TCNICAS DE INTERVENCIN COGNITIVO CONDUCTUALES 3 GRADO 2012 2013

TEMA 12. OTRAS TCNICAS DE INTERVENCIN EN TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

1. INTRODUCCIN
Se presentan diferentes procedimientos y tcnicas de intervencin pertenecientes a la TCC.
Algunas se han desarrollado dentro de la TCC con tradicin experimental, y otras vienen de
tradiciones psicoteraputicas como la hipnosis, intencin paradjica,... Pueden formar parte de
otros programas de intervencin o bien, que tengan una aplicacin ms limitada o especfica.

2. ENTRENAMIENTO EN REVERSIN DE HBITOS

Azrin y Nunn 1973, crearon un procedimiento multicomponente dirigido al tratamiento de

hbitos nerviosos y tics: el Entrenamiento en reversin del hbito (ERH)

Se supona que estos hbitos y tics persistan debido a la cadena de respuesta puesta en marcha,
con una conciencia limitada y prctica excesiva y tolerancia social hacia ellos. Anteriormente la
tcnica para contrarrestarlos era la prctica masiva repitiendo la conducta hasta la fatiga o
inhibicin reactiva. Sin embargo al no tener consistencia sus resultados, fue sustituyndose por lo
hoy conocido entrenamiento en reversin de hbitos (Piacentini y chong,2005)

2.1. Procedimiento de reversin de hbitos

Elementos clave del ERH:
1. Revisin de la inconveniencia del hbito: se ayuda a detectar de qu forma interfiere el
hbito.
2. Entrenamiento en conciencia del hbito: ensear a ser consciente de la cadena de respues-
tas del hbito.
3. Entrenamiento en una respuesta que compita con el hbito: desarrollar 1 2 conductas in-
compatibles con la emisin del hbito para reemplazarlo.
4. Apoyo Social: implica la asistencia de personas allegadas para ayudar al afectado a poner
en marcha conducta incompatible de forma adecuada y puntual.
5. Generalizacin de procedimiento: practicar el repaso simblico del procedimiento aplicado
a una situacin concreta y de sus resultados con xito tras la imaginacin, facilitar la apli-
cacin en vivo.

Son pocas sesiones a las que luego se aadirn de refuerzo si hiciera falta. Realizada la evaluacin
conductual y explicado el tratamiento se comienza con el desarrollo de las secuencias. El objetivo
de la revisin de la inconveniencia del hbito es motivar al paciente hacindolo consciente de
toda la interferencia que ste puede estar creando en su vida, causando dolor, vergenza, prdida
de tiempo,... por ejemplo en el caso de la tricotilomana (tirarse del pelo).

La toma de conciencia de la cadena conductual es fundamental en la tcnica, y es esencial

conocer los pasos que se suceden hasta llegar a la conducta final:
Describir paso a paso las circunstancias y situaciones en las que se da.
Aprender a identificar la ocurrencia tanto si se da en la sesin (v.g. tartamudeo) o bien si se
hace fuera. Es aconsejable la observacin externa de otro que le indique y as se de cuenta de
que la realiza y las veces.

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 Detectar los antecedentes. Detectar ocurrencia es el paso previo a detectar los antecedentes.
V.g tocarse el pelo el antecedente de arrancrselo, y tocarse el cuello el antecedente de
tocarse el pelo, y sentarse a estudiar el antecedente de tocarse el cuello,...

La respuesta incompatible es para poder generar una respuesta que compita con el hbito a
revertir. No debe ser llamativa socialmente, y ha de ser de fcil inicio y mantenimiento. Vg. En el
caso de arrancarse el pelo, morderse las uas o chuparse el dedo, la respuesta incompatible
puede ser el sostener un objeto como apretar una pelotita de goma, ponerse guantes, sentarse
sobre las manos,...; ante una adolescente que tragaba aire se indic como conducta competido-
ra el hinchar globlos en casa, y fuera respirar diafragmticamente.

La presencia de apoyo social implica la asistencia de una persona significativa que ayude en la
deteccin de la ocurrencia pero sobre todo en la puesta en marcha de la respuesta incompatible,
antes de reforzar con la indicacin de la ocurrencia. Esta tambin asistir a las sesiones y se le en-
trenar.

La gereralidad de los resultados depender de diversos procedimientos,por ejemplo el refuerzo

social sistemtico por su eliminacin, adems el ERH propone que el paciente imagine la utilizacin
de la respuesta incompatible de forma exitosa en diversas situaciones donde ocurre dentro de las
sesiones. Consciente del xito, lo generalizar siempre dependiendo de que exista una aplicacin
sistemtica en cualquier sitio y en cualequier momento.

El ERH puede utilizarse de forma abreviada (2,3,y4) donde la consciencia del hbito y el entrena-
miento en respuesta incompatible son los elementos crticos de la tcnica.

2.2. Aplicabilidad y datos de eficacia

Dirigida especficamente al tto del Sndrome de Tourette, todo tipo de tics y tricotilomana.
Tambin en el tartamudeo, morderse las uas, hbitos orales como morderse labios o boca y
rechinar dientes, trastornos del pica, rascarse y conducta de auto-asfixia. Se ha utilizado tambin
en problemas de competencia social, cefaleas y dolor facial, reduccin de explosiones
emocionales.
Aunque la investigacin lo ha estudiado en las ltimas 3 dcadas, muchas investigaciones presen-
tan problemas metodolgicos. An as es eficaz y ms especficamente en las conductas con el ob-
jetivo del auto-reforzamiento, que en las que tienen funcin de escape, atraer atencin,...

3. TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

El condicionamiento encubierto engloba ciertas tcnicas que utilizan la imaginacin para mani-
pular las consecuencias de la conducta alterando as su ocurrencia. Skinner igual funcionalmente
la conducta abierta y la encubierta, pero fue Homme, 1965 quien indicaba de la utilizacin de la
metodologa del anlisis funcional para dar cuenta de las coverantes (operantes de la mente). Este
consideraba que los pensamientos eran el inicio de las cadena de conducta abierta pudiendo so-
meterse a contraste y al control experimental, respondiendo as a las leyes del aprendizaje.

