Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan pemberian Obat kepada pasien

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr.andre

Anggota 1. Pendaftaran
(pastikan semua area 2. Farmasi
terkait terwakili)
3. Poli

Petugas pencatat
(notulis) Tenaga Teknis Kefarmasian

3. Tanggalpelaksanaan RCA.
 Tanggal mulai Tanggal selesai

3 Juni 2016 1 Agustus 2016

4. Pengumpulan data daninformasi.

a. Observasilangsung:

Observasi langsung dilakukan diapotik dengan petugas apotik yang bertugas pada saat kejadian(apoteker,asisten
apoteker,dua orang cleining servis yang belum dilatih.

Kemudian tim RCA melihat keadaan ruang apotik belum ada kebijakan,pedoman dan sop yang disusun dan disahkan.

Setelah melihat buku PIO , ditemukan ada 4 nama yang bernama Ani dua orang dan nama ANI S dua orang juga,kemudian
memeriksa resep dan ditemukan resep atas nama Ani S umur 70 tahun dengan resep obat glikazid 80mg dengan nomor
antrian 205 dan resep atas nama Ani S umur 65 tahun dengan resep obat prednison 5 mg 3x 1 dengan nomor antrian 211
yang keduanya ditandatangani oleh dr slamet.

Tim RCA mengobservasi petugas pendaftaran dengan melihat buku rekam medis

Tim RCA mengobservasi petugas poli dengan melihat buku register pasien

b. Dokumen:
 1. Rekam Medis Ny.Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra
2. Resep
3. Buku Register Poli
4. Buku PIO

c. Wawancara:

Ketua Tim RCA menanyakan pertanyaan ke petugas terkait:

1. Petugas Pendaftaran hari itu: Bagaimana SOP pendaftaran pasien
2. Dokter Slamet: Bagaimana SOP pelayanan Poli Umum
3. Petugas Farmasi: Bagaimana SOP Penyediaan Obat, Siapa yang berhak menyediakan obat, Siapa yang berhak memberikan
obat kepada pasien
4. Cleaning Service: Apakah sudah diberikan pelatihan penyediaan obat
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

Kamis, 19 Mei 2016 Kamis, 19 Mei 2016 Jumat, 20 Mei 2016 3 Juni 2016
Pkl. 12.15 WIB Pkl. 12.15 WIB Pkl. 08.00 WIB
Kejadian Penyerahan obat Seorang balita Ny. Ani Sutrisna (65 Laporan dari Pihak
oleh Retno (CS) terpeleset di kamar th) mengalami RS ke Kepala
kepada pasien. mandi koma selama 2 Dinkes
minggu

Informasitambahan Obat yang Balita yang Dirawat di ICU Kepala Puskesmas

diberikan tertukar terpeleset tidak Rumah Sakit dipanggil Kepala
mengalami cidera Daerah Dinkes Kab.

Good Practice Penyerahan obat CS membersihkan - Laporan segera ke

(kalauada) dilakukan oleh kamar mandi DInkes setelah
apoteker sebelum pelayanan identifikasi
dimulai kejadian dengan
membuat
tembusan ke pihak
puskesmas
MasalahPelayanan Kurang tenaga di Kelalaian CS dalam Pihak RS dan
apotek sehingga ketepatan waktu Puskesmas kurang
melibatkan tenaga membersihkan berkoordinasi dan
yang tidak kamar mandi tidak cepat
berkompeten tanggap terhadap
identifikasi
kejadian yang
 melibatkan
keselamatan
pasien

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu
Kamis, 19 Mei 2016 Kamis, 19 Mei 2016 3 Juni 2016 3 Juni 2016 3 Juni 2016
Pkl. 12.00 WIB Pkl.12.15 WIB Pagi Pagi
Dr.Slamet memberikan resep
kepada pasien
Cleaning service menyerahkan obat
kepada pasien
Perawat meminta Sulastri
(CS) untuk
membersihkan
kamar mandi
Pihak Rumah Sakit melaporkan
kejadian ke Kepala
Dinas Kesehatan
Kab
Kepala Dinkes Kab menghubungi
kepala Puskesmas
terkait laporan dari
pihak Rumah Sakit
Kepala Puskesmas Membentuk Tim
 RCA

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah
Ketidaklengkapan identitas pasien (nama pasien : Ny. Ani S.)
Jumlah kunjungan melebihi hari biasa (200 menjadi 275)
Petugas poli tidak menanyakan kembali identitas pasien
Penyerahan obat Ny.Ani dilakukan oleh cleaning service
Frekuensi kesalahan pemberian obat (kejadian sudah yg ke empat
kalinya selama 3 bulan)
Penjelasan
Ada 4 orang yang bernama Ani pada hari tsb
Hari kamis merupakan hari pasaran di kecamatan X
Meningkatnya jumlah pasien sehingga petugas terburu-buru
Tenaga farmasi sibuk melayani obat racikan
Adanya tenaga yang tidak berkompeten di bidangnya

