----------------------- Page 1-----------------------

LAPORAN PENDAHULUAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir

yang berat

badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir

rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu

lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).

Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang

lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia

gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang

dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku

Nanda, (2013).

Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :

a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa

kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid

yang

teratur).

b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat

semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan

=KMK).

c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.

2. Klasifikasi

BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu :

a. Prematuritas murni

Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk

masa kehamilan.
----------------------- Page 2-----------------------

b. Dismaturitas

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk

masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine

dan

merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.

3. Etiologi

a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan

antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion,

penyakit

jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20

tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu
dekat,

infeksi trauma , dan lain-lain.

b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban

pecah dini.

c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status

ekonomi sosial.

4. Manifestasi Klinik

1) Sebelum bayi lahir

a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus,

partus

prematurus dan lahir mati.

b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.

c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat,

gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.

d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai

menurut
 seharusnya .

e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula

dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut

dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.

2) Setelah bayi lahir

a. Berat lahir < 2500 gram

b. Panjang badan < 45 cm

c. Lingkaran dada < 30 cm

d. Lingkaran kepala < 33 cm

----------------------- Page 3-----------------------

e. Umur kehamilan < 37 minggu

f. Kepala relatif lebih besar dari badannya

g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak

h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus

i. Tangisnya lemah dan jarang

j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea

k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi

l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan

kepala mengarah ke satu sisi.

m. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif

n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan

o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama

p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema

q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.

5. Patofisiologi

Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih

menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan

maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.
 Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang

berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang Stunting/Kuntet pada

masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.

Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi

kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi

pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya,

atau

mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin

sehingga menyebabkan bayi BBLR.

Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan

baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus

ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna

pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya

terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.

----------------------- Page 4-----------------------

Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik

anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :

a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu

tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari

kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif

lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang

berkurang

b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada

BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru

yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah

c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat

dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu

pengosongan lambung bertambah

d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi

 urine berkurang

e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang

karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif

belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi

terhadap peradangan masih belum baik.

f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur

sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi

menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini

menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan

oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi

prematur

sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta

menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.

b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.

c. Pemerioksaan hematokrit.

d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK

----------------------- Page 5-----------------------

e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita

aspirasi mekonium.

7. Penatalaksanaan

Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan

berbagai

kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan

pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian

makanan bayi, dan menghindari infeksi.

1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR

Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila

berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh

permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan
 berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan

lemak coklat ( brown fat).

Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang

cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen

paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat

dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang

dari 2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr

sampai

2500 gr 34 C , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.

Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang

lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan

pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 C per minggu untuk

bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia

dapat

diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C-29

C.

Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan

dengan

membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau

dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau

dengan menggu nakan metode kangguru.

----------------------- Page 6-----------------------

Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36 C-37

C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada

bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan

panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator

yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat

ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat

servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan

pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat

 bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.

Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting

untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan

tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga

penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta

pengobatan dapat dilaksanakan secepat cepatnya.

2) Pencegahan Infeksi

Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,

khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi

terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap

infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR

masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga

masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.

Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi

diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan

(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.

Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu

tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat

badan mendadak turun.

Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap

bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak

dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan

abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat,

----------------------- Page 7-----------------------

perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat alat

yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat

pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang

terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang

tepat.
3) Pengaturan Intake

Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian

dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI

(Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap.

ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup

mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi

BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip

ASI atau susu formula khusus bayi BBLR.

Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan

pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya

udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang

minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi

dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi

makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang

giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek

pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT.

Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan

berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan

pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah.

4) Pernapasan

Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,

trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke

alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia

dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi

dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir

dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan

----------------------- Page 8-----------------------

apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat

memperoleh
 oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam

kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir

(aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan

dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal

,

dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian

natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake

dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat

mencegah

sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian

bayi

BBLR.

8. Prognosis BBLR

Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya

masalah

perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah

berat bayi, makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak,

sindroma

gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikuler,

displasia

bronkopulmonal, retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan

metabolik

(asidosis,hipoglikemi,hiperbilirubinemia).

Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan

orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal

(pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi,

mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia,

dan lain-lain).

9. Pengamatan Lanjutan (follow up)

Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya,

maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan

mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor

 susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti
hidrosefalus,serebral

palsy, dsb.

10. Komplikasi

a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna.

b. Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna .

----------------------- Page 9-----------------------

c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral

disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia

otak yang dapat

menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.