An as no se puso de manifiesto la imaginacin hasta la utilizacin masiva de la Desensibilizacin

Sistemtica (origen de las tcnicas de condicionamiento encubierto).

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Cautela ,1966, desarroll el paradigma de condicionamiento encubierto y present la
Sensibilizacin encubierta. El condicionamiento Encubierto asume un modelo operante de los
eventos privados y postula:
1. Homogeneidad entre conductas manifiestas y encubiertas pudiendo generalizar
conclusiones de unas a otras.
2. Interaccin entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos.
3. Aplicabilidad de las leyes de aprendizajea ambos tipos de eventos y procesos.

Cautela y Upper, 1977 consideran dos tipos de respuestas encubiertas:

1. Respuestas psicolgicas encubiertas que incluyen: pensar, imaginar y sentir, accesibles a
travs del lenguaje.
2. Respuestas fisiolgicas encubiertas: no accesibles a los dems y se puede ser o no cons-
cientes de ellas.

3.1. Procedimiento de las tcnicas de condicionamiento encubierto

Se utiliza la imaginacin del sujeto para la representacin de estmulos, respuestas y

consecuencias. En la aplicacin de cualquier tcnica encubierta se sigue:
Justificacin razonadda del uso de la tcnica.
Evaluacin de la capacidad imaginativa y su entrenamiento si fuera necesario.
Establecimiento de pautas de comunicacin entre el cliente y terapeuta durante la sesin. El
procedimiento puede exigir cambios de imgenes rpidos y requiere acuerdo de seales de
cambio, gestos o palabras.
Alternancia de imgenes de conductas a cambiar y consecuencias o estmulos relacionados.
Objetivo es condicionar unas imgenes a otras.
Entrenamiento del cliente para realizar la secuencia sin ayuda.
Programacin de tareas entre sesiones.

Tabla 1. Tcnicas de condicionamiento encubierto.

Tcnicas de condicionamiento encubierto para la
disminucin de la frecuencia de una conducta
Tcnicas de condicionamiento encubierto para el aumento - Sensibilizacin encubierta
de la frecuencia de una conducta
Tcnicass de condicionamiento encubierto basadas
en el modelo del aprendizaje social
Tcnicas de condicionamiento encubierto basada en el
modelo del autocontrol
Tcnicas de condicionamiento encubierto
basadas en el modelo del autocontrol
- Sensibilizacin encubierta Rita-alcohol PEC2
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
- Modelado Encubierto
- Trada del auto-control
- Detencin de pensamiento
- Triada de autocontrol

Sensibilizacin encubierta
La SE es un procedimiento teraputico basado en el uso de la imaginacin y tiene como objetivo
desarrollar una respuesta de aversin hacia un estmulo que antes era la fuente de atraccin.
Consiste en que el individuo se imagine realizando la conducta que quiere reducir frecuencia,
pasando a imaginar contingente y bruscamente, algn acontecimiento aversivo que esta podra

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producir, u otro que siendo poco probable le sea muy aversivo al sujeto. Es anlogo al castigo
positivo. Puede la SE utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, donde se escape en
imaginacin de la situacin en la que la respuesta ha sido castigada, se asociada a sensaciones y
cogniciones de bienestar. Por tanto se lleva a cabo la SE para anticipar consecuencias negativas.
V.g. en un caso de obesidad, mientras la persona come est imaginando las consecuencias negati-
vas de su conducta para el futuro como problemas de salud, desaprobacin social,...
La eleccin del estmulo aversivo es fundamental, y deben ser realmente aversivos para el sujeto
en particular. Entre otras, a la que ms a menudo se hace referencia es la sensacin de vmito
reforzada por todas las sensaciones sensoriales:
1 se comienza enseando a relajar al cliente.
2 se le explica la lgica del procedimiento.
3 se le pide que imagine la conducta que le atrae, y cuando lo consiga, que cambie la imagen por
el estmulo aversivo.
4 Se puede apoyar la SE de auto-refuerzo negativo (sensacin de alivio al alejarse de la situacin
en la que aparece la conducta desadaptada).
5 Se le pide que visualice la escena por s solo.

Se suelen repetir alrededor de 20 veces (10 descritas por el terapeuta, y 10 imaginadas por el
cliente) en cada sesin. En la vida real y ante la presencia de estmulo que propicia conducta desa-
daptada, deber imaginar rpidamente imgenes repugnantes asociadas. Siempre mejor
introducir el cambio antes en la cadena conductual. Puede ser reforzada por elementos fsicos
como sustancia olorosa desagradable o carga elctrica,... denominndose Desensibilizacin
encubierta asistida.

Ejemplo de alteracin de conducta sexual de un hombre adulto con historia de intento de

violacin, fantasas sdicas y exhibicionismo.
El tratamiento consisti en que el paciente imaginase las consecuencias aversivas asociadas con la
ejecucin de conductas sdicas y exhibicionistas. Tanto la activacin fisiolgica como la atraccin
auto-informada decrecieron con el tratamiento.
Voy conduciendo y veo una chica que me atrae..., la llamo para que venga hacia el coche..., ella no
puede ver lo que estoy haciendo... y le digo Me puedes ayudar con esto? Ella mira hacia abajo y ve
mi pene erecto... Est desconcertada, en shock,... acelero y me marcho deprisa, miro hacia atrs y
veo que ella est mirando el coche... Creo que ha visto la matrcula. Me empiezo a preocupar
acerca de si llamar a la polica... Llego a casa y todava estoy preocupado, me siento mal, mi mujer
me pregunta qu me pasa. Nos sentamos a cenar y llaman a la puerta,... siento nuseas... me
levanto a abrir..., al abrir veo tres policas en la puerta, me empujan contra la pared y me esposan
mientras dicen en voz muy alta ests arrestado por conducta indecente!! Mis nuseas son cada
vez ms intensas, el vmito me sube por la garganta y puedo sentir la acidez en la boca... Mi mujer
empieza a llorar y grita: esto es ya la ltima gota que colma el vaso... no puedo ms, te dejo!! Los
nios se despiertan y lloran...

