Professional Documents
Culture Documents
Self Assesment 2017-10-02
Self Assesment 2017-10-02
Adjidarmo
NO POKJA NILAI
0.00%
TKP
1 AP 0.00%
0.00%
SKP
2 APK 10.48%
0.00%
PPK
3 HPK 9.72%
0.00%
PPI
4 KPS 6.06%
0.00%
PP
5 MDGs 0.00%
PMKP
0.00%
6 MFK 0.00%
0.00%
PAB
7 MKI 13.76%
0.00%
MPO
8 MPO 0.00%
MKI 13.76%
9 PAB 0.00% 0.00%
MFK
10 PMKP 0.00% MDGs
0.00%
11 PP 0.00% KPS 6.06%
12 PPI 0.00% HPK 9.72%
13 PPK 0.00% APK 10.48%
14 SKP 0.00% 0.00%
AP
15 TKP 0.00% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40
2.67%
EDITASI RS dr. Adjidarmo
13.76%
6.06%
9.72%
10.48%
10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
ASESMEN PASIEN
SKOR
STANDAR AP 1 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.1 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR AP 1.2 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR AP 1.3 SKOR Capaian
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.3.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.4 SKOR Capaian
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.4.1 Maksimal
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
EP 1 sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 10
SKOR
STANDAR AP 1.5 SKOR Maksimal Capaian
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 10
medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.5.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.6 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.7 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.8 SKOR Maksimal Capaian
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih 10
mendalam perlu dilaksanakan
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.10 Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.11 Maksimal
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 10
juga APK.3, EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR AP 2 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 3 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 4 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR AP 4.1 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5 SKOR Capaian
Maksimal
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan.
SKOR
STANDAR AP 5.3 SKOR Capaian
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.3.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.4 SKOR Capaian
Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
EP 1 dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 10
SKOR
STANDAR AP 5.5 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR AP 5.6 SKOR Capaian
Maksimal
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 0 10
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi
EP 2 spesimen. 0 10
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 dan pengawetan spesimen. 0 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR AP 5.9 SKOR Capaian
Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.9.1 Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.10 Maksimal
STANDAR AP SKOR
5.11 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR AP 6.3 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.4 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.5 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
STANDAR AP 6.6 SKOR Capaian
Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 10
penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia. 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR AP 6.7 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR AP 6.8 SKOR Capaian
Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR AP 6.9 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR APK 1 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 5 60 8.33%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR APK 2 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR APK 3 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR APK 4 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR APK 5 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 5 20 25.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR HPK SKOR
SKOR Capaian
1.4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari
EP 1 kekerasan fisik 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 2 SKOR Capaian
Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
EP 1 PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 3 SKOR Capaian
Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan,
EP 1 konflik atau perbedaan pendapat. 0 10
SKOR
STANDAR HPK 4 SKOR Capaian
Maksimal
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-
nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta
EP 1 bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam 0 10
proses asuhan.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 5 SKOR Capaian
Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab
EP 1 pasien diberikan kepada setiap pasien . 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
STANDAR HPK 6 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed
EP 1 consent dalam kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 7 SKOR Capaian
Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 10
kebutuhan pengobatan mereka.
Jumlah 0 70 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 8 SKOR Capaian
Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut
EP 1 serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 9 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain
EP 1 untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. 10
SKOR
STANDAR HPK 10 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 10
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR HPK 11 SKOR Capaian
Maksimal
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 1 mendapatkan dan mendonasi. 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR KPS 1 Manajemen Anggota SKOR Maksimal
STANDAR KPS Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ ditetapkan dalam SKOR
SKOR
1.1 uraian tugas yang mutakhir. Maksimal
Jumlah 10 50
SKOR
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR Maksimal
setiap staf
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 5 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 10 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 35 70
Jumlah 5 50
Jumlah 0 40
STANDAR KPS Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang SKOR
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan SKOR
8.1 kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi. Maksimal
Jumlah 0 40
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan SKOR
SKOR
8.2 dan pelatihan staf. Maksimal
Jumlah 0 20
STANDAR KPS Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam SKOR
rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang SKOR
8.3 ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi. Maksimal
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan SKOR
SKOR
8.4 staf. Maksimal
Jumlah 0 50
Jumlah 0 60
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf SKOR
STANDAR KPS 17 professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan SKOR
peningkatan mutu rumah sakit. Maksimal
CAPAIAN 60 990
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
20.00%
Capaian
20.00%
Capaian
0.00%
Capaian
50.00%
Capaian
10.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
6.06%
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 1 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 2 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 3 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
0 30 0.00%
Jumlah
SKOR
STANDAR MFK 5 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 6 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 7 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 8 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 9 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 1 SKOR Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas
EP 1 5 10
dan populasi yang menjadi perhatiannya
SKOR
STANDAR MKI 2 SKOR Maksimal
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR MKI 3 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 4 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 5 SKOR Maksimal
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR MKI 6 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 7 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 8 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 9 SKOR Maksimal
Kebutuhan informasi dari para pemberi
EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah
EP 2 sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
SKOR
STANDAR MKI 10 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 11 SKOR Maksimal
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR MKI 12 SKOR Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10
medis klinis, dan data serta informasi lainnya
dari pasien
SKOR
STANDAR MKI 13 SKOR Maksimal
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan
EP 1 10 10
penggunanya dimonitor
SKOR
STANDAR MKI 14 SKOR Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 0 10
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi tepat
EP 2 0 10
waktu,
Pengguna menerima data dan informasi dalam
EP 3 suatu format yang membantu maksud 0 10
penggunaannya
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR MKI 15 SKOR Maksimal
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
EP 1 0 10
keputusan teknologi informasi.
