad, semanas de gestacin al parto y modo de parto. Se registraron los datos maternos
de la ecografa durante el embarazo (ecografa Doppler materna). Adems, se incluyeron
datos de embarazos previos si estaban disponibles. Datos neonatales fueron sexo, peso,
longitud y circunferencia de la cabeza, los niveles de pH neonatal, la administracin de
corticosteroides, los ndices de biometra y Doppler fetales ( es decir, el ndice de
resistencia y el ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical y la arteria cerebral media
y ductus venosopatrn de flujo) y la puntuacin de Apgar a 1, 5 y 10 min. Los exmenes
de ultrasonido Doppler prenatal se revisaron para la edad gestacional de aparicin de las
primeras patologas hasta el parto. Los datos de seguimiento de todos los nios se
obtuvieron hasta un ao despus del nacimiento. La muerte neonatal se clasific
temprano (da 0 a 6), hasta un mes (da 7 a 28) y ms tarde (da 29 a 365). Se analizaron
las indicaciones para el parto.
El anlisis estadstico se realiz con Microsoft Excel 2010 y GraphPad Prism 5
(GraphPad, La Jolla, EE.UU.). Se aplicaron la prueba exacta de Fisher y la prueba U
de Mann-Whitney .
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Resultados
Durante el perodo de estudio, un total de 15.403 nios nacieron en el Hospital
Universitario de Schleswig-Holstein, 509 entregas (3,3%) eran antes de las 30 + 0
semanas de gestacin, de los cuales 92 mostraron RCI de inicio temprano ( Figura 2 ). El
promedio anual de partos pretrmino IUGR de inicio temprano fue de 0,8% (oscilando
entre 0,3% y 3,0%). En 44 pacientes, los factores maternos condujeron a la indicacin de
parto prematuro iatrognico (14 pacientes con HELLP, dos con preeclampsia, 10 con
contracciones prematuras, cinco con ruptura prematura de membranas, seis con sangrado
vaginal, cinco con desprendimiento prematuro de placenta, dos con sndrome de infeccin
de amnios) ( Figura 2). En 38 pacientes, los parmetros fetales condujeron a la indicacin
de parto prematuro: 18 tenan parmetros Doppler patolgicos y 20 tenan
cardiotocografa patolgica (en cuatro casos, la cardiotocografa y el Doppler fueron
anormales y otros tres pacientes con ecografa Doppler anormal con preeclampsia
concomitante / HELLP ).
La muerte fetal intrauterina ocurri en 10 casos con IUGR de inicio precoz conocido.
Parmetros maternos y resultado fetal. La mediana de la edad materna fue de 31,1 aos
(rango 18 a 46 aos). La mediana de la altura materna y el IMC fueron 167 cm (rango
145 a 181) y 25,0 kg / m 2 antes del embarazo y 28,1 kg / m 2 al parto,
respectivamente. El aumento de peso mediano durante la gestacin fue de 8,2 kg (rango
0-27 kg).
Veintids mujeres de nuestra cohorte eran fumadores (24%) con un consumo diario
medio de 10.6 cigarrillos (rango = 2-37), 11 de ellas fueron clasificadas como fumadores
pesados (consumo diario> 11 cigarrillos) (50%). Sin embargo, no hubo diferencias
significativas en trminos de peso neonatal (mujeres: peso medio en fumadores 681 g, en
no fumadores 661 g, p = 0,6505, varones: peso medio en fumadores 718 g, en no
fumadores 699 g; p = 0.8852), semanas de gestacin al parto [189 das (SD 14.1) ( p
= 0.7586)] o pH neonatal ( p =0.7349) entre fumadores intensos y no fumadores en partos
prematuros de IUGR de inicio temprano.
Cuarenta y cuatro pacientes fueron primigestas (40,5%) y 48 (59,9%) haban estado
embarazadas antes. Cuatro pacientes (8,3%) ya haban tenido un feto de crecimiento
restringido en un embarazo previo. Nueve pacientes (18,75%) tenan antecedentes de
parto prematuro. El fallecimiento fetal intrauterino se encontr en dos embarazos
precedentes (4,2%); aborto espontneo despus de 12 semanas en cinco pacientes
(10,4%) y antes de 12 semanas en 26 pacientes (54,1%). Una historia de aborto inducido
se encontr en 17 casos.
La mediana de la edad gestacional al parto prematuro fue de 26 + 3 semanas (rango = 22
+ 5 a 29 + 6 semanas). La cesrea en recin nacidos vivos se realiz en 79 de 92 casos
(85,9%). Otras 13 mujeres (14,1%) tuvieron parto vaginal (entre ellas, 10 fueron muerte
fetal intrauterina y dos neonatos murieron en 6 das).
Parmetros neonatales y resultado fetal. Cincuenta por ciento de todos los 509 neonatos
en partos prematuros <30 semanas de gestacin durante el perodo de estudio fueron
hombres, 49,9% eran mujeres. En el grupo de parto prematuro del IUGR de inicio precoz
(n = 92), 57 (62%) eran mujeres y 35 (38%) eran varones. En los fetos en los que una
patologa fetal llev a parto prematuro, 60,5% eran mujeres, 39,5% hombres; en partos
prematuros, es decir, <24 + 6 semanas, 13 de 19 (68,4%) eran mujeres.
Las puntuaciones medias de Apgar fueron menores para los hombres, sin embargo, esto
no fue significativo. En los casos de muerte neonatal, siete de cada ocho varones murieron
en la primera semana, mientras que cuatro de cada ocho nias murieron durante la primera
semana y otras cuatro durante el primer ao.
El peso al nacer promedio de los 92 recin nacidos prematuros IUGR de inicio temprano
incluidos en nuestro estudio fue de 680 g. El peso estaba por debajo del tercer percentil
en 49 casos (45,1%). El neonato ms pequeo nacido vivo pes 390 g. Los pesos
neonatales fueron <500 g en 21.8%, entre 500 y 1.000 g en 71.1% y> 1.000 g en 6.5%. El
pH neonatal promedio fue de 7,30 en toda la cohorte de pacientes. En el subgrupo
caracterizado por la indicacin fetal para el parto prematuro iatrognico (n = 38), el pH
medio fue 7,27.
Las puntuaciones medias de Apgar (los nacimientos restantes se excluyeron del anlisis)
fueron 5,9 a 1 min, 7,9 a 5 min y 8,7 a 10 min. No hubo diferencias significativas en las
puntuaciones de Apgar en trminos de indicacin fetal o materna para el parto. En recin
nacidos prematuros con indicacin de parto materno, una diferencia significativa en 1 min
( p = 0,0087) y 5 min ( p =0,0032) Se encontr puntuacin de Apgar entre aquellas de
menos de <28 semanas de gestacin y las de ms de 28 semanas. En neonatos con
indicacin fetal, slo 10 minutos Apgar puntuacin difieren entre <28 semanas de
gestacin y 28 semanas. Sin embargo, como los neonatos con menor edad gestacional
tienden a tener una tensin muscular reducida, este resultado puede estar asociado ms
bien a la edad gestacional que a otros aspectos neonatales.

