Estudio de caso

Investigacin Epidemiolgica de una Enfermedad Transmitida por los Alimentos (ETA)

Contexto

A nivel Internacional la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), por medio de la

iniciativa La Salud Pblica en las Amricas, defini 11 Funciones Esenciales en Salud
Pblica (FESP) y desarroll un instrumento para medir su desempeo, lo que permite a los
pases realizar una auto-evaluacin de sus capacidades para ejercer la salud pblica. Los
Ministerios o Secretaras de Salud pueden, a travs de este instrumento, identificar, no
solo los factores crticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o
estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pblica, sino
tambin identificar los mecanismos de gestin y recursos materiales necesarios para que
la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN), en sus diferentes niveles de intervencin, pueda
ejercer de manera ptima las funciones que le competen.

De acuerdo con lo establecido la Ley 1122 de 2007, la salud pblica est constituida por
el conjunto de polticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la
poblacin por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como
colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida,
bienestar y desarrollo del pas. Dichas acciones se realizarn bajo la rectora del Estado y
debern promover la participacin responsable de todos los sectores de la comunidad.

El Decreto 3518 de 2006, por medio del cual se cre y reglament el Sistema de Vigilancia
en Salud Pblica, define la vigilancia en salud pblica como una funcin esencial asociada
a la responsabilidad estatal y ciudadana de proteccin de la salud, consistente en el
proceso sistemtico y constante de recoleccin, anlisis, interpretacin y divulgacin de
datos especficos relacionados con la salud, para su utilizacin en la planificacin,
ejecucin y evaluacin de la prctica en salud pblica. La vigilancia y el control sanitario lo
asume como una funcin esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de
proteccin de la salud, consistente en el proceso sistemtico y constante de inspeccin,
vigilancia y control del cumplimiento de normas y procesos para asegurar una adecuada
situacin sanitaria y de seguridad de todas las actividades que tienen relacin con la salud
humana.

De igual manera este decreto defini el Sistema de Vigilancia en Salud Pblica conocido
por sus siglas como SIVIGILA, como el conjunto de usuarios, normas, procedimientos,
recursos tcnicos, financieros y de talento humano, organizados entre s para la
recopilacin, anlisis, interpretacin, actualizacin, divulgacin y evaluacin sistemtica y
oportuna de la informacin sobre eventos en salud, para la orientacin de las acciones de
prevencin y control en salud pblica. Estableci las responsabilidades para cada uno de
los actores del sistema, entre ellos Ministerio de la Proteccin Social, el INS y el INVIMA,
Direcciones departamentales y distritales de salud, Direcciones municipales de salud y
entidades administradoras de planes de beneficios de salud.

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Para el funcionamiento del Sistema de Vigilancia de Salud Pblica se definieron varios
aspectos, entre ellos, los eventos de inters en salud pblica a vigilar, el flujo de
informacin, los actores del sistema y las responsabilidades, el sistema de informacin
tambin denominado SIVIGILA y los usuarios del sistema. El flujo de informacin
establecido en el SIVIGILA se puede observar en la figura 1. Para garantizar el flujo de
informacin se establecieron dos figuras:

- Unidad Primaria Generadora de Datos (UPGD): entidad pblica o privada que capta
la ocurrencia de eventos de inters en salud pblica y genera informacin til y
necesaria para los fines del SIVIGILA.

- Unidad Notificadora (UN): entidad pblica responsable de la investigacin,

confirmacin y configuracin de los eventos de inters en salud pblica, con base
en la informacin suministrada por las Unidades Primarias Generadoras de Datos y
cualquier otra informacin obtenida a travs de procedimientos epidemiolgicos.

Figura 1. Flujograma de informacin del SIVIGILA. Colombia. INS.

Uno de los eventos de inters en salud pblica son las enfermedades transmitidas por
alimentos, la cual esta codificada en el SIVIGILA como el evento 350.

