PROTOCOLO DE ATENCIN AL

PACIENTE CON DOLOR LUMBAR

INESPECFICO

MOTIVO DE CONSULTA Noviembre 2011

DOLOR LUMBAR

Seales de alerta (pgina 2)

Anamnesis (pgina 2)
VALORACIN INICIAL
Exploracin fsica (pgina 3)
Pruebas complementarias (pgina 6)

PRONSTICO Factores pronsticos (pgina 8)

Medidas generales (pgina 9)

Tratamiento farmacolgico (pgina 9)
Tratamientos manuales (pgina 13)
TRATAMIENTO
Tratamientos fsicos (pgina 14)
Tratamientos invasivos (pgina 15)
Prevencin de recurrencias (pgina 16)

Seguimiento (pgina 16)

SEGUIMIENTO
Criterios de derivacin (pgina 17)

Autores:
a b a
Alejandro Villarn Castro , M Jess Martnez Carramiana , Miguel Lpez Hermoso , M Desamparados
a c d a
Prez Lpez , Azucena Hernndez Sanz , Francisco Javier Moreno Prez , Olga Fernndez Rodrguez y
a
Francisco Lpez de Castro
a
Unidad Docente de Atencin Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atencin Primaria de Toledo.
b
Centro de Salud de Illescas. Gerencia de Atencin Primaria de Toledo.
c d
Seccin de Reumatologa. Servicio de Ciruga Ortopdica. Hospital Virgen de la Salud (Toledo).
1. INTRODUCCIN

El dolor lumbar es una entidad de gran importancia por su frecuencia y sus repercusiones
1
socioeconmicas. El estudio EPISER , estudio epidemiolgico de diversas enfermedades msculo-
esquelticas realizado en Espaa entre 1998 y 2000, estim una prevalencia de lumbalgia en
mayores de 20 aos del 14,8%, algo mayor en mujeres que en hombres (17,8% vs. 11,3%). La
probabilidad de padecer al menos un episodio de lumbalgia durante un periodo de 6 meses fue del
44,8%, mantenindose la diferencia por sexos. La prevalencia estimada de lumbalgia crnica fue del
7,7%, y la de lumbalgia de caractersticas inflamatorias del 0,8%. Estos datos son inferiores a los
obtenidos en otros estudios en diversos pases, donde la prevalencia de lumbalgia puntual poda
llegar hasta a un 28% de forma global (hasta un 30% en mujeres), y la prevalencia de lumbalgia a lo
2
largo de la vida poda oscilar entre un 51 y un 84% .

El estudio EPISER encontr varios factores de riesgo de padecer lumbalgia, obteniendo

resultados significativos en:

Sexo femenino (Odds Ratio 1,6).

Cumplir criterios de fibromialgia (OR 12,9).

Artrosis de rodilla: (OR 2,3).

Padecer alguna enfermedad crnica: (OR 2,3).

Realizar trabajos de gran esfuerzo fsico: (OR 1,6).

Otros trabajos han incluido tambin dentro de los factores de riesgo la edad (tercera a sexta
dcada de la vida), bajo estatus socioeconmico y nivel educativo, obesidad (ndice de masa corporal
> 30), tabaquismo, pobre percepcin del propio estado general de salud, factores ocupacionales
(actividad fsica, sobreesfuerzos, tareas repetitivas), insatisfaccin laboral, depresin, variaciones
3-5
anatmicas de la columna lumbar o anomalas en las pruebas de imagen .

Una de las consecuencias directas de la lumbalgia es la incapacidad temporal. Segn tres

estudios basados en los datos suministrados por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y el INE,
y referidos a los aos 1993 a 2004, entre el 10,7% y el 14,1% del total de incapacidades transitorias
fue debido a la lumbalgia, con una media de 19-24 das de baja por episodio, lo que supuso un coste
6-8
medio anual de entre 67 y 162 millones de euros .

Uno de los problemas que presenta el abordaje de la lumbalgia es la falta de consenso en su

definicin. Para evitar este problema, seguiremos la definicin de la Gua de Prctica Clnica del
Programa Europeo COST B13 sobre lumbalgia inespecfica, donde la considera como el dolor
localizado entre el lmite inferior de las costillas y el lmite inferior de las nalgas, cuya
intensidad vara en funcin de las posturas y la actividad fsica, suele acompaarse de
limitacin dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado. El diagnstico
de lumbalgia inespecfica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos ni enfermedades
sistmicas (como espondilitis, o afecciones infecciosas, vasculares, metablicas, endocrinas o
9
neoplsicas) .

1
2. VALORACIN INICIAL

Podemos clasificar la lumbalgia en aguda y crnica basndonos en su duracin (menor o

10
mayor de 12 semanas, respectivamente) ; otros autores introducen el concepto de lumbalgia
11-13
subaguda, referido a aqullas de entre 4-6 y 12 semanas de duracin .

Lo primero que debemos hacer ante una lumbalgia es descartar los signos o seales de
alerta, que nos indiquen la necesidad de realizar un estudio en profundidad solicitando exploraciones
complementarias o derivando al paciente al segundo nivel asistencial, con una mayor o menor
urgencia (ver los criterios de derivacin en la pgina 17).
9,14
Estas seales de alerta se reflejan en la tabla 1 :

Tabla 1. Seales de alerta en el dolor lumbar

Dolor que aparece por primera vez antes de los 20 Dolor no influido por posturas, movimientos y
aos o despus de los 55 esfuerzos

Dolor exclusivamente dorsal Antecedentes de traumatismo reciente

Dficit neurolgico (prdida de fuerza, alteraciones Fiebre o infeccin concomitante

sensitivas, trastornos esfinterianos)

Imposibilidad persistente de flexionar 5 grados la Historia previa de cncer o enfermedades

columna vertebral sistmicas (tuberculosis, lupus, artritis reumatoide)

Deformacin estructural (de aparicin reciente) Tratamiento con esteroides

Mal estado general Uso de drogas por va parenteral

Prdida de peso Inmunodepresin

2.1. Anamnesis

15,16
Tendremos que preguntar por las siguientes cuestiones :

Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin (si existe, se precisar la localizacin exacta)
(figura 1), forma de inicio (insidioso o agudo), factores desencadenantes (contusin, esfuerzo),
duracin, ritmo horario, influencia del reposo, movimiento y bipedestacin.

Presencia de parestesias, debilidad o ambas.

Sntomas asociados, como astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre, incontinencia urinaria o fecal,
etc.

Historia previa de dolor lumbar, tratamientos efectuados y respuesta.

Historia laboral que facilite la aparicin de dolor lumbar y factores psicosociales.

Antecedentes de neoplasia, inmunodepresin y tratamiento con corticoides.

2
 Figura 1. Dermatomas

2.2. Exploracin fsica12,13,15-18

2.2.1. EN BIPEDESTACIN
- Inspeccin: valorar si existen anomalas de la esttica (lordosis, cifosis, escoliosis, etc.), posturas
antilgicas, desequilibrios en la musculatura paravertebral, lesiones en la piel, etc.

- Presin de las apfisis espinosas para movilizar la vrtebra correspondiente y comprobar si es

dolorosa (un dolor preciso en una sola apfisis espinosa vertebral sugiere inflamacin). Del mismo
modo se proceder en las regiones interapofisarias, las partes blandas, la musculatura paralumbar
y el rea sacroilaca (punto sacroilaco de Forestier-Rots Querol: cuadrante superointerno del
glteo).

3
- Movilidad de la columna (flexoextensin, lateralizaciones y movilizaciones): en la flexin es
importante fijarse en el comportamiento de la lordosis lumbar, que durante sta se convierte en
cifosis (si no es as, existe una limitacin).

2.2.2. EN DECBITO SUPINO

Cuando el dolor sea irradiado se realizarn las siguientes maniobras para valorar si existe
afectacin radicular:

Maniobra de Lasgue (figura 2): con el paciente en

decbito supino se eleva la extremidad inferior con la
rodilla en extensin. Si aparece dolor irradiado en ella
(de caractersticas neuropticas, desde la zona lumbar o
gltea sobrepasando la rodilla), se considera positiva (si
el dolor aparece despus de los 70 es dudosa). Es
negativa cuando la raz afectada es L4. Esta prueba
tiene una sensibilidad (en pacientes con dolor lumbar Figura 2. Maniobra de Lasgue

derivados para ciruga) del 92% y una especificidad del

19
28% .

Maniobra de Lasgue contralateral (figura 3): se

efecta con la extremidad inferior asintomtica; si es
positiva el dolor tiene que aparecer en la extremidad
afectada. Esta prueba tiene una sensibilidad (en
pacientes con dolor lumbar derivados para ciruga) del
19 Figura 3. Maniobra de Lasgue
28% y una especificidad del 90% .
contralateral
Maniobra de Bragard (figura 4): si aparece dolor con la
maniobra de Lasgue, se retrocede ligeramente hasta
que desaparezca, y se efecta una flexin dorsal del pie;
es positiva si reaparece el dolor.

Si las maniobras anteriores son dudosas, se

efectuarn las siguientes, que tienen el mismo significado Figura 4. Maniobra de Bragard
clnico:

Maniobra de Neri y Neri reforzado (figura 5): con el

paciente sentado y con sus piernas colgando, se le
provoca una flexin mxima del cuello y el dolor aparece
o aumenta; si la maniobra es negativa, se eleva la
extremidad inferior afectada hasta el punto mximo en
que no hay dolor y se flexiona el cuello, apareciendo
dolor por dicha extremidad.
Figura 5. Maniobra de Neri
reforzado

4
Maniobra de Lasgue posterior (o invertido) (figura 6):
con el paciente en decbito prono y con la rodilla de su
pierna afectada flexionada, se produce una
hiperextensin de la extremidad inferior, apareciendo el
dolor si est afectada la raz L4.

Figura 6. Maniobra de Lasgue

posterior o invertido

Si se sospecha la existencia de una lumbalgia inflamatoria, debemos explorar las

articulaciones sacroilacas, para lo que utilizaremos las siguientes maniobras, que producirn dolor
local en caso de afectacin articular:

Maniobra de apertura (figura 7): el explorador se apoya en las espinas ilacas anteriores,
efectuando una separacin forzada de la pelvis.

Maniobra de cierre (figura 8): el explorador efecta un movimiento de aproximacin forzada de

ambas espinas ilacas.

Figura 7. Maniobra de apertura Figura 8. Maniobra de cierre

Maniobra de Fabere (figura 9): pasivamente se coloca la cadera en flexin, abduccin y rotacin
externa, con el pie apoyado en la rodilla contralateral. El dolor aparece al hacer presin sobre la
rodilla flexionada mientras el mdico fija la cadera contralateral.

Maniobra de Laguerre (figura 10): se realiza una flexin y abduccin forzada de la cadera, junto
con una rotacin externa de la misma.

Figura 9. Maniobra de Fabere Figura 10. Maniobra de Laguerre

5
2.2.3. OTRAS EXPLORACIONES
Si se confirma la afectacin radicular, hay que hacer las siguientes exploraciones:

Reflejos (rotulianos y aquleos).

Sensibilidad de la extremidad inferior y el perin: el dolor irradiado que no llega ms all de la

rodilla puede tener su origen en la cadera.

Fuerza muscular (flexin contrarresistencia de la cadera para valorar el psoas-ilaco y recto

anterior, y de la rodilla para valorar el cudriceps) y la marcha (taln-puntillas) para comprobar si
existe dficit neurolgico (tabla 2). La prdida de fuerza muscular es motivo de derivacin a una
unidad de ciruga de columna.

Tabla 2. Semiologa simplificada de las radiculopatas lumbares ms frecuentes

Raz afectada ROT afectado Movimiento comprometido Distribucin sensitiva

Claudica a la marcha de talones

Cara anterior del muslo hasta la rodilla
L4 Rotuliano Extensin de la rodilla
y regin tibial anterior
Dorsiflexin del tobillo

Claudica a la marcha de talones

Cara posteroexterna de la pierna hasta
L5 Ninguno Extensin del pie
el dorso del pie y el primer dedo
er
Dorsiflexin del 1 dedo

Claudica a la marcha de puntillas Cara posterior de la pierna hasta el

S1 Aquleo
Eversin del pie taln y margen exterior del pie

ROT: reflejos osteotendinosos

2.3. Pruebas complementarias

Inicialmente, ante una lumbalgia inespecfica sin signos de alerta, no est recomendada la
realizacin de ningn tipo de prueba complementaria, ya que no mejora el pronstico ni el tratamiento
9-12,16,20-22
(nivel de evidencia A), y s incrementa la carga de trabajo del mdico de familia , adems de
suponer una exposicin innecesaria del paciente a los riesgos de una exploracin radiolgica,
condicionar la realizacin de intervenciones innecesarias, e incrementar de manera injustificada los
23
costes derivados de esta condicin clnica .

2.3.1. PRUEBAS DE IMAGEN

En los pacientes en que existan seales de alerta, se solicitar una radiografa simple de
columna lumbar antero-posterior y lateral y una analtica sangunea simple (siendo la
determinacin ms til la de la VSG; el resto de parmetros, como la PCR, protenas totales,
15,18
calcemia, fosforemia o fosfatasa alcalina, se solicitarn segn la sospecha clnica) . La normalidad
9,10
en sus resultados prcticamente descarta la existencia de enfermedades sistmicas subyacentes .
No se recomienda la proyeccin oblicua, al aadir slo una mnima informacin en un pequeo

6
 10,22
porcentaje de casos, con una exposicin a la radiacin mayor del doble . La prescripcin de
pruebas diagnsticas de imagen ms complejas (resonancia magntica, gammagrafa), restringidas
para Atencin Primaria, queda para los pacientes en los que existen seales de alerta para derivacin
a ciruga o fuerte sospecha de alguna enfermedad sistmica para las que esas pruebas tengan
validez diagnstica (discitis, cncer, pseudoartrosis post-artrodesis vertebral, osteoma osteoide,
9,10,12,15,16,18,20-23
fracturas de estrs) (nivel de evidencia A) .

2.3.2. ELECTROMIOGRAFA

No se recomienda prescribir un electromiograma a los pacientes con lumbalgia inespecfica,

al no haber demostrado su utilidad como procedimiento diagnstico en este tipo de patologa (nivel de
9,15,16
evidencia C) .

2.3.3. OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Termografa: no se recomienda esta prueba diagnstica en la lumbalgia inespecfica (nivel de

16
evidencia B) .

Pruebas de provocacin o alivio (discografa e infiltraciones facetarias con anestsicos): no se

9
recomiendan estas pruebas diagnsticas en la lumbalgia inespecfica (nivel de evidencia B) .

Pruebas quiroprcticas de movilidad y palpacin vertebral: no se recomiendan las pruebas

quiroprcticas de palpacin vertebral, tejidos blandos, tensin muscular y palpacin de mal
9
alineamiento vertebral por su falta de fiabilidad y validez (nivel de evidencia A) .

7
3. FACTORES PRONSTICOS

El dolor lumbar disminuye rpidamente en el primer mes tras el inicio, recuperando la mayora
3,14-16,24-26
de pacientes su nivel previo de dolor . Contina decreciendo en los tres meses siguientes y
permanece estable a partir de ah. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes vuelven al
3,14,24-26
trabajo al cabo de un mes, y ms del 90% lo hacen al cabo de 3-6 meses .

Si el paciente no mejora en un plazo de unas 2-6 semanas hemos de evaluar los signos
psicosociales de mal pronstico funcional, que no estn relacionados con la persistencia del dolor
en s mismo, sino con el regreso al trabajo y la persistencia de reduccin de actividad (incapacidad
9,10,12,16,25,27-29
funcional o reduccin de la actividad cotidiana, nivel de evidencia A) . Estos signos se
presentan en la tabla 3.

La falta de apoyo en el trabajo predice la cronificacin del absentismo laboral causado por
9
un episodio de lumbalgia aguda (nivel de evidencia A) . En el paciente que no ha regresado a su
puesto de trabajo entre 4 y 12 semanas tras el inicio del episodio de lumbalgia, cuanto ms largo sea
el periodo de absentismo laboral menor es la posibilidad de que alguna vez vuelva al trabajo, y la
mayora de los tratamientos son incapaces de lograr el retorno al trabajo tras un periodo prolongado
9
de absentismo (nivel de evidencia A) .

Los antecedentes de episodios de lumbalgia, as como la mayor duracin de los episodios

previos, predicen un mayor riesgo de recurrencia de nuevos episodios, pero no su duracin (nivel
9
de evidencia B) . Predicen un mayor riesgo de cronificacin de un episodio doloroso: la tendencia
depresiva, la exageracin en la descripcin de los sntomas, las expectativas negativas del paciente
con relacin a su pronstico, el desempeo de trabajos fsicamente exigentes y cuyas caractersticas
son inmodificables, la mayor intensidad del dolor, su mayor repercusin funcional, la existencia de
signos de compromiso radicular y la existencia de antecedentes de episodios previos de lumbalgia
9,26,30
(nivel de evidencia B) .

El hallazgo de signos de compromiso radicular es el nico resultado de la exploracin fsica

9
que tiene valor para predecir el riesgo de cronificacin del episodio doloroso (nivel de evidencia B) .

Ninguna variable clnica ha demostrado predecir la duracin del absentismo laboral ni el

9
retorno al trabajo (nivel de evidencia C) .

Tabla 3. Signos psicosociales de mal pronstico funcional

Creencias errneas (el dolor de espalda se debe a una lesin grave o a una alteracin estructural irreversible,
mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes propias activas).

Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin del grado de actividad ms all de lo que condiciona el
dolor).

Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin laboral, conflictos o litigios).

Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia a la tristeza o el aislamiento social).

Familia sobreprotectora o falta de apoyo familiar.

Nivel educativo?

8
4. TRATAMIENTO

4.1. Medidas generales

4.1.1. INFORMACIN AL PACIENTE Y PROGRAMAS EDUCATIVOS BREVES

Para el tratamiento de la lumbalgia inespecfica se recomienda dar informacin positiva y

9,31,32
tranquilizadora al paciente . Una revisin Cochrane de Engers y cols. concluy que la educacin
intensiva del paciente parece ser efectiva en la lumbalgia aguda y subaguda, pero la efectividad no
33
est clara en los pacientes con dolor lumbar crnico . Una adecuada informacin debe estar basada
en la mejor evidencia disponible y debera incluir informacin sobre la naturaleza benigna del proceso,
el valor limitado de las pruebas de imagen, el buen pronstico y la importancia de permanecer activo
y mantener actitudes positivas. Los folletos para pacientes pueden utilizarse como material de apoyo
en las consultas (anexo II), pero no debe sustituir a la informacin verbal proporcionada por los
34
profesionales (nivel de evidencia D) .

4.1.2. REPOSO EN CAMA

Se recomienda insistir al paciente que evite el reposo en cama, puesto que esta actitud es
35
menos eficaz que la de permanecer en actividad ; si la intensidad del dolor lo requiere, ser de la
9,34
menor duracin posible (nivel de evidencia A) . Se debe aconsejar que mantenga el mayor grado
9,34
de actividad fsica que le permita el dolor, incluyendo el trabajo, si es posible (nivel de evidencia A) .

4.1.3. EJERCICIO FSICO

La realizacin de un programa de ejercicio fsico no est recomendada en la lumbalgia aguda

34-37
inespecfica , aunque s en la subaguda y la crnica, en las que puede ser incluso la base del
31,34,36,38
tratamiento (nivel de evidencia A) .

4.1.4. ESCUELAS DE ESPALDA

No se recomiendan las escuelas de espalda para pacientes con lumbalgia aguda y

subaguda (nivel de evidencia A). Las escuelas de espalda, cuyo contenido est basado en las
mejores evidencias disponibles, podran ser recomendadas en el mbito laboral a personas con
lumbalgia crnica, como medio para proporcionar informacin y promocionar el autocuidado y
34,39,40
ejercicio (nivel de evidencia C) .

4.2. Tratamiento farmacolgico

Los grupos farmacolgicos ms utilizados en el tratamiento del dolor lumbar son los
analgsicos, los AINEs, los relajantes musculares y los antidepresivos.

9
 La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser lo ms individualizada posible,
teniendo en cuenta las caractersticas de cada paciente y los posibles factores de riesgo. Debe
basarse fundamentalmente en la eficacia y experiencia de su uso, la seguridad, la necesidad y
34
utilidad, las caractersticas farmacocinticas y el coste de los distintos frmacos . En la tabla 4 se
recoge la propuesta de tratamiento farmacolgico ms habitual.

Tabla 4. Resumen del tratamiento farmacolgico de la lumbalgia

Prioridad Principio Dosis Efectos secundarios Comentarios

activo

Hepatotoxicidad a Dosis mxima: 4 g / da

Primera eleccin Paracetamol 500-1000 mg / 6 h
dosis altas

Ibuprofeno 400-600 mg / 6-8 h Utilizar las menores dosis

Gastrointestinales, efectivas durante el menor
Segunda eleccin Diclofenaco 50 mg / 8 h cardiovasculares, tiempo posible.
renales Elegir segn los factores de
Naproxeno 250-500 mg / 12 h riesgo del paciente.

Diazepam 5-10 mg / 8 h Somnolencia,

sedacin, mareo,
temblor.
Utilizar el menor tiempo
Tercera eleccin Posibilidad de posible
(asociar si Tetrazepam 25-50 mg / 8 h desarrollo de
persisten los dependencia y
sntomas con tolerancia
cualquiera de los
tratamientos Puede producir
Metocarbamol 5001000 mg / 6 h
anteriores) somnolencia

Sequedad de boca, Dosis mxima 60 mg / da.

Ciclobenzaprina 10 mg / 8 h somnolencia, mareos,
visin borrosa No usar ms de 3 semanas.

Estreimiento,
Codena 30-60 mg / 4-6 h Dosis mxima: 180 mg / da
somnolencia
Cuarta eleccin
(asociar a Interacciona con
paracetamol o 50-100 mg / 6-8 h antidepresivos tricclicos,
Estreimiento,
AINEs) Tramadol RETARD: 100-200 ISRS, triptanes,
somnolencia, cefalea
mg / 12 h antipsicticos,
carbamazepina, warfarina

Quinta eleccin Amitriptilina 50-150 mg / da Somnolencia.

(mala evolucin
Imipramina 75-150 mg / da Efectos Menor efecto sedante
de lumbalgia
anticolinrgicos:
crnica o
sequedad de boca,
lumbalgia Erupciones cutneas
retencin urinaria,
subaguda con frecuentes.
Maprotilina 50-150 mg / da estreimiento.
factores de mal
pronstico Efectos A dosis altas puede producir
funcional) cardiovasculares convulsiones

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

4.2.1 PARACETAMOL

Es el frmaco ms utilizado y recomendado para el tratamiento de la lumbalgia aguda, a dosis

9
de 500-1000 mg / 6 horas . Existen datos contradictorios de su eficacia comparada con AINEs en
lumbalgia aguda y subaguda. En la lumbalgia crnica no parece haber estudios que demuestren la

10
superioridad del paracetamol en comparacin con los AINEs. Sin embargo, su perfil de efectos
secundarios es ms favorable que el de los AINEs, por lo que se recomienda como frmaco de
primera eleccin tanto en la lumbalgia aguda y subaguda (nivel de evidencia B) como en la crnica
10,16,34
(nivel de evidencia D) ; no obstante, algunos trabajos han hallado una importante toxicidad
34
gastrointestinal (a dosis mayores a 2 g / da) y heptica (a dosis de 4 g / da) .

4.2.2 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

Aunque su eficacia parece ser similar a la del paracetamol, su perfil de seguridad es ms

desfavorable, por lo que sera un frmaco de segunda eleccin, indicado en aquellos pacientes
que no se controlaran adecuadamente con paracetamol, tanto en lumbalgia aguda como en
34,41
subaguda y crnica (nivel de evidencia D) . El tratamiento se har durante el menor tiempo posible
9,34
y con la menor dosis posible, siempre pautada y no a demanda (nivel de evidencia B) . No hay
34,41,42
evidencias de que un tipo de AINE sea ms efectivo que otro (nivel de evidencia A) . Tampoco
34,42
hay pruebas que permitan recomendar una va de administracin diferente a la oral . En cuanto a
los efectos secundarios, el ibuprofeno parece mostrar un perfil de seguridad mejor que los otros
AINEs, aunque a dosis menores a 1800 mg / da.

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) han mostrado menos

efectos secundarios gastrointestinales que los AINEs clsicos; sin embargo, su uso se ha relacionado
41
con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en poblaciones especficas , lo cual, unido al
hecho de que no han mostrado una mayor eficacia en el control del dolor y que su coste es
sensiblemente mayor hacen que no se puedan recomendar como tratamiento de eleccin en la
mayora de pacientes. En caso de usarlos, en pacientes con riesgo gastrointestinal medio (historia de
lcera pptica o gastroduodenal no complicada, edad mayor de 65 aos, uso concomitante de ms
de un AINE incluyendo cido acetilsaliclico como antiagregante o tratamiento prolongado y con
dosis altas de AINE) podrn utilizarse sin necesidad de gastroproteccin, pero en pacientes con
riesgo gastrointestinal alto (historia de lcera complicada, empleo de anticoagulantes o combinacin
de dos o ms de los factores de riesgo medio), si su uso es imprescindible, necesitarn asociarse a
42
un inhibidor de la bomba de protones .

4.2.3 OPIOIDES
34,43
No se recomienda su utilizacin de forma aislada (nivel de evidencia B) , sino asociados
de manera pautada a paracetamol o AINEs en pacientes con lumbalgia aguda o crnica que
estn tomando stos a dosis adecuadas y no consigan controlar adecuadamente su dolor
16,34
(nivel de evidencia D) . Se recomienda utilizar opioides menores, siendo el tramadol el ms
utilizado en los ensayos clnicos realizados. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas,
10,34,43
mareos, somnolencia y cefalea ; para minimizarlos conviene comenzar con dosis pequeas e ir
aumentado progresivamente hasta llegar a la dosis mnima eficaz que el paciente pueda tolerar. En
44
caso de utilizar opiceos mayores, son preferibles los de liberacin retardada .

11
4.2.4 RELAJANTES MUSCULARES

Los estudios realizados muestran una mayor eficacia de los relajantes musculares no
benzodiacepnicos respecto al placebo en el tratamiento de la lumbalgia aguda. La evidencia respecto
a los relajantes musculares benzodiacepnicos es limitada. No han demostrado su superioridad frente
a los antiinflamatorios. No deberan utilizarse de forma aislada, sino acompaando a un
analgsico o antiinflamatorio, en el caso de que el tratamiento en monoterapia con ste no
fuera suficiente para controlar los sntomas, y durante un corto espacio de tiempo (nivel de
34,45
evidencia D) .

En la lumbalgia crnica, los relajantes musculares benzodiacepnicos son ms eficaces que el

placebo en el control del dolor a corto plazo; no ocurre as con los no benzodiacepnicos. Sin
embargo, la disminucin del dolor a corto plazo se ve limitada por los numerosos efectos adversos
que se producen: los ms frecuentes son la somnolencia y el mareo, tanto para los relajantes
34,45
benzodiacepnicos como para los no benzodiacepnicos .

4.2.5 ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos no han demostrado utilidad en la lumbalgia aguda, por lo que no se

34
recomienda su uso (nivel de evidencia A) . En pacientes con lumbalgia subaguda y factores de mal
pronstico funcional, o en pacientes con lumbalgia crnica que no mejoran con el tratamiento
convencional, se puede evaluar de forma individualizada la conveniencia de aadir un antidepresivo
tricclico o heterocclico, teniendo en cuenta el perfil de efectos secundarios de estos frmacos (nivel
34 9
de evidencia B) . Se recomienda una dosis equivalente a 10-25 mg de amitriptilina cada 12 horas .
No obstante, hay que tener en cuenta que una revisin sistemtica del ao 2007 no encontr pruebas
claras que apoyaran la prescripcin de antidepresivos para aliviar el dolor en pacientes con dolor
lumbar crnico, lo que no implica que los pacientes con un sndrome depresivo y lumbalgia no deban
46
ser tratados con antidepresivos . Aunque algn estudio ha mostrado cierto beneficio con el empleo
47-49
de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina , las guas de prctica clnica actuales
34
no recomiendan su utilizacin en el tratamiento de la lumbalgia .

Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son los siguientes:

Anticolinrgicos: sequedad de boca, sabor metlico, estreimiento, retencin urinaria, visin

borrosa, trastornos de la acomodacin.

Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmias, sncope.

Otros: sedacin, somnolencia, incoordinacin motora, temblor fino, sudoracin, rash,

fotosensibilidad, alteraciones de la libido, nuseas, vmitos, aumento del apetito, aumento de peso,
elevacin de enzimas hepticas.

Raros: convulsiones, discrasias sanguneas, ictericia.

12
4.2.6 CAPSAICINA

No hay pruebas que apoyen la utilizacin de capsaicina para el tratamiento de la lumbalgia

34
aguda o subaguda inespecfica . S se recomienda valorar la introduccin de capsaicina en la
lumbalgia crnica en la que hayan fracasado los dems tratamientos y presente una intensidad
9,34
de dolor de al menos 5 puntos sobre 10 en la escala analgica visual (nivel de evidencia C) .

Los efectos secundarios ms frecuentes son eritema, quemaduras y prurito. El nmero

necesario para daar (NND) es de 2,5 (IC95% 2,0-3,6), frente a un nmero necesario a tratar (NNT)
34
para conseguir una mejora de entre 5,8 (IC95% 3,6-15,6) y 8,1 (IC95% 4-634,0) .

4.2.7 CORTICOIDES

No se recomienda la utilizacin de corticoides por va sistmica en el tratamiento del dolor

34
lumbar inespecfico (nivel de evidencia B) .

4.2.8 VITAMINA B

No se recomienda la utilizacin de vitamina B en el tratamiento del dolor lumbar

34
inespecfico (nivel de evidencia A) .

4.3. Tratamientos manuales

4.3.1 MASAJE

El masaje es una tcnica que consiste en la manipulacin de tejidos blandos utilizando las
manos o un instrumento mecnico para facilitar la circulacin y la relajacin de contracturas
musculares. Es una tcnica segura, con pocos efectos adversos; sin embargo, existen
contraindicaciones como la aplicacin del masaje en zonas con infeccin, fractura no consolidada,
quemadura, tumor activo o trombosis venosa profunda.

Esta tcnica no se recomienda en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crnica, los resultados

de los diferentes estudios realizados son poco consistentes. Por tanto, no puede recomendarse
34
esta tcnica como monoterapia en el tratamiento de la lumbalgia (nivel de evidencia A) . No
obstante, la gua de la Asociacin Mdica Canadiense, y una revisin sistemtica realizada por Burlan
10,50
y cols. , recomiendan su utilizacin como parte de un programa de tratamiento activo. Su prctica
34
debe realizarse por un fisioterapeuta diplomado .

4.3.2 MANIPULACIN ESPINAL

La manipulacin es una forma de terapia manual que implica el movimiento de una

articulacin mayor que su rango de movimiento habitual, pero menor que su rango de movimiento
anatmico. Exige un diagnstico previo clnico y topogrfico con el objetivo de hallar una disfuncin
intervertebral o somtica. Son frecuentes los efectos secundarios leves, como el dolor articular y
muscular; complicaciones graves, como la progresin del dficit neurolgico por hernia discal, son
relativamente raras.

13
 No hay acuerdo para recomendar la manipulacin en la lumbalgia inespecfica (nivel de
9,10,34,51
evidencia A) . Sin embargo, existe un pequeo nmero de pacientes que podran beneficiarse
52,53
de la manipulacin, aunque no hay reglas para su identificacin . Esta tcnica la debe realizar
34
personal con amplia experiencia y formacin acreditada (nivel de evidencia D) .

4.4. Tratamientos fsicos

4.4.1. TERMOTERAPIA SUPERFICIAL

Es la aplicacin de calor o fro local con fines teraputicos. Se puede recomendar la

aplicacin de calor local para el alivio del dolor en la lumbalgia aguda y subaguda, no as la
aplicacin de fro local. No hay estudios que evalen la aplicacin de calor o fro local en la lumbalgia
34,54
crnica .

4.4.2. ESTIMULACIN ELCTRICA TRANSCUTNEA (TENS)

Es una modalidad teraputica no invasiva en la que se produce una estimulacin de las fibras
nerviosas perifricas a travs de la colocacin de electrodos en la piel a intensidades bien toleradas y
de una forma autoaplicable. Los efectos secundarios ms frecuentes son la irritacin en el lugar de
colocacin del electrodo (una tercer parte de los pacientes). No se recomienda en el tratamiento de
la lumbalgia aguda y subaguda. En la lumbalgia crnica no se recomienda como tratamiento
34,55
aislado (nivel de evidencia A) , y no hay estudios que hayan valorado su efecto a largo plazo,
encontrando resultados inconsistentes a corto plazo, por lo que no puede recomendarse su
9,10
utilizacin .

4.4.3. TRACCIN

Es un tipo de cinesiterapia pasiva forzada que se basa en la aplicacin de fuerzas axiales en

direcciones opuestas, craneocaudales, que se aplica por medio de arneses que rodean la cadera y la
cresta ilaca. El aumento del dolor, la necesidad de ciruga y el deterioro neurolgico son efectos
adversos descritos con su uso. Su utilizacin no est recomendada para el tratamiento de la
9,34,56
lumbalgia (nivel de evidencia A) .

4.4.4. SOPORTES LUMBARES

Son ortesis de contencin, que actan principalmente por compresin de la regin

intraabdominal, con el objetivo de realizar contencin y descarga sobre la zona que protegen. No se
34,57
recomienda su uso en la lumbalgia (nivel de evidencia A) . Adems, su empleo prolongado se
asocia a disminucin de la fuerza muscular, sensacin de falta de seguridad, irritacin cutnea y
34
malestar general .

14
4.5. Tratamientos invasivos

4.5.1 ACUPUNTURA

Es la puncin con agujas en puntos situados en los meridianos descritos por la medicina
tradicional china, aunque tambin pueden utilizarse puntos no localizados en los meridianos y puntos
desencadenantes. Las agujas pueden estimularse manualmente o elctricamente. Los efectos
secundarios se estiman en un 5%, aunque la frecuencia real es desconocida. Estos efectos pueden
ser potencialmente graves, como infecciosos (VIH, hepatitis, endocarditis) o traumticos (neumotrax,
lesiones medulares). Aunque algunos estudios han encontrado datos positivos con el empleo de esta
58,59
tcnica , presentan diversas deficiencias metodolgicas que merman su validez externa, por lo que
las diversas guas de prctica clnica y revisiones sistemticas no recomiendan la acupuntura
9,34,60
como tratamiento para la lumbalgia inespecfica (nivel de evidencia A) .

4.5.2 NEURORREFLEXOTERAPIA

Es una tcnica consistente en la implantacin temporal de varios dispositivos epidrmicos en

puntos gatillo de la espalda y en los puntos referidos del pabelln auricular. Su utilizacin se restringe
a Espaa, y por un grupo limitado de profesionales. Parece una tcnica segura y con escasos efectos
61
secundarios . Su recomendacin parece controvertida, ya que algunas guas de prctica clnica
recomiendan valorar su prescripcin en aquellos pacientes con dolor persistente de ms de 2
semanas e intensidad moderada (superior a 3 puntos sobre 10 en una escala analgica visual)
9
siempre que exista una unidad acreditada en la zona (lo que no es el caso de esta rea Sanitaria);
otras guas, sin embargo, sostienen que no existen suficientes estudios como para recomendar
34
su uso en la lumbalgia inespecfica (nivel de evidencia B) .

4.5.3 INFILTRACIONES

No se recomienda ningn tipo de infiltracin en la lumbalgia inespecfica (nivel de

9,34,62
evidencia A) .

4.5.4 CIRUGA

Su justificacin se basa en que el dolor lumbar crnico es tericamente provocado por la

movilidad de los segmentos vertebrales que muestran signos degenerativos en las imgenes
radiolgicas. No se recomienda su uso de forma general para el tratamiento de la lumbalgia
crnica inespecfica, aunque pudieran beneficiarse de ella pacientes con unos criterios de seleccin
9,34
estrictos (nivel de evidencia A) :

Dolor intenso e invalidante.

Que haya persistido al menos durante dos aos pese a la aplicacin de todos los dems
tratamientos recomendados.

La fusin vertebral se plantea preferiblemente en un mximo de dos segmentos.

No estn disponibles en el rea geogrfica tratamientos cognitivo-conductuales con ejercicio.

Se plantee exclusivamente la artrodesis y no otros procedimientos.

15
5. PREVENCIN DE RECURRENCIAS

5.1. Ejercicio fsico

El ejercicio fsico puede ser recomendado para evitar las recurrencias del dolor lumbar y
prevenir el absentismo laboral, aunque las pruebas sobre su eficacia, el tipo, duracin o frecuencia
9,10,34,37
del mismo son insuficientes (nivel de evidencia B) .

5.2. Fajas lumbares

No se recomienda la utilizacin de fajas lumbares para la prevencin de recurrencias de

9,10,34,63
una lumbalgia (nivel de evidencia A) .

6. SEGUIMIENTO

No hay una recomendacin concreta acerca de cmo realizar el seguimiento y la reevaluacin

del paciente con lumbalgia. Los plazos recomendados para la primera reevaluacin estn en 1 a 2
semanas.

Los objetivos del seguimiento y la reevaluacin seran los siguientes:

Confirmar la resolucin de los sntomas y, en caso de persistencia, la reevaluacin de los signos

de alarma (tabla 1).

Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, as como el de mantener la actividad y evitar el

reposo en cama.

Favorecer la reincorporacin a la actividad laboral.

Promover la realizacin de ejercicio fsico.

Detectar signos de mal pronstico funcional que puedan favorecer la cronificacin de la lumbalgia
(tabla 3).

Valorar la conveniencia de solicitar pruebas complementarias.

La frecuencia de las revisiones y la decisin de variar el tratamiento, solicitar pruebas

9,34
complementarias o derivar a otros niveles asistenciales debe decidirse de manera individualizada .

16
7. CRITERIOS DE DERIVACIN9,34

7.1. Derivacin a Traumatologa

Sospecha de hernia discal con criterios quirrgicos: Dolor radicular de intensidad intolerable
pese a la aplicacin durante al menos 6 semanas de todos los tratamientos no quirrgicos
recomendados, acompaado o no de dficit neurolgico (disminucin de la fuerza o del tono
muscular, alteraciones sensitivas, alteraciones de los reflejos osteotendinosos).

Sospecha de estenosis espinal sintomtica: Dolor que aparece slo a la deambulacin y la

limita, requiriendo flexin o sedestacin para desaparecer, que persiste pese a 6 meses de
tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal.

7.2. Derivacin a Reumatologa

Dolor que aparece por primera vez antes de los 20 o despus de los 55 aos.

Dolor exclusivamente dorsal.

Dficit neurolgico difuso.

Imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral.

Deformacin estructural de aparicin reciente.

Dolor subagudo o crnico con antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides
(> 7,5 mg / da de prednisona o equivalente durante ms de 3 meses).

Adems, se derivar a la consulta especfica de espondilitis de inicio (REUA5A

Espondilitis 1 consulta) indicando en el parte interconsulta REUMA ESPONDILITIS, a los
pacientes mayores de 18 aos y menores de 45 aos con clnica de entre 3 y 24 meses de
evolucin y al menos uno de los tres sndromes siguientes:

Lumbalgia inflamatoria: dolor lumbar que cumpla 2 de las 3 siguientes caractersticas:

a) Comienzo insidioso.

b) Rigidez matutina mayor a 30 minutos.

c) Mejora franca con la actividad fsica.

Artritis asimtrica de miembros inferiores.

Otros criterios de sospecha que incluyen raquialgia o artralgias con al menos uno de los
siguientes:

a) Psoriasis. d) Historia familiar de espondiloartritis, psoriaris,

b) Enfermedad inflamatoria intestinal. enfermedad inflamatoria intestinal o uvetis anterior.
c) Uvetis anterior. e) Sacroiletis radiolgica
f) HLA-B27 positivo

17
7.3. Derivacin a Urgencias

Sospecha de sndrome de la cola de caballo: Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida

de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar.

Sospecha de fractura reciente: Dolor reciente con antecedente de traumatismo, cncer o uso de
corticoides (> 7,5 mg / da de prednisona o equivalente durante ms de 3 meses).

Sospecha de aneurisma de aorta: Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos, junto
con la existencia de factores de riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad vascular.

Sospecha de infeccin: Fiebre, factores de riesgo (inmunodepresin, herida penetrante, infeccin

de orina, sonda urinaria, infeccin cutnea).

Sospecha de neoplasia: Antecedente de cncer, edad mayor de 50 aos, prdida de peso

inexplicable, dolor de ms de un mes de evolucin.

8. AGRADECIMIENTOS

A Gloria Martn Snchez, por su inestimable colaboracin en la realizacin de las fotografas.

A la Fundacin Grnenthal, por las facilidades concedidas para la reproduccin de las figuras
a travs de la campaa Change Pain.

18
ANEXO I.- NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel A Resultados generalmente consistentes en una revisin sistemtica de mltiples

estudios de alta calidad.

Nivel B Resultados generalmente consistentes en una revisin sistemtica de mltiples

estudios de baja calidad.

Nivel C Resultados de un solo estudio (de alta o baja calidad), o resultados inconsistentes en
una revisin sistemtica de mltiples estudios.

Nivel D No evidencia (ausencia de estudios).

19
ANEXO II.- EJEMPLO DE INFORMACIN PARA PACIENTES CON LUMBALGIA

La lumbalgia es un proceso benigno que cursa con dolor en la regin lumbar y que no tiene
una buena evolucin.

Durante el episodio de dolor:

Evite el reposo en cama.

Mantenga el mayor grado de actividad fsica diaria posible que le permita su dolor.

Utilice los analgsicos prescritos por su medico para disminuir el dolor y permanecer
activo.

Es importante que conozca que los episodios de dolor se pueden repetir. Las siguientes
medidas pueden ser beneficiosas:

Adquiera hbitos saludables en la realizacin de sus tareas habituales.

Haga ejercicio de manera habitual.

Evite movimientos repetitivos y posturas prolongadas.

Cuidados posturales
BIEN
- Al dormir:

Procure dormir de lado con las rodillas flexionadas o boca arriba

con una almohada bajo las rodillas. Evite dormir boca abajo. El
colchn debe ser de consistencia firme y la almohada baja. MAL

- Al levantarse:

Nunca se levante directamente de la cama. Primero colquese de costado, con las rodillas
flexionadas cerca del borde de la cama, e incorprese hasta sentarse ayudndose de los
brazos.

Para levantarse de una silla o butaca, apyese en el resposabrazos o en los muslos,

manteniendo la espalda recta.

- Al estar sentado: BIEN MAL

Los pies deben estar apoyados en el suelo, con las

rodillas flexionadas en un ngulo de unos 90, y la espalda
apoyada en el respaldo.

Si utiliza un ordenador coloque la pantalla de manera que

su tercio superior coincida con la altura de su mirada.
BIEN MAL
Coloque los brazos relajados con los codos flexionados a
90 apoyados sobre la mesa, y las muecas relajadas
sobre el teclado.

20
- Al estar de pie:

Es conveniente repartir el peso del cuerpo en ambos pies teniendo las piernas estiradas. La
espalda ha de mantenerse recta, respetando su curvatura natural y con la cabeza con la vista
al frente. Si ha de estar de pie durante mucho tiempo en una misma posicin utilice un
soporte en el suelo que le permita apoyar un pie, y alterne la posicin cada cierto tiempo. Se
recomienda tener la superficie de trabajo a la altura del ombligo. Las fregonas y escobas han
de tener mangos largos que lleguen hasta los hombros.

BIEN MAL BIEN MAL

- Al levantar peso:

Para coger un peso del suelo debe colocar los pies

separados a nivel de los hombros y lo ms cerca posible
de la carga; flexione siempre las rodillas y nunca la
espalda, y para transportarlo llvelo pegado al cuerpo.

Evite levantar pesos por encima de los hombros, y si ha

de coger algo que est elevado es conveniente subirse a BIEN MAL

un taburete. Para transportar cualquier objeto pesado

(bolsas, mochilas, etc.) se debe evitar cargarlo en un solo
lado del cuerpo; siempre se debe transportar equilibrando
el peso en los dos lados del cuerpo, para evitar la
curvatura de la espalda.

- Otras actividades:

Recuerde que arquear la columna con las piernas rectas puede provocar dolor. Es mejor
empujar un objeto que tirar de l. Acostmbrese a realizar los movimientos con la espalda
recta.

- Actividades recomendadas:

La actividad fsica regular es muy saludable para la prevencin del dolor lumbar. As, incluso
con cierto dolor usted puede empezar a realizar actividad fsica, como caminar a paso firme,
natacin, yoga, tai-chi, pilates y un mnimo de tres das a la semana.

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