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    PNORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clinico. 10 Otros documentos Ademas de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del Ambito ambulatorio u nospitalario gue por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clinico’ 10.1 Cartas de consentimiento informado. 10.1.4 Deberan contener como minimo: 10.4.1.1 Nombre de la institucion a la que pertenezca el establecimiento, en su caso: 10. 10. 2. Nombre, razén 0 denominacién social del establecimiento 3 Titulo del documenta 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite: 10.1.1.5 Acto autorizado; 10.1.1. Sefialamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; 10.1.1.7 Autorizacién al personal de salud para la atencién de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptive; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, debera asentarse el nombre completo y firma del familiar mas cercano en vinculo que se enouentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.8 Nombre completo y firma del médico que pri consentimiento p: tratante, porciona la informacién y recaba el @ el acto especifice que fue otorgado, on su caso, se asentarén los datos del médico 10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2 Los eventos minimos que requieren de cartas de consentimiente informado seran: 10.1.2.1 Ingreso hospitalario 10.1.2.2 Procedimientos de cirugia mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general 0 regional; 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomi; 10.1.2.5 Donacién de drgano 10.1.2.6 Investigacion clinica en seres humanos; 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8 Procedimientos diagnésticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo: 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrarie mutilacion tejidos y trasplantes; 10.1.3 El personal de salud podré obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4 En los casos de urgencia, se estard a lo previsto en el articulo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencién médica, 10.2 Hoja de egreso voluntario. 10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar mas cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; 10.2.2 Cuando el egreso sea valuntario, aun en contra de la recomendacién médica, la hoja se elaborara conforme a lo dispuesio en el articulo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencién médica y relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atencién médica, la hoja deberd tener el nombre y firma de! médico que lo autoriza. 10.2.3 Debera elaboraria el médico y deberé contener como minimo los siguientes datos 10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento; 10.2.3.2 Fecha y hora del egreso; 10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante le y firma de quien solicita e! egreso: €n Su caso, edad, parentesco, nombre 10.2.3.4 Resumen clinico que se emitira conforme a lo grevisto en el apartado 6.4.3 de esta norma; 10.2.3.5 Medidas recomendadas para la proteccién de la salud del paciente y para la atencién de factores de riesgo: 10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; 10.2.3.7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja: y 10.2.3.8 Nombre completo y firma de das testigos. 10.3 Hoja de notificacién al Ministerio Publico. En casos en los que sea necesario dar aviso a les érganos de procuracién de justicia, a hoja de notificacién debera contener: 10.3.1 Nombre, razén o denominacién social del establecimiento notificador, 10.3.2 Fecha de elaboracién: 10.3.3 Identificacién del paciente; 10.3.4 Acto notificado; 10.3.6 Reporte de lesiones del paciente, en su caso 10.3.6 Agencia del Ministerio Publico a la que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificacion 10.4 Reporie de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiologica La realizaré el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en numeral 3.10, de esta norma. 10.5 Notas de defuncién y de muerte fetal. el Debera elaborarla el médico facultado para ello. 10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberdin contener: 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora. 44 Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni 10 Otros documentos wexicar Ademas de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ambito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clinice: 10.4 Cartas de consentimiento informado, 10.1.1 Deberan contener como minimo: 10.1.1.4 Nombre de la institucién a la que pertenozea el establecimiento, en su caso; 10.4.1.2 Nombre, razén 0 denominacién social del establecimiento: 10.1.1.3 Titulo del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.4.5 Acto autorizado; 10.1.1.6 Sefialamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado: 10.1.1.7 Autorizacién al personal de salud para la atencién de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva: y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberd asentarse el