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Las enfermedades transmitidas por alimentos, conocidas por su sigla como ETA, son una
causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. Se originan por la ingestin de
alimentos, incluida el agua, que contienen agentesetiolgicos en cantidades suficientes
que afectan la salud del consumidor, ya sea a nivel individual o a nivel colectivo. Se han
descrito ms de 250 enfermedades diferentes transmitidas por los alimentos, en mayor
proporcin infecciones causadas por distintas bacterias, virus y parsitos. Tambin hay
otras enfermedades como envenenamientos, ocasionados por sustancias nocivas toxinas
o productos qumicos nocivos que han contaminado los alimentos.

Existen dos tipos de ETA, las infecciones alimentarias y las intoxicaciones alimentarias. La
primera es producida por la ingestin de alimentos y/o agua contaminados con agentes
infecciosos como bacterias, virus, hongos, parsitos. Las intoxicaciones en cambio son
causadas por la ingestin de toxinas formadas en tejidos de plantas, animales o
producidas por microorganismos o sustancias qumicas o radioactivas que se incorporan a
ellos de manera accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su
produccin hasta su consumo.

Antecedentes

Las ETA constituyen en el mbito mundial, uno de los problemas sanitarios ms comunes y
de mayor impacto sobre la salud de las personas. Afectan, principalmente, a la poblacin
pobre, nios, mujeres embarazadas y ancianos.

El Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Atlanta, calcula que cada

ao aproximadamente 1 de cada 6 estadounidenses (o 48 millones de personas) se
enferman por enfermedades transmitidas por alimentos, 128,000 son hospitalizadas y
3,000 mueren por la misma causa. As mismo, estim que para el ao 2011, las ETA estaba
causando la mayora de las enfermedades en los Estados Unidos.

Por su parte en Colombia, el Instituto Nacional de Salud INS, public un informe de tipo
descriptivo retrospectivo sobre la notificacin realizada al SIVIGILA y los informes de
investigacin epidemiolgica de campo de los casos ocurridos de ETA en el pas hasta el
periodo epidemiolgico 7 del ao 2013. Los resultados de este informe se describen a
continuacin:

- Hasta la semana epidemiolgica 28 del presente ao se haban notificado 5471

casos de ETA en el pas, donde el 68% de estos tenan relacin con 637 brotes
identificados. Tambin calcul la proporcin de incidencia nacional para ETA hasta
el periodo epidemiolgico VI del mismo ao, la cual fue de 7,82 por cada 100.000
habitantes. Los alimentos que estuvieron implicados en los brotes de ETA fueron
alimentos mixtos, leche, productos lcteos y derivados con mayor frecuencia el
queso y productos de la pesca, y sus derivados especialmente el pescado. As
mismo, el informe revel que los agentes etiolgicos detectados en muestras

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 biolgicas y de alimentos/agua o restos de alimentos, procedentes de brotes ETA
fueron: Staphylococcusaureuscoagulasa positivo, Salmonella spp, Escherichiacoli,
Listeriamonocytogenes, Hepatitis A, Complejo entamoebahistolytica/dispar, entre
otros. Los factores de riesgo encontrados en la presentacin de los brotes se
presentan en la figura 1, donde se resaltan la inadecuada conservacin de
alimentos, inadecuado almacenamiento, entre otros.

Figura 1.Factores de riesgo identificados en brotes ETA, perodo epidemiolgico 7 2013

Fuente: Informe de evento: enfermedades transmitidas por alimentos, hasta el perodo
epidemiolgico 7 del ao 2013. INS

- Finalmente el informe hace una serie de observaciones y recomendaciones, donde

se resalta la recomendacin que expresa: se deben notificar de manera inmediata
los brotes que cumplan con las siguientes caractersticas: donde involucre
poblacin cerrada o cautiva, entre los cuales estn: crceles, ancianatos, colegios,
guarderas, batallones y reuniones o evento sociales; donde estn implicados
productos alimenticios con alto volumen de comercializacin, ejemplo: leche y
derivados lcteos, agua envasada, etc.

