> 80% Terpenuhi

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING 20-79% Terpenuhi sebagian

< 20% Tidak terpenuhi
Standar AP.6.
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan AP.6
Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan
dan kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian,
atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pimpinan RS Pelayanan radiologi sesuai dengan Acuan :
memenuhi standar nasional, undang-undang Kepala unit Radiologi standar yang berlaku Permenkes 1012 tahun 2008
dan peraturan yang berlaku. KSM Radiologi Referensi rujukan dari aturan yang 0 Standar Pelayanan Radiologi
Kepala Unit dan Staf IGD ditetapkan 5 Permenkes 1014 tahun 2008
Pasien poli rawat jalan, rawat inap dan 10 Permenkes 410 tahun 2010
IGD Standar Pelayanan Type C Depkes
RI
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik Penetapan Direktur akan jenis Regulasi RS :
imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman pelayanan radiologi sesuai Pedoman Pelayanan Radiologi
untuk memenuhi kebutuhan pasien. kebutuhan pasien Pedoman Pengorganisasian
Proses pelayanan radiologi dan Radiologi
diagnostic imaging Kebijakan Jenis Pelayanan
Ketentuan tentang akses pasien Radiologi
0
terhadap informasi dan SPO Jenis Pelayanan /
5
bagaimana prosesnya Pemeriksaan Radiologi Rutin
10
SPO Pengaturan Jadwal Dinas
Rutin Staf

Dokumen
Formulir Pemeriksaan Radiologi
Brosur, leaflet
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik Proses pelayanan radiologi gawat Regulasi RS :
imajing untuk gawat darurat diluar jam darurat di luar jam kerja Kebijakan Penetapan pelayanan
0
kerja. Ketentuan tentang akses pasien Radiologi gawat darurat diluar
5
terhadap informasi dan bagaimana jam kerja
10
prosesnya (alur) SPO Jenis Pelayanan /
Pelayanan expertise diluar jam Pemeriksaan Radiologi CITO atau
 kerja Buka 24 Jam
SPO Pengaturan Jadwal Dinas Staf
CITO

Dokumen :
Jadwal dinas
Brosur, leaflet, papan nama
Standar AP.6.1.
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.

Maksud dan Tujuan AP.6.1

Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan
berkelanjutan (continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau
pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam
jejak pelayanan yang akurat dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih Pimpinan RS Proses penetapan pemeriksaan Regulasi RS :
berdasarkan rekomendasi direktur dan Kepala Unit Radiologi radiologi ke RS lain oleh pimpinan Kebijakan Penetapan Pelayanan
0
memiliki rekam jejak kinerja yang baik Radiografer Proses layanan radiologi rujukan 5
Radiologi di Luar Rumah Sakit
tentang tepat-waktu dan memenuhi Perawat poli dan rawat inap 10
(jenis pemeriksaan)
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Dokter yang merujuk Edukasi pasien tentang pelayanan
Pasien / keluarga pasien radiologi di RS rujukan
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter HPK Penyampaian informasi edukasi Inform concent / surat informasi
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah PPK ke pasien layanan radiologi dan persetujuan tindakan rujukan
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan TKP rujukan ke RS lain
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). RS Mengakomodir kebutuhan SPO Pelayanan Radiologi Rujukan
pasien, bila pasien tidak
menyetujui. 0 Dokumen
5 Formulir Permintaan Rujukan
10 MOU antara RS dengan pihak RS
Rujukan
Buku registrasi pasien rujukan
Hasil expertise
Hasil rapat atas keputusan dan
Evaluasi waktu pelaksanaan.
 Standar AP.6.2.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan AP.6.2.
Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan
laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah
pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit.