nombre completo y firma del familiar mas cercano en vinculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.9 Nombre completo y firma del médico que progorciona la informacién y recaba el consentimiento para el acto especifico que fue otorgado, en su caso, se asentarén los datos del médico tratante, 10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2 Los eventos minimos que requieren de cartas de cansentimiento informado seran: 10.1.2.1 Ingreso hospitalari 10.1.2.2 Procedimientos de cirugia mayor, 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general 0 regiona 10.1.2. Salpingoclasia y vasectomia; 10.1.2.5 Donacién de érganos, tejidos y trasplantes: 10.1.2.6 Investigacién clinica en seres humanos’ 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8 Procedimientos diagnésticos y terapéuticos considerados por e| médico como de alto riesgo; 10.1.2.9 Cuaiquier procedimiento que entrafie mutilacién. 10.1.3 El personal de salud podra obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4 En los casos de urgencia, se estard a Io previsto en el articulo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencién médica. 10.2 Hoja de egreso voluntario, 10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar mas cercano, tutor 0 representante legal, solicta el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar, 10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacién médica, la hoja se elaborara conforme a lo dispuesto en el articulo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencion médica y relevara de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atencién médica, la hoja debera tener el nombre y firma del mécico que lo autoriza 10.2.3 Debera elaborarla el médico y deberd contener como minimo los siguientes datos: 10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento, 10.2.3.2 Fecha y hora del egré 10.2,3.3 Nombre completo de! paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso: 10.2.3.4 Resumen clinico que se emitiré conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma; 10.2.3.5 Medidas recomendadas para la proteccion de la salud del paciente y para la atencion de factores de riesgo; de notifica: el 10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; 10.2.3.7 Nombre completo y firma de! médico que emite la hoja: y 10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.3 Hoja de notificacién al Ministerio Publico. En casos en los que sea necesario dar aviso 2 los érganos de procuracién de justicia, la hoja in deberé contener: 10.3.1 Nombre, raz6n o denominacién social del establecimiento notticador: 10.3.2 Fecha de elaboracién; 10.3.3 Identificacion del paciente: 10.3.4 Acto notificado: .5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia del Ministerio Publico a la que se notifica: y 10.3.7 Nombre campleto y firma del médico que realiza la notificacién. 10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemioWigica, La realizar el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en Numeral 3.10, de esta norma 10.5 Notas de defuncién y de muerte fetal. Deberd claborarla el médico facultade para ello. 10.6 Todas las notas a que se vefiere el presente apartado deberin contener 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora: 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora, 14 Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas. DIF. . DIRECCION GENERAL OF REHABLITACION yasisreNclAsoom. ERIE DIRECCION DE RENABILITACION SUBDIRECCION DE UNIOAGES OPERATIVAS EN LOS ESTADOS NOMBRE DEL MUNICIPIOa de de 200__, CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por este conducto DOY Ml CONSENTIMIENTO para recibir la valoracion y el tratamiento médico Fehabiitatorio necesario, toda vez que el Médico responsable me explique lo relacionado con mi Padecimiento, el tipo de tratamiento que recibiré, las secuelas y posibles riesgos que pudiera Presentar como consecuencia de mi padecimiento y del tratamiento rehabiltatorio, ast’ mismo ‘autorizo al personal de salud para la alencion ce eventualidades urgencias derivadas del tratamiento, Me comprometo @ RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad Basica de Rehebiltacion de! municipio de . presentarme con el camet vigente y acudir a todos los servicios a donde me envien. Asi mismo, tengo el derecho de acudir previa cita con mi médico responsable en este Centro para que aclare mis dudas, en el consultorio y horario indicado, USUARIO Nombre: (8) Diagnéstico: (4) esses ees oseeeeiaseceeniateeee Edad: (65)_ Sexo: __(6) LN*. De expediente: M Domicitio SSS Eee Colonia CP. Teléfono [MEDICO Nombre del Médico responsable: (9) (10), 4), Cargo. Cédula profesional TESTIGO a Nombre: (12), Edad:__(13) Parentesco: (14), Teléfono: (18), En caso de emergencia hablar al telefono: (16) Con’ an, Parentesco: (18), (19), (20), (21), FIRMA USUARIO FIRMA MEDICO FIRMA TESTIGO DI E {SISTEMA NACIONAL INTEGRAL DC LAFANIUA, DIRECCION GENERAL DE REHABILITAGION Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCION DE