Auto-reforzamiento positivo encubierto

Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la autoadministracin de
consecuencias reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela sugiere que las escenas agradables
que se utilizan como reforzadores encubiertos sean condicionados a una palabra (v.g. refuerzo) de
tal forma que suscite la imaginacin de la escena reforzante.
V.g. Persona obesa que hace ejercicio fsico mientras imagina que pasea por la playa el siguiente
verano con llamatio traje de bao; o el caso de estudiante que en los descansos de estudio
imagina el momento de la entrega de notas obteniendo resultados brillantes, je,je,je (Imagino)

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Modelado encubierto
Se le presenta al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la
intervencin. El proceso comienza:
imagina el sujeto su comportamiento habitual en una situacin concreta, para pasar a
imaginarla cmo el modelo realiza la conducta adecuada a dicha situacin.
La tarea del terapeuta consiste en indicar al sujeto aquellas caractersticas relevantes de la
conducta del modelo para que sean atendidas. Imaginar que se entra en una tienda y se
pregunta a los dependientes sin comprar nada (sujeto poco asertivo y vergonzoso).

Una variante del Modelado encubierto es la tcnica de la autoimagen idealizada. No se imagina al

modelo sino a s mismo actuando llevando a cabo la ejecucin dentro de sus posibilidades.

La asercin encubierta: se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enrgicas que

el individuo se dice para afrontar una situacin temida, quiz hasta contradiciendo la situacin que
provoca el propio problema. Miedo obsesivo a los cuchillos: No hay ningn problemacon estos
estpidos cuchillos, no pueden hacer nada!!

3.2. Aplicabilidad y datos de eficacia

Es muy amplio el campo de aplicacin al igual que a tantas poblaciones distintas: nios, adultos,
adolescentes,... en instituciones, escuelas, hospitales,... En cuanto a su eficacia, los datos indican
de muy eficaz en desviaciones sexuales, aunque suelen incluirse en tratamientos ms amplios. En
la infancia, el deporte, control del dolor, pero no as en obesidad y adicciones pues los
procedimientos de condicionamiento encubierto no han mostrado buenos resultados.

4. CONDICIONAMIENTO POR EL MTODO DE ALARMA (PIP STOP)

Condicionamiento por alarma, tambin conocido como pip stop, tcnica para la enuresis infantil.
Diseada por Mowrer y Mowrer 1938 (condicionamiento clsico) sin variaciones hasta nuestros
das ms que las tecnolgicas.

Su objetivo es que se aprenda a responder a la estimulacin que produce la vejiga llena, desper-
tndose e inhibiendo el mecanismo de liberacin de la orina mediante el control del esfnter antes
de que se ponga en marcha el mecanismo de miccin. Se utiliza un dispositivo detector de hume-
dad que al mojarse activa una alarma elctrica con sonido capaz de despertar al nio.

La distensin de la vegija se considerar el estmulo incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta

incondicionada del reflejo de miccin (RI1), a su vez la humedad activa la alarma con sonido que
sera el estmulo incondicionado 2 (EI2) :
el despertar (RI21) y la contraccin del esfnter (RI22)
La asociacin repetida del EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2)
De esta forma el EI1 , se tornara a un estmulo condicionado EC1, que dara lugar a las
dos respuestas condicionadas: de despertar (RC21) y de contraccin del esfnter (RC22)
Son respuestas independientes, de tal forma que con el progreso del tratamiento el
nio ser capaz de inhibir la orina sin despertarse.

4.1. Procedimiento del condicionamiento por alarma

El primer paso es explicarlo a los padres indicando que se necesitar de ellos ( se cae de maduro!). En

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cuanto caiga la primera gota, sonar la alarma, los padres se levantarn e indicarn al nio que no
siga y vaya al bao. La alarma seguir sonando hasta que est totalmente despierto. Se les debe
hacer conscientes de lo que ocurre, y la prueba es el recuerdo del evento al da siguiente.
Las primeras noches tal como se ha descrito.
Despus de dos semanas el nio se despertar con ms facilidad con la alarma y se corta la
miccin antes.
Se considera tratamiento acabado cuando pasen dos semanas sin mojar la cama.
A partir de ah empezar la generalizacin bien progresivamente de retirada del aparato (das
alternos,...) o bien aumentando la ingesta de lquidos para que el nio sobreaprenda.

A tener en cuenta:
El tratamiento no sigue una secuencia uniforme en todos los nios.
No hay que despertar al nios antes de que suene la alarma.
Si no se despierta con ella los padres deben despertarle asegurndose que sea consciente de
ello.
Algunos clnicos indican que con una sola vez en la noche ser suficiente. No volver a conectar-
la despus de que suene una vez. No perdern as la motivacin.
Tratamiento indicado despus de los 5 aos, sin lmites de edad.
Los padres deben reforzar los avances y tener una actitud tranquila durante los episodios. No
reprender ni castigar.
Es conveniente no cambiar los hbitos de bebida al nio. Si el nio no presenta un patrn dia-
rio de enuresis, se incrementar el consumo de lquidos para facilitar el tratamiento.
No se recomienda el uso de paales asociados al pip stop.