El protocolo de vigilancia y control de Enfermedades Transmitidas por Alimentos del

Instituto Nacional de Salud -INS- de Colombia define el brote de ETA, como el episodio
donde dos o ms personas presentan sintomatologa similar despus de consumir
alimento o agua contaminados del mismo origen y donde la evidencia epidemiolgica o
clnica as lo demuestran. Este mismo protocolo especifica todas las definiciones de caso
que pueden establecerse ante una enfermedad transmitida por alimentos, entre las que
caben: caso probable, caso confirmado por laboratorio, caso confirmado clnicamente,
caso confirmado por nexo epidemiolgico, caso aislado de ETA, brote familiar de ETA y el
ya mencionado brote de ETA. Dicho protocolo tambin tiene definido el proceso de
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vigilancia de los casos de ETA, el flujo de informacin y de notificacin, los responsables,
las acciones de intervencin a nivel individual y colectivo que deben desarrollar los
diferentes actores del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica, entre otros aspectos.
Una de las acciones que establece dicho protocolo es la activacin del equipo de
investigacin, el cual debe contar con personal de epidemiologa, laboratorio de salud
pblica, saneamiento ambiental y/o INVIMA. Este equipo es el encargado de realizar la
investigacin de campo con el fin de realizar la configuracin epidemiolgica del caso,
establecer la magnitud del evento, definir acciones de control, entre otros.
El protocolo de ETA plantea, que las acciones de control que se lleven a cabo en la
investigacin del caso, deben estar sujetas a lo establecido en el Decreto 3075/ 97,
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

- Conocimiento del agente causal y la magnitud del dao producido.

- Fuente del contaminante.
- Alimento o ingrediente que port el agente contaminante.
- Mtodos de procesamiento, envasado y preparacin a los que el alimento fue
sometido.
- Formas y lugares donde se distribuyeron los alimentos implicados.
- Alternativas de lugar y fuentes de alimentos para la poblacin.
- Tratamiento que los alimentos implicados podran recibir para eliminar el peligro.
- Grupos de poblacin en riesgo.
- Costo de las posibles acciones con relacin al riesgo de consecuencias indeseables.
- Comunicacin de riesgo a la poblacin.
- Medidas administrativas o legales que se deben tomar.

El caso

La empresa ColombiaPetrol se dedica a la extraccin de hidrocarburos, cuenta con tres

sitios de operacin en Colombia. Uno de ellos est ubicado en el departamento del Meta,
a unos 15 Km de Villavicencio. Esta sede cuenta con una poblacin de 1600 trabajadores,
de los cuales el 18% son mujeres y el resto hombres. Cuenta con un centro mdico
ocupacional donde se atiende a los trabajadores, por eventos relacionados con sus
actividades laborales, atencin mdica ocupacional, tamizajes y exmenes ocupacionales,
entre otros.

La empresa posee un rea denominada Riesgos, la cual es trasversal a todas las

actividades que est realiza. De all se deriva el rea de seguridad industrial y salud
ocupacional (SISO), donde se tiene establecido el programa de higiene industrial y Sistema
de Vigilancia Epidemiolgica Ocupacional (SVEO).

El programa de higiene industrial contempla actividades para identificar, localizar, valorar,

priorizar y controlar los peligros en los ambientes de trabajo, que pueden afectar u
ocasionar enfermedades ocupacionales. Estas actividades incluyen la identificacin y

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evaluacin de peligros tales como ruido, temperaturas extremas, agentes qumicos, etc.
en los ambientes y frentes de trabajo.

El SVEO vigila los ausentismos laborales y recopila y analiza la informacin que se genera
por los eventos ocurridos en los trabajadores de acuerdo a los peligros que se han
identificado en las diferentes reas y de los factores de riesgo del entorno de trabajo.
Esta sede, cuenta con un casino (restaurante), el cual es operado por un tercero y est
encargado de todo el proceso de elaboracin y produccin de los alimentos que
consumen los trabajadores. El servicio de alimentacin tiene capacidad de atender las
1.600 personas, con un promedio de produccin diario de 5.000 servicios.

