SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat No. KTP/SIM/Paspor dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”; ‘dengan ini memberikan kuasa kepada Nama PTA. Central Asia Raya Kode Perusahaan (0084/00243/CARA Alamat Wisma Asia Lt, 11, JL S.Parman Kav. 79, Slipi -Fakarta Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”, ‘Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Mendebet rekening-rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) sebagaimana ddimaksud dalam tabel di bawah ini, untuk pembayaran dan atau hal-hal lain sesuai dengan kesepakatan antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa, Data detail untuk pendebitan adalah sebagai berikut: Nomor Rekening | Pemilik Rekening Nomor Polis Jumlah Premi_ | Tanggal premi mulai di debet / Periode Segala akibat yang timbul schubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya ddan dengan ini Pemberi Kuasa membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun. ‘Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari Penerima Kuasa. Dalam hal terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak tanpa melibatkan BCA, Demikian Surat Kuasa Pendebetan Reh ng ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemberi Kuasa Meterai Diisi olch Cabang Pemilik Kerja Sama Tanggal Yang ‘Yang memvalidasi Mengetahui ianda tangan dan nama jelas memproses Customer | KabidKabag CSO | Pimpinan/Wapim Service jt ___|_____] ‘CAR 072/2006