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Figura 1.
Diferentes indicaciones para el parto en partos pretrmino de inicio precoz de restriccin
de crecimiento intrauterino (IUGR). CTG: Cardiotocograma, IUFD: muerte fetal
intrauterina, hemlisis elevadas enzimas hepticas con plaquetas bajas (HELLP). CTG:
Cardiotocografa; IUGR: restriccin del crecimiento intrauterino; IUFD: muerte fetal
intrauterina; HELLP: hemlisis elevada en enzimas hepticas con plaquetas bajas.
La supervivencia global de un ao de todos los fetos investigados, incluyendo aquellos
con muerte fetal intrauterina, fue de 71,7% (66 recin nacidos), mientras que 16
fallecieron en un ao ( Figura 3 ). Los diferentes sub-grupos de acuerdo a la edad se
muestran en la Tabla I .
En ocho de los 16 recin nacidos que murieron en el plazo de un ao (50%), los aspectos
fetales de IUGR de inicio temprano haban sido la indicacin de parto prematuro
iatrognico.
En 58 de 82 embarazos (70,7%) con recin nacidos vivos, la administracin de
corticosteroides para la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) se
complet correctamente. Los recin nacidos con indicacin fetal para el parto prematuro
iatrognico y la profilaxis adecuada de RDS tuvieron puntuaciones de
Apgar significativamente mejores de 5 min ( p = 0,0287) y 10 min ( p = 0,0033), segn
la indicacin del neonatlogo, esta diferencia no se encontr en el subgrupo -grupo con
indicacin materna para parto prematuro ( Tabla II ).
En ambos subgrupos (indicacin materna y fetal para parto prematuro iatrognico), se
encontr una diferencia significativa ( p = 0,0375 materna , p =0,0211 fetal ) en la
supervivencia a largo plazo de acuerdo con la profilaxis RDS adecuada.
En siete de cada 10 casos de muerte fetal intrauterina, el peso fetal estaba por debajo del
tercer percentil (70%) y cinco (50%) tenan hallazgos Doppler patolgicos de la arteria
umbilical en la ecografa Doppler precedente antes del fallecimiento fetal intrauterino.
Los datos retrospectivos de ecografa Doppler prenatal estaban disponibles para 75 de 92
casos con IUGR (81,5%); en el subgrupo con IUGR como principal indicacin para el
parto prematuro iatrognico, en 37 de 38 casos (97,4%). El intervalo de tiempo promedio
 entre la primera y ltima ecografa Doppler fue de 5,4 das, y entre el primer Doppler y
el parto fue de 6,0 das (oscilando entre 0 y 24 das).