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program keamanan radiasi yang Pimpinan RS Data jumlah dan penggunaan Regulasi RS :
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kepala unit Radiologi pesawat sinar x-ray Program Pengamanan dan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di PPR Mekanisme kerja alat korelasi 0
Keselamatan Radiasi (Program
luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). Radiografer dengan kebocoran radiasi
5
Proteksi Radiasi)
Tim PPI Prosedur penggunaan pesawat Kebijakan Penetapan Tim
10
SKP sinar x-ray. Penanggulangan bahaya dan
HPK Bagaimana pelaksanaan program Kebocoran Radiasi & Job
MFK Description (khusus penggunaan
2. Program keamanan merupakan bagian dari TKP Sejauhmana program ini masuk Sumber Radioaktif)
program pengelolaan keamanan rumah kedalam program pengelolaan Program Pelatihan / Pendidikan
sakit, melapor kepada bagian keamanan keamanan RS Keselamatan Radiasi dan
0
rumah sakit sekurang-kurangnya sekali Siapa (unit terkait) yang terlibat Antisipasi Bahan Berbahaya
5
setahun dan bila ada kejadian (lihat juga dalam system pelaporan Program Pelatihan Penanganan
10
MFK.4, EP 2) Mekanisme yang harus dilakukan Bahan Infeksius dan Berbahaya
Fasilitas pendeteksi atau tanda Kebijakan penanganan dan
bahaya Pembuangan bahan Infeksius dan
Ketentuan tertulis mengacu pada Berbahaya
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang peraturan dan Undang undang 0 Kebijakan Penetapan Jenis Bahan
mengatur dan memenuhi standar terkait, yang berlaku. 5 Infeksius dan Berbahaya
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Apakah sudah sesuai ? 10 SPO Koordinasi Manajemen
Keselamatan Rumah Sakit
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kategori/kriteria bahan infeksius SPO Pelaporan Kebocoran Radiasi
0
mengatur penanganan dan pembuangan dan berbahaya ke Instansi Terkait
5
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga Tersedia informasi jenis bahan SPO Penanganan Bahan Infeksius
10
MFK.5, EP 2 dan 4). infeksius dan berbahaya dan cara dan berbahaya
 pencegahan SPO Pencegahan dan
Penanganan bahan infeksius dan Penangulangan Bahaya Radiasi
berbahaya
Unit / Tim yang berwenang bila Dokumen
terjadi kontaminan. Form pelaporan Radiasi
Peralatan proteksi radiasi yang Laporan Keselamatan Radiasi
dipergunakan. (internal)
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Efektifitas peralatan yang Dokumen peralatan proteksi
0
diimbangi dengan prosedur atau peralatan dipergunakan dengan sumber radiasi
5
khusus untuk mengurangi risiko (seperti radiasi yang dipancarkan.
10
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) Berapa factor pengurangan radiasi
(lihat juga MFK.5, EP 5) Ukuran, spesifikasi dan
kemampuan alat
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi Pelatihan internal dan external RS
orientasi tentang prosedur dan praktek Proses pelaksanaan sudahkah
0
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan berjalan
5
TKP.5.4, EP 1 dan 2). Goal yang dicapai
10
Gambaran secara umum praktek
keselamatan.
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing Pendidikan dan pelatihan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru penggunaan, penanganan,
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 pencegahan bahan berbahaya
dan 4). Lama pendidikan dan materi yang 0
disampaikan apakah sudah sesuai 5
Pendidikan bercontiue/merefresh 10
dalam selang waktu berapa lama
dan siapa yang terlibat didalanya
(staf)
Standar AP.6.3.
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan AP.6.3.

Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang boleh melaksanakan pemeriksaan di
ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil, dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut.
Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai
dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf
untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada penetapan staf yang melakukan Pimpinan Rumah Sakit Kriteria penetapan staf oleh RS 0 Acuan
pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau Kepala Bagian Penunjang Medik Penilaian obyektif terhadap staf 5 Standar Profesi RAdiografer
yang mengarahkan atau yang mensupervisi. Personalia / SDM Job Description staf 10
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang Kepala unit Radiologi Kriteria penetapan staf oleh RS Regulasi RS
memadai melaksanakan pemeriksaan Staf terkait Penilaian obyektif terhadap staf 0 SK Penetapan Staf Memverifikasi
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP TKP Job Description staf 5 dan melaporkan hasil
1). KPS Kriteria Pendidikan staf terkait 10 pemeriksaan (Dokter dan
Pengalaman cukup Radiografer)
Kriteria penetapan staf oleh RS SK Penetapan Staf
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang 0
Penilaian obyektif terhadap staf Menginterpretasi Hasil
memadai menginterpretasi hasil 5
Pemeriksaan (Dokter dan
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1). Job Description staf 10
Radiografer) beserta job
4. Staf yang kompeten yang memadai, Kriteria penetapan staf dan jenis descriptionnya
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh RS SK Penetapan Staf Pelaksana
0
pemeriksaan Penilaian obyektif terhadap staf Pemeriksaan Diagnostik dan
5
Job Description staf Imejing (Dokter dan Radiografer)
10
Jenis dan macam laporan yang beserta job scriptionnya
dipakai SK Penetapan Supervisor yang
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Pola ketenagaan bekerja di Jam Pelayanan (Rutin)
0
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat Jumlah kunjungan dan SK Staf yang bekerja untuk
5
juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) Penetapan jumlah staf sesuai pemeriksaan diruangan / bedside
10
kebutuhan Radiologi oleh RS (SK penempatan masing masing
Kriteria penetapan staf per orang)
Penilaian obyektif terhadap staf SK Penetapan Supervisor yang
Job description bekerja pada pelayanan khusus
6. Staf supervisor yang kompeten dan gawat darurat (SK penempatan
berpengalaman yang memadai. masing masing per orang)
SPO Pemeriksaan Radiologi di
Ruangan (Bedside)
SPO Pemeriksaan Radiologi Rutin
Pola ketenagaan
Standar AP.6.4.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AP.6.4.
Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit
atau ketentuan dalam kontrak.
Elemen Penilaian AP.6.4 TELUSUR SKOR DOKUMEN
 SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Penetapan dan kriteria waktu Regulasi RS :
0
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan Kepala/Ketua unit kerja/KSM pelaporan Kebijakan Penetapan Keseluruhan
5
waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Pelaksana pemberi pelayanan kepada Fasilitas dan perlengkapan tentang waktu hasil pemeriksaan
10
pasien pendukung kasus rutin dan cito
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Perawat ruangan Kriteria pemeriksaan kasus/cito 0 SPO Penetapan waktu hasil
pemeriksaan kasus / cito di ukur. PMKP Ketersedian SDM pendukung 5 pemeriksaan kasus rutin dan Cito
PAB internal dan external radiologi 10 SPO Waktu Pelaporan Hasil
Laporan dan evaluasi Pemeriksaan Kasus Penting
Seberapa jauh tindak lanjut kasus
cito dan rencana pelayanan yang Dokumen
akan diberikan. Kuisioner pasien dan evaluasi
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik Buku registrasi pasien dan
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu laporan
Standar
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat 0 Informasi dan sosialisasi ke unit
Waktu tunggu hasil pelayanan foto
juga PAB.7, EP 1). 5 terkait
thorax <= 3 jam
10
Pelaksana expertise Dokter spesialis
radiologi
Kejadian kegagalan pelayanan
radiologi kerusakan foto <= 2%
Kepuasan pelanggan >= 80%

