Servicio de Ciruga General

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Autor: Dr. Abel Garca Valds

Especialista de I Grado en Ciruga General
Jefe de Servicio de Ciruga General

DISCUTIDO Y APROBADO: 17 Febrero 2010

 NDICE

Introduccin ------------------------------------------------------------------------------- 3

Criterios de entrada al Protocolo ----------------------------------------------------11

Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva ------------------------------- 13

Anexos ----------------------------------------------------------------------------------- 18

Referencias bibliogrficas --------------------------------------------------------------- 25

2
 INTRODUCCIN

Los registros ms tempranos de Hemorragia Digestiva (HD) son tan antiguos

como los primeros textos mdicos que se conocen. Las descripciones clnicas
datan de hace ms de 5000 aos y en el papiro de Ebers ya se menciona la
hemorragia aguda como complicacin de una lcera pptica.

Se entiende por hemorragia digestiva (HD), la prdida de sangre que se

origina en cualquier segmento del tubo digestivo.

Desde el punto de vista Topogrfico (localizacin anatmica) se puede

clasificar la HD en:

Alta (HDA): consiste en la prdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo,

que se produce proximalmente al ngulo de Treitz o flexura duodeno-yeyunal
acompaado o no por signos de alteracin hemodinmica.

Baja (HDB): Es el sndrome caracterizado por la aparicin en las heces de

sangre en diverso grado de digestin, originada en lesiones que asientan entre
el ngulo de Treitz y el ano, acompaado o no por signos de alteracin
hemodinmica.

La HDA es motivo de hospitalizacin siempre, y a pesar de los avances

teraputicos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo
considerable (4 10 % en la hemorragia no relacionada con hipertensin portal
y del 18 - 30 % en la hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las
primeras horas del episodio agudo. Su prevalencia es de 50-150 por 100.000
habitantes/ao. Representa un 4-5% de los ingresos urgentes hospitalarios lo
que constituye la principal urgencia gastroenterolgica. Otras casusticas
reportan cifras superiores a los 180 casos por cada 100 000 habitantes. La
incidencia en el varn es el doble con relacin a la mujer y es una enfermedad
que se incrementa marcadamente con la edad. El incremento de la esperanza
de vida en Cuba eleva la frecuencia de aparicin de esta entidad. En muchos
de los estudios la primera causa de HDA es la lcera gastroduodenal, aunque

3
su incidencia depende del rea geogrfica que se analice debido a las
diferentes prevalencias de cirrosis heptica u otras enfermedades causantes de
la misma. Es una afeccin ms frecuente en el sexo masculino (2:1) y entre los
50 a 60 aos.
En cuanto a la HDB y utilizando datos obtenidos en los Estados Unidos de
Amrica y algunos pases de Amrica del Sur, sabemos que la incidencia es
de aproximadamente 20.5 a 28.7 casos por cada 100 000 habitantes, que es
ms frecuente en los hombres que en las mujeres (con una relacin de 5:1), y
que su presentacin es ms frecuente en la novena dcada de la vida. El colon
es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta
que el 40% de estos tienen origen orificial, donde predomina la patologa
hemorroidal. Menos frecuente (9%) se observan en patologas de intestino
delgado. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de las
HDB dejan de sangrar en forma espontnea. Y que la hemorragia masiva o
copiosa constituye el 1.5% de una emergencia quirrgica. En general la
etiologa es benigna. La mortalidad asociada a la hemorragia per se
es muy baja, promediando en diferentes series alrededor del 5%. Sin
embargo, la mortalidad y el pronstico se modifican de acuerdo al
padecimiento que dio origen a la hemorragia, siendo las neoplasias
las enfermedades asociadas al ms alto ndice de mortalidad y mal
pronstico.

Las personas mayores de 60 aos en la actualidad, representan entre 35 y

45% de todos los casos de HD. La anamnesis y la exploracin fsica de los
pacientes, constituyen armas esenciales en el conocimiento de las formas de
presentacin de la misma y de los antecedentes patolgicos del paciente,
adems de orientar sobre la magnitud de la prdida hemtica o hemodinamia
del enfermo y por ende brindar orientacin en el algoritmo diagnstico-
teraputico a utilizar en cada caso.

En gran parte de los casos la HD se presenta de forma aguda y con

importantes repercusiones sistmicas, por lo que obliga a adoptar medidas
urgentes para estabilizar a los pacientes y efectuar un tratamiento especfico
adecuado.

4
A pesar de los numerosos avances cientficos y tcnicos que se producen en el
campo del diagnstico y el tratamiento de la HD, la mortalidad contina entre
un 8-14%, similar a la observada hace 30 aos. La explicacin a este hecho
se basa en que la mortalidad de esta enfermedad est asociada a la edad, a la
presencia de enfermedades concomitantes y a otros factores.

El diagnstico exacto y precoz del origen de la hemorragia digestiva tanto alta

como baja, es la condicin que nos permitir considerar con resultados
favorables un tratamiento acorde a la etiologa de este episodio en donde
podrn incluirse procedimientos mdicos, endoscpicos o quirrgicos.

