PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, dengan nama ____________________, tanggal lahir
___________ , laki-laki/perempuan*, alamat _______________________________ dengan ini
menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan ____________________________ terhadap
saya/_____________________________ saya * bernama __________________________, tanggal lahir
______________, laki-laki/perempuan *, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.

_________________Tanggal,__________________________Pukul____________
Yang Menyatakan* Saksi I Saksi II

(______________________) (_____________________) (_____________________)