----------------------- Page 10-----------------------

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktivitas/ istirahat

Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata

20 jam.

b. Pernafasan

Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran

cesaria

atau persentasi bokong.

Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron

dari

dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang

mengganggu

pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,

c. Makanan/ cairan

Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ;

kurang dari 2500 gr

menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian

nutrisi harus

diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri

minum

dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan

BBLR belum
 sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari.

d. Berat badan

Kurang dari 2500 gram

e. Suhu

BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus

dipertahankan.

f. Integumen

Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan

kering.

----------------------- Page 11-----------------------

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas

2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas

3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. Ketidakefektifan pola minum bayi

6. Hipotermi

7. Resiko infeksi

----------------------- Page 12-----------------------

3. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
 (NANDA) (NOC)
(NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC :
NIC :
1. Respiratory status :
Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 2. Respiratory status :
Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau
dan/atau ekspirasi tidak adekuat 3. Vital sign Status
jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. suara nafas yang
bersih, tidak ada jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan
dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum,
mampu bernafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan dengan mudah, tidak ada
pursed lips). 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring Menunjukkan jalan
nafas yang paten 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Dyspnea (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, tambahan
- Orthopnea frekuensi pernafasan
dalam rentang 8. Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara
nafas abnormal). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam
rentang normal 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi,
pernafasan). Lembab
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
lama
keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior
12. Monitor respirasi dan status O2
- Pernapasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
14. Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24
15. Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan
16. Monitor aliran oksigen
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
17. Pertahankan posisi pasien
istirahat
18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

----------------------- Page 13-----------------------

 - Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Timing rasio
oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :
20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi
21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang
22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada
berdiri
- Penurunan energi/kelelahan
23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
bandingkan
- Obesitas
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Posisi tubuh
setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan
25. Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Nyeri
27. Monitor suara paru
- Kecemasan
28. Monitor pola pernapasan abnormal
- Disfungsi Neuromuskuler
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kerusakan persepsi/kognitif
30. Monitor sianosis perifer
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
belakang
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Imaturitas Neurologis
32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. NOC :

NIC :
1. Respiratory
status : Ventilation Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory
status : Airway patency 1. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah
membersihkan sekresi atau obstruksi dari 3. Aspiration
Control suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil :
2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
suara nafas
yang bersih, tidak ada 3. Minta klien nafas dalam
sebelum suction
Batasan Karakteristik : sianosis
dan dyspneu (mampu dilakukan.

----------------------- Page 14-----------------------

- Dispneu, Penurunan suara nafas mengeluarkan sputum, mampu

bernafas 4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu dengan mudah, tidak ada
pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis Menunjukkan jalan nafas
yang paten 5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, tindakan
- Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan
dalam rentang 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas
abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar Mampu
mengidentifikasikan dan 7. Monitor status oksigen pasien
- Produksi sputum mencegah factor
yang dapat 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Gelisah menghambat jalan nafas
suksion
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

Faktor-faktor yang berhubungan:
saturasi O2, dll.
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
Airway Management
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
jaw thrust bila perlu
hiperplasia dinding bronkus, alergi
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas, asma.
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
jalan nafas buatan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
13. Pasang mayo bila perlu
mukus, adanya jalan nafas buatan,
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi bronkus, adanya eksudat di
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
alveolus, adanya benda asing di jalan
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas.
tambahan

17. Lakukan suction pada mayo

18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila

perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl

Lembab

20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

----------------------- Page 15-----------------------

21. Monitor respirasi dan status oksigen.

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC :

NIC :
tubuh 1. Hydration
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
2. Adherence
Behavior 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Definisi : Risiko kegagalan 3. Immune Status
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh dalam batas 4. Infection
status 3. Monitor TD, nadi, dan RR
normal. 5. Risk control
4. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: 6. Risk detection
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

- Perubahan metabolisme dasar
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Penyakit atau trauma yang
kehangatan tubuh
mempengaruhi pengaturan suhu
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
- Pengobatan pengobatan yang
akibat panas
menyebabkan vasokonstriksi dan
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
vasodilatasi
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
- Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
lingkungan
keletihan dan penanganan emergency yang
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat
diperlukan
- Dehidrasi
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
- Pemberian obat penenang
yang diperlukan
- Paparan dingin atau hangat/lingkungan
12. Berikan anti piretik jika perlu.
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :

NIC :
 kebutuhan tubuh 1. Nutritional
Status Nutrition Management
2. Nutritional
Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional
Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan
keperluan metabolisme tubuh. 4. Weight control
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