4.2. Aplicabilidad y datos de eficacia

Los resultados son exitosos. Junto con el Entrenamiento en cama seca de Azrin, Sneed y Foxx, es la
tcnica ms eficaz, pero menor acogida entre los padres pues les implica ms. Suele conseguirse
en perodo no superior a 8 semanas aunque luego se recaiga pero con reentrenamiento se
recupera el xito que se haba conseguido. El elemento fundamental es la motivacin y adecuada
cooperacin de los padres. Las nias mejoran en mayor proporcin y los sujetos de menor edad
tienen mejor pronstico. (Todo muy evidente,... je,je)

5. TCNICAS DE DETENCIN DE PENSAMIENTO

DP (detencin de pensamiento) fue sugerido por Bain en su libro Thought Control in Everyday Life.
A finales de los 50 fue popularizado por Wolpe y otros psiclogos conductuales, como estrategia
de intervencin para pensamientos obsesivos y fbicos.

La deteccin del pensamiento es simple, efectivo a la hora de parar algunos tipos de

pensamientos. Paciente aquejado de pensamientos rumiativos continuos de un hecho pasado,
vienen y se deja llevar por ellos, influyendo en una sensacin de tristeza intensa.

El tratamiento mediante DP implica que se ha de cerrar los ojos y se enganche voluntariamente

en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado en ello, el terapeuta grita
STOP! a la vez que da un fuerte golpe en la mesa. El paciente abrir los ojos desconcertado y el te-
rapeuta preguntar si en ese mismo momento piensa todava sobre el hecho pasado. La actuacin
interrumpi abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite hasta que sea posteriormente el

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paciente el que lo realice a s mismo. Primero en voz alta y poco a poco haga la parada con orden
encubierta. Se pretende su automatizacin y redireccin del pensamiento.

5.1. Procedimiento de la parada de pensamiento

(Todos los das con tres o cuatro sesiones de diez minutos):

Paso 1. Enumeracin y descripcin de los pensamientos disfuncionales.
El cliente escribe 3 4 temas que le preocupen, molesten o no pueda dejar de pensar en ellos.
Cada uno de estos debe ser descrito brevemente, con las frases tpicas que aparecen en la
mente del cliente cuando piensa en dichos temas.
Paso 2. Elaboracin de una lista de pensamientos funcionales y agradables.
Se identifican con el cliente 3 4 temas cuyo pensamiento sea agradable (v.g. deporte favori-
to, fantaxa sexual, aficin,...) produzca tranquilidad. La DP no es una tcnica de reestructura-
cin cognitiva por lo que los temas que se elijan no deben tener nada que ver con los temas
del pensamiento disfuncional. nicamente estos redirigen la atencin.
Paso 3. Relajacin e implicacin en la secuencia de pensamiento disfuncional.
Se induce un estado de relajacin y se comienza a pensar sobre uno de los temas problema, el
menos estresante. Se propicia la escena del pensamiento hasta que est inmerso en ella. Avisa
con una seal.
Paso 4. Interrupcin de los pensamientos disfuncionales.
El terapeuta gritar STOP pudindose acompaar de alguna accin breve y contundente que
d fuerza al trmino.
Paso 5. Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable.
Aprovechando vaco mental provocado por la interrupcin se dar indicacin de cambiar a
tema agradable elegido previamente. Se le indica que disfrute de la secuencia de pensamiento,
reforzando la escenas con indicaciones de sensaciones fsicas, emocionales, sonidos, sabores,
etc Si regresan los pensamientos disfuncionales antes de medio minuto, el cliente indicar con
seal y se gritar STOP.
Paso 6. Repeticin del ejercicio con variaciones.
Se repite la secuencia descrita varias veces (rumiacin-STOP- pens agradable) El tema
agradable se mantendr sobre un minuto. Debe mantenerse la prctica hasta que la palabra
STOP sea capaz de detener inmediatamente la cadena mental y sea fcil dirigir y mantener la
atencin en lo agradable. Luego ser el propio sujeto el que grite STOP y una vez conseguido
parar por s solo la secuencia de forma eficaz con esta frmula auto-aplicada, comenzar el
proceso de desvanecimiento del estmulo externo (palabra stop en voz alta) hasta pasar a
decirla de forma encubierta.
Paso 7. Generalizacin a la vida cotidiana.
Una vez conseguido lo anterior estar preparado para pasar al da a da. Con el objetivo de re-
forzar la eficacia del comando subvocal puede asociarse a su emisin una estimulacin fsica
paralela que sirva como interruptor adicional (llevar cinta de goma en la mueca y darse un
golpe con ella al decirse STOP)

5.1.1 Procedimiento de detencin de pensamiento con respiracin.

Variante que combina la detencin de pensamiento con la respiracin diafragmtica. Al parar el

pensamiento se da orden de respirar profunda y tranquilamente.

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5.2. Aplicabilidad y datos de eficacia
Se ha propuesto como estrategia de tratamiento en numerosos problemas clnicos que implican
malestar o ansiedad. La DP ha sido utilizada para detener cadenas de pensamientos que
interfieren con el estudio, ideas acerca de la posibilidad de padecer un ataque epilptico, alucina-
ciones visuales y auditivas, ideacin fbica en fobia a las serpientes, incluso en terapia de pareja
para frenar ideas recurrentes de infidelidad. Sin embargo no se puede obtener conclusiones claras
sobre sus efectos en ningn rea, quedando su posible eficacia diluida, la mayor parte de las
veces, en programas de intervencin multicomponente.

Donde ms se ha empleado ha sido en el trastorno obsesivo, pero no se cuenta con evidencia em-
prica consistente que lo reafirme por problemas metodolgicos. Hoy en da sigue siendo
inconsistente el resultado de sus aplicaciones. Siendo una tcnica muy usada en los 80, ha sido re-
legada en favor de acercamientos teraputicos sustentados slidamente (exposicin con
prevencin de respuesta). Parece incluso que en los trastornos obsesivos acta con efecto rebote,
donde el sujeto incrementa la evitacin y el miedo a los pensamientos obsesivos. No est claro si
realmente la DP podra deberse al escape del pensamiento, al efecto aversivo del estmulo
interruptor a modo de castigo positivo, al efecto distractor, o al incremento de la sensacin de
control.

