Clnical Science Session

*Kepanitraan Klinik Senior/ G1A216100

**Pembimbing

Laryngopharyngeal Reflux

Paradigma Baru Penyakit Saluran Pernapasan

Ririn Octarina, S.Ked* dr. Yulianti, Sp.THT-KL**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Clinical Science Session

*KepanitraanKlinik Senior/ G1A216100
**Pembimbing
Laryngopharyngeal Reflux

Paradigma Baru Penyakit Saluran Pernapasan

Ririn Octarina, S.Ked* dr. Yulianti, Sp.THT-KL**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2017

Jambi, Juli 2017

Pembimbing,

dr. Yulianti, Sp.THT-KL

 Laryngopharyngeal Reflux

Paradigma Baru Penyakit Saluran Pernapasan

Prof. Kamrul Hassan Tarafder, Prof. Pran Gopal Datta, Prof. Abu Shafi Ahmed
Amin , Prof. M. Alamgir Chowdhury, Dr. Ahmed Tariq, Dr. Partho Protim
Das

Abstrak - Refluks laringofaringeal, variasi extra-esophageal dari penyakit refluks

gastroesophageal (GER, GERD, dan LRP) diyakini merupakan faktor etiologis
penting dalam pengembangan banyak gangguan inflamasi dan neoplastik pada
saluran aerodigestif bagian atas. Ini telah dikaitkan dengan gejala laringeal dari
dysphonia, sensasi globus, pembersihan tenggorokan dan batuk kronis yang
berlebihan pada anak-anak maupun orang dewasa. Artikel ini mengulas efeknya,
teknik diagnostik terkini dan pengobatan refluks. Untuk evaluasi yang tepat
terhadap pasien refluks, dua sistem penilaian yang dikembangkan oleh Belafsky
dkk pada tahun 2002, Reflux Finding Score (RFS) mengkaji perubahan
laringoskopi yang disebabkan oleh refluks laringitis. Reflux Symptom Index
(RSI) adalah kuesioner preset yang dijawab oleh pasien sendiri untuk mengetahui
tingkat keparahan LPR. Pengobatan medis yang efektif telah diklaim dapat
membalikkan skor temuan refluks yang dapat dipantau dengan andal oleh studi
pH probe 24 jam. Munculnya PPI yang lebih baru telah mendapat hasil yang
menjanjikan dalam pengobatan LPR tanpa memerlukan intervensi bedah apapun.

Kata Kunci : Refluks Laringofaringeal, RFS, RSI, pemantauan PH 24 jam, PPI

Pengantar
Laryngopharyngeal Reflux (LPR) baru baru ini dijelaskan sebagai
bentuk klinis yang disebabkan oleh aliran isi lambung retrograde ke faring.
American Academy of Otolaryngology Kepala Dan Bedah Leher mengambil
nama "Laryngopharyngeal Reflux "pada tahun 2002 dan mengeluarkan sebuah
posisi yang menggambarkan kondisi. Keterlambatan bentuk dewasa yang berbeda
dengan presentasi klinis sampai sekarang tidak jelas yang dianggap sebagai
sumber fenomena ini. Kepentingannya dapat diukur oleh 50% saran semua pasien
yang menderita suara serak dan gangguan suara yang mungkin ada LPR
signifikan. Artikel ini dimaksudkan untuk menjadi pengantar konsep LPR dan
ditulis untuk menyadarkan dokter muda, ahli otolaringologi untuk masalah ini.

