Professional Documents
Culture Documents
I. DESKRIPSI PENYAKIT
A. Definisi
Gangguan kecemasan (ansietas) meliputi suatu kumpulan gangguan dimana kecemasan (ansietas) dan
gejala lainnya yang terkait yang tidak rasional dialami pada suatu tingkat keparahan sehingga
mengganggu aktivitas/pekerjaan. Ciri-ciri khasnya yaitu perasaan cemas dan sifat menghindar.
B. Patofisiologi
Model noradrenergik. Model ini menunjukkan bahwa sistem saraf otonomik pada penderita
ansietas, hipersensitif dan bereaksi berlebihan terhadap berbagai rangsangan. Locus keruleus
mempunyai peranan dalam mengatur ansietas, yaitu dengan mengaktivasi pelepasan
norepinephrine (NE) dan merangsang sistem saraf simpatik dan parasimpatik. Aktivitas berlebihan
noradrenegik yang kronik menurunkan jumlah aZ adrenoreseptor pada penderita gangguan
kecemasan umum /generalized anxiety disorder (GAD) dan gangguan stres pasca
trauma/posttraumatic stress disorder (PTSD). Pasien dengan gangguan kecemasan sosial/social
anxiety disorder (SAD) nampaknya mempunyai respon adrenokortikal yang berlebihan terhadap
tekanan psikologis kejiwaan.
Model reseptor asam y-aminobutyrate (GABA). GABA adalah neurotransmitter inhibitor utama di
sistem saraf pusat (SSP). Umumnya target/sasaran obat-obat anxietas adalah reseptor GABAA.
Benzodiazepin (BZ) meningkatkan atau mengurangi efek penghambatan GABA, dimana BZ
mempunyai efek pengontrolan atau penghambatan yang kuat pada sistem serotonin (5-HT), NE,
dan dopamine (DA). Gejala anxietas mungkin berhubungan dengan penurunan aktivitas sistem
GABA atau penurunan jumlah reseptor pusat BZ. Pada penderita GAD, ikatan BZ di lobus
temporalis kiri. Sensitivitas abnormal terhadap sifat antagonis tempat ikatan BZ dan pengurangan
ikatan ditunjukkan pada kondisi gangguan kepanikan/panic disorder. Respon hormon pertumbuhan
(growth hormone) terhadap baclofen pada penderita SAD pada umumnya menunjukkan adanya
ketidaknormalan pada fungsi reseptor GABAB pusat. Ketidaknormalan penghambatan GABA
dapat menyebabkan peningkatan respon terhadap tekanan/stress pada penderita PTSD.
Model Serotonin (5-HT). Gejala-gejala GAD menggambarkan tansmisi 5-HT yang berlebihan atau
rangsangan berlebihan pada jalur stimulasi 5-HT. Pasien SAD mempunyai respon prolaktin yang
lebih besar terhadap rangsangan Buspiron, menunjukkan peningkatan respon serotonergik pusat.
Peranan 5-HT pada gangguan kepanikan tidak jelas, tetapi mungkin berperan pada perkembangan
anticipatory anxiety. Data awal menunjukkan bahwa 5-HT dan 5-HTZ, metaklorofenilpiperasin
(mcPP) antagonis menyebabkan peningkatan ansietas pada penderita PTSD.
Penderita PTSD mengalami hipersekresi faktor pelepasan faktor pelepasan kortikotropin, tetapi
menunjukkan tingkat kortisol yang subnormal pada saat trauma dan berlangsung kronis. Gangguan
pengaturan di hipotalamus pituitarui-adrenal merupakan faktor resiko perkembangan akhir PTSD.
Penelitian neuromaging fungsional menunjukkan bahwa bagian depan dan posterior (occipital)
otak merupakan bagian penting dalam respon ansietas. Penderita gangguan kepanikan memiliki
aktivasi abnormal pada daerah parahippocampal dan korteks prefrontal dalam keadaan istirahat.