Quizs la DP implique mecanismos de exposicin sistemtica que permtian en ciertos casos, la

extincin de la ansiedad provocada por los pensamientos o imgenes obsesivas. Son exposiciones
cortas, pero el procedimiento implica exposicin repetitiva masiva (diariamente) por lo que ello
puede explicar los resultados obtenidos.

6. MAPA CONCEPTUAL DE LOS ANTERIORES

7. TCNICAS DE INTENCIN PARADJICA

El uso de la IP Intencin paradjica est vinculado a las psicoterapias humanistas (Logoterapia de
Victor Frankl 1999) Ha sido tomada en la TCC como intervencin cognitiva til para vencer la
resistencia al cambio que presentan algunos pacientes.

Una paradoja se define como algo opuesto a lo que se considera cierto. Esta tcnica confronta el
sentido comn de la persona, pues se trata de un proceso mediante el cual el paciente es animado
a hacer, o a desear que ocurra aquello que precisamente teme. El objetivo es provocar cambio en
las actitudes y reacciones de las personas ante situaciones de estrs o malestar, tratando de
desmontar el crculo vicioso pautando lo ms temido. A alguien con problemas de insomnio se le
insta a que se acueste pero que trate de mantenerse despierto el mximo tiempo posible. Deja la
batalla por dormir...

A pesar de su eficacia en el mbito clnico, sus mecanismos de accin no estnn claramente esta-
blecidos y diferentes modelos intentan explicar sus efectos. Para ciertas variantes de la tcnica se
proponen mecanismos de control estimular que afectaran a la cadena estimular. En otros casos se
apela aa cambios de expectativas, de auto-eficacia o de atribucin de control como mecanismos
responsables del cambio:
La Teora del doble vnculo que combina aspectos de la Teora de la comunicacin de
Watzlawick y La Teora de sistemas. Se refiere a la presencia en la IP de dos mensajes
excluyen-tes donde responder a uno implique no responder al otro.

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 La Teora de la decontextualizacin del sntoma segn la cual la IP promueve un cambio de
contexto del sntoma que le hace perder su significado.
La Teora de la ansiedad recurrente la IP actuara sobre la ansiedad anticipatoria que genera la
anticipacin de consecuencias catastrficas, rompiendo el crculo vicioso mediante el afronta-
miento de lo temido.
La Teora del control mental irnico, propone la existencia de un sistema cognitivo dual, con
proceso operativo intencional, regulador y consciente, y otro proceso irnico de supervisin,
inconsciente e involuntario que sera inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional
cumpla la prescripcin paradjica.

7.1. Procedimiento de la tcnica de intencin paradjica

La TCC contempla elementos de carcter paradjico en procedimientos de saciacin, prctica
masiva, exposicin, exageracin de las consecuencias negativas, reduccin al absurdo,... pero el
uso de stos no es la aplicacin de la tcnica de IP como tal.

En la IP se pide a los sujetos que detengan la tendencia a tratar de evadir sus sntomas, a la vez
que les indica que los haga aparecer deliberadamente, desendolos y exagerndolos. El proceso
requiere que el paciente renuncie a los intentos de control del problema y por otra parte, que est
dispuesto a hacer aparecer y aumentar los sntomas. Ambos requisitos van a ir contra la lgica
teraputica, por lo que hay que conceptualizar extensa y convincentemente al paciente de qu
forma la dinmica del problema puede verse beneficiada con este acercamiento.
1. Evaluacin del problema, anlisis funcional e identificacin de la lgica que mantiene al
individuo en soluciones ineficaces.
2. Redefinir el sntoma o conducta-problema en funcin de los datos de la fase anterior.
Aportar nuevo significado del sntoma.
3. Indicar cambios paradjicos en funcin del patrn de queja.
4. Conceptualizar los cambios a partir de la intervencin paradjica.
5. Programacin de recadas.
6. Finalizacin y seguimiento.

Los cambios paradjicos que pueden pautarse seran :

Prescripcin del sntoma. Ms utilizado. Consiste en solicitarle que busque y provoque de
forma voluntaria los sntomas que evita antes de que aparezcan. Indicada especialmente en el
abordaje de respuestas cognitivas y psicofisiolgicas involuntarias (v.g. pensamientos
intrusivos o insomnio) o de comportamientos acerca de los cuales el paciente dice no tener
control (vg.respuesta de ira).
Restriccin paradjica y contencin del cambio.
El terapeuta desaconseja el cambio, renuncia a l, o simplemente lo prohbe a travs de
comentarios y argumentaciones pesimistas que no revisten otra intencin que la de acelerar o
desbloquear el proceso de cambio. A un chico con fobia social con poco cumplimiento
teraputico, se le pauta enlentecimiento del tratamiento indicando que debe ir ms despacio.
Cambio de postura.
Se adopta visin catastrofista que el paciente tiene de s mismo, exagerando su visin. Es til
con personas que buscan la aprobacin de los dems a travs de las conductas de queja, o en
pacientes desafiantes que retan al terapeuta. Se le puede indicar que la terapia no sirve de
nada, que es intil y que no va a conseguir ningn resultado, y que induce una reflexin en l
de tal forma que se plantea hasta dejar de ser terapeuta cognitivo conductual.

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 Programacin de recadas.
Se programan recadas con control, de tal forma que el empeoramiento no sorprenda al pa-
ciente y lo genere voluntariamente para que vea que puede afrontarlo. Al mejorar, se le indica
que vuelva a hacer lo que no desea. A un obeso que haya llevado su dieta estricta se le indica
que esa tarde se coma un trozo de chocolate para que vea que puede recuperar nuevamente
el control.
Confusin e interferencia.
Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacnico y se percibe resistencia a expresar el
problema en trminos concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso impreciso y vago
por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que trate de precisar ms su
informacin con el objetivo de que el dilogo resulte comprensible.
Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados.
El terapeuta utiliza la estrategia de evaluacin para producir un cambio en la secuencia del
problema. Una paciente obesa que cree que jams podr tener control sobre la comida se
utiliza un auto-registro exhaustivo de la comida diaria, siendo lo probable que tome menos
alimento al ser consciente por apuntarlo.