----------------------- Page 16-----------------------

Kriteria Hasil :
pasien.
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat
badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah dengan tujuan
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
ideal Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan badan
5. Berikan substansi gula
yang kurang dari RDA (Recomended Mampu mengidentifikasi
kebutuhan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
Daily Allowance) nutrisi
serat untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva Tidak ada tanda tanda
malnutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
pucat Menunjukkan peningkatan
fungsi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk pengecapan dari menelan
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan
berat badan makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Dilaporkan atau fakta adanya
nutrisi yang dibutuhkan
kekurangan makanan
Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
12. BB pasien dalam batas normal
rasa
13. Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk
14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mengunyah makanan
dilakukan
- Miskonsepsi
15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
makan
- Keengganan untuk makan
16. Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen
17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Tonus otot jelek
selama jam makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
patologi
19. Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan
20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
patah
- Diare dan atau steatorrhea
21. Monitor mual dan muntah

----------------------- Page 17-----------------------

- Kehilangan rambut yang cukup banyak

22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
(rontok)
kadar Ht
- Suara usus hiperaktif
23. Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi
24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

Faktor-faktor yang berhubungan :
jaringan konjungtiva
- Ketidakmampuan pemasukan atau
26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
mencerna makanan atau mengabsorpsi
27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah
biologis, psikologis atau ekonomi.
berwarna magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC :

NIC :
1. Breastfeeding
Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
2. Knowledge :
breastfeeding 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
sawal mungkin
3. Breastfeeding
Maintenance (maksimal 2 jam setelah lahir )
Kriteria Hasil :
2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Klien dapat
menyusui dengan efektif 3. Dorong orang tua untuk meminta perawat
untuk
Memverbalisasikan
tehnik untk menemani saat menyusui sebanyak 8-10

mengatasi masalah
menyusui kali/hari
Bayi menandakan
kepuasan menyusu 4. Sediakan kenyamanan dan
privasi selama
Ibu menunjukkan
harga diri yang positif menyusui
dengan menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai

putting

6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi

menyusu

7. Monitor integritas kulit sekitar putting

8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah

lecet.

9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu

----------------------- Page 18-----------------------

10. Monitor peningkatan pengisian ASI

11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika

diperlukan

12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi

selama menyusui

13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa

haus

14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan

rokok danPil KB selama menyusui

15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,

terbuat dari cootn dan menyokong payudara

16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah

pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi NOC :
NIC :
1. Thermoregulation
Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu dibawah 2.
Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap
2 jam
 rentang normal. Kriteria Hasil :
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Batasan karateristik : Suhu tubuh dalam
rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang Nadi dan RR dalam
rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal.
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Pucat
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit dingin
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Kuku sianosis
kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas

9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency yang

----------------------- Page 19-----------------------

diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

18. Monitor kualitas dari nadi

19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

20. Monitor suara paru

21. Monitor pola pernapasan abnormal

22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

23. Monitor sianosis perifer

24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi NOC :

NIC :
1. Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge :
Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien
organisme patogen 3. Risk control
lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :
2. Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Invasif Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Menunjukkan
kemampuan untuk 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

----------------------- Page 20-----------------------

menghindari paparan patogen mencegah timbulnya infeksi

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Trauma Jumlah leukosit dalam batas
normal meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Menunjukkan perilaku hidup
sehat 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
paparan lingkungan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Ruptur membran amnion
tindakan kperawtan
- Agen farmasi (imunosupresan)
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi
pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
patogen
pemasangan alat
- Imonusupresi
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
- Ketidakadekuatan imum buatan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
 (penurunan Hb, Leukopenia,
infeksi kandung kencing
penekanan respon inflamasi)
11. Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
primer (kulit tidak utuh, trauma
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
jaringan, penurunan kerja silia, cairan
13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
tubuh statis, perubahan sekresi pH,
lokal
perubahan peristaltik).
14. Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
15. Monitor kerentanan terhadap infeksi

16. Batasi pengunjung

17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular

18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko

19. Pertahankan teknik isolasi k/p

20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup

----------------------- Page 21-----------------------

24. Dorong masukan cairan

25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif

----------------------- Page 22-----------------------

DAFTAR PUSTAKA

Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA

Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI , Bagian Ilmu
 Kesehatan Anak: Jakarta

Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant , Mosby

Company: Philadelphia

Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing , Mosby Company: St Louis, Missouri

Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak . Jakarta. EGC.

Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas . Edisi Keempat.

Jakarta.

EGC

Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal . Jakarta. EGC

MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan , Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan

Bina Pustaka