5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah: Salah memanggil pasien

Mengapa Identitas pasien tidak lengkap

Mengapa Jumlah kunjungan melebihi hari biasa

Mengapa Kurangnya petugas apotik

Mengapa Tulisan tidak jelas

Mengapa Salah baca nama pasien

Masalah: Salah memberi obat

Mengapa Petugas tidak melakukan skrining resep

Mengapa Petugas tidak bekerja sesuai standar

Mengapa Petugas tidak melakukan pengecekan ulang

Mengapa Petugas kurang teliti dalam pengambilan obat

Mengapa Penyerahan obat dilakukan oleh cleaning service dan CS itu belum dilatih?

b. AnalisisPenyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Pendaftaran: Petugas
mengisi identitas pasien
dengan lengkap di rekam Petugas tidak menuliskan nama pasien
medis dengan lengkap Ada
Poli: Petugas
mengidentifikasi kembali Petugas poli tidak menanyakan kembali
identitas pasien nama pasien Ada
Farmasi: Petugas melakukan
skrining resep Petugas tidak melakukan skrining resep Ada
 Farmasi: Petugas mengecek
identitas pasien pada saat
penyerahan obat Petugas tidak mengecek identitas pasien Ada

c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

SOP Pendaftaran Tidak Ada Karena dokumen masih dalam bentuk

draft dan belum di sahkan. Dampaknya:
pteugas kurang lengkap mengisi identitas
pasien di rekam medis

SOP Pelayanan Poli Umum Tidak Ada Karena dokumen masih dalam bentuk
draft dan belum di sahkan. Dampaknya:
petugas tidak lengkap mengisi identitas
pasien di lembar resep

SOP Penyediaan obat Tidak Ada Karena dokumen masih dalam bentuk
draft dan belum di sahkan. Dampaknya:
petugas tidak melakukan skrining resep
dan tidak mengecek ulang identitas
pasien pada saat penyerahan obat.
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

manusia
metode
adanya petugas yang tidak Petugas apotik data identitas pasien
kompeten dibidang farmasi kurang kurang lengkap belum disusun dan
(CS) disahkannya SOP

Petugas bekerja tidak dgn

Prosedur(belum ada SOP) keluaraga pasien tidak
Sabar menunggu
Kesalahan
pemberian resep
Tidak ada dana utk
Renovasi r.tunggu
tidak ada pengeras suara ruang tunggu tidak ada dana untuk suasana ramai
sempit dan pasien membeli pengeras suara
duduk jauh dari apotik

Dana Lingkungan
Sarana
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Tidak ada

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Tidak ada

manajemen

b). Kebijakan internal Tidak ada

c). Prosedur (SOP) Tidak ada

d). Administrasi Resep

e). Budaya keselamatan Terburu-buru, kurang teliti, ketidakpatuhan petugas

f). Sumber daya manusia Petugas pendaftaran, petugas poli umum, petugas farmasi

g). Pendidikan/pelatihan/ Tidak ada

kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan Tidak ada

b). Lingkungan Suasana ramai

c). Peralatan/perlengkapan Tidak ada

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi Tidak ada

b). Konsistensi pelaksanaan Tidak ada

tugas

c). Kepemimpinan dan Tidak ada

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap Tidak ada

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi Apoteker tidak menjalankan kompetensinya, karena penyerahan obat dilakukan oleh CS

b). Stressor fisik Tidak ada

c). Stressor mental Suasana ramai, petugas didesak oleh keluarga pasien

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP Belum disusun dan disahkan

b). Ketersediaan dan akurasi -

hasil test
 c). Faktor penunjang dalam -
validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas Belum ada

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Sangat ramai

b). Faktor personal Keluarga mendesak petugas farmasi

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan Pasien merupakan rujuk balik yang seharusnya mendapatkan obat prednisolon

d). Riwayat penyakit Rinitis Alergi

e). Hubungan interpersonal Komunikasi kurang baik

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan Penyampaian informasi kurang jelas

b). Komunikasi tertulis Nama pasien tidak lengkap

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.
 Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf
pelaksana yang
dibutuhkan

Tenaga di 1. Mengajukan Apoteker Pimpinan 3 hr Tenaga Materi, absensi

apotek kurang tambahan kesehatan peserta pelatihan
untuk tenaga di
mengcover apotek
pasien yang
2. Mengadaka
meningkat
n pelatihan
penyediaan
obat

Penulisan nama 1. Menegur Tim Mutu Pimpinan 1 hr - Mengisi buku

pasien kurang petugas kegiatan Tim
lengkap rekam medis Mutu
2. Menegur
Petugas poli
umum
3. Menegur
petugas
farmasi agar
mengecek
resep pada
saat
diterima

Kelalaian Menegur Tim Mutu Pimpinan 1 hri - Mengisi buku

petugas petugas CS agar kegiatan Tim
 cleaning service menyelesaikan Mutu
terhadap tugasnya
tugasnya terlebih dahulu
sebelum
membatu unit
lain

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.

Sudah ada penambahan tenaga di apotek

Telah dilaksanakan pelatihan penyediaan obat
Tim Mutu telah menegur petugas yang terlibat