7.2. Aplicabilidad y datos de eficacia

La IP es una tcnica utilizada en contextos diferentes, donde el elemento comn suele ser la an-
gustia por la expectativa de fracaso (v.g. no soy capaz de estar tranquilo) o por expectativa de
bloqueo al no poder responder adecuadamente a las situaciones que se presentan o la resistencia
al cambio por la presencia de ganancia secundarias (v.g. no tendr fuerzas para salir de casa de
mis padres). Su utilizacin se da la mayora de las veces asociada a otro tipo de tcnicas que
permiten abordar otros aspectos del problema. Aisladamente se la considera para el tratamiento
del insomnio predormicial crnico.

Es uno de los procedimienntos ms difciles de utilizar en la Terapia Cognitivo Conductual, pues

adems de conocer la lgica y el procedimiento, se deber contar con experiencia suficiente como
para detectar la oportunidad de su utilizacin, y haber desarrollado habilidades suficientes para
ser capaz de persuadir al paciente de que haga precisamente lo contrario de lo que su sentido
comn le dicta. La experiencia clnica , los dotes de comunicacin sern determinantes para el xi-
to de la aplicacin de la IP.

8. TCNICAS DE BIOFEEDBACK

Las tcnicas de biofeedback son propias de la TCC definidas como procedimientos

experimentales, que mediante dispositivos que generan seales externas al organismo, informan
al sujeto, de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiolgicas, con el objeti-
vo de controlar dichas respuestas y producir efectos teraputicos. Estas tcnicas tienen orgenes
diversos . Se investigaba por los aos 40 del siglo pasado el que ciertas funciones fisiolgicas
controladas por el SNA fuesen susceptibles de condicionamiento operante(v.g. Frecuencia cardiaca
o presin sangunea) La posterior aplicacin clnica vino de la convergencia de la ciberntica,
psicofisiologa, medicina conductual,... El instrumental utilizado en las tcnicas de BF proporciona
informacin sobre respuestas psicofisiolgicas, a modo de espejo que devuelve la imagen del
funcionamiento corporal. En la actualidad est ligado a la medicina conductual y se sostiene
prometedores resultados en los trastornos de ansiedad o el trastorno por dficit de atencin.

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8.1. Procedimiento de las tcnicas de biofeedback

Pasos a tener en cuenta para la intervencin con Biofeedback:

1. Realizacin de una evaluacin psicofisiolgica exploratoria. Permite obtener una visin
general del funcionamiento psicofisiolgico del individuo, identificando las respuesta
psicofisiolgicas que pueden estar relacionadas con el problema del paciente.
2. Exploracin del cumplimiento de los criterios de aplicacin. Se han de cumplir unos crite-
rios de aplicacin cuyo cumplimiento hace prever una mayor probabilidad de xito del tra-
tamiento ( existencia de investigacin, cuestiones sobre expectativas de xito de la inter-
vencin,...)
3. Establecimiento de objetivos teraputicos. El objetivo final es conseguir efectos
teraputicos en un problema de salud. La consecucin de control sobre la respuesta
objetivo supone la utilizacin de un circuito de feedback externo, adicional a los del propio
organismo, que suministre informacin sobre la funcin que se pretenda regular, mientras
que la obtencin del objetivo final requiere, que las tcnicas de biofeedback se integren en
un programa multicomponente e interdisciplinar que aborde todos los aspectos implicados
en el problema.
4. Eleccin de la respuesta o respuestas objetivo del entrenamiento. La eleccin de la
respuesta que ser entrenada depender del trastorno en s, pero tambin de las caracte-
rsticas del individuo y de las condiciones de la intervencin. Si no se dispone de tiempo
para las sesiones no es buena idea utilizar el biofeedback como en el caso de la tempera-
tura perifrica y habr que decantarse por respuestas relacionadas que tengan un carcter
ms fsico, sean ms reactivas como el volumen de pulso perifrico).
5. Eleccin de las instrucciones durante el entrenamiento. Relevante el elegir las instruccio-
nes concretas que se den acerca del papel que debe adoptar el individuo durante el entre-
namiento, stas son bsicas de tres tipos:
- Pasivas: usted solo atender a la seal intentando que se produzca el cambio deseado
pero no debe hacer nada, solo atender.
- Activo-discriminativas: Debe aprender a identificar los cambios en el organismo ayudado
por os cambios en su organismo tal y como le sealarn los cambios en la seal.
- Activo-integradoras: Usted debe atender a los cambios que se producen en su
organismo en relacin con pensamientos, imgenes mentales, emociones, relajacin, u
otros estmulos,... Se trata tambin de identificar cmo esos cambios estn relacionados
con los cambios en la seal, de esta forma podr reproducir esos cambios y lograr el con-
trol de la seal.
6. Diseo de las sesiones de entrenamiento. El diseo de las sesiones depender de la
respuesta de entrenamiento elegida o de las caractersticas del paciente. Contienen ensa-
yos de entrenamiento y breves perodos de descanso. Duracin sobre 40 minutos, a parte
del perodo de adaptacin previo. El nmero de sesiones necesarias puede variar, desde
pocas hasta 50 como cuando se trabaja con neurofeedback en dficit de atencin. El
beneficio normalmente se alcanza sobre las 12 sesiones.
7. Realizacin de una sesin de demostracin. El individuo se debe familiarizar con el instru-
mental y resolver dudas al respecto.
8. Aplicacin de las sesiones de entrenamiento. Los instrumentos de biofeedback actuales
permiten la monitorizacin de diversos procesos psicofisiolgicos de una forma sencilla. La
respuesta se recoge y transforma por el equipo en una seal visual o auditiva que cambia,
bien de forma proporcional a los cambios de respuesta, o a la inversa, o bien en funcin de

M.Goretti Gonzlez Glez 11

 que la respuesta objeto de entrenamiento supere o no los umbrales de cambio que se
hayan establecido. La informacin de las seales es inmediata. La instrumentacin suele
ser poco invasiva, utilizndose registros superficiales.