Patofisiologi
Bagian posterior glotis dari laring menanggung beban bagian atas saluran
aerodigestif dan semua aliran transportasi mukosiliar akhirnya bergabung di
daerah interarytenoid sehingga membuatnya mirip dengan saluran untuk semua
sekresi. Banyak bahan iritan termasuk alergen, asap, alkohol dan kandungan asam
gastrik dan enzim mandi area ini sepanjang waktu. Semua bahan iritasi, sekresi
dan partikel yang di dalam hidung, paru-paru, dan rongga mulut bertemu di sini
dan akhirnya perut menelannya. Namun saat aliran balik saluran, kandungan
gastrik seperti asam dan diaktifkan pepsin bersentuhan mukosa laryngofaring
sensitif. LPR dianggap demikian lebih erat terkait dengan paparan pepsin daripada
HCl yang menyebabkannya kerusakan langsung. Hal ini menyebabkan gangguan
mukosiliar clearance, menyebabkan stasis lendir yang selanjutnya memperburuk
iritasi mukosa dan berkontribusi pada gejala pasien seperti postnasal drip,
pembersihan tenggorokan dan sensasi globus. LPR biasa terjadi pada bayi karena
spingter esofagus lebih pendek kurang berkembang, memiliki esofagus yang lebih
pendek dan berbaring sebagian besar waktu.
Sebuah kelompok penelitian kolaboratif internasional yang mempelajari
dampak LPR pada epitel laring pada tingkat sel, harus melaporkan penurunan
kadar enzim penghasil ion bikarbonat subtipe karbonat anhidrase III (CA-III) pada
epitel laring yang diambil dari pasien LPR, dibandingkan dengan epitel laring
normal lebih tinggi. Adanya penurunan jumlah anion bikarbonat untuk
menetralisir sifat asam isi lambung menghasilkan buffer kimia yang kurang untuk
melindungi mukosa laring5.

Gambaran Klinis
Pasien yang menderita laryngopharyngeal reflux seringkali kebanyakan
frustasi setelah beberapa kunjungan ke dokter telah memberikan tidak ada
diagnosis dan beberapa antibiotik dan antihistamin sudah berulang kali
dicoba. Gejalanya mereka sendiri tidak jelas dan berkisar dari yang relatif
sederhana seperti terdengar suara serak pada globus yang tidak jelas dan
pembersihan tenggorokan kronis (Gambar 1). Ini membutuhkan keahlian tinggi di
kalangan profesional medis seperti gejala itu biasanya diabaikan oleh banyak
dokter. Keluhan mungkin satu atau lebih dari berikut ini:
Suara serak
Suara lelah, suara rewel
Lendir tebal atau terlalu banyak
Rasa perut terbakar dan / atau tenggorokan terbakar
Batuk terus-menerus
Sakit tenggorokan (rawness) atau disfagia
Sensasi benjolan di tenggorokan yang tidak hilang ketika diulang menelan
Tenggorokan kronis bersih/berdahak
Gejala yang lebih jarang namun parah adalah sulit bernapas yang disebabkan
oleh isi refluks yang bersentuhan dengan pita suara menyebabkan laringospasme.
 Banyak orang dewasa dengan LPR tidak memiliki gejala rasa dada
terbakar. Mengapa? Agar isi refluks bisa menyebabkan rasa dada terbakar, isi
refluks harus ada di esofagus cukup lama untuk menyebabkan iritasi. Juga
esofagus tidak sensitif terhadap iritasi seperti tenggorokan. Karena itu, jika asam
melewati esofagus dengan cepat, tapi rongga di tenggorokan, gejala LPR akan
terjadi tanpa rasa dada terbakar.
Gejala pada anak-anak: Anak-anak mungkin juga menderita laryngopharyngeal
reflux yang sering 'silent'. Mereka paling sering terlihat pada bayi dan evaluasi
segera karena kritis. Mereka mungkin ada dengan:
Batuk atau batuk rongga
Penyakit saluran udara reaktif (asma)
Pernapasan bising (stridor) dan jeda saat bernafas (apnea)
Kesulitan makan / aspirasi makanan
Gagal berkembang
Komplikasi LPR:
Pada bayi dan anak-anak, paparan kronis pada laring struktur pada
kandungan asam dapat menyebabkan jalan nafas jangka panjang masalah seperti
penyempitan area di bawah pita suara (stenosis subglotis) , ulkus kontak9, serak.
Disfungsi tuba eustachius dari LPR menyebabkan OMA berulang, terus-menerus
menjadi OME0, dan sinusitis saat ini dalam penelitian. Pada orang dewasa,
silent reflux bisa menyebabkan jaringan parut dapat meningkatkan risiko
pengembangan karsinoma di daerah ini,.

