LAMPIRAN B1 INJKIPKIPI36I14 Gred Khas C (KUP) | Gred Da54 (KU) Gred DG52 (KUP) Gred DG48 (KUP) KEMENTERIAN Gre D6H8 Sk KU) PENDIDIKAN Sd DOH OP) — MALAYSIA [ees DeASS HU Gred DGA34 (KUP) - Gred DGA32 (KUP) $$ $$ _______[-Sieentakan ~)gred yang dpoton | KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG (GC)/ PENSYARAH CEMERLANG (PC) TAHUN 2014 ee - - ARAHAN 1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan betul, tepat dan lengkap dalam satu salinan. Semua salinan dokumen sokongan yang dilampirkan mestilah disahkan 2. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah mendapat pengesahan Ketua Jabatan masing-masing (Guru Besar! Pengetua/ Pengarah Institusi). 3. Pemohon dari sekolah hendaklah mengemukakan permohonan melalui Guru Besar/ | Pengetua masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK, Putrajaya. 4. Pemohon dari Institut Aminuddin Baki (IAB), Kolej Matrikulasi (KM) dan English | Language Teaching Centre (ELTC) hendaklah mengemukakan permohonan melalui Pengarah Bahagian masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK, Putrajaya. 5. Pemohon dari Sekolah Dalam Hospital hendaklah ~~ mengemukakan permohonanmelalui Pengarah Bahagian Pendidikan Khas untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK,Putrajaya | 6. Pemohon yang mengisi jawatan Kader Kementerian Pendidikan Malaysia hendaklah | mengemukakan permohonan melalui Ketua Jabatan masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir JNJK, Putrajaya 7. Tarikh tutup permohonan adalah pada hari Jumaat, 25 April 2014. Setiap permohonan yang lengkap perlu dilabelkan “Permohonan GC/PC 2014 (Gred Dipohon)” pada penjuru atas kiri sampul surat. Semua permohonan hendaklah dikemukakan ke alamat berikut sahaja: Ketua Nazir Jemaah Nazir dan Jaminan Kuali Kementerian Pendidikan Malaysia Aras 3-6, Blok E15, Kompleks E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 Putrajaya | (u.p.: Sektor Penaziran Kepimpinan Institusi Pendidikan) | 1SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN Nama Pemohon Tempat Bertugas Bil Salinan Dokumen yang Perlu Dilampirkan Tandakan | 4 1 | Kad Pengenalan 2_| Surat pelantikan pertama skim perkhidmatan pendidikan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara 3__| Surat Pengesahan Jawatan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara 4 | Surat kenaikan pangkat ke Gred DG54/ DG52/ DG48/ DG44/ DGA32 yang | dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pendidikan (LKPPP) 5 | Sjjl kelulusan akademik 6 | Sijil kelulusan ikhtisas 7 | Kenyataan oleh Ketua Jabatan (seperti di Lampiran C) 8 | Kenyataan Perkhidmatan terkini 9 | Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/ Tabung Pendidikan (seperti di | Lampiran D) 10. | Borang Tapisan Keutuhan SPRM terkini (seperti di Lampiran T1) 11 | Surat Kelulusan Pengisytinaran Harta 12. | Jadual Waktu Mengajar (bagi tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) 13 | Sijl, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan 14 | CD pembentangan multimedia (hanya untuk calon Gred DG54 & Khas C) 15. | Ketua Jabatan telah melengkapkan ruang Perakuan Ketua Jabatan dan menandatangani ruang Pengesahan Ketua Jabatan dalam Borang Permohonan di halaman 10A. MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN PERINGATAN a. Bagi pilinan bertanda (*) potong yang tidak berkenaan. ». Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan. 1. Mata Pelajaran/Bidang Kepakaran dipohon: 2. Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenelan) 3. No. Kad Pengenalan (Baharu) Gambar terkini 4. Tarik Lahir: 5. Jantina: *Lelaki / Perempuan 6. Keturunan: 7. Umur pada 1 Januari 2014 tahun bulan 8. Tempat kediaman: a. Alamat Rumah b. No. Telefon: c. No. Tel. Bimbit 9. Tempat Bertugas Sekarang a, Nama dan Alamat: b. Kod Sekolah: c. No. Telefon: d. No. Faks: e. — Alamat e-mel: 10. _ No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian):1 12 13. 14, 15, 16. 47, 18. 