El papel del terapeuta en el entrenamiento en biofeedback tiene las funciones:

Proporcionar al cliente una conceptualizacin psicofisiolgica de su problema que le permita
entender la lgica del tratamiento biofeedback.
Explicar el funcionamiento del instrumental y el diseo.
Comentar las instrucciones de entrenamiento a utilizar, las cuales se adecan al paciente. Con
un paciente muy controlador a entrenar en BF de frecuencia cardaca, ser ms apropiado
utilizar instrucciones de cambio pasivas, frente a las que buscan ms implicacin del paciente.
Guiar al paciente en la identificacin de los eventos cognitivos, conductuales y emocionales
que pueden estar contribuyendo a un exceso de reactividad autonmica.. Utilizar el equipo de
BF como espejo para observar aspectos del problema que permanecen soterrados.

El biofeedback ms utilizados son: electromiogrfico de superficie, de temperatura perifrica,

volumen de pulso sanguneo, frecuencia cardaca, y actividad electrodermal. ltimamente el
neurofeedback para control de ritmos electroencefalogrficos. El BF muestra eficacia pero los
mecanismos implicados en dicha eficacia no estn claros. El modelo operante considera que el
control de la actividad psicofisiolgica se produce a travs de un proceso de reforzamiento que
moldeara la respuesta hasta el objetivo final. El sujeto adoptar postura pasiva pues solo oir o
mirar la seal y ser suficiente esto para el cambio. No obstante se duda de si el BF se puede con-
siderar refuerzo o solo informacin.

Frente al modelo operante est el ciberntico o de habilidades motoras, que consideran la seal
presentada simplemente como informacin sobre la ejecucin y con esta el que el sujeto
modifique su respuesta hasta el objetivo final. Es como un aprendizaje gobernado por reglas.

Otra duda sobre la explicacin del modelo operante es que el control no sea directo sino mediado.
No se duda sobre la implicacin del refuerzo, pero se cuestiona el mecanismo de reforzamiento
sea directamente responsable del cambio. Los modelos mediacionales proponen VV mediadoras
de carcter fisiolgico o cognitivo.

Los mecanismos explicativos de carcter cognitivo propuestos para dar cuenta de los efectos del
biofeedback son muchos. El hecho de que el mecanismo de accin fuese cognitivo, no implica bajo
ningn concepto que las estrategias para lograr ese cambio puedan ser o tengan que ser cogniti-
vas.
La experiencia clnica y la investigacin indican que son cuatro las condiciones esenciales:
Tener capacidad de respuesta. - Sentirse reforzado positivamente por el aprendizaje.
Estar motivado a aprender. - Contar con informacin precisa y veraz sobre el proceso de
aprendizaje.

8.2. Aplicabilidad y datos de eficacia

Entre las aplicaciones ms tradicionales destacan problemas de dolor crnico, trastornos
cardiovasculares, y rehabilitacin neuromuscular. Entre las menos, sobresalen las intervenciones
en problemas de dolor complejo (miembro fantasma, fibromialgia,...), aplicaciones a trastornos de
ansiedad dentro de prgr.multicomponente, a las aplicaciones del neurofeedback, epilepsia o TDAH

M.Goretti Gonzlez Glez 12

En cuanto a la eficacia est muy acreditada dentro de la TCC obteniendo el nivel V, mximo nivel
de evidencia de un buen n de problemas mdicos. TABLA 3, pag.584

9.TCNICAS DE SUGESTIN E HIPNOSIS EN LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La hipnosis llega a la TCC de la mano de Bernheim de la Escuela de Nancy. Para l la hipnosis es

sugestin : predisposicin a aceptar una idea y transformalrla en acto. Esta idea competa con la
propuesta por Charcot y la Escuela de Salptrire, que indicaba que era un fenmeno fsico, al
margen de la sugestin yla imaginacin y cualitativamente diferente a otros estados. Capafons,
nos indica que toda forma de hipnosis sea tambin forma de autohipnosis.

Se distinguen la hipnosis clsica (sugestiones directas y con carcter autoritario) y la moderna

(indirecta y ms permisivo). Este ltimo resulta ms seguro pues permite acceder a un mayor n
de personas, dependiendo el xito de la cantidad de tiempo que se invierta. Este acercamiento se
muestra til en personas muy reactantes y presenta ventaja donde el sujeto no suele tener
sensacin de fracaso si no se sugestiona pues siempre son propuestas aceptadas o no.

En la prctica fue Milton Erickson y sus sucesores los que la han hecho muy popular en la clnica.
Este hace referencia a cmo los recursos de muchos clientes pueden ser adecuadamente
estimulados mediante un estilo de intervencin ms indirecto, metafrico y no autoritario;
aunque no todos responden igual. La hipnosis clsica o tradicional dirige el proceso hipntico
sobre test de sugestibilidad estandarizados, as como sobre tcnicas altamente directivas.

Hay que indicar que las sensaciones de involuntariedad, disociacn y alteracin de la conciencia
que perciben los sujetos no sean ms que el producto de la intensa focalizacin atencional que el
proceso hipntico va produciendo, que reduce hasta un mnimo los recursos atencionales dirigidos
a la periferia y de las expectativas del sujeto acerca de lo que debe sentir durante el proceso.

9.1. Procedimiento de la sugestin e hipnosis

Desde la hipnosis moderna, una de las formas de presentar el procedimiento es como un proce-so
de imaginacin controlada, habilidad de todas las personas en diferente grado e intensidad. Zeig
indica que la hipnosis se elicita desde dentro y el terapeuta ayuda a utilizar esta habilidad natural
para solucionar los problemas que traen a la consulta, estableciendo para ello un clima favorable
al cambio.