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Figura 2.
Estudiar poblacin con criterios de exclusin en partos prematuros. CTG,
Cardiotokogram; IUGR, restriccin del crecimiento intrauterino; HELLP, hemlisis
elevadas enzimas hepticas plaquetas bajas.
Durante el primer examen Doppler prenatal, el ndice de resistencia de la arteria umbilical
mostr valores patolgicos en 24 casos y se registr el ahorro cerebral en 10 casos; se
observ un patrn anormal del flujo del conducto venoso en un caso (slo se contaron las
patologas ms llamativas). En la ltima ecografa Doppler cerca del parto, se observ
ausencia o reversin del flujo diastlico final en la arteria umbilical en 24 casos, ahorro
de cerebro en cuatro casos y flujo anormal en el conducto venoso en otros dos fetos
( Figura 4 ).
Durante el primer examen Doppler prenatal, el ndice de resistencia de la arteria umbilical
mostr valores patolgicos en 24 casos y se registr el ahorro cerebral en 10 casos; se
observ un patrn anormal del flujo del conducto venoso en un caso (slo se contaron las
patologas ms llamativas). En la ltima ecografa Doppler cerca del parto, se observ
ausencia o reversin del flujo diastlico final en la arteria umbilical en 24 casos, ahorro
de cerebro en cuatro casos y flujo anormal en el conducto venoso en otros dos fetos
( Figura 4 ).
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Tabla I.
Perigo de muerte segn indicacin de parto.
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Tabla II.
 Las puntuaciones APGAR segn la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria
(RDS) en las indicaciones maternas y fetales para el parto.
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Tabla III.
Resultado dependiendo de la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) en
las indicaciones maternas y fetales en la restriccin del crecimiento intrauterino de inicio
temprano.
En 18 de los 38 fetos IUGR con indicacin fetal para parto prematuro, el Doppler
patolgico fue la principal indicacin para el parto (dos casos con aislamiento cerebral
aislado, ndices patolgicos de resistencia de la arteria umbilical en 16 casos, de los cuales
tres presentaron un patrn de flujo concomitante de ductus venoso anormal ).
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Discusin
En nuestra poblacin de estudio, la frecuencia de los partos prematuros de IUGR de inicio
temprano fue de 0,8% (rango 0,3% a 3,0%) por ao. Cuarenta y cuatro de los 82
iatrognicos prematuros inicio precoz RCIU (54%) resultaron de patologas
maternas. Esta observacin hace hincapi en el impacto crucial de las patologas
asociadas al IUGR de inicio temprano (preeclampsia y HELLP, as como las
contracciones prematuras) ( 8 ).
Sexo fetal: no hay diferencia significativa en el resultado neonatal . Si bien el gnero se
distribuy equitativamente considerando todas las 502 partos prematuros, basados en
nuestros resultados, el IUGR de inicio temprano ocurri ms frecuentemente en las
mujeres que en los hombres (62% vs. 38%). Segn la literatura, se ha demostrado que los
recin nacidos pretrmino femeninos tienen mejores resultados que los varones ( 9 ). Sin
embargo, no observamos diferencias de gnero en trminos de resultado en nuestra
poblacin de pacientes. Nuestros resultados reflejan inconsistencias en la literatura actual
( 10 ).