REHABILITAGION ‘SUBDIRECCION DE UNIDADES OPERATIVAS EN LOS ESTADOS: SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DELA ns FAMILIA claves D] yf airuLo: REV. 7 2 [PROGEDIMIENTO PARR: PAG FECHA REMMGR, | LA ATENGION MEDICA DE LOS USUARIOS EN LA CONSULTA DE| 37 BH unio 20065 TmaN rita leriMERA VEZ EN LOS CENTROS NACIONALES MODELO DE ATENCION, INVESTIGACIGN ¥ CAPACITACION INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO w DEBERA ANOTARSE 1 Fecha del dia en que se otorga la consulta de primera vez. 2 Nombre del Cento Necional Mosolo 3 Nombre complete de! usuario 4 Diagndstco del usuario, 5 Edad del usuario en afos. 6 £1 sox0 del usuario, be [Numero de expodionte elinico asignade al usuario. if omic completa del usuario y el telefono del usuario © de algin familar en donde se le pueda lcalizar. 8 Nombre completo del médico rsponsavle, 10 El cargo del mélco responsable, " Numero de cédula profesional 2 "Nombre dol tostige prosento (puede o ne ser falar del usuario) 13 Edad en afos. 4 Parentesco con el usuaria 18 Teléfono del testgo. 6 ‘Anolar el teléfono de emergencia del usuario. 7 ‘Avotar el nombre de la persona a quien aisare en caso de emergencia, 16 Parentesco con el usuario, 19 Firma del usuario © familar en easo de ser meno: de eded. 2 FFima det médica responsable. a Fima del testiga | ESTE DOCUMENTO ES DE USO EXCLUSIVO DEL SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA YSEPROHIBE [CUALQUIER REPRODUCTION TOTAL O PARCIAL a rote UVES WWW VW VAD EstatarcTLAX CALA DIRECCION GENERAL DE REHABILITACION Y ASISTENCIA SOCIAL, DIRECCION DE RENABILITAGION SUBDIRECCION DE UNIDADES OPERATIVAS EN LOS ESTADOS NOMBRE DEL MUNICIPIO a de de 200__. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por este conducto DOY Mi CONSENTIMIENTO para recibir la valoracidn y el tratamiento médico rehabilitatorio. ecesario, toda vez que el Médico responsable me explique lo relacionado con mi padecimiento, el tipo de tratamiento que recibiré, las secuelas y posibles riesgos que pudiera presentar como consecuencia de mi padecimiento y del tratamiento rehabilitatorio, asf mismo autorizo al personal de salud para la atencién de eventualidades y urgencias derivadas del tratamiento. Me comprameto a RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad Bésica de Rehabilitacién del municipio de presentarme con el caret vigente y acudir a todos los servicios a donde me envien. Asi mismo, tengo el derecho de acudir previa cita con mi médico responsable en este Centro para que aclare mis dudas, en el consultorie y horaria indicado, USUARIO Nombre, Diagnstico: — Edad: Sexo: NA, De expesiente Domicilo: Colonia CP, Teléfono MEDICO iNovem ll Nic ree eee Cares Cdula profesional TESTIGO a Nombre . Edad: Parontesco:_ Teléfone: En caso de emergencia hablar al telefono. Con: Parentesco: FIRMA USUARIO FIRMA MEDICO FIRMA TESTIGO Gy) ISTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Anexo 2 “Carta de consentimiento informado (adultos)" Pagina 1 de 4 Clave: 2810-003-002 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CS INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, UNIDAD DE EDUCACION, INVESTIGACION (5) Vcligas besa © COORDINACION DE INVESTIGACION EN SALUD IMSS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORWADO cht 0 consrMENT ATOR PAR PPC RETOOL OETA reba oS Justeacion y abate do esto Precio aa SQ Posies ress y motes Posies boats que rect al paricpat OQ Inlrmacisn sobre resutadosy statins oratorio Prvscdodyconfonciaidad: [En cato de ececcen da mata ito (lac) Neato gisetnelmut, C1) Sl autoizo qu some 4 muestra soo pars aoe eet seco i Ce) eee ieee Colaboradoree! En caso do dude o alrocionas sot sus derechos como partebne posta aighee a: Comision do Etza de Iveligscin de a CNIC RIMES: nvcida Cates 390 poo Buque “do & Uneas do Gongtasan, Cobra Doses Maco, DCF 60720, Talons {58} 5027 o9 09 exurson 21230, Coree eecrenieo: gomiion eats iiss sea ® Tame yee Sa HOTT yas we qa Obiane ST TSATTERS Testgo 1 ‘estgo? Name, erozten, oacbn yma Nome ceeccn raaain yma Ese formato constiuye una guia que debera completers do scuerdo con la crccarivica pops do cada pote do nvestgect, inom eformacinrelevante do esto * En caso de conta con pacha extrro el prtacoe deter Sr valu por ls Cen Nactna de Incatizecén Cette Clave: 2810-009.013, Pagina 2 de 4 Clave: 2810-003.002 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL No. 10 Anexo 2 “Carta de consentimionto informado (adultos)” DATO Logotipo Nombre del estudio Patrocinador externo Lugar y fecha Numero de registro Justificacién y objetivos del estudio Procedimientos Posibles riesgos y molestias Beneficios al término del estudio Informacion sobre resultados yalternativas de tratamiento INSTRUCTIVO DE LLENADO ANOTAR Colocar en fa parte superior derecha de la hoja el (los) logotipo (6) de las instituciones participantes. El nombre completo sin abreviaturas del protocolo de investigacion que fue autorizado ante el Comité Local de Investigacién y Etica en Investigacion en Salud o la Comision Nacional