Diagnosis LPR:
Setelah anamnesis, pemeriksaan telinga rutin, hidung, tenggorokan, kepala
dan leher dilakukan. Perhatian khusus diberikan ke daerah post nasal dan
tenggorokan.
A) Laringoskopi Indirect Laryngoscopy (IL) dan Flexibel Fibreoptic
Laryngoscopy (FOL). Sebuah pemeriksaan cermin konvensional seringkali tidak
cukup untuk menebak sejauh mana keparahan LPR. Temuan yang paling sering di
IL adalah hipertropi komisura posterior, eritema dan edema difus pita suara palsu
menghilangkan bukaan ventrikel. Lendir kental bisa juga dilihat. Banyak orang
normal yang tidak menderita LPR mungkin juga memiliki temuan serupa, dalam
satu penelitian, sampai 86% .
Selama laringoskopi disebutkan secara khusus ada dua skala yang
dikembangkan oleh Center for Voice Disorders of Wake Forest
University. Mereka mencoba mengukur temuan klinis di pasien yang diduga
menderita LPR. Indeks pertama adalah Reflux Finding Score (RFS) berfungsi
sebagai alat penilaian yang nilainya delapan temuan pemeriksaan fisik spesifik
yang mungkin berhubungan dengan LPR (Tabel 1). Beberapa komponen diberi
nilai seperti apakah mereka ada yang lain dinilai yang berkaitan dengan tingkat
keparahannya. RFS dapat berkisar dari 0 sampai 26, dan skor yang lebih besar
dari 7 menyarankan kemungkinan statistik 95% dari studi pH dual probe
positif. Skala ini juga berlaku untuk pasien asimtomatik5.
Edema subglotis 0 = tidak ada
2 = ada
Kehilangan ventrikular 2 = sebagian
4 = penuh
Eritema/Hiperemis 2 = hanya arytenoid
4 = tersebar
Edema lipatan pita suara 1 = ringan 3 = berat
2 = sedang 4 = polipoid
Edema laring difus 1 = ringan 3 = berat
2 = sedang 4 = obstruksi
Hipertropi komisura posterior 1 = ringan 3 = berat
2 = sedang 4 = obstruksi
Granuloma/ jaringan granulasi 0 = tidak ada
2 = ada
Lendir endolaring kental 0 = tidak ada
2 = ada
Tabel 1 : Komponen RFS
Temuan ini mungkin berbeda dari ahli otolaringologi yang berbeda, yang
membuat sulit untuk mendiagnosis LPR berdasarkan gambaran klinis sendiri6.
Untuk melengkapi nilai diagnostik RFS, Belafsky dkk pada tahun 2002,
mengembangkan Reflux Symptom Index (RSI). RSI diciptakan dengan maksud
untuk sebagai validasi dalam melakukan sendiri survei 9 pertanyaan (Tabel 2)
yang diberikan kepada pasien yang dinilai dengan gejala spesifik pada skala 0
sampai 5. Sama dengan RFS, skor RSI lebih besar dari 13 ditemukan untuk
disarankan studi pH dual - probe positif. Selain itu, penulis mencatat bahwa skor
RSI cenderung menurun sebelum pemeriksaan fisik yang sesungguhnya dicatat
dengan efektif manajemen medis.
Dalam bulan lalu, bagaimana masalah 0 = Tidak Masalah
berikut mempengaruhi Anda?
5 = Masalah Berat

Suara serak atau masalah dengan suaramu 0 1 2 3 4 5

Pembersihan tenggorokanmu 0 1 2 3 4 5
Kelebihan lendir di tenggorokan atau rasa 0 1 2 3 4 5
postnasal drip
Menelan makanan, cairan atau tablet sulit 0 1 2 3 4 5
Batuk setelah makan atau berbaring 0 1 2 3 4 5
Sulit bernafas atau tersedak 0 1 2 3 4 5
Batuk menyusahkan atau mengganggu 0 1 2 3 4 5
Sensasi akan sesuatu yang menempel di 0 1 2 3 4 5
tenggorokan atau benjolan di tenggorokan
Rasa panas di dada, nyeri dada, gangguan 0 1 2 3 4 5
pencernaan, atau asam lambung muncul
Total
Tabel 2 : Komponen RSI

B) Endoskopi GIT atas: Hal ini dilakukan saat pasien dengan keluhan sulit
menelan. Hal ini dilakukan untuk melihat apakah ada jaringan parut atau
pertumbuhan di esofagus dan mengambil biopsi pada manuver yang sama jika ada
kelainan yang dicurigai. Tes ini juga akan mengungkapkan adanya perubahan
inflamasi akibat GERD.