- Ocurrencia del evento

El da 12 de octubre del ao 2011, en horas de la tarde y hasta las primeras horas del da
mircoles, consultaron al centro mdico de la Refinera unas 40 personas con
sintomatologa similar como diarrea, dolor abdominal, nauseas, entre otras. Sin embargo,
el centro mdico tuvo que remitir a 5 de estos trabajadores a un hospital de Villavicencio
porque el cuadro clnico que presentaba estaba muy agudo. Inmediatamente el centro
mdico inicio la atencin de los casos activ el SVEO, el cual a su vez realiz la notificacin
a la Secretaria de Salud de Villavicencio y report la presunta ocurrencia de un brote de
ETA. La Secretaria de Salud a su vez alert a la empresa sobre una circular que haba
emitido el INVIMA por un Peperonni de cerdo en el cual se encontr presencia de
Salmonella Spp, procedente de Estados Unidos con nmero de lote 0204, con fecha de
vencimiento 18/01/2011,cuyo productor era PATRICK CUDAHY INC.

As mismo la ESE hospital de Villavicencio tambin report a la Secretaria de Salud los 5

casos que haban captado procedentes de la empresa Colombia Petrol, el hospital llen
las fichas de notificacin de los casos y tom algunas muestras biolgicas, la cuales fueron
remitidas al Laboratorio Departamental del Meta.

La Secretaria de salud activ el equipo de respuesta inmediata para realizar el estudio

epidemiolgico, all particip un epidemilogo, una enfermera y un tcnico del rea de la
salud. Este equipo se desplaz a las instalaciones de la refinera, donde sostuvieron unas
entrevistas con el personal mdico que atendi los casos, posterior a ello coordinaron la
logstica para entrevistar a las personas que haban consultado y para hacer una bsqueda
activa en el lugar con el fin de identificar nuevos casos.

Fue as como se entrevistaron todos trabajadores que permanecan en las instalaciones de

la empresa y se encontraron nuevos casos, en total se entrevistaron 72 trabajadores, de
los cuales 54 enfermaron y 18 no presentaron sntomas.

Adicional a ello se visitaron las instalaciones del casino donde se elaboraron los alimentos.

No fue posible tomar muestras de los restos de los alimentos consumidos.

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 - Resultados de la investigacin epidemiolgica de campo

Los primeros sntomas y signos clnicos (dolor abdominal, nuseas, vmito, diarrea,
cefalea y fiebre) empezaron a manifestarse aproximadamente a la hora de haber
consumido el almuerzo. El grupo afectado estaba compuesto por 72 trabajadores, de los
cuales 67 eran hombres y 5 eran mujeres.

Las edades de estas personas estaban comprendidas entre los 20 y los 56 aos, con
tiempos de servicio en la empresa que oscilaban entre 1 y 25 aos. La mayora de los
trabajadores eran casados o vivan en unin libre y residan con sus correspondientes
familias en la localidad. Estos fueron los periodos de incubacin de los enfermos. Tabla 1.

Tabla 1. Periodos de incubacin de los enfermos

Periodo de Incubacin
Nmero de enfermos
en horas
5 1
4 1.5
13 2
9 2.5
14 3
5 3.5
4 4
Total: 54

A continuacin se presentan el nmero de sanos y enfermos por cada uno de los

alimentos consumidos.

a) Consom de pollo:

Consumi sanos enfermos Total

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Si 12 23,53 39 76,47 51 70,83
No 6 28,57 15 71,43 21 29,17
Total 18 25,00 54 75,00 72 100,00

Se observa que el 70,83% de las personas consumieron consom de pollo y de estos, cerca
de las tres cuartas partes se enferm, un porcentaje similar de trabajadores que no
consumieron el consom tambin se enfermaron, los investigadores observando est
situacin intuyeron que el consumo de ste alimento no fue el causante del problema.

