Monitoring dan Evaluasi proses

Sterilisasi di RS. Khusus Gigi dan Mulut Prov. Sumsel

1. Nama Rumah Sakit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Alamat Rumah Sakit : ___________________
3. Kelas Rumah Sakit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Jumlah Tempat Tidur : ___________________
5. Tanggal Pemeriksaan : ___________________

NO Variabel Bobot Komponen Yang dinilai Nilai Skor

Dekontaminasi 10 a. Menggunakan perlatan sterilisasi 40
melalui uap(autoclave)gas dengan suhu
desinsfeksi dan sekitar 134 atau peralatan radiasi
sterilisasi gelombang micro (microwave)sinar
dengan cara lain yang memenuhi
syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang 20
sudah dsiterilkan disimpan pada
tempat khusus yang steril
1. Ruangannya dekat dengan ruangan
sterilisasi (bila Menggunakan mesin
steril 2 Pintu Maka pintu belakang
harus berhubungan dengan ruangan
penyimpanan)
2. Suhu ruang 18c-22c kelembaban
35-75, Ventilasi : system positif
3. Dinding dan lantai halus, kuat dan
mudah dibersikan
4. Alat steril berjarak 19-24 cm dari
lantai dan minimum 43 dari langit
langit , 5 cm dari dinding
5. Akses keruangan penyimpanan
diruangan steril dilakukan oleh
petugas sterilisasi yang terlatih,
bebas penyakit menular
6. Petugas memakai APD
7. Lokasi jauh dari lalu lintas utama,
jendela, pintu jendela

JUMLAH SKOR
NO Variabel Bobot Komponen Yang dinilai Nilai Skor
c. Alat dan perlengkapan medis yang 20
sudah disterilkan/didesinfeksi
terlebih dahulu dibersihkan dari
darah jaringan tubuh dan sisa
bahan lain.
- Peralatan pakai ulang dipisahkan
dari limbah (infeksius) benda
tajam dibuang ke kontainer
- Kain kotor dikembalikan ke
laundri
- Peralatan kotor dibungkus di
kantong tertutup (plastik tahan
bocor)
- Semua cairan berkontaminasi
dibuang ke spoel hoek
- Transportasi peralatan
menggunakan kereta tertutup
- Alat-alat terkontaminasi
dipisahkan dari alat bersih
- Alat-alat yang tidak dipakai dan
telah dibukadikembalikan
keruangan dekontaminasi dan
disterilkan ulang
- Petugas pengumpul distribusi alat
menggunakan APD
- Mencuci alat menggunakan
detergen cair/(Enzim pelarut
protein digunakan dengan
petunjuk produsen bahan)
- Merendam alat pada suhu 20c-
43c selama 15-60 (jenis alat dan
bakteri terpapar)
- Pengeringan sebelum dilakukan
pengemasan
- Pengemasan tahan suhu tinggi,
kelembaban tekanan udara
dikemasan tidak bisa keluar
- Mudah dibuka, aman
- Ada kadaluarsa
JUMLAH SKOR
NO Variabel Bobot Komponen Yang dinilai Nilai Skor
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi 10
minimal sekali/tahun secara
periodik
- Pengukur suhu/tekanan
- Timer
- Elemen peralatan
- Dilakukan oleh balai
pengawasan fasilitas
kesehatan ( BPFK/agen
tunggal merk alat.
e. Ruang operasi yang telah dipakai 10
harus dilakukan desinfeksi
sebelum operasi selanjutnya
JUMLAH SKOR
 Monitoring dan Evaluasi proses
Pengelolaan Limbah di RS. Khusus Gigi dan Mulut Prov. Sumsel
1. Nama Rumah Sakit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Alamat Rumah Sakit : ___________________
3. Kelas Rumah Sakit : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Jumlah Tempat Tidur : ___________________
5. Tanggal Pemeriksaan : ___________________

NO item Ya Tidak Skor

Penampungan dan pemilahan
1 wadah limbah medis dan limbah non medis terpisah
2 wadah penampung limbah medis padat kuat, tahan karat ,
kedap air, memiliki tutup yang rapat , tahan terhadap benda
tajam dan runcing
3 wadah penampung limbah medis dilapisi kantong plastic
berwarna kuning sesuai dengan pedoman
4 limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah
yang anti bocor, anti tusuk, dan tidak mudah untuk dibuka
Pengumpulan
5 Tempat pengumpulan dan penampungan sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan
6 terdapat tempat penampungan limbah disetiap ruangan yang
menghasilkan limbah medis padat
Pengangkutan
7 Kantong plastic diangkat setiap aria tau kurang sehari jika 2/3
bagian telah terisi
Pemusnahan dan pembuangan akhir
8 pemusnahan limbah infeksius,sitotokis dan farmasi dengan
insenerator (suhu1000C) atau khusu untuk limbah infeksius
dapat disterilkan dengan autoclave
9 bagi ang memiliki insenerator melakukan kerjasama MoU
dengan Rs. Yang memiliki insenerator
10 Pemusnaan limbah 24 jam
JUMLAH SKOR