Nama Peserta : dr.

Arini Dwi Yulian

Nama Wahana : RS Siti Aisyah
Topik : Peritonitis Generalisata e.c. Pankreatitis Akut
Tanggal (kasus) : 26-09-2017 Pendamping: dr. Fitri I. & dr. Asep R.
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 124595
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. S mengeluh nyeri seluruh perut sejak 2 hari SMRS, yang awalnya dirasakan dari ulu
hati.
Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan konsultasi atau rujukan dengan tepat.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Nama : Tn. S TTL: 19-07-1967 No. RM : 124595
Nama RS : RS Siti Aisyah Alamat: Kota Baru, Lubuk Tanggal MRS : 24-8-17
pasien :
Linggau
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
2 hari SMRS, penderita tiba-tiba mengeluh nyeri seluruh perut. Nyeri awalnya dirasakan di pada ulu hati
yang menjalar hingga punggung. Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri bertambah ketika os batuk, mual
(+), muntah (-), nafsu makan tidak ada, demam (-), badan menguning(-), flatus (-). Nyeri perut kanan
bawah disangkal. Tidak BAB 2 hari, BAB hitam disangkal, BAK seperti biasa.
2. Riwayat Pengobatan :
Sebelum ke Rumah Sakit pasien belum pernah berobat dan belum meminum obat apapun
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat benturan pada daerah perut (-)
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu (-)
Riwayat diurut-urut (-)
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat mengonsumsi makan-makanan tinggi kolesterol (+)
4. Riwayat Keluarga :
Keluhan serupa yang dialami oleh keluarga disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : Kuli Bangunan
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal bersama istri dan anak dengan keadaan lingkungan dan sosial ekonomi yang cukup baik.

7. Lain-lain :
Laboratorium :
24 Agustus 2017

9
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,3 13,3-17,5 g/dL
Hematokrit 38,9 38,8-46,4%
Leukosit 23.600 4.000-11.000 sel/L
Trombosit 366.000 150.000-450.000 sel/L
Eritrosit 5,32 4,30-5,60 juta sel/ L
Hematologi MCV 73,2 80-100 fL
MCH 21,2 26-34pg
MCHC 29,0 32-36 g/dl
*Pemeriksaan fungsi pankreas; Amilase, Lipase tidak dilakukan karena tidak ada fasilitas.

Assessment
- Peritonitis Generalisata e.c. Susp. Pankreatitis Akut DD/ Perforasi Gaster

Plan
- IVFD RL gtt XX/m
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
- Inj. Ketorolac 2x 30mg IV
- Inj. Tramadol 3x1 amp IV
- Inj. Ranitidin 2 x 50mg IV
- Foley Kateter Monitor Urin Output
- Pro Laparotomi Cito Hasil: Pankreatitis Akut
- Puasa 5 hari (hingga nyeri perut berkurang), selanjutnya diet rendah lemak tinggi protein
- Tirah baring
Daftar Pustaka :.
1. Cahyono, JB Suharjo B. 2014. Tatalaksana Terkini Pankreatitis Akut. Medicnus 27:2:43-50
2. Daley, Brian J. Peritonitis and Abdominal Sepsis Clinical Presentation. Medscape Reference. Last
updated 11 Jan 2017. Available at http://emedicine.medscape.com/article/180234-clinical
Hasil Pembelajaran :
1. Mampu mengenali dan mendiagnosis penyakit peritonitis generalisata dan macam-macam
etiologinya.
2. Mampu memberikan penatalaksanaan awal peritonitis generalisata dan pankreatitis akut dengan
benar sesuai dengan kompetensi dokter umum
3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit Peritonitis
Generalisata dan pankreatitis akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

10
1. Subyektif :
2 hari SMRS, penderita tiba-tiba mengeluh nyeri seluruh perut. Nyeri awalnya dirasakan di pada ulu hati
yang menjalar hingga punggung. Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri bertambah ketika os batuk, mual
(+), muntah (-), nafsu makan tidak ada, demam (-), badan menguning(-), flatus (-). Nyeri perut kanan
bawah disangkal. Tidak BAB 2 hari, BAB hitam disangkal, BAK seperti biasa.

2. Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : Tekanan Darah:120/80 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,9o C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm
Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung: sekret (-/-), hiperemis(-)
Mulut : sianosis (-), coated tongue (-)
Leher
KGB : tidak teraba
Trakea : deviasi (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Tampak simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

11
 Perkusi : Batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, distensi(-), benjolan (-), darm contour(-), darm steifung(-).
Auskultasi : BU
Palpasi : Defans Muskular (+),nyeri tekan (+) pada seluruh lapang perut.
Hepar dan Lien sulit dinilai, turgor kulit baik
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : akral hangat, pucat, CRT < 2, edema (-)
3. Assessment :
Peritoneum dibagi atas :
peritoneum parietal
peritoneum viseral
peritoneum penghubung yaitu mesenterium, mesogastrin, mesocolon, mesosigmidem, dan
mesosalphinx
peritoneum bebas yaitu omentum

Lapisan parietal dari peritoneum membungkus organ-organ viscera membentuk peritoneum visera,
dengan demikian menciptakan suatu potensi ruang diantara kedua lapisan yang disebut rongga peritoneal.
Normalnya jumlah cairan peritoneal kurang dari 50 ml. Cairan peritoneal terdiri atas plasma ultrafiltrasi
dengan elektrolit serta mempunyai kadar protein kurang dari 30 g/L, juga mempunyai sejumlah kecil sel
mesotelial deskuamasi dan bermacam sel imun.
Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga
perut. Peradangan peritoneum (peritonitis) merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat
penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus
gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus
abdomen. Peritonitis merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada penderita bedah dengan

12
mortalitas sebesar 10-40%.

Klasifikasi:
Peritonitis primer
Merupakan peritonitis yang infeksi kumannya berasal dari penyebaran secara hematogen. Sering
disebut juga sebagai Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP). Peritonitis ini bentuk yang paling
sering ditemukan dan disebabkan oleh perforasi atau nekrose (infeksi transmural) dari kelainan
organ visera dengan inokulasi bakterial pada rongga peritoneum.
Kasus SBP disebabkan oleh infeksi monobakterial terutama oleh bakteri gram negatif ( E.coli,
klebsiella pneumonia, pseudomonas, proteus) , bakteri gram positif ( streptococcus pneumonia,
staphylococcus).
Peritonitis primer dibedakan menjadi:
- Spesifik
Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang spesifik, misalnya kuman tuberkulosa.
- Non- spesifik
Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang non spesifik, misalnya kuman penyebab
pneumonia yang tidak spesifik.

Peritonitis sekunder
Peritonitis ini bisa disebabkan oleh beberapa penyebab utama, diantaranya adalah:
- invasi bakteri oleh adanya kebocoran traktus gastrointestinal atau traktus genitourinarius ke
dalam rongga abdomen, misalnya pada : perforasi appendiks, perforasi gaster, perforasi kolon
oleh divertikulitis, volvulus, kanker, strangulasi usus, dan luka tusuk.
- Iritasi peritoneum akibat bocornya enzim pankreas ke peritoneum saat terjadi pankreatitis, atau
keluarnya asam empedu akibat trauma pada traktus biliaris.
- Benda asing, misalnya peritoneal dialisis catheters
Komplikasi yang dapat terjadi pada peritonitis sekunder antara lain adalah syok septik, abses,
perlengketan intraperitoneal.

Peritonitis tersier
Biasanya terjadi pada pasien dengan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), dan
pada pasien imunokompromise. Organisme penyebab biasanya organisme yang hidup di kulit,
yaitu coagulase negative Staphylococcus, S.Aureus, gram negative bacili, dan candida,
mycobacteri dan fungus. Gambarannya adalah dengan ditemukannya cairan keruh pada dialisis.

13
 Biasanya terjadi abses, phlegmon, dengan atau tanpa fistula. Bila terjadi peritonitis tersier ini
sebaiknya kateter dialisis dilepaskan.

Peritonitis e.c. Pankreatitis Akut

Pankreatitis Akut adalah inflamasi pankreas yang ditandai autodigesti pankreas oleh enzim
pankreas. Stimulasi sistem imun dan inflamasi menyebabkan pankreas mengalami edema dan
pembengkakan. Secara normal, pankreas mengalirkan getah pankreas melalui saluran pankreas (duktus
pankreatikus menuju ke usus dua belas jari (duodenum). Getah pankreas ini mengandung enzim-enzim
pencernaan dalam bentuk yang tidak aktif dan suatu penghambat yang bertugas mencegah pengaktifan
enzim dalam perjalanannya menuju ke duodenum.
Sumbatan pada duktus pankreatikus (misalnya batu empedu pada sfingter Oddi akan menghentikan
aliran getah pankreas. Stimulasi hormon kolesistokinin (CCK) mengaktivasi enzim pankreas (karena
alkohol dan hiperkolestrolemia). Biasanya sumbatan ini bersifat sementara dan menyebabkan kerusakan
kecil yang akan segera diperbaiki. Namun bila sumbatannya berlanjut, enzim yang teraktivasi akan
terkumpul di pankreas, melebihi penghambatnya dan mulai mencerna sel-sel pankreas, menyebabkan
edema, kerusakan vaskuler, perdarahan dan nekrosis organ pankreas.
Kerusakan pada pankreas bisa menyebabkan enzim keluar dan masuk ke aliran darah atau rongga
perut, dimana akan terjadi iritasi dan peradangan dari selaput rongga perut (peritonitis) atau organ
lainnya. Bagian dari pankreas yang menghasilkan hormon, terutama hormon insulin, cenderung tidak
dihancurkan atau dipengaruhi.