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Figura 3.
Muerte postparto segn la semana de gestacin al parto.
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Figura 4.
Hallazgos Doppler patolgicos antes del parto.
Fumar - no hay diferencia significativa en el resultado neonatal en RCIU de inicio
temprano. Fumar tiene un fuerte impacto en el peso fetal, y fumar ms de 20 cigarrillos
diarios se asocia significativamente con SGA ( 11 ). Aproximadamente un tercio de todas
las mujeres alemanas de 20 a 45 aos son fumadores. En mujeres jvenes menores de 25
aos, el 50% son fumadores; de las personas con menor nivel socioeconmico, 40% de
humo. Datos recientes sugieren que en Alemania, el 20-35% de todas las mujeres
embarazadas son fumadores ( 12 , 13).
En nuestro estudio, el 24% de todas las madres (22/92) con IUGR de inicio temprano eran
fumadores. Este alto porcentaje pone de manifiesto que el tabaquismo es uno de los
principales factores de riesgo del IUGR. En un estudio comparado del IUGR alemn, el
17% eran fumadores ( 14 ).
Sin embargo, nuestros datos no apoyan la asuncin de diferencias significativas en
trminos de peso fetal y resultado neonatal entre los fumadores y las madres que no
fuman.
Punta de Apgar - diferencia significativa entre <28 semanas y 28 semanas . Desde el
punto de vista neonatal, las puntuaciones de Apgar de 1 y 5 minutos fueron
significativamente ms bajas en el grupo IUGR de inicio temprano <28 semanas
gestacionales al parto en comparacin con los fetos que nacieron> 28 semanas ( p
= 0,0087 y p = 0,0032 para 1 y 5 min). En el subgrupo con indicacin fetal para el parto
<28 semanas frente a 28 semanas, slo la puntuacin de Apgar de 10 minutos fue
estadsticamente significativamente mayor en neonatos de 28 semanas ( p
=0,00502). Sin embargo, estas observaciones no fueron sorprendentes debido a la
fisiolgica angustia cardio-respiratoria en recin nacidos prematuros extremos y el hecho
de que 5 y 10 min puntuaciones de Apgar tienen un mayor impacto en el resultado a largo
plazo que la puntuacin de Apgar despus de 1 min ( 15 ).
Profilaxis RDS - diferencia significativa en Apgar y supervivencia a un ao. La
administracin de corticosteroides se consider suficiente si la betametasona
intramuscular se aplicaba dos veces antes del parto (48 y 24 h antes del parto). Segn los
datos actuales, la profilaxis adecuada de RDS reduce la mortalidad perinatal y el deterioro
cognitivo en neonatos muy prematuros entre 23 y 25 semanas de gestacin durante un
perodo de 18 a 22 meses despus del parto en un 40%. Adems, la tasa de secuelas
cerebrales (hemorragia, leucomalacia periventricular) y sndrome de dificultad
respiratoria en neonatos prematuros se reduce significativamente ( 16 ).
En nuestro estudio que abarcaba 92 fetos con IUGR de inicio temprano, 79 nacieron vivos
antes de 30 + 0 semanas de gestacin; del resto, 10 murieron en el tero, y tres neonatos
murieron dentro de una semana despus del nacimiento. En 58 casos (70,7%), se aplic
profilaxis adecuada de RDS antnatalmente.

La principal razn para no haber completado la profilaxis RDS fue el parto de emergencia,
cuando la cesrea no pudo posponerse durante 2 das debido a un malestar fetal agudo.
Sin embargo, en el presente estudio, demostramos que la omisin de la profilaxis RDS se
asoci directamente con una peor supervivencia a un ao (p = 0,0375 para la indicacin
materna para el parto y p = 0,0211 para la indicacin fetal para el parto).

En 38 pacientes con indicacin fetal para parto prematuro, los valores de Apgar de 5 (p =
0,03) y 10 min (p = 0,0033) fueron significativamente mayores despus de la
administracin adecuada de corticosteroides (Tabla III).

Nuestras observaciones enfatizan la importancia de la profilaxis RDS, no slo en el parto

prematuro inminente, sino tambin en los fetos RCIU de inicio precoz, cuando es
probable la administracin iatrognica pretrmino antes de las 34 semanas. Con respecto
a los efectos secundarios menores, la profilaxis RDS debe aplicarse generosamente.