Panik kecemasan berhungan dengan aktivasi batang otak dan daerah ganglia basal. Penderita GAD
mengalami peningkatan abnormal aktivitas kortikal dan penurunan aktivasi gangglia basal. Pada
penderita SAD, mungkin terdapat ketidaknormalan di amigdala, hippokampus dan beberapa
daerah kortikal. Rendahnya volume hippokampal pada penderita PTSD mungkin merupakan
prekusor perkembangan lanjut PTSD .
Tabel 18.1. Gejala gangguan Kecemasan Umum (GAD)
C. Manifestasi Klinik
Gejala klinis GAD ditunjukkan pada tabel 18.1. Kriteria diagnosa ditegakkan melalui gejala-gejala
yang menetap pada kebanyakan hari selama minimal 6 bulan. Perasaan cemas atau khawatir harus
merupakan salah satu masalah dan disertai dengan minimal tiga gejala psikologis. Gangguan /
penyakit ini muncul pada usia rata-rata 21 tahun. Perjalanan penyakit ini berlangsung kronis, disertai
beberapa kejadian gejala-gejala penyakit memburuk dan membaik secara spontan. GAD mempunyai
persentase kekambuhan yang tinggi dan kecepatan pemulihan kembali yang rendah.
Umumnya gejala dimulai dengan rangkaian serangan panik (panik attack) yang tidak diduga. Hal
ini diikuti dengan ketakutan terus menerus minimal 1 bulan akan munculnya serangan panik yang
lain.
Gejala-gejala serangan panik ditunjukkan pada tabel 18.2. Selama serangan, minimal terdapat 4
gejala fisik disamping gejala psikologis. Gejala-gejala tersebut mencapai puncaknya dalam 10
menit dan umumnya berakhir tidak lebih dari 20-30 menit.
Banyak penderita yang akhirnya mengalami agoraphobia, dimana penderita-penderita tersebut
menghindari situasi-situasi tertentu (contoh: tempat-tempat yang ramai, jembatan) yang membuat
mereka merasa khawatir serangan panik akan terjadi. Penderita menjadi orang yang takut keluar
rumah.
GANGGUAN KECEMASAN SOSIAL/ SOCIAL ANXIETY DISORDER (SAD)
Ciri-ciri utama SAD adalah perasaan takut yang kuat , irasional, dan terus menerus akan dinilai
negatif dalam kehidupan sosial atau penampilannya. Paparan terhadap situasi yang ditakuti
biasanya menimbulkan serangan panik. Gejala-gejala SAD ditunjukkan pada tabel 18.3. Ketakutan
dan perilaku menghindar dari situasi-situasi tersebut mengganggu aktivitas rutin sehari-hari dan
kehidupan soaial/pekerjaan. SAD merupakan penyakit kronis, yang rata-rata mulai muncul saat
usia remaja.
Pada subtipe umum, ketakutan muncul pada situasi-situasi dimana hal yang memalukan dapat
terjadi. Pada subtipe lain, ketakutan hanya terbatas pada satu atau dua kondisi (Contoh: tampil,
berbicara didepan umum)
Gejala Psikologis
Depersonalisasi (perubahan persepsi diri sendiri, sehingga sensasi terhadap kenyataan
menjadi hilang atau berubah untuk sementara, dimanifestasikan dalam suatu perasaan yang
tidak nyata atau perasaan lain dalam diri sendiri)
Derealisasi (hilangnya sensasi realitas dari lingkungannya: perasaan bahwa sesuatu telah
terjadi, dan dunia telah berubah atau pindah, yang satu terpisah dari lingkungannya)
Takut kehilangan kendali/kontrol
Takut menjadi gila
Takut mati/meninggal
Gejala Fisik
Gelisah
Nyeri perut
Rasa sakit atau tidak nyaman pada dada
Kedinginan
Pusing
Rasa tercekik
Wajah menjadi merah
Palpitasi
Mual
Parestesia
Nafas pendek
Berkeringat
Takikardia
Gemetar
Tabel 18.3 Gejala Gangguan Kecemasan Sosial
Ciri khas utama yaitu ketakutan yang luar biasa dan terus menerus terhadap obyek atau situasi
tertentu, seperti hujan angin ribut disertai petir dan guruh, hewan atau ketinggian. Penderita-penderita
ini tidak mengalami gangguan serius dalam kehiduapan kesehariannya karena mereka hanya perlu
menghindariobyek-obyek yang ditakuti. Fobia spesifik tidak dapat diatasi dengan terapi obat, tetapi
lebih memberi respon terhadap terapi perilaku/psikologis.