FORMAS DE PRESENTACIN DE LA HEMORAGIA DIGESTIVA

Hematemesis: vmito de sangre rutilante (rojo intenso) o con aspecto de borra

de caf, cuando ha sufrido digestin parcial por accin del cido clorhdrico
(melenemesis).
Melena: sangre ya qumicamente alterada, de color negro brillante,
alquitranado y maloliente en general ocasionada por sangrados discretos o
moderados de lugares superiores al leon distal. Existe melena de origen bajo.
Vmitos sanguinolentos: vmito de contenido alimentario con cantidades
variables de sangre.
Rectorragia: Sangre por el recto, puede ser roja o algo ms oscura, sugiere
sangramiento digestivo bajo (SDB), aunque tambin puede presentarse en un
Sangramiento digestivo alto (SDA) cuando tiene un trnsito intestinal
acelerado.
Hematoquecia; Es la expulsin por va rectal de sangre, heces mezcladas con
sangre o diarreas sanguinolentas, siempre es de origen baja en el colon.
Sangre color rojo ladrillo, como resultado de un sangramiento de intestino
delgado.
Sangre oculta: Se puede presentar en un sangrado de cualquier parte del
tubo digestivo. Es un hallazgo qumico o microscpico de sangre en la materia
fecal y cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscpicamente.

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Hemorragia de origen oscuro: Hemorragia que persiste o recurre, de origen
desconocido, tras la realizacin de endoscopia alta y baja, puede ser o no
visible.

Deben diferenciarse otros tipos de sangramientos no digestivos o falsos

sangramientos: ingesta de medicamentos como el hierro y el bismuto, carbn,
alimentos como la morcilla, remolacha, tinta de cefalpodos, colorantes
alimenticios, postres de gelatinas. Hemoptisis y epistaxis.

Por su volumen de prdida puede ser:

Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),
Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen
sanguneo).

El carcter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,

Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Desde el punto de vista evolutivo la HD se puede clasificar en:

-Aguda (menos de 3-4 das).

-Subaguda (entre 5 y 10 das).
-Crnica (mas de 10 das).

La Clasificacin Cuantitativa (intensidad): Se evala mediante la observacin

del sangrado, cuadro clnico y complementarios:

-(Leve) Hb >10g/l: Prdida del 15% de la sangre total, sin repercusin

hemodinmica y con prdidas digestivas de + - 400ml.

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-(Moderada) -Hb 7-10g/l: Prdida del 30% de la sangre total, ligera anemia e
hipotensin y con perdidas digestivas de +- 600ml-1200ml.

-(Severa) -Hb < 7g/l.(reanimacin):Perdida de + del 30% de la sangre total,

con signos de shock y perdidas digestivas de +- 1200ml-2000ml.

-(Masiva) (ciruga inmediata):Paciente en shock que al transfundirle 2000ml de

sangre no se logra estabilizar. La T.A sistlica en 100 y el Hto en 27 en un
perodo mnimo de 2 h y mximo de 24 h.

Las Causas de la Hemorragia Digestiva son numerosas. Si se analizan los

casos de etiologa comprobada en el hospital, se puede observar que
aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una
enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En
el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo.

Numerosos estudios identifican diversos factores con valor pronstico de

mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta, entre los que cabe
destacar la recidiva hemorrgica durante el mismo episodio. Las variables con
valor pronstico para la mortalidad son la edad, el sexo, la ingesta de AINE, la
gravedad de la hemorragia y la recidiva hemorrgica y los factores pronsticos
para la recidiva hemorrgica, son en muchos casos coincidentes. Los mismos
pueden ser clnicos y endoscpicos:

Factores pronsticos de mortalidad en la HDA

Edad: En la mayora de los estudios los pacientes mayores de 60 aos tienen

mayor mortalidad. Mientras que en los pacientes menores de 60 sta
disminuye de forma considerable. Esta importante diferencia puede deberse a
una mayor prevalencia de enfermedades asociadas y a una mayor incidencia
de recidiva hemorrgica en el grupo de ms edad.
Sexo: Los numerosos estudios realizados no hallan diferencias significativas
de prevalencia en relacin con el sexo.
Enfermedades asociadas: La presencia de enfermedades asociadas como
cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, diabetes mellitus,

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alteraciones neurolgicas y neoplasias aumentan la mortalidad de la
hemorragia digestiva. El riesgo se incrementa a medida que aumenta el
nmero de enfermedades asociadas. En pacientes sin enfermedad asociada la
mortalidad es muy baja (1-2%), mientras que en aquellos con 4 o ms
enfermedades la mortalidad puede llegar al 70%.
Los pacientes que presentan una hemorragia digestiva alta durante un ingreso
hospitalario por otros motivos tienen una mayor mortalidad.
Ingesta de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los AINE,
incluido el cido acetilsaliclico, producen sintomatologa dispptica en 8-61%
de pacientes, lceras o erosiones en 40% y aumentan entre tres y cinco veces
el riesgo de HDA.
Gravedad de la hemorragia: La mortalidad es ms elevada en aquellos
pacientes con hemorragia grave, caracterizada por hematemesis como
manifestacin inicial, shock hipovolmico, concentracin de hemoglobina
inferior a 10 mg/dl y mayor nmero de transfusiones (ms de 4 u).
Recidiva de la hemorragia: Este es un factor pronstico de importancia en la
hemorragia digestiva alta, incluso por encima de la edad y las enfermedades
asociadas. La teraputica endoscpica permite influir a este nivel al disminuir
la incidencia de recidiva hemorrgica de las lesiones de alto riesgo, lo que
podra revertirse en una reduccin de la mortalidad.

Factores pronsticos de recidiva hemorrgica

Edad y enfermedades asociadas: La incidencia de recidiva hemorrgica es

superior en pacientes con edad superior a 60 aos y con enfermedades graves
concomitantes, al igual que ocurre con la mortalidad.
Gravedad de la hemorragia: La recidiva es ms frecuente en los casos en
que la hemorragia inicial fue grave, segn los criterios expuestos
anteriormente.
Tipo, localizacin y tamao de la lesin sangrante: Existen lesiones que
muy raramente ocasionan recidiva, como el sndrome de Mallory-Weiss y las
erosiones gstricas. Por el contrario, la hemorragia por lcera gastroduodenal
tiende a recidivar con mayor frecuencia. Tienen mayor riesgo de recidiva las
hemorragias ocasionadas por lceras situadas en la parte alta de la pequea

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curvatura gstrica y en la cara posterior del bulbo duodenal. Ello es debido
probablemente a que en estas localizaciones es ms fcil que la lcera
erosione una arteria importante (arteria gstrica izquierda y arteria
gastroduodenal, respectivamente), y tambin que ofrecen mayor dificultad
tcnica para realizar un tratamiento endoscpico adecuado. En las lceras de
gran tamao (superior a 2 cm de dimetro) la hemorragia tiene una mayor
tendencia a recidivar.
Signos de hemorragia reciente (FORREST): Numerosos estudios identifican
una serie de signos endoscpicos sobre las lceras gastroduodenales,
denominados signos de hemorragia reciente, que se asocian a una elevada
incidencia de recidiva durante el mismo episodio hemorrgico. La clasificacin
propuesta por Forrest en 1974 de los signos endoscpicos de sangrado y la
clasificacin modificada de Wara son de las mas usadas.
Las caractersticas de estos signos endoscpicos se describen a continuacin:
a) Ausencia de signos de hemorragia reciente (lesin ulcerosa limpia). El
riesgo de recidiva es mnimo, situndose alrededor del 2% (del 0 al 5%)
(Forrest III).
b) Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hemticos oscuros
sobre la lesin ulcerosa. Indica una lesin de bajo riesgo de recidiva (5-10%)
(Forrest IIc)
c) Cogulo adherido sobre la lcera. Presencia de un cogulo de gran tamao
que oculta prcticamente la lesin ulcerosa. Estudios recientes muestran una
incidencia de recidiva hemorrgica del 35% en estos casos (Forrest IIb).
d) Vaso visible no sangrante. Consiste en una pequea lesin protruyente de
color rojizo en la lcera debido a un vaso arterial que hace prominencia en la
luz gstrica o duodenal. Ello indica que se trata de una lesin de alto riesgo de
recidiva, con una media del 43%, aunque hay estudios que muestran una
recidiva en el 100% de casos (Forrest IIa.).
e) Hemorragia activa (Forrest I). Puede ser en forma de babeo (Ib) o en forma
de chorro de origen arterial (Ia). En los casos que cede espontneamente la
incidencia de recidiva es muy alta (55%), y en algunos estudios afecta a la
totalidad de estos pacientes.
.

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NDICES PRONSTICOS
En un mismo paciente son varios los factores que condicionan el riesgo de
recidiva y de mortalidad. Existen estudios que muestran una mayor incidencia
de recidiva hemorrgica en pacientes con un vaso visible sobre una lcera que
se han presentado con shock hipovolmico, que en aquellos pacientes sin
shock. Asimismo, hay factores pronsticos que son comunes para la
mortalidad y para la recidiva. Todo ello ha estimulado la confeccin de ndices
pronsticos, en los que se combinan un nmero determinado de variables con
un valor predictivo que se demuestra individualmente.
En un estudio britnico publicado recientemente se construye un ndice
pronstico a partir de 5 variables al ingreso: edad, presencia de enfermedades
graves asociadas, estado hemodinmico (estabilidad, shock hipovolmico),
tipo de lesin responsable de la hemorragia y presencia de signos de
hemorragia reciente. Para cada paciente se puede obtener una puntuacin
total a partir de la suma de los valores obtenidos en cada variable. La
aplicacin clnica de este ndice muestra que cuanto mayor sea la puntuacin,
mayor es el riesgo de recidiva y mayor es la mortalidad. Al mismo tiempo, se
puede identificar un grupo de pacientes con un riesgo muy bajo, constituido por
sujetos jvenes sin enfermedades asociadas y con una lesin ulcerosa limpia.
En ese estudio, 2 de las 5 variables que se emplearon son endoscpicas, lo
que apoya la indicacin de la endoscopia urgente en la hemorragia digestiva
alta. Ondrejka y cols. realizan una modificacin al ndice de Baylor, aadiendo
dos factores de gran importancia en la recidiva de la hemorragia: la
hemoglobina y el tamao de la lcera, apoyados en una extensa revisin por
mltiples autores y en la observacin de su estudio en el que comparan ambos
ndices pronsticos, conformndose el ndice Modificado de Baylor (IBM).

Mientras que existe mas uniformidad en la actuacin en la HDA por vrices

esofgicas y en la HDB, en este medio en la HDA en los que la lcera pptica
es la primera causa existen divergencia en el manejo inicial, muchas veces
alejados de los criterios y normativas establecidos, ya que en ocasiones existe

10
demora en la indicacin del tratamiento quirrgico, lo que influye sin dudas en
la evolucin del paciente.

Somos de la opinin de que la utilizacin de un ndice pronstico en la HDA

por lcera pptica ayuda a unificar criterios y conductas en el manejo de estos
enfermos, pues no cabe dudas de que el tratamiento de la HD es an una
tarea desafiante para los cirujanos.

Grupos de Riesgo del ndice Modificado de Baylor:

ndice Modificado de Baylor (I.M.B)

Valores 0 1 2 3 4 5
Edad Menos 30-49 50-59 60-69 - Mayor
de 30 de
aos 70 aos
Hb (g/l) Ms 100- 80-99 60-79 Menos -
Puntos pre- de 120 De 60
endoscpicos 120
Nmero de 0 1 2 3 4 5 ms
Enfermedades
Severidad de - - - Crnicas Agudas -
enfermedades
Localizacin - - - - Bulbo, -
De la lcera Cara
Poster.
Puntos Forrest. F/3 F/2C F/2B F/2A F/1B F/1A
endoscpicos

Tamao Menor - 1-2 - Mayor -

crter De 1 cm de
cm 2 cm

Al realizar la sumatoria de los puntos por cada uno de los parmetros del IMB,
se agrupan los enfermos en 3 grupos de riesgo de recidiva hemorrgica:

Riesgo bajo ------------------ (0-7 ptos.)

Riesgo Medio --------------- (8-11 ptos.)
Riesgo Alto ------------------ (Igual o mayor de 12 ptos.)

CRITERIO DE ENTRADA AL PROTOCOLO

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Todo paciente que presenta un episodio de sangrado intestinal tanto alto como
bajo, con hematemesis, melenas, hematoquecia y/o rectorragia comprobados
en el cuerpo de guardia.

-Una vez realizados la anamnesis y el examen fsico y nos encontremos

ante un paciente con hemorragia digestiva, nos podemos encontrar:
Grupo A: Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinmicamente.
Grupo B: Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinmicamente.
Grupo C: Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrgico.

-Dnde ingresar y qu prioridad tiene el estudio endoscpico?

El paciente del Grupo A debe ingresar en sala general de Observacin
de Ciruga y se har endoscopia urgente.

El paciente del Grupo B debe ingresar en UCIE y se debe realizar

endoscopia de emergencia.

El paciente del Grupo C debe intervenirse de inmediato y si es posible

realizarse endoscopia de emergencia preoperatoria o en el quirfano.

CLASIFICACION DE CHILD-PUGH.

CRITERIO CATEGORIA A CATEGORIA B CATEGORIA C

(Buen pronstico) (Riesgo moderado) (Pronstico
sombro)
BR srica <2.0 2.0 a 3.5 >3.0
(mg/100ml)
Albmina srica >3.5 3.0 a 3.5 <3.0
(mg/100ml)
Ascitis No Fcilmente De difcil control
controlable
Encefalopata No Mnima Avanzada
Nutricin Excelente Buena Mala

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 Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
Complementarios
1-Hemograma y hematocrito
2-Grupo sanguneo y Rh
3-Coagulograma mnimo
4-Endoscopia alta (previo lavado gstrico): Es til como medio diagnstico y
como medio teraputico pues permite el tratamiento esclerosante
(polidocanol o cola de fibrina) o cauterizante.
5-Laparotoma exploradora

Pronstico. Depende de:

1. Prdidas y velocidad de stas
2. Estado anterior del paciente (desnutridos, obesos, discrasias sanguneas, etc.)
3. Demora del tratamiento.

Tratamiento.
Dirigido a:
1. Restituir la Volemia y Tratamiento del Shock
2. Detencin de la Hemorragia: tratar la causa que lo haya provocado

lcera Gastroduodenal Sangrante

Lo que sucede es que se orada un vaso arterial)
A. Tratamiento Mdico
1. Reposo Absoluto
2. Tratamiento del Shock: Reposicin de Volumen con sangre fresca, en
cantidades necesarias segn:
a) Hemograma (Hb 80 g/L)
b) Hematocrito (27%)
c) Pulso
d) Tensin Arterial
Indican la intensidad del Sangramiento: moderado, severo o masivo. Se
considera Sangramiento masivo incontrolable aqul que despus de
transfundidos 2.000mL no logra estabilizarse en un periodo mnimo de 2h. y
mximo de 24h.
3. Sonda Nasogstrica (o Levine grueso): Lavado Gstrico con 2L de agua o
suero fisiolgico helados y aspirar (retirar o no segn criterio mdico)
4 Balance Hidromineral.

7. Tratamiento Medicamentoso
a) Antagonistas H2
1) Cimetidina VO o 200mg c/4-6h IV amp(300mg)

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 2) Ranitidina 300-400mg/da IV amp (50mg)
Inicio: 50mg IV
Primeras 72h: 100mg c/12h IV
Mantenimiento: 150mg c/12h VO

b) Inhibidores de la Bomba de Protones (eleccin)

1) Omeprazol : 40mg c/12h IV. Inicio: 80mg IV
Primeras 72h: 40mg c/8h IV
Mantenimiento: 20mg/da VO

c) Citoprotectores
1) Sucralfato VO 4g/da (Tab 1g, 4 v/da 1-2h antes de las comidas)
Aumenta la circulacin, estimulando la fibroplasia y cicatrizacin
2) Sales de Bismuto coloidal (De-Nol). Puede usarse prolongadamente
e) Anticidos.
f) Anticolingicos (si no hay lo anterior).
1) Atropina

8. Endoscopia antes de 24h

9. Tratamiento del Helicobacter pylori

B. Tratamiento Endoscpico (en Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)

1) Esclerosis con polidocanol, u otras sustancias.
2) Termocauterio o Lser
3) Clips u otros medios mecnicos.

D. Tratamiento Quirrgico

Criterios de tratamiento quirrgico en el Sangramiento Digestivo Alto.

1- Paciente mayor de 60 aos con sangramientos recidivantes o Enfs.
crnicas descompensadas.
2- Paciente con prdidas de 1500-1800ml que al pasarle +- 1000ml en las
primeras 24h no recupera su funcin cardiorrespiratoria o los niveles
de Hb, Hto< 27 o la T.A sistlica < 100.
3- Grupo sanguneo difcil.
4- Resangrado tras dos terapias endoscpicas.
5- Resangrado con shock.
6- Paciente con angiodisplasia.
7- Paciente con Estenosis que impida la terapia endoscpica.
8- Perforacin.

Vrices Esofgicas

A. Tratamiento Mdico.
a) Tratamiento del Shock.
b)Taponamiento de las Vrices mediante Sonda de Sengstaken-
Blakemore o de baln doble:

14
1. Probar los balones
2. Pasar a travs de una fosa nasal hasta el estmago y evacuar el contenido
gstrico
3. Insuflar el baln gstrico con 120mL de aire o agua coloreada con azul de
metileno y un mpula de contraste yodado.
4. Traccin mantenida de la sonda(2Kg), con lo que se comprime el Fundus
gstrico, comprimiendo las varices de esa zona e impidiendo el paso de
sangre venosa de fundus a esfago
5. Si se estima necesario, insuflar el baln esofgico 25-30 mmHg (no suele
insuflarse, pues origina bastantes complicaciones).
6. Desinflar los balones y quitar la traccin a las 48h.
7. Si se controla el sangramiento, retirar 24h despus.
8. Si sangra de nuevo: reinsuflar el baln y Tratamiento Quirrgico.
Adems, la sonda ayuda al diagnstico topogrfico de las vrices, pues al
colocarla puede suceder:
9. Cesa el sangramiento: varices por encima del fundus.
10. No cesa: varices por debajo del fundus.

c)Vasopresina (Pitresin)20U en 150mL de Dextrosa 5% a pasar en

30min.
d) Profilaxis del Coma Hepatoamoniacal:
1. Aspiracin gstrica c/3h
2. Magma de magnesia 30mL c/6h
3. Neomicina 1,5g c/6h
4. Enemas evacuantes c/8h
e) Balance Hidromineral
f ) Vitaminoterapia
1. Vitamina K: (amp 25mg) 25mg/da a 25mg c/12 IM segn T.
Protrombina. Por prdida por los enemas evacuantes y adems no
hay bilis por insuficiencia heptica y la vit k es liposoluble por lo que
no se absorbe.
2. Vitamina C: 1g/da IV
3. Complejo B: 4 mpulas/da IV
g) Acetato de Octretido (anlogo de la Somatostatina): Disminuye la
hipertensin portal. Dosis 50-100g e.v en bolo y mas tarde de 30-50g/h
en infusin.
h) Nitroglicerina: Se puede administrar en infusin concomitante con la
vasopresina: Reduce efectos secundarios cardiovasculares y ayuda al
mejor control del sangramiento. Si T.A>100 se administra 10g/min e.v
aumentando 10g/min c/ 10-15mins hasta que la T.A sistlica = <100 o
dosis tope de 400g/min.
i) Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y
menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del
control de la hemorragia.

B. TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Esclerosis de las vrices por endoscopia

C.TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Desvascularizacin gstrica.

15
 2. Ligadura Transesofgica o Transgstrica de las vrices.
3. Derivacin Portosistmica (derivacin de la sangre del territorio portal al de
la vena cava superior).
SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO

Complementarios.
1-Hemograma y hematocrito
2-Grupo y Rh
3-Coagulograma
4-Coprocultivo

Radiolgicos
1-Abdomen simple en 3 posiciones
2 -Colon por enema con doble contraste y vaciamiento: Sirve como mtodo
diagnstico y teraputico al taponar el sangramiento. Contraindicado en caso
de dolor por la sospecha de perforacin.
3-Estudios seriados por ingestin de Bario.
4-Ecografa abdominal.
5- T.A.C.

Endoscpicos
6-Rectosigmoidoscopa con biopsia.
7-Colonoscopia: No es til en urgencias porque hay que preparar al paciente.
8-Laparoscopia.

Tratamiento.
1. Tratar el Shock (mantener funcin cardiorrespiratoria.)
2. Suspender la Va Oral.
3. Hidratacin Parenteral.
4. Tacto rectal.
5. Yugular sangramiento: -Enema con S.fisiolog. 300ml
Levophed 1amp
Bario 2cdas
-Vasopresina o Ugurol (Ac. tranexmico)
en 100ml Dextrosa 5% a pasar en 30mins
6. Conducta Quirrgica de Urgencia en:
a. Paciente que se mantiene en shock pese a las medidas tomadas
b. Paciente al que se transfunden 1.500-2.000mL de sangre en 24h y
mantiene Hematocrito < 27 y, Hemoglobina : < 7g/dL
c. Paciente con sangramiento continuo que sobrepase las 48-72h, aunque no
cumpla los requisitos anteriores.

7. Conducta Quirrgica Electiva en la mayora de los casos.

8. Tratar causa.

16
ANEXOS

17
 ANEXO 1

HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE CON SANGRAMIENTO DIGESTIVO

Variceal ( ) No Variceal ( ) Hemorroidal ( ) No. Paciente_____
Esfago ( ) Estmago( ) Duodeno ( ) Colon( ) Sigmoides( ) Recto( )
Ingresado( ) Cuerpo de Guardia ( ) Cons. Externa ( )
Datos generales a la llegada al C. Guardia
Nombre y Apellidos:______________________________________ Edad___ Sexo___
Civil____ Militar _____ C Id. ___________________________
Direccin ___________________________________ Fecha _________Hora _______
H. Clnica ___________ Telfono: _________
Impresin Diagnstica ______________________________________________

Hbitos Txicos: Ninguno ( ), Fuma ( ), Alcohol ( ), Caf ( ), AINES ( ), ASA, Otros:

___________________________________________________________________
A.P. Personales: Ulcus ( ), CH ( ), Gastritis ( ), ERGE ( ), HTA ( ), Ventilado( ),
Trauma Craneal ( ), Op. Gstrico ( ), D.Mellitus ( ), SDA anterior ( ), Vrices
esofgicas ( ), o gst. ( ), Embarazo ( ), Poliposis ( ), Tumor ( ), Colecistect. ( ),
Polipectoma ant. ( ), CUI ( ), E.Crohn ( ), Op.Colon ( ), IRA( ),
IRC ( ), Poliposis fam. ( ), Esfint. Endosc. ( ), H.Pylori ( ), Sin APP ( ),
Otros_________________________________________________________________
Datos Clnicos: Dolor HD ( ), Epigastralgia ( ), Dolor retroest. ( ),Dolor abdominal ( ),
Acidez ( ), Pirosis ( ), Prdida de Peso ( ), Anorexia ( ), Nuseas ( ), Disfagia ( ),
Dispepsia ( ), Heces acintadas ( ), Hematoquecia ( ), Sangrado rectal ( ), Melena ( ),
Masa Palpable ( ), Sudoracin ( ), Shock ( ), Lipotimia ( ), Vmitos ( ), Sang. Post
tto. Endosc. ( )
Pulso: ____ T.A. Sist. Decbito ______ T.A sist. Sentado ______ Diferencia ____
Tacto rectal: Normal ( ), Melena ( ), Hemorrgico ( ), Tumor tactable ( ).
Datos de Laboratorio: Hb___, Hto.___, Grupo y Factor _____, Glic. _____,
Coag.____, Amilasa _____, Sangre oculta _____, TGP ____, TGO ____, F.Alc. _____,
GGT _____, Prot. Tot. _____, Alb. ____, Otros ____________________
Lavado Gstrico: Hemorrgico ( ),Sangre digerida ( ),Lquido de retencin ( ),Claro( )
Enema evacuante: Hemorrgico ( ), Melena ( ), Claro ( ).
Clasificacin cuantitativa del Sangramiento Digestivo:
Grado I (500-600ml, No reprerc. sistmica): ____ Grado II (600-1200ml, Disc. Palidez,
hipot. Ortost.): _____ Grado III (1200ml-2000ml signos marcados de hipovolemia
_____ Grado IV ( Signos de shock hipovolmico) _____
Descripcin Endoscpica: No. Endoscopa _____Endoscopia ant.____
Sesin _____ Fecha _____ Hora ____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
VRICES ESOFGICAS: Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( ) Grado IV ( )
FORREST: Forrest. Ia (jet)___ Forrest Ib (babeante)____ Forrest IIa (Vaso exp.)
_____ Forrest IIb (Coag adh) ____ Forrest IIc (Mancha negra) ____ Forrest III (No
Signos de sangrado) ____ Biopsia ( ) Frotis ( ) Test Ureasa ( ) Mtodos Tintoriales (
) Citologa ( ) Otros _____________________________________
CONCLUSIONES__________________________________________________
Proceder Teraputico: Tapn Baln ( ) Esclerosis Epin. ( ) Esclerosis Polidoc. ( )
Coag. Monopolar ( ) Sol. Salina ( ) Alcohol absoluto ( ) Banda elstica ( ) Asa
diatrmica ( ) Tto. Mdico ( ) Ninguno ( )
Medicamentos utilizados: ___________________________________________
Complicac. Atribubles a Endoscopia: Si ( ) No ( ) Cul ( ) :_________________

18
 ndice Modificado de Baylor (I.M.B)

Valores 0 1 2 3 4 5
Edad Menos 30-49 50-59 60-69 - Mayor
de 30 de
aos 70 aos
Hb (g/l) Ms 100- 80-99 60-79 Menos -
Puntos pre- de 120 De 60
endoscpicos 120
Nmero de 0 1 2 3 4 5 ms
Enfermedades
Severidad de - - - Crnicas Agudas -
enfermedades
Localizacin - - - - Bulbo, -
De la lcera Cara
Poster.
Puntos Forrest. F/3 F/2C F/2B F/2A F/1B F/1A
endoscpicos

Tamao Menor - 1-2 - Mayor -

crter De 1 cm de
cm 2 cm

Puntaje del IMB: _______

Grupos de Riesgo del ndice Modificado de Baylor
Riesgo bajo (0-7 ptos.)____ Riesgo Medio (8-11ptos)____ Riesgo Alto(=> del 12 ptos)
CONDUCTA TERAPUTICA:
Tto. Mdico _____ Tto. Endoscpico_____ Rectosigm ____ Colonosc_____
Tto. Quir. _____ Endoscopa Evolutiva: Si ( ) No ( ) Fecha: ______
Descripci\on Quirrgica: Fecha ______ Hora ______
Lesin Causal _________________________ Tcnicas quirrgica:
_____________________________________________________________
Evolucin Clnico Endoscpica:
Total de sangre antes del proceder: ________ Despus del proceder ________
A las 24 hrs: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
A las 48 hrs: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
A las 72 hrs: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
A los 5 das: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
Al Alta: Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
Alta Mdica: (Fecha) _________
Consulta Externa:
1ra. C.Externa: Fecha: ______ Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( ) Inter.. Quir. ( )Fallecido ( )
2da. C. Externa: Fecha: ______ Mejor ( ) Igual ( ) Peor ( )Inter.. Quir. ( ) Fallecido ( )
observaciones: __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