SKOR
STANDAR MKI 16 SKOR Maksimal
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
SKOR
STANDAR MKI 17 SKOR Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang lainnya
EP 1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip 0 10
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 5 10
tanggung jawab pekerjaannya
SKOR
STANDAR MKI 18 SKOR Maksimal
Jumlah 20 40
SKOR
STD MKI 19 SKOR Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang
EP 1 menjalani asesmen atau diobati oleh rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 50
Jumlah 0 30
SKOR
STANDARMKI 20 SKOR Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 5 10
asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 2 5 10
manajemen rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 10 30
37.50%
0.00%
16.67%
0.00%
0.00%
0.00%
16.67%
0.00%
25.00%
25.00%
0.00%
33.33%
90.00%
0.00%
50.00%
0.00%
33.33%
50.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
33.33%
0.00%
0.00%
0.00%
13.76%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MPO SKOR
SKOR
3.3 Maksimal Capaian
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan
EP 2 obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan 10
jaman
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 1 Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 2 Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 4 Maksimal
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5 Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.2 Maksimal
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam
EP 2 medis anestesi pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 3)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 6 Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau
EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam
EP 4 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7 Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.2 Maksimal
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 0 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.3 Maksimal
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.4 Maksimal
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien
EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 0 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Jumlah 0 60
Jumlah 0 40
STANDAR PMKP SKOR
SKOR
4.1 Maksimal
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
EP 6 anestesi dianalisis 0 10
Jumlah 0 30
CAPAIAN 0 880
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
0.00%
PELAYANAN PASIEN
SKOR
STANDAR PP 1 SKOR Capaian
Maksimal
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0 10
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0 10
undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0 10
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PP 2 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Maksimal Capaian
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 2 SKOR Maksimal Capaian
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 3 melibatkan perawat 0 10
SKOR
STANDAR PPI 3 SKOR Maksimal Capaian
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini 0 10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 2 pedoman praktik yang diakui 0 10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 3 peraturan dan perundangan yang berlaku 0 10
SKOR
STANDAR PPI 4 SKOR Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
SKOR
STANDAR PPI 5 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR PPI 5.1 SKOR Maksimal Capaian
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
SKOR
STANDAR PPI 6 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 7 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 7.1 SKOR Maksimal Capaian
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 0 10
SKOR
STANDAR PPI 7.2 SKOR Maksimal Capaian
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 7.3 SKOR Maksimal Capaian
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
SKOR
STANDAR PPI 7.4 SKOR Maksimal Capaian
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 7.5 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 0 10
SKOR
STANDAR PPI 8 SKOR Maksimal Capaian
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab 0 10
lain dan staf.
SKOR
STANDAR PPI 9 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 11 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan
EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PPK 2 SKOR Maksimal Capaian
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
SKOR
STANDAR PPK 3 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR PPK 4 SKOR Maksimal Capaian
Terkait dengan pelayanan yang
diberikan, pasien dan keluarga dididik
EP 1 tentang penggunaan seluruh obat- 0 10
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
SKOR
STANDAR PPK 5 SKOR Maksimal Capaian
SKOR
STANDAR PPK 6 SKOR Maksimal Capaian
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN I SKOR
SASARAN II
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 0
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 0
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0
SASARAN III
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 0
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 0
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
EP 3 insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 0
pembedahan.
Jumlah 0
SASARAN V
Jumlah 0
SASARAN VI
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Jumlah 0
CAPAIAN 0
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
240 0.00%
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
STANDAR TKP
SKOR
6.1
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
980 0.00%