C) Pengujian pH 24 jam: Ini bukan prosedur rutin untuk mendiagnosis LPR Jika
gejala LPR parah dan mereka lakukan tindakan medis tidak ada respon, sebuah
dual ambulatory 24 jam probe ph metry dianggap sebagai standar emas untuk
mengkonfirmasi LPR. Dalam hal ini, satu saluran diposisikan sama seperti pasien
nasogastric tube. Elektroda ini memiliki dua sensor pH sepanjang panjangnya dan
yang lebih pendek ditempatkan di esofagus bagian bawah kira-kira 5 cm di atas
sfingter esofagus bagian bawah dan yang paling atas di laringofaring (hipofaring).
Elektroda terpasang pada saku data logger portabel komputer yang menyimpan
catatan pengukuran pH, postur tubuh dan waktu makan. Setelah 24 jam normal
dan aktivitas rutin data pasien dianalisis. Bahkan satu pun Episode Ph <4 di
laringofaring dipertimbangkan secara signifikan (Gambar 2). Parameter penting
lainnya termasuk jumlah episode refluks dan waktu paparan asam. Sebuah meta
analisis baru-baru ini menguji peran probe atas pengukuran di 16 studi dan
menyimpulkan itu menjadi sebuah metode yang konsisten dan dipercaya di
seluruh dunia.

Gambar 2 : Observasi meteran pH rawat jalan 24 jam menunjukkan episode

penurunan pH pada probe esofagus dengan dan tanpa penurunan pH pada probe
hipofaring.

Tatalaksana LPR:
Pada dasarnya ada empat tatalaksana untuk LPR:
A) Modifikasi gaya hidup:
Menurunkan berat badan
Berhenti merokok
Hindari makan dan minum dalam waktu dua sampai tiga jam sebelumnya
untuk tidur
Hindari pakaian ketat dan ikat pinggang di sekitar pinggang
Tinggikan kepala 4 sampai 6 inci saat berbaring

B) modifikasi diet 20
Ada beberapa makanan yang jarang menyebabkan rasa dada terbakar , dan
makanan yang harus dihindari:
Kafein
Minuman berkarbonasi
Cokelat
Peppermint
Tomat
Buah jeruk
Makanan berlemak dan digoreng
Alkohol

C) Obat-obatan:
Untuk mengurangi asam lambung - Proton pump inhibitor (PPI seperti
omeprazol, pantoprazol, esomiprazol), H2 blocker (Ranitidine, famotidine) untuk
jangka waktu tiga bulan dan diperpanjang sampai enam bulan dalam kasus
refrakter. PPI saat ini dianggap sebagai batu penguasa untuk farmakologis terapi
LPR. Efek optimalnya diberikan saat 30-60 menit sebelum makan. Saat
menetapkan RFS dan RSI, Belafsky dkk telah mengamati bahwa perbaikan yang
signifikan dari tanda pemeriksaan fisik terlihat setelah empat bulan terapi PPI dua
kali sehari. Walaupun memiliki efek plasebo dicatat di awal dalam pengobatan,
22
Reichel dkk menyatakan perbaikan gejala dan penampilan laring dengan
esomeprazol dua kali sehari. Dengan cara yang sama, Noordzij dkk dan Steward
dkk menyimpulkan bahwa terapi PPI menyebabkan keringanan gejala yang
nyata bahkan jika tanda pemeriksaan fisik tidak tampak jelas. Selanjutnya, Wo et
al pada tahun 2006 mengulangi superioritas rejimen dua kali sehari dosis sekali
sehari.
Antasida menetralkan asam. Ini lebih untuk membantu gejala rasa panas di
dada. Agen prokinetik (domeperidone) meningkatkan gerakan mendorong saluran
GI dan meningkatkan tekanan dari sfingter esofagus bagian bawah.

D) Pembedahan untuk mencegah refluks

Fundoplikasi adalah operasi yang melibatkan pembungkus bagian atas
perut di sekitar esofagus bagian bawah untuk membuat klep yang lebih kuat
antara kerongkongan dan perut. Biasanya dilakukan secara laparoskopi, bisa
dilakukan secara tradisional operasi terbuka dengan insisi yang lebih besar. Jenis
operasi paling banyak yang biasa dilakukan adalah Nissen Fundoplication .

Tatalaksana yang termasuk untuk silent refluks untuk bayi dan anak-anak:
Makan lebih sedikit dan lebih sering
Menjaga bayi dalam posisi vertikal minimal 30 menit setelah makan
Obat-obatan seperti H2 blocker (seperti yang dianjurkan oleh dokter anak)
Operasi untuk kelainan yang tidak dapat diobati