19
 ANEXO 2

Servicio de Ciruga General

RECOMENDACIONES AL REA DE SALUD

El Paciente: ___________________________________, que reside en:

________________________________________________ recibi servicios
mdicos en nuestra institucin por presentar un Sangramiento Digestivo Alto.
Al mismo se le constat cifras de Hb de ____ g/l y en la Panendoscopa, se le
encuentra:______________________________________________________
_______________________________________________________________
En vistas a que el paciente no presenta signos endoscpicos ni clnicos de
sangrado activo, se decide el Alta Mdica de nuestro servicio, pero solicitamos
de usted todo el apoyo en su posible ingreso domiciliario y seguimiento diario
en el rea de salud de las variables: T.A, Pulso, Persistencia de las
deposiciones oscuras y Signos de anemia aguda. De existir u deterioro de
su estado de salud y se evidencien signos de reinicio de la hemorragia
digestiva, le recomendamos su remisin al centro hospitalario de su rea de
salud.

Fraternalmente,
Dr. :_______________________
Mdico de Asistencia
(Cuo)

20
 ALGORITMOS DE ACTUACIN EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
(HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL)

(1)
G-I
APP y E.Fsico Retirar
(Ulcera pptica, (e/500-600ml No sangre por
Levine
AINES, Alcohol, sin reperc.hemod)
Observacin Levine
C.G.Ciruga
C.H, Vmitos,
(Grupo A)
Melena, Hemate Sangrado por
mesis, Shock (Levine, Fluidoterapia,
ENDOSCOP
Levine A
Anti H2 )
G-
II
(e/ 600 y 1200ml
Palidez discreta e Hi
Potensin Ortosttica)
Hemorragi Clasificacin
a Hemodinmica G- Respuesta al
Digestiva III tratamiento
U.Cuidados
Alta (e/ 1200ml-2500ml
Signos marcados de
Especiales ( (Normalizacin de
Hipovolemia) (Grupo B) parmetros vitales)

(Levine, Anti H2, No respuesta al

Resucitacin con Tratamiento CIRUG
Fluidoterapia y Sangre) A
-Hto. / Grupo y Factor G-IV (Sangrado Masivo) (Grupo C)
- Coagulograma ( Shock Hipovolmico )

2
 (2)

R
Bajo E S
INGRESO
Riesgo S I
24 HORAS
(0-7ptos. A
N
G
Riesgo R
lcera Pptica
I.M.B. Intermedio A
(8-11ptos.) D N
FORREST
O O
Gastritis
ENDOSCOPA Alto
Riesgo ALTA Y
lcera Stress
Control
( 12 ptos) Ia
Ib
IIb
IIc
C.EXT.

Endoscpic IIa III

Mallory-Weiss
o

Vrices Esofgicas Tto. Endoscpico

ti No
l ti
Ver Algoritmo Alto CIRUGIA
l No
S.D.A. x V. Esofgicas ti Riesgo
til
l
Riesgo
Intermedio

INGRESO NO RESANGRADO
72 HRS. RESANGRA Tto.Mdico y Observ .

3
 CAUTERIZACIN CON YODO
POVIDONA
Gastritis +
(3)
VAGOTOMA TRONCULAR
CON PILOROPLASTIA

lcera LIGADURA VAGOTOMA Y

+
Duodenal VASO
PILOROPLASTIA
NO GASTROPILORO
ENDOSCOPA DUODENOTOMIA Biopsia con Reseccin
PREVIA Prepilric lcera
a y Antro (Valorar Reseccin
lcera
Gstrica Gstrica)

Cuerpo Reseccin
Fundus en cua y
Biopsia
CIRUGIA Cncer
diagnosticado

La tcnica
Gastritis Quirrgica
depender
ENDOSCOPA IDEM del estado
PREVIA del paciente
lcera Duodenal

GASTROTOMA Y
RESECCIN DE
lcera Gstrica LCERA CON
BIOPSIA
4
 (4)
Tto. Mdico y
TACTO RECTAL (-)
- Sin repercusin hemodin. Valorar Alta Mdica
ANAMNESIS
(Seguimiento por PROCTOLOGA
(Descartar HDA)

Tto. Mdico y
HEMORRAGIA VALORACIN Valorar
DIGESTIVA (Grupo de edad, Ingreso
BAJA Magnitud de la hemorragia)

Estabilidad Programar
Hemodinmica Tto.
ANOSCOPA Rectosigmoidoscop
R/ al Especfico
(Ver si Hemorroides TACTO RECTAL a y/o Colonoscopia
(+) tto
o fisuras) Inestabilidad
Hemodinmica
No R/
al tto
R/ al
(Reanimar con soluc. Enemas de Bario. tto
cristaloides y/o sangre.)

No R/
al tto
CIRUG
(Valorar
A
Colonoscopia
Transoperatoria)

5
 MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFAGICAS

Sangramiento Digestivo Alto Agudo

Estabilizacin
Acceso venoso profundo/O2/ PVC

-Resucitacin con Volumen: ENDOSCOPIA:

Albmina/Transfusin de glbulos/Plasma Identificacin de la causa
fresco/Plaquetas ( si plaquetopenia) Vrices: Esclerosis / Endoligadura
-Tratamiento farmacolgico
Infusin de Octreotide
2da Lnea: Vasopresina/Glisepresina EXITOSA NO
Nitroglicerina EXITOSA
-Taponamiento con sonda de Sengstaken

Cirrosis Moderada
(Child A B)
-Programa de Esclerosis de Vrices. Shunt
-Considerar uso de Propranolol para Portosistmico
prevenir recidiva del sangrado Electivo
Sonda de Sengstaken-Blakemore.
Cirrosis Avanzada
(Child C)
-Sangramiento recurrente.
-Fallo de 3 sesiones de esclerosis
Transplante -Inestabilidad hemodinmica
Heptico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Procederes Procederes
Derivativos No Derivativos

6
Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no debida a vrices.
Artculo original: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101-113. [PubMed] [Artculos
relacionados] [Texto completo PDF 328 Kb]

La hemorragia digestiva alta afecta aproximadamente a 50-150 individuos por 100.000 habitantes y ao, con una mortalidad del 10-14%. Cada
vez es mayor la porporcin de hemorragias digestivas debidas al uso de frmacos (antiinflamatorios y antiagregantes). El ao 2003 se publicaron
unas recomendaciones de consenso realizadas por un grupo internacional de expertos para el manejo de la hemorragia digestiva alta no debida a
varices [1]. En enero de 2010 se publica una actualizacin de dichas recomendaciones, realizadas por consenso de un grupo de 35 expertos
internacionales. que se dividen en cinco apartados: 1) resucitacin y valoracin inicial; 2) tratamiento endoscpico; 3) tratamiento farmacolgico;
4) tratamiento no endoscpico y no farmacolgico antes del alta hospitalaria; y 5) tratamiento tras el alta. El siguiente es un listado de las 22
recomendaciones nuevas o modificadas con respecto a las previas, cuya discusin detallada se encuentra disponible en el texto publicado
(disponible sin coste en internet):

1. Se recomienda el uso de escalas pronsticas para la estratificacin precoz de los pacientes en las categoras de bajo y alto riesgo de
resangrado y muerte.
2. Deben transfundirse hemates cuando la hemoglobina es inferior a 7 g/dL.
3. En pacientes que estn recibiendo anticoagulantes hay que corregir la coagulopata, pero eso no debe retrasar la endoscopia.
4. No se deben emplear rutinariamente procinticos antes de la endoscopia para aumentar el rendimiento diagnstico.
5. Algunos pacientes seleccionados de bajo riesgo de resangrado en base a los hallazgos clnicos y endoscpicos pueden ser dados de alta
precozmente despus de la endoscopia.
6. Puede considerarse el uso previo a la endoscopia de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para mejorar la cicatrizacin de la lesin y
reducir la necesidad de intervencin endoscpica, pero este tratamiento no debe diferir la prctica de la endoscopia.
7. Se recomienda la endoscopia precoz (en las primeras 24 horas) para la mayora de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.
8. Si se encuentra un cogulo adherido en el lecho ulceroso debe intentar despegarse mediante irrigacin, para el tratamiento adecuado de la
lesin subyacente.
9. Es controvertido el papel del tratamiento endoscpico de las lesiones ulcerosas con cogulo adherido; el tratamiento intensivo con IBP
puede ser suficiente.
10. La inyeccin de adrenalina no es un tratamiento ptimo, y debe combinarse con otros mtodos.

7
11. En pacientes con lesiones de alto riesgo se debe realizar tratamiento con clips hemostticos, inyecciones esclerosantes o
termocoagulacin, solos o asociados a la inyeccin de adrenalina.
12. No se recomienda la prctica rutinaria de una segunda endoscopia.
13. Los pacientes con lesiones de alto riesgo en que se ha conseguido la hemostasia con tratamiento endoscpico, deben tratarse adems con
la administracin de un bolo seguido de una infusin continua de un IBP.
14. Los pacientes deben ser tratados al alta con un IBP en dosis nica diaria. La duracin de este tratamiento depender de la causa
subyacente.
15. La mayora de los pacientes con lesiones de alto riesgo que han sido tratados con xito mediante tratamiento endoscpico deben
permanecer hospitalizados durante al menos 72 horas ms.
16. En los pacientes en que el tratamiento endoscpico ha fallado, se puede considerar el tratamiento percutneo mediante embolizacin,
como una alternativa al tratamiento quirrgico.
17. En los pacientes con lcera pptica sangrante se debe investigar la existencia de Helicobacter pylori, que en caso de hallarse debe recibir
tratamiento erradicador y comprobarse posteriormente la erradicacin.
18. Un test negativo para Helicobacter pylori obtenido durante la fase aguda debe confirmarse, ante la posibilidad de que se trate de un falso
negativo.
19. En pacientes con historia previa de lcera sangrante, el inicio de tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) asociado a un
IBP o con un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)solo, el riesgo de resangrado clnicamente significativo es importante.
20. En pacientes con historia previa de lcera sangrante que requieren un AINE, se recomienda la asociacin de un inhibidor COX-2 asociado
a un IBP para reducir este riesgo.
21. En pacientes en tratamiento con dosis bajas de aspirina que presentan una lcera sangrante, el tratamiento con aspirina debera reiniciarse
tan pronto como se considere que el riesgo de eventos cardiovasculares es superior al riesgo de recidiva hemorrgica.
22. En pacientes con historia de lcera sangrante que requieren profilaxis cardiovascular, es necesario tener en cuenta que el clopidogrel solo
se asocia a un mayor riesgo de recidiva hemorrgica que la combinacin de aspirina mas IBP.

8
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