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 b) Carne de res encebollada

Consumi sanos enfermos Total

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Si 4 7,02 53 92,98 57 79,17
No 1 6,67 14 93,33 15 20,83
Total 5 6,94 67 93,06 72 100,00

Los investigadores teniendo la evidencia de la tabla anterior, afirman la carne de res no es

la causante de la intoxicacin, dado que independiente de si consumi o no, los
porcentajes de enfermos es muy alta. Sin embargo, el mdico ocupacional, aduce que los
solos porcentajes no son suficientes para realizar la afirmacin anterior y menciona que
Sabe que hay una prueba estadstica para validar la independencia entre 2 variables, es
ms, cree que se llama Chi cuadrado.

c) Ensalada de verduras

Consumi sanos enfermos Total

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Si 12 19,05 51 80,95 63 87,50
No 6 66,67 3 33,33 9 12,50
Total 18 25,00 54 75,00 72 100,00

La ensalada de verduras que fue consumida por el 87,5%, si pareciera tener incidencia en
la intoxicacin de los trabajadores, esto debido a que se presenta un porcentaje mayor de
sanos que no consumieron la ensalada, mientras que de los que si consumieron, el
porcentaje de enfermos es mucho mayor.

d) Postre de las tres leches

Consumi sanos enfermos Total

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Si 12 20,00 48 80,00 60 83,33
No 6 50,00 6 50,00 12 16,67
Total 18 25,00 54 75,00 72 100,00

Con respecto al postre de las tres leches, la situacin parece ms difusa para llegar a una
conclusin con los solos porcentajes, dado que de los que no lo consumieron la mitad se
enferm y la mitad no.

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 e) Pan aliado

Consumi sanos enfermos Total

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Si 10 18,52 44 81,48 54 75,00
No 8 44,44 10 55,56 18 25,00
Total 18 25,00 54 75,00 72 100,00

f) Gaseosa

Consumi sanos enfermos Total

Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
Si 15 22,73 51 77,27 66 91,67
No 3 50,00 3 50,00 6 8,33
Total 18 25,00 54 75,00 72 100,00

Factores de riesgo sanitarios y ambientales encontrados en el proceso de elaboracin de

alimentos.

Se evidenci que se practica un proceso inadecuado para la descongelacin de los

alimentos (carnes y pollo), pues se realiza en recipientes con agua a temperatura
ambiente.

El restaurante cuenta con un solo congelador, por tanto, en l se almacena todo tipo de
alimentos como carnes, pollo, lcteos, verduras. Esto lleva a riesgo por contaminacin
cruzada de alimentos. Se evidenci contaminacin cruzada en las operaciones de
preparacin de alimentos.

Se encontraron espacios reducidos en reas de proceso y almacenamiento y no existe una

separacin clara entre las diferentes reas.

El rea para lavado de utensilios no tiene separacin fsica y/o funcional. El servicio
sanitario no es de uso exclusivo para los manipuladores.

Se encontraron deficiencias de higiene y limpieza en paredes, pisos, equipos y utensilios.

Existen insuficientes recipientes para almacenamiento de desechos slidos

Cuentan con diferentes distribuidores provenientes de la ciudad de Villavicencio. La carne

es suministrada por un proveedor de Villavicencio, el cual realiza el sacrificio de la res en
la planta de beneficio; sin embargo, el operador no tiene informacin del proceso de
sacrificio. Por ello, la Secretaria de Salud, le notific al INVIMA para que procediera a
realizar una visita a dicha planta y pudiera emitir un concepto del mismo.

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Deficiencia en las prcticas higinicas durante los procesos de limpieza, desinfeccin,
preliminares, preparacin, servido y almacenamiento.

Aspectos sanitarios encontrados por el INVIMA en la sala de beneficio:

Desde haca varios meses y por falta de presupuesto municipal, la planta de beneficio de
bovinos, no contaba con el servicio de mdico veterinario para el proceso de inspeccin
ante mortem (de los animales vivos en los corrales de ingreso a la planta) y post mortem
(de las canales y las vsceras de los animales sacrificados).