de Investigacion Cientifica del IMSS. El nombre completo del patrocinador externo (si aplica). El sitio, dia, mes y aflo cuando se llena el formato. El niimero de registro institucional otorgado por el Comité Local de Investigacién y Etica en Investigacion en Salud o la Comision Nacional de Investigacion Cientifica del IMSS. Describir en términos simples el fin para el que se realiza la investigacién y su justificacién. Deseribir todos los procedimientos que se realizaran como parte del estudio y su propésito. Mencionar las molestias 0 riesgos asociados a los procedimientos programados. Describir los beneficios que puedan obtenerse tanto para el parlicipante como para la sociedad. Establecer el compromiso de proporcionar la informacion actualizada sobre tratamientos alterativos actuals o que surjan durante la investigacion que pudieran ser ventajosas para el paciento. Pagina 3 de 4 Clave: 2810-003-002 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL No. " 12 13 4 15 16 7 18 19 Anexo 2 “Carta de consentimiento informado (adultos)” Privacidad y confidencialidad En caso de coleccian de material biolégico Disponibilidad de tratamiento médico en) derechohabientes Beneticios al término del estudio En caso de dudas 0 aclaraciones Nombre y firma del sujeto Nombro y firma de quien obtiene el consentimiento Testigos 4 y 2 INSTRUCTIVO DE LLENADO ANOTAR Hacer explicita la garantia de recibir respuesta a cualquier duda y la libertad de retirar su consentimiento y abandonar el estudio sin que afecte la atencion médica del Instituto. Precisar el compromiso de no identificar al participante en presentaciones 0 publicaciones que se deriven de este estudio, y de mantener la confidencialidad de la informacién, Anotar con una "X” en el recuadro correspondiente de acuerdo a la autorizacién del participante, (si aplica). En su caso, sefialar la disponibilidad de tratamiento médico, por daflos causados por la investigacién, En su caso, indicar como se otorgaré a los sujetos los beneficios que puedan identificarse al finalizar el estudio. El nombre completo del investigador responsable y sus colaboradores, matricula, adscripcion y numero (s) telefonico (8), El nombre completo y firma de! sujeto que participara en el protocalo de investigacion. Nombre completo de quien de personal IMSS, la matricuta, jane el consentimiento. En caso El nombre completo, direccién, relacién y firma de los testigos del consentimiento informado del sujeto. Pagina 4 de 4 Clave: 2810-003-002 Secretaria de Salud Centro Nacional de Trasplantes Formato oficial para manifestar el consentimiento expreso para donar drganas, tejidos y células después de la muerte para que éstos sean utlizados en irasplantes. [ ‘Fecha a2 puolcacion del formato en el OOF i f Fecha da la solicit Homociave det formato 1. Datos generales del solicitante ‘cuRP: Fecha de nacinienia Nombrets) iH aa {Seconeméas can Aad 82st oa aby Serer Sali aan ‘tea cara caraar a meyer sce hc, pata ‘Gecaapar acon fod antes ween eral Primer apetiao ‘Segundo apelido opaora ‘Nacional: So10. Estado civil i - Pen ee eee a C ovo rectar: ‘Grado ce esos Ormaia — O)Seeuneana ()Preparstaia C)ttcnatua —uaeeria —C)oeeovade C)sinestain Qore Presa ‘awpacen— lesudanie cxpeae Camera Vous ove Cor Prcea: Corae elecirenico sar Estado) (Enns a Ropes Mees dnc ia) eerie sis ¢y 6 aso Veo Le Feel de Process anna sam sll ni ys den uc neta fl Feta 0 ‘Contacto: Carretera Picacho Ajisco N*. 158610. Ps, Jatcines on Is Moria, Taipan, CP 14240, ‘Gidad'de Wei Tel. 84879005, ext, 81420, 51418, 51448 y 61498 MEXICO | Pagins 104 Secretaria da Salud Centro Nacional de Trasplantes 2-Consentimiento expreso Gon fundamento en of Artculo 929, de Ia Ley General de Salud, yo en pleno uo de nls facultades mentale, manifesto mi voluntad do ‘ser donader ai momento de mi mucrie do manera a)Ampla Todos los érganos v6 teas ities para usspiame 5) Limtada me z > comeas © rinones| > vasos sangulneos Corazen >) Hueso > tntestina Pulmoncs, Piet > Vetwias cadiacas > Péinereasy bs20 Tendones Extromdados Higado Cartiages ewe wo: Presi 3.- Referencias personales Nomtre(s) Primer spetise: ‘Segundo apetide: Relaclén o parentseco eon ol oorgente eénjuge Concubine 0 coneubinario. Poor are iota) oe) Ooves Prec Estas: En Res ca ni ee) 4.-Acreditacion, Documentacién que presenta para identiicars Becunente (CO erecencie ae Elster Caria tar Contact Carter Picacho Ajssco N*. 154 to. Peo, Jatsines en la Montana, Taipan, CP. 14210, ‘uaa de Mexico. Tel 84879002, ox, 61490, 51416, 51440 y 51438 Pagina 204 Manifistevaje prot Secretaria de Salud Centro Nacional de Trasplantes 5.-Nombre y firma del otorgante Nombre y firma del sarganie 1 Ge dees verdad que In informacion anievormente asentads 3 cet, 6.- Datos de la cutoridad competente ante la que se presenta el formato El presente Formato, sui sus efectos, una vez que naya sida presentado ane la autcridad competent MEXICO | G3; __seP_ Contactor Carotera Picacho Ajusco N* 184 Go. Piso,

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