Una sesin se compone de induccin, profundizacin y terapia. Se completa con charla final para
ver cmo se ha dado la sesin (debriefing) y minutos de una inicial. Ante un caso de dolor crnico:
sugestiones directas del terapeuta para reducir dolor, transferir el dolor haacia una localizacin
manejable, mediante metfora o historia, tcnica de visualizacin que permita al paciente
imaginar la escala de medida movindose a nivel ms confortable,... El aspecto esencial es la
induccin, pues esta produce relajacin, estimula la confianza y el proceso rapport en la terapia.
Se considera el vehculo y la ruta para conseguir los objetivos teraputicos.
Muchos pacientes son reacios, no han tenido contacto con proceso psicoteraputicos, o les ha
sido negativo, y se debe ganar la confianza de los mismos, mediante el sentido del humor,
reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y til; utilizar
metforas.

M.Goretti Gonzlez Glez 13

Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con el paciente
que nos permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que est teniendo el paciente
como por ejemplo fijarse en detalles de ligero cambio postural, breve movimiento ocular, el
enrojecimiento de las mejillas,...
SECUENCIA DE HIPNOSIS. Pg.588

9.2. Aplicabilidad y datos de eficacia

Estas tcnicas son eficaces. La evidencia es muy slida en el caso el dolor crnico, pero sigue ha-
biendo controversia en cuanto al incremento de eficacia de la hipnosis. Aporta condiciones de
calidad percibida de la intervencin, y los tratamientos que incluyen la hipnosis suelen ser
preferidos.

10. INTERVENCIONES PARA LA REGULACIN EMOCIONAL

Se han incorporado estrategias de regulacin emocional a buena parte de programas de

intervencin cognitivo conductuales (TLP, TAG, depresin, adicciones,...) aunque a da de hoy
sigue siendo difcil definir qu es la regulacin emocional pues supone enfrentar el eterno
problema de la definicin de emocin. Las emociones tienen diversos propsitos o funciones
eminentemente adaptativos en las transacciones que se establecen con el medio:
Proveer informacin sobre el entorno, pues las seales del medio pueden desencadenar
estados emocionales que implican una valoracin automtica del entorno.
Comunicar a los otros cmo se est procesando el entorno (cara seria a otro mientras nos
habla).
Afectar el comportamiento de los otros hacia uno.

Las emociones se pueden definir como seales internas que estimulan tendencias de accin diri-
gidas a establecer, mantener o disolver relaciones con el entorno interno o externo, preparando al
individuo para un afrontamiento adaptativo. Groos 98, define el concepto de regulacin
emocional como proceso por el cual las personas influyen en las emociones que experimentan, en
cundo las tienen y cmmo las experimentan y expresan. Las intervenciones se dirigen a proveer
al individuo de esa capacidad. Es importante restringir como mantener o incrementar la emocin,
(atenuacin del arousal emocional para trabajar de forma ptima; o la restriccin de la ira en p-
blico) Un buen sistema de regulacin emocional incluye:
reconocimiento del estado emocional.
Discriminacin de dicho estado emocional.
Aceptacin de la respuesta emocional.
Acceso a recursos y estrategias que permitan la reduccin o modulacin de la intensidad
emocional en funcin de las necesidades.
Capacidad para poner en marcha una conducta dirigida a objetivos a pesar de la presencia del
estado emocional.
Inhibicin de las conductas impulsivas.

La desregulacin se produce cuando la persona es incapaz de aceptar o cambiar componentes del

proceso emocional, o experimentar un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su auto-
control. Personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en relacin a controles, tienen
una emocionalidad incrementada, siendo las respuesta ms rpidas, intensas y fcilmente desen-
cadenadas. Presentan mayor reactividad negativa ante la experiencia emocional y mecanismos

M.Goretti Gonzlez Glez 14

pobres de identificacin de emociones primarias, interpretndolas como confusas. Menor habili-
dad para recuperarse de una experiencia em.negativa. La respuesta emocional se entiende dentro
de un proceso transaccional de adaptacin. Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar
el proceso de desregulacin emocional:
1) estrategias de aceptacin: educacin emocional, discriminacin, etiquetacin adecuada,
expresin ajustada, incremento de la tolerancia a los estados emocionales,...
2) estrategias de cambio: exposicin con prevencin de respuesta, disminucin de la vulnera-
bilidad a la desregulacin, estrategias de control estimular, distraccin y desactivacin
fisiolgica, activacin conductual,...

10.1. Procedimiento del entrenamiento en regulacin emocional

Para el entrenamiento en regulacin emocional en trastornos de ansiedad: (tabla 5-pg.593)

1. Psicoeducacin sobre teoras de la emocin.

2. Elaboracin de una jerarqua emocional.
3. Anlisis individual de las emociones identificadas. (vergenza)
4. Exposicin en imaginacin a las situaciones provocadoras de los estados emocionales de
difcil manejo (si est preparado para in vivo, se ovbia esta).
5. Exposicin in vivo a las situaciones evitadas.
6. Estrategias de mantenimiento.

10. 2. Aplicabilidad y datos de eficacia

La evidencia indica que el uso de las estrategias de aceptacin y cambio, como su combinacin son
efectivas, datos conseguidos en torno a la TCDialctica, cuyo foco central es la regulacin emocio-
nal: TLP, conductas autolesivas graves, depresin, adiccin, trastornos de alimentacin,...

Contar con un contexto social y familiar que apoye y valide o no castigue el proceso de aprendizaje
emocional es fundamental. La forma que se tiene de relacin con los estados internos est
determinada por la historia de contingencias, instrucciones y modelado en relacin con dichos
estados. Invitar a la familia a participar en la intervencin puede diferenciar entre el xito y el fra-
caso de la intervencin en regulacin emocional.

11. MAPAS CONCEPTUALES

... A por una buena ejecucin en el examen. Os deseo lo mejor!

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