Standar AP.6.5.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.
Maksud dan Tujuan AP.6.5
Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program
pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
- Pemilihan dan pengadaan peralatan
- Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
- Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
- Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan)
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program pengelolaan peralatan Pimpinan RS Kriteria dan penetapan program Regulasi RS :
0
radiologi dan diagnostik imajing dan Kepala/Ketua unit kerja/KSM yang diusulkan Program Pengelolaan Peralatan
5
dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) Pelaksana pemberi pelayanan kepada Penetapan peralatan yang perlu Radiologi dan Diagnostik Imaging
10
2. Program termasuk pemilihan dan pasien dimaintenance secara berkala 0 SPO Pembelian Alat Medis
pengadaan peralatan Unit Logistic (inventarisasi) 5 Canggih / Mahal - Inventaris dan
Unit Pemeliharaan Sarana Proses pelayanan dari seluruh 10 Non Inventaris
MFK elemen penilaian 0 SPO Perbaikan Alat
3. Program termasuk inventarisasi peralatan
Kerjasama dengan unit 5 SPO Permintaan Adjustment dan
(lihat juga MFK.8, EP 2)
pemeliharaan sarana RS (intern) 10 Kalibrasi Alat
4. Program termasuk inspeksi dan testing Kerjasama dengan supplier alat 0
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) Kerjasama dengan Teknisi alat 5 Dokumen :
Kerjasama dengan BPFK 10 Proposal/perencanaan pembelian
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan alat
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) Sertifikat Kalibrasi
6. Program termasuk monitoring dan tindak Jadwal maintenance dan kalibrasi
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) Inventaris peralatan medis dan
non medis
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
Juknis peralatan
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Berita acara kalibrasi dan
maintenance

Standar AP.6.6.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP.6.6.
Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. Proses untuk
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang
memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8,
Maksud dan Tujuan) .
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan Pimpinan RS Penetapan kriteria barang medis dan 0 Regulasi RS :
penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). Kepala/Ketua unit kerja non medis radiologi 5 Kebijakan Penetapan
Pelaksana pemberi pelayanan kepada Proses pelayanan dari seluruh 10 penggunaan film, cairan, obat
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan pasien elemen penilaian pengadaan barang dan lainnya
0
penting lain tersedia. Unit Logistik Penetapan supplier/ distributor KebijakanPenetapan waktu,
5
Unit Keuangan barang
10
jumlah, tempat pemesanan
Unit Pembelian Prosedur pemilihan penggunaan film, cairan dan obat
3. Semua perbekalan di simpan dan Unit Gudang Medis supplier/distributor barang SPO Pembelian dan Pengadaan
didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat Kapan waktu dilakukan pengadaan 0 Barang
juga MFK.5, EP 2). barang oleh unit radiologi 5 SPO Penerimaan dan
Evaluasi dari barang yang sudah 10 Pengambilan Barang
4. Semua perbekalan dievaluasi secara dipergunakan SPO Pengukuran Keakurasian
periodik untuk akurasi dan hasilnya. dan Presisi
SPO Penolakan Barang (Retur)
5. Semua perbekalan diberi label secara SPO Penyimpanan dan Inventaris
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Barang
SPO Permintaan Barang (medis,
non medis, inventaris, dsb)
Dokumen :
Formulir lembar penolakan
barang atau retur
Formulir Lembar permintaan
barang medis, non medis
Formulir lembar pengambilan
barang

Standar AP.6.7.
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Maksud dan Tujuan AP.6.7.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila
individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau
pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang yang kompeten.

Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:

Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP 6.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing Pimpinan RS Penunjukan Pimpinan pelayanan Acuan :
dibawah pimpinan seorang atau lebih Komite Medik radiologi yang berkompeten 0 Standar Pelayanan Dokter
individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP KSM Radiologi Kriteria penunjukkan dijabarkan 5 Spesialis Radiologi
1). Dokter terkait dalam penetapan pimpinan RS 10
TKP Hasil kredensial dokter spesialis Regulasi RS :
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, Job description pimpinan pelayanan Penetapan Pimpinan Unit
0
melaksanakan, mempertahankan kebijakan radiologi Radiologi beserta job
5
dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. Prosedur pelaksanaan pemeriksaan descriptionnya
10
Program control mutu radiologi
3. Tanggung jawab untuk pengawasan radiologi oleh dokter spesialis 0
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan Kapan dilakukan control mutu 5 Dokumen :
terhadap pelayanan radiologi 10 Formulir Rujukan / Rekomendasi
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan pelayanan radiologi dan imajing
0
program kontrol mutu ditetapkan dan yang pernah diberikan kepada
5
dilaksanakan. pasien diluar RS
10
Hasil review expertise radiologi
5. Tanggung jawab untuk memberikan Rekap hasil review berkala
rekomendasi pelayanan radiologi dan 0
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan 5
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). 10

6. Tanggung jawab untuk memantau dan

0
mereview semua pelayanan radiologi dan
5
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Standar AP.6.8.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP.6.8.

Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul.

Prosedur kontrol mutu termasuk:

- Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
- Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
- Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6)
- Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Pimpinan RS Kriteria penetapan control mutu 0 Regulasi RS
radiologi dan diagnostik imajing, dan Kepala unit kerja radiologi radiologi 5 Program Kontrol Mutu
dilaksanakan. Staf radiologi Metode tes yang dipergunakan 10 Pelayanan Radiologi
1. Program kontrol mutu termasuk validasi System control yang diterapkan 0 Penetapan program control
metode tes. Langkah perbaikan yang harus 5 mutu
dilakukan bila tidak sesuai dengan 10 SPO Perbaikan Hasil Layanan
2. Program kontrol mutu termasuk standar yang ditetapkan Radiologi
0
pengawasan harian hasil pemeriksaan SPO Quality Control Material
5
imajing. Non Medis (pengetesan cairan,
10
film, radioisotop, dsb)
3. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 0
cepat bila ditemukan kekurangan. 5
10 Dokumen :
4. Program kontrol mutu termasuk pengetesan 0 Laporan dan evaluasi control
reagensia dan larutan. 5 mutu secara berkala
10
5. Program kontrol mutu termasuk 0
pendokumentasian hasil dan langkah- 5
langkah perbaikan. 10
Standar AP.6.9.
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AP.6.9.
Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya.
Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk
pengawasan mutu.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari Pimpinan RS Penetapan dan kriteria standar Regulasi RS
0
unit kerja radiologi diluar rumah sakit Kepala unit radiologi control mutu external RS Kebijakan penetapan control
5
ditetapkan oleh rumah sakit Dokter spesialis radiologi Penetapan staf yang berkompeten mutu external RS
10
Staf radiologi dalam penilaian mutu Kebijakan Penetapan Staf yang
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas MOU / kerjasama dengan RS lain mempunyai kualifikasi kontrol
kontrol mutu atau individu yang kompeten Proses pengendalian control mutu 0 mutu
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu external RS 5 Panduan Pelaporan kontrol
unit radiologi dluar rumah sakit. System pelaporan yang dilakukan 10 mutu
dan interval waktu pelaporan SK Penunjukkan seorang sebagai
3. Staf yang bertanggungjawab atau individu diketahui dan disepakati kedua RS mereview hasil kontrol mutu.
0
yang kompeten ditunjuk, melakukan Hasil kredensial dokter spesialis. 5
tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu Dokumen
10
Laporan control mutu external
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit RS
radiologi dluar rumah sakit diserahkan
0 Evaluasi dan tindak lanjut hasil
kepada pimpinan untuk digunakan dalam laporan
5
membuat perjanjian kerjasama atau
10
pembaharuan perjanjian.
 Standar AP.6.10.
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.
Maksud dan Tujuan AP.6.10.
Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila
perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli Pimpinan RS Kriteria kebutuhan dokter sub Regulasi RS
0
dalam bidang diagnostik spesialistik. KSM Radiologi spesialistik radiologi Kebijakan Penetapan Dokter ahli
5
Dokter Sub Spesialistik Radiologi Mekanisme perekrutan / bidang spesialistik
10
Bentuk kerjasama yang dilakukan SK Penunjukkan Ahli di bidang
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli Job description diagnostik spesialistik di
dalam bidang diagnostik spesialistik bila Jadwal dan waktu dibutuhkannya tempatkan di Unit Tersebut
perlu. dokter sub spesialis beserta uraian tugas dan
Alur dan bentuk pelayanan yang kewenangannya.
diberikan SK. Penetapan Kerjasama dengan
Hasil kredensial dokter Ahli di bidang diagnostik
spesialistik
0
5 SPO Konsul Ahli Bidang Diagnostik
10 Spesialistik

Dokumen
MOU antara RS dengan dokter
sub spesialis radiologi
Jadwal dan penetapan waktu
kerja dokter

Surabaya, 14 April 2013