El agua utilizada en el faenamiento y desposte de los animales de abasto no era potable,

pues provena de un pozo artesanal ubicado en los predios de la planta y no reciba ningn
tipo de tratamiento de potabilizacin (clarificacin - filtracin - desinfeccin).

Los trabajadores de la planta no cumplan con las exigencias de la normatividad sanitaria,

pues no haban realizado ningn curso de preparacin como manipuladores de alimentos,
no se realizaban exmenes mdicos rutinariamente por cuenta de la planta y no aseaban
regularmente su indumentaria de trabajo.

Los equipos y utensilios del proceso de faenado y desposte no eran lavados y

desinfectados rutinariamente, tal como lo exige la legislacin sanitaria.

Los vehculos de transporte de las canales y las vsceras comestibles no cumplan con las
condiciones higinicas que la legislacin sanitaria determina, lo que afect sensiblemente
la calidad higinica de la carne transportada en ellos.

Palabras clave: Funciones Esenciales de la Salud Pblica, inspeccin, vigilancia, control,

brote, enfermedad transmitida por los alimentos, investigacin epidemiolgica de caso,
periodo de incubacin, curva epidmica, tasa de ataque especfica, hiptesis, infeccin y
toxi-infeccin alimentarias, fuente de exposicin, medida sanitaria de seguridad, vigilancia
sanitaria, vigilancia epidemiolgica y riesgo relativo.

Siglas: Servicio Seccional de Salud de Antioquia (SSSA), Tuberculosis (TBC) y Enfermedad

Transmitida por Alimentos (ETA).

PREGUNTAS (estas debern ser enlazadas en el recurso: Tarea. Preguntas caso):

Con los hallazgos y la informacin encontrada en la investigacin epidemiolgica de

campo (IEC) caso, resuelva las siguientes preguntas:

1. De conformidad con su criterio, De las 11 funciones esenciales de la salud pblica,

cules estuvieron directamente implicadas en el estudio de este brote de ETA?
Sustente brevemente su respuesta.

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2. Qu utilidad prctica para la investigacin de este brote de ETA tendran el
establecimiento del periodo de incubacin promedio y la construccin de la
respectiva curva epidmica?
3. En su concepto, Se trat de una toxi-infeccin o una infeccin de origen
alimentario? Sustente brevemente su respuesta.
4. De acuerdo con su criterio, Qu tipo de fuente de exposicin (nica propagada)
se present en este brote? Sustente brevemente su respuesta.
5. De acuerdo a los clculos de las proporciones de los alimentos consumidos por las
personas sanas y enfermas, cmo poder asegurar cual (es) alimentos estuvieron
implicados en la presentacin del brote? Ser que se debe tener en cuenta varias
variables para definir esta situacin?, es mejor usar la Chi cuadrado o slo con
porcentajes se puede determinar la existencias de dependencia entre 2 variables
cualitativas?, es posible relacionar ms de 2 variables para determinar los
alimentos que pudieron influir en el problema de intoxicacin de los trabajadores?
6. Para los efectos de la investigacin, qu utilidad tendra el clculo de las tasas de
ataque especficas y el riesgo relativo para cada alimento en particular?
7. Considera usted que la informacin que estuvo disponible para esta investigacin
le permitira formular una hiptesis de causalidad, para determinar el alimento
ms sospechoso de haber ocasionado el brote? Cmo la confirmara?
8. Segn su opinin, cules tipos vigilancia se desarrollaron en este estudio de caso?
Sustente brevemente su respuesta.
9. Cree usted que en la investigacin de este brote se hizo un anlisis de riesgos? Si
as lo cree, cul o cules de las etapas del anlisis de riesgos (gestin, evaluacin y
comunicacin) se llevaron a efecto en este caso? Sustente brevemente su
respuesta.
10. Usted como inspector sanitario del INVIMA y ante la situacin encontrada en la
planta de beneficio, describa cules seran las acciones que requerira y
establecera para dicha planta, bajo el enfoque de gestin de riesgo.

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