Penegakan Diagnosa
Anamnesa
Gejala klinis peritonitis yang utama adalah nyeri abdomen. Nyeri dapat dirasakan terus-menerus
selama beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun tersebar di seluruh abdomen. Dan makin
hebat nyerinya dirasakan saat penderita bergerak.

Gejala lainnya meliputi:

- Demam (Temperatur lebih dari 380 C, pada kondisi sepsis berat dapat hipotermia)
- Mual dan muntah, timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau akibat iritasi
peritoneum
- Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma mengakibatkan kesulitan

14
 bernafas.
- Dehidrasi dapat terjadi akibat ketiga hal diatas, yang didahului dengan hipovolemik
intravaskular. Dalam keadaan lanjut dapat terjadi hipotensi, penurunan output urin dan syok.
- Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising usus
- Rigiditas abdomen atau sering disebut perut papan (defans muskuler), terjadi akibat
kontraksi otot dinding abdomen secara volunter sebagai respon/antisipasi terhadap penekanan
pada dinding abdomen ataupun involunter sebagai respon terhadap iritasi peritoneum.
- Takikardi, akibat pelepasan mediator inflamasi
- Tidak dapat BAB/buang angin.

Untuk mengenali sebuah pankreatitis akut, diagnosis ditegakkan apabila memenuhi 2 dari 3
kriteria, yakni (1) nyeri perut bagian atas, (2) peningkatan amilase dan lipase >3x nilai batas
normal, (3) hasil pemeriksaan radiologi (USG/CT Scan/MRI).

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pada pemeriksaan fisik biasanya pasien akan tampak sakit berat, pernafasan biasanya kosta, cepat
dan dangkal. Pemeriksaan fisik abdomen inspeksi tampak perut cembung dan distensi. Palpasi
terba defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang perut. Auskultasi suara bising usus bisa
menurun hingga hilang. Saat perkusi, bisa terjadi hipertimpani, redup hepar hilang. Pemeriksaan
rectal toucher didapatkan nyeri di semua arah dengan muskulus sfingter ani menurun dan ampula
recti berisi udara. Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium didapatkan leukositosis dan
pergeseran ke kiri pada diff count. Bisa juga terjadi asidosis metabolik dengan alkalosis
respiratorik. Pemeriksaan foto polos abdomen dapat menemukan tampak adanya udara bebas dan
penebalan dinding usus serta tampak adanya eksudasi cairan ke rongga peritoneum, sehingga perlu
dikoreksi cairan agar tidak syok hipovolemik.

4. Plan :
Diagnosis : Peritonitis Generalisata e.c Pankreatitis Akut
Pengobatan :
- IVFD RL gtt XX/m
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
- Inj. Ketorolac 2x 30mg IV
- Inj. Tramadol 3x1 amp IV
- Inj. Ranitidin 2 x 50mg IV

15
 - Puasa 5 hari, diet tinggi protein, rendah lemak
- Tirah Baring
- Pro Laparotomi Cito

Peritonitis adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa, yang memerlukan pengobatan medis sesegera
mungkin. Prinsip utama terapi pada infeksi intra abdomen adalah:
1. Mengontrol sumber infeksi
2. Mengeliminasi bakteri dan toksin
3. Mempertahankan fungsi sistem organ
4. Mengontrol proses inflamasi
5. Mengganti cairan dan elektrolit

Terapi terbagi menjadi:

- Terapi medis, termasuk di dalamnya antibiotik sistemik untuk mengontrol infeksi, perawatan
intensif mempertahankan hemodinamik tubuh misalnya pemberian cairan intravena untuk
mencegah dehidrasi, pengawasan nutrisi dan ikkeadaan metabolik, pengobatan terhadap
komplikasi dari peritonitis (misalnya insufisiensi respiratorik atau ginjal), serta terapi terhadap
inflamasi yang terjadi.
- Intervensi non-operatif, termasuk di dalamnya drainase abses percutaneus dan percutaneus and
endoscopic stent placement.
- Terapi operatif, pembedahan sering diperlukan untuk mengatasi sumber iritasi dan memastikan
diagnosis
Prognosis
Tergantung dari umur penderita, penyebab, ketepatan dan keefektifan terapi. Prognosa baik pada
peritonitis lokal dan ringan. Prognosa buruk pada peritonitis generalisata.

Edukasi :
- Puasa ketat, dilakukan hingga nyeri abdomen berkurang. Diet yang diberikan tinggi protein, rendah
lemak.

Konsultasi dan Rujukan : Dilakukan konsultasi atau rujukan ke dokter spesialis bedah jika keluhan
berulang

16