Muerte fetal intrauterina y ecografa Doppler. En los pases desarrollados, la tasa de

prevalencia de nacidos muertos tardos oscila entre 2 y 5 por 1.000 nacimientos y ha
disminuido muy poco durante las ltimas dcadas. Segn la literatura, se supone que el
IUGR asociado con la insuficiencia placentaria es la causa del 25-60% de mortinatos y
destaca el papel clave de la patologa placentaria en los mortinatos (17, 18).

Durante el perodo de estudio, se registraron 100 casos de muerte intrauterina (0,6%).

Este porcentaje est en lnea con la literatura actual. En nuestro colectivo de pacientes, el
10% de las defunciones fetales intrauterinas (n = 10) se asociaron con RCIU.

En un metanlisis reciente, el ndice de pulsatilidad de la arteria uterina> 90 centile

durante el segundo trimestre tuvo una precisin predictiva de moderada a alta para la
muerte fetal relacionada con el desprendimiento placentario, SGA o preeclampsia (19).

En nuestra poblacin de estudio, la edad gestacional media al momento del diagnstico

de muerte intrauterina fue de 26 + 2 (rango = 22 + 5 a 29 + 5) semanas. Se encontraron
pesos fetales bajo el tercer percentil para siete fetos (70%) (rango = 255 g a 950 g). Los
valores anmalos de Doppler de la arteria umbilical se haban diagnosticado en cinco de
los 10 fetos en la ecografa Doppler precedente antes del fallecimiento fetal intrauterino
(50%). El intervalo de tiempo entre la bsqueda de un ndice anormal de resistencia de la
arteria umbilical y la muerte fetal fue entre 3 y 45 das (24 das en promedio). Tres
embarazos se presentaron con ecografa Doppler normal, en dos casos no haba habido
ningn examen Doppler anterior. Por lo tanto, en estos embarazos, la muerte fetal
intrauterina era difcil de prever.

El estudio PORTO (Ensayo prospectivo de observacin para optimizar la salud peditrica

en la restriccin del crecimiento intrauterino) demostr que el Doppler de la arteria
umbilical anormal y el EFW por debajo del tercer centlo se asociaban fuerte y ms
consistentemente con los resultados perinatales adversos (20).

La pregunta de por qu la muerte intrauterina se produjo en cinco casos a pesar de los

resultados sospechosos de Doppler prenatal y RCIU, y por qu no se haba realizado una
cesrea para prevenir la muerte fetal, deban dilucidarse ms: Tres de los cinco fetos eran
fetos nacidos muertos precoz <24 + 6 semanas de gestacin. Con respecto al embarazo
prematuro extremo en combinacin con IUGR severo y pronstico extremadamente
pobre, los pacientes optaron activamente por el manejo expectante. En los dos casos
restantes (27 + 0 y 29 + 3 semanas con antecedentes anormales de Doppler anormal de la
arteria umbilical), las mujeres no cumplan y rehusaron consultar de nuevo al
departamento especializado antes de la muerte intrauterina fetal.

El pronstico de recin nacidos muy prematuros en relacin con los centiles de peso al
nacer se ha calculado en las denominadas puntuaciones de Medida de Evaluacin de
Riesgo Prematuro. La supervivencia disminuye con la disminucin de los centiles de
peso. La supervivencia de los recin nacidos con un peso al nacer en el tercer centmetro
es la misma que la de los neonatos con un peso al nacer al 50 centsimo, pero con una
edad gestacional de 2 semanas ms corta al parto. Segn los autores, el manejo activo de
la restriccin del crecimiento intrauterino en los lmites de viabilidad no debe iniciarse
antes de las 26 semanas de gestacin (1).

Sin embargo, el Estudio de Intervencin de Restriccin de Crecimiento (GRIT) estudio

declar que la mortalidad no difiri entre el "grupo de entrega instantnea" despus de 48
h y el "wait and see grupo" con el parto posterior. La falta de diferencia en la mortalidad
sugiere que en general, los bebs prematuros enfermos son entregados en el momento
correcto para minimizar la mortalidad. Segn el estudio, los obstetras podran de hecho
entregar demasiado temprano en trminos de dao cerebral (21).

Muerte en IUGR de inicio temprano. En el estudio PORTO, el porcentaje de defunciones

fetales o neonatales fue mucho menor en comparacin con nuestro estudio: de 1.116
lactantes nicos no anmalos con EFW por debajo del 10mo centile, seis resultaron en
muertes perinatales, incluyendo tres stillbi