Form 1

Hal : Permohonan Beasiswa

Yth. Rektor ISI Yogyakarta

u.p. Pembantu Rektor III
Jl. Parangtritis Km. 6,5 Yogyakarta

Dengan hormat.

Sehubungan dengan adanya peluang penerimaan beasiswa dan bantuan biaya pendidikan periode tahun 2014, saya
yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NIM :
Fakultas : Fakultas Seni Media Rekam
Jurusan/Program Studi :
IP Kumulatif :
Anak ke : .. dari .. bersaudara
Nomor telepon yang aktif :
Alamat di Yogyakarta :

Nama Orang tua/wali :

Pekerjaan :
Penghasilan per bulan : Rp.
Nomor telepon yang aktif :
Alamat tempat tinggal :

Status tempat tinggal :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan program beasiswa ( Beasiswa PPA / BBP PPA / Beasiswa
Supersemar) . Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan dari sumber lain (termasuk ISBI & Bidikmisi)
2. Surat rekomendasi dari Ketua Jurusan
3. Surat pernyataan bersedia aktif dalam kegiatan kurikuler, ko-kurikuler, dan eksta-kurikuler
4. Surat keterangan penghasilan orang tua dan atau surat keterangan tidak mampu
5. Surat keterangan aktif kuliah
6. Transkrip nilai Terbaru
7. Fotocopy KTM aktif pada semester genap 2013/2014
8. Fotocopy KRS semester genap 2013/2014
9. Fotocopy Kartu Keluarga (C1)
10. Fotocopy piagam/sertifikat atau bukti prestasi/aktif dalam kegiatan kurikuler, ko-kurikuler, dan eksta-kurikuler
11. Fotocopy rekening listrik atau bukti pembelian token pulsa listrik terbaru
12. Fotocopy nomor rekening tabungan Bank BNI 46

Demikian Surat permohonan ini saya buat dan atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapan terima kasih.

Yogyakarta,
Mengetahui, Hormat saya,
Pembantu Dekan III FSMR

Tanto Harthoko, M.Sn. ............................................

NIP. 197106111998031002 NIM:
 Form 2

Surat Pernyataan
Tidak Sedang Menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NIM :
Fakultas : FSMR ISI Yogyakarta
Jurusan/Program Studi :
Nomor Telepon yang Aktif :
Alamat di Yogyakarta :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses
pengusulan beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dari sumber lain. Surat pernyataan ini sebagai salah
satu persyaratan untuk pengajuan beasiswa atau bantuan biaya pendidikan periode 20014. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
berlaku antara lain yaitu, saya bersedia tidak diikutsertakan dalam proses seleksi beasiswa atau bantuan
biaya pendidikan dari manapun dan saya bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat dari
ketidakbenaran pernyataan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana semestinya.

Yogyakarta,
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pembantu Dekan III FSMR

Tanto Harthoko, M.Sn. ............................................

NIP. 197106111998031002 NIM:
 Form 3
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
FAKULTAS SENI MEDIA REKAM
Jl Parangtritis Km 6,5 Kotak Pos 1210 Yogyakarta
Telp / Fax (0274) 384107 www.isi.ac.id

Surat Rekomendasi

Ketua Jurusan Fotografi / Televisi )* FSMR ISI Yogyakarta, dengan ini memberikan rekomendasi kepada
mahasiswa yang namanya tersebut dibawah ini,

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
IP Kumulatif :
Jumlah sks yang sedang ditempuh :
Alamat di Yogyakarta :

Nomor telepon yang aktif :

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengajuan usulan beasiswa atau bantuan biaya
pendidikan kepada yang bersangkutan tersebut di atas. Setelah diadakan penelitian perihal kepatutan
dan kelayakan dalam segi sikap dan kemampuan akademis yang didasarkan pada pemeriksaan data
induk serta catatan Dosen Wali, maka yang bersangkutan dinyatakan layak dan memenuhi persyaratan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Ketua Jurusan.........

.
NIP:

)* coret yang tidak sesuai

 Form 4

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI DAN AKTIF DALAM KEGIATAN DI ISI YOGYAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Fakultas : Fakultas Seni Media Rekam
Jurusan/Program Studi :
Semester :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti kegiatan yang ada ditingkat
institut, fakultas, maupun jurusan, baik dalam bentuk aktif berorganisasi maupun berperan aktif
dalam suatu kepanitian yang termasuk dalam kegiatan kurikuler, ko-kulikuler, atau extra-
kulikuler. Apabila saya mengabaikan atau tidak aktif dalam kegiatan yang diselenggarakan di
lembaga tempat saya belajar tersebut, maka beasiswa saya dapat dievaluasi dan bila
memungkinkan beasiswa saya dialihkan untuk mahasiswa lain yang lebih berhak.
Pernyataan ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan beasiswa atau bantuan biaya
pendidikan yang saya buat dengan sebenarnya supaya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta,
Yang membuat pernyataan

.
NIM: