Professional Documents
Culture Documents
TRAUMA THORAX
DI RUANG 13
DEPARTEMEN SURGICAL
Oleh:
AULIA DIAN TRISSILOWATI
NIM: 135070200111010
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis
perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma.Pada penderita yang terluka
parah, tetap diberikan berdasarkan priortas.Tanda vital penderita harus dinilai
secara cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang
cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif.
Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan
yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut:
A : AIRWAY, menjaga airway dengan kontrol servikal
B : BREATHING, menjaga pernafasan dengan ventilasi.
C : CIRCULATION, dengan kontrol perdarahan
D : DISABILITY, status neurologis
E : EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CRONTROL, buka baju penderita, tetapi
cegah hipotermia
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus
dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Prioritas pada anak pada
dasarnya sama dengan orang dewasa. Walaupun jumlah darah, cairan, obat,
uikuran anak, kahilangan panas, dan pola perlukaan dapat berbeda, namun
prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama. Prioritas pada orang hamil sama
seperti tidak hamil, akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam
kehamilan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma.
A : AIRWAY
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas.Ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah. Usaha pembebasan jalan nafas perlu
memperhatikan perlindungan vertebra servikal dengan cara chin lift, jaw
thrust.
Pada penderita yang dapat bicara anggap jalan nafas bersih, tetapi
penilaian ulang terhadap airway tetap harus dilakukan.Selama memeriksa dan
memperbaiki airway harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,
fleksi atau rotasi dari leher:
a. Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap penderita multitrauma, terlebih
bila ada gangguan kesadaran/perlukaan diatas klavikula.
b. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang
airway definitif bila diperlukan.
c. Tidak kalah pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan airway
kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang
terhadap airway ini
B : BREATHING DAN VENTILASI
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbondioksida dari tubuh.Ventilasi yang baik meliputi fungsi
yang baik dari paru-paru, dinding dada dan diafragma.
C : CIRCULATION dengan KONTROL PERDARAHAN
Volume darah dan cardiac output
a. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia,
sampai terbukti dan sebaliknya. Untuk itu perlu penilaian yang cepat pada
status hemodinamik penderita.
b. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik penderita.
1). Tingkat kesadaran
Volume darah Perfusi otak berkurang Kesadaran menurun
Catatan : Penderita yang sadar belum tentu normo-volemik
2). Warna kulit
a) Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemi
b) Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah
dan ekstremitass jarang yang dalam keadaan hiovolemia.
c) Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang
pucat merupakan tanda hipovolemia
3). Nadi
a) Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda
normovolemia.
b) Nadi yang cepat dan kecilmerupakan tanda hipovolemia atau sebab
lain.
c) Kecepatan nadi normal bukan jaminan normovolemia
d) Nadi irregular biasanya merupakan tanda gangguan jantung
e) Tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda
diperlukan resusitasi segera.
Perdarahan
a) Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka
b) Spalk udara juga dapat digunakan.
c) Tourniquet sebaiknya jangan digunakan karena merusak jaringan
seperti syaraf dan pembuluh darah.
D : DISABILITY (evaluasi neurologis)
Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil. Ada
suatu cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU
:
A : ALERT (SADAR)
V : RESPON TERHADAP RANGSANG VOKAL/VERBAL
P : RESPON TERHADAP RANGSANG NYERI (PAIN)
U : UNRESPONSIVE
Glascow come scale (GCS) adalah sistem skoring yang sederhana
dan dapat meramal kemudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran
menunutut dilakukannya re-evaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi
dan perfusi.
2. Pengkajian Sekunder
Riwayat
a. Sakit kepala
b. Gangguan penglihatan
c. Palpitasi
d. Mual dan mutah
e. Kelemahan
f. Peningkatan tekanan darah
g. Kejang
h. Koma
3. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
a. Prosedur khusus: untuk hipoglikemia reaktif tes toleransi glukosa postpradial
oral 5 jam menunjukkan glukosa serum <50 mg/dl setelah 5 jam.
b. Pengawasan di tempat tidur: peningkatan tekanan darah.
c. Pemeriksaan laboratorium: glukosa serum <50 mg/dl, spesimen urin dua kali
negatif terhadap glukosa.
d. EKG: Takikardia.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi: Pucat, diaforesis, Kulit lembab dan dingin, gemetar, peningkatan
pernafasan dangkal, examination : DCAP-BTLS
b. Palpasi: Piloreksi, kelemahan motoric, suhu, texture.
c. Auskultasi:
1) Gastrointestinal: peningkatan bising usus.
2) Kardiovaskuler: Takikardia
3) Pulmonal : vesikuler atau tidak
5. Rapid trauma assessment
Komponen rapdi trauma assessment:
a. Kepala
b. Leher
c. Dada
d. Abdomen
e. Pelvis
f. Vertebra
g. Ekstrimitas
h. Vital sign
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(akumulasi udara atau cairan)
2. Nyeri akut berhhubungan dengan trauma fisik
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
(hipoventilasi)
INTERVERENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa ketidakefektifan pola napas
Tindakan Rasional
Mandiri
Observasi fungsi pernapasan, catat Distress pernapasan dan perubahan
kecepatan atau pernapasan serak, tnda vital dapat terjadi sebagai akibat
dispnea, keluhan sesak napas, sianosis stress fisiologi dan nyeri atau dapat
dan perubahan tanda vital menunjukkan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia atau
perdarahan