19, a. Gelaran Jawatan Sekarang: b. Sekiranya Guru/ Pensyarah Cemerlang, sila nyatakan: i. Tarikh Lantikan: ii, Mata Pelajaran/ Bidang: c. Sekiranya Ex-PPPLD, sila nyatakan: i. Tarikh Lantikan PPPLD: ii, Mata Pelajaran diajar semasa menjadi PPPLD: Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang(Gred DG41/ DGA29): Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang(Gred DG41/ DGA29): Gred Terkini: (Hakiki/ KUP) Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini: Pengisytiharan Harta terkini a. Tarikh tulus b. No. Rujukan Surat Kelulusan Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi) Bil Kelulusan | Pengkhususan Institusi Tahun Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan tahun bulan20. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tahun 2011, 2012 dan 2013 Waktu Mengajar Mata Pelajaran/ —_|Tingkatan/| ‘Seminggu" Bidang Tahun* Jumlah Jam* Tahun Institusi Bilangan* 2011 2012 2013 *Sekiranya berkaitan 21, Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan | Gred Mata Pelajaran/ Bidan: | Bil. Nama Sekolahy Institusi Tarikh Jawaten || a 9 i 1B. SUMBANGAN PROFESIONAL YANG MEMBERI IMPAK KEPADA KEMENJADIAN MURID Aktiviti dan sumbangan yang menyumbang ke arah kecemerlangan murid dalam mata pelajaran/ bidang kepakaran dipohon dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014). a. Peringkat Sekolah/ Institusi Bil Aktiviti/ Sumbangan Impak 1 2 3 4 *Sila sertakan bukti. b. __ Peringkat Daerah/ Negeri Bil Aktiviti/ Sumbangan Impak 1 2 3 ei *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi c. _ Peringkat Kebangsaan/ Antarabangsa Bil. Aktiviti/ Sumbangan Impak 7 2 3 4 Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupiProgram/ Latihan/ Persidangan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dihadiri dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014). Bil Program Latihan/ Persidangan Tahun Peringkat 4 *Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi Kajian, penulisan ilmiah dan pembentangan hasil kajian/ penulisan yang menyumbang ke arah kecemerlangan murid dalam mata pelajaran/ bidang kepakaran dipohon dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014), a. Kajian llmiah Bil. Tajuk Tahun Impak 1 4 * Sila gunakan lampiran tambahan seKiranya ruang tidak mencukupi b. Penulisan IImiah Bil. Tajuk Peringkat Tahun d 2 fs) 4 Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupic. Pembentangan Hasil Kajian/ Penulisan Bil Tajuk Peringkat Tahun 1 2 3 4 Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi Pengiktirafan dalam bidang kepakaran di peringkat negeri/ kebangsaan/ antarabangsa dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil. Nama Peringkat Tahun 1 2 3 4 *Sila sertakan bukti Inovasi berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang diiktiraf dan diguna pakai dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil Tajuk Inovasi Peringkat Tahun Pihak yang Mengiktiraf 1 2 3 4 *Sila sertakan bukti6. Perundingan/ jaringan/ jalinan dalam bidang kepakaran dalam gred semasa (tahun 2011, 2012, 2013 dan 2014) Bil Perkara Peringkat Tahun Agensi/ Institusi Terlibat 1 2 3 4 Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi Penulisan Esei (Bagi calon gred DGA32, DGA34, DG44, DG48 dan DG52) Huraikan perkara-perkara berikut dalam bentuk esei a. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pembelajaran dan pengajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon; dan b. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang. Nota: Calon diingatkan bahawa kedua-dua esei akan dinilai berdasarkan bahasa, susunan isi dan isi yang menepati tajuk. PATAH PERKATAAN _BIL__| GRED JAWATAN YANG DIPOHON BAGI SETIAP ESEI 1 Gred DG44, DGA34 & DGA32 500 2. | Gred DG52 & DG48 750 Persembahan Multimedia (Hanya bagi calon gred DGS4 dan Khas C) Calon dikehendaki menyediakan bahan pembentangan dalam _bentuk persembahan multimedia merangkumi perkara-perkara berikut a. Latar belakang calon; b. Sumbangan, inovasi dan pengiktirafan yang diterima dalam bidang kepakaran serta impak kepada kemenjadian murid; c. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pembelajaran dan pengajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon serta impak kepada kemenjadian murid; dan d. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang Nota: Calon dikehendaki: i. mengemukakan sesalinan CD bahan pembentangan bersama-sama borang permohonan ii, bersedia untuk membentangkan bahan berkenaan kepada panel penilai pada hari penilaian (tidak melebihi 15 minit).PENGAKUAN PEMOHON ‘Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. | Tandatangan | Tarikh (Nama: ) PERAKUAN KETUA JABATAN PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) } (sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon) * Ketua Jabatan mesti melengkapkan ruang ini PENGESAHAN KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) Dengan ini saya mengesahkan bahawa calon ini memenuhi syarat dan semua maklumat yang dikemukakan adalah benar. Tandatangan Tarikh © ocecceecse | (Nama: ) Cop Jawatan 10LAMPIRAN C KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) Nama Pemohon 7 No, Kad Pengenalan 5 1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) (a) Tahun 2011 (b) Tahun 2012 (© Tahun 2013 2. Kenyataan Tatatertib Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; BEBAS dari kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah Atau SEDANG dalam tindakan tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah. (Nyatakan status kes/tindakan):- ’) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga, Tatatertib Kementerian ii) Telah dikeluarkan surat pertuduhan Atau TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah seperti berikut: Jenis Kesalahan Jenis Hukuman Tarikh Hukuman,a) b) 4, a) b) 9 d) Tarikh, 3, 1n Mengenai Pengisytih Adalah Adalah disahkan bahawa pegawai di atas: hkan bahawa pegawai atas. berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil bertarikh TELAH mengisytiharkan harta_mengikut peraturan yang sedang (Sila sertakan salinan surat kelulusan) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib. rdenda / Cuti Bersara jan / Pelepasan nm i rletakan Jawatan Pemah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada hingga - Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/ pada ___hingga. Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/ pada hingga. Telah memohon bersara pilihan/ pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan dalam petak yang sesuai)LAMPIRAN D SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN a suNO. KP. mengesahkan bahawa: Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabung pendidikan, ‘Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mula tarikh oon hingga sebanyak RM GAN sess mulai tarikh hingga sebanyak RM .. Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran; Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada snes Mula tarikh Ping enn SEBANYAK RM oennes aM pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/potongan gaji mula... Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mula ws» Sebanyak RM menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ..... PERAKUAN taTKA econ HiNggA ... ... dan saya telahpun ‘Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (9), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993. ‘Tandatangan Pegawai Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh, PENGESAHAN “Tandatangan Ketua Jabatan Nama : Jawatan ‘Alamat Pejabat TarikhLAMPIRAN TI BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI) PERINGATAN Semua ruangan hendakiah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN jika tiada, tulis ‘TIADA’. 1 2, GELARAN NAMA NO. KAD PENGENALAN 2.1 (BARU) 2.2 (LAMA) NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA, (JIKA ADA, SILA NYATAKAN) TARIKH LAHIR : 6. TEMPAT LAHIR : BANGSA 8. AGAMA JANTINA 10. WARGANEGARA : GRED JAWATAN TERKINI GELARAN JAWATAN TERKINI SKIM PERKHIDMATAN GAJIHAKIKI SEBULAN. TEMPAT BERTUGAS ‘ TEL ALAMAT TEMPAT BERTUGAS17, ALAMAT RUMAH. A TEL 18. EMEL RASMI PEGAWAI BUTIR ~ BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan| 1. NAMAISTERI/ SUAMI 2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI: 2.1 (BARU) 2.2 (LAMA) = 3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA NYATAKAN) 4, JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI : DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT ~ MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH. {TARIKH) (TANDATANGAN PEMC