Pada PTSD , paparan terhadap suatu kejadian yang traumatik dengan segera menyebabkan rasa
takut yang hebat, tidak berdaya, atau ngeri.
Gejala klinis PTSD ditunjukkan pada tabel 1.4. Penderita harus menunjukkan sedikitnya satu
gejala yang dialami berulang, tiga tanda atau gejala menghindar terus menerus terhadap pemicu
trauma, dan sedikitnya dua gejala-gejala arousal yang meningkat (kepekaan terhadap rangsangan
sensoris atau eksitabilitas, kegiatan yang merangsang untuk siaga bertindak). Gejala dari masing-
masing kategori harus terjadi selama lebih dari 1 bulan dan menyebabkan penderita dalam keadaan
yang sukar atau mengalami gangguan dalam keseharian yang bermakna. PTSD dapat terjadi pada
pada segala usia dan lamanya bervariasi.
Sepertiga pasien PTSD mempunyai prognosis yang buruk, dan sekitar 80% mengalami depresi
dan kecemasan secara bersamaan. Lebih dari setengah pasien PTSD mempunyai kecendrungan
penyalahgunaan atau keterganntungan alkohol yang berlangsung bersamaan, dan sekitar 20%
pasien mencoba bunuh diri.
Tabel 18.4. Gejala Gangguan Stres Pasca-Trauma
Kardiovaskular
Angina, aritmia, gagal jantung kongestif, jantung iskemik, infark miokard
Endokrin dan metabolik
Penyakit Cushing, hiperparatinoid, hipertiroid, hipotiroid, hipoglikemi, hiponatremia, hiperkalemia,
peokromositoma, defisiensi vitamin B12 atau folat
Neurologik
Dimensia (gangguan daya ingat), migrain, parkinson, kejang, stroke, neoplasma, kemampuan kontrol
nyeri yang rendah
Sistem respirasi
Asma, penyakit paru obstruksi kronik, emboli paru, pneumonia
Lain=lain
Anemia, sistemik lupus eritematosus, disfungsi vestibular
D. Diagnosis
Evaluasi terhadap penderita ansietas memerlukan pemeriksaan fisik dan mental yang lengkap;
pemeriksaan laboratorium yang tepat, dan riwayat penyakit, kejiwaan dan pengobatan.
Gejala-gejala ansietas mungkin berhubungan dengan penyakit-penyakit yang tercantum pada tabel
18.5. atau terapi obat (Tabel18.6.). Sekitar 50% penderita GAD juga menerima irritable bowel
syndrome.
Gejala kecemasan dapat muncul pada beberapa penyakit kejiwaan utama (contoh: gangguan mood,
skizofenia, syndrom organic mental, penghentian penggunaan obat-obatan).
II. TERAPI
A. Tujuan Terapi
Tujuan pengobatan GAD adalah untuk menurunkan tingkat keparahan, lamanya dan frekuensi
kekambuhan gejala dan untuk meningkatkan kemampuan umum penderita secara keseluruhan.
Tujuan pengobatan gangguan kepanikan/panic disorder meliputi meniadakan serangan panik
(tidak selalu tercapai), menurunkan secara signifikan kecemasan yang berulang dan ketakutan
fobia, dan mengembalikan aktivitas normal penderita.
Tujuan pengobatan SAD adalah untuk menurunkan gejala-gejala psikologi dan menghindarkan
fobia dan meningkatkan keterlibatan dalam aktivitas sosial yang diminati.
Tujuan pengobatan PTSD adalah untuk menurunkan gejala-gejala utama, ketidakmampuan dan
komordibilitas dan meningkatkan kualitas hidup dan kemampuuan untuk mengatasi stress.
Antikonvulsi: karbamazepin
Antidepresan: penghambat ambilan kembali serotonin secara selektif (SSRI), antidepresan trisiklik
(TCA)
Antihipertensi: felodipin
Antibiotik: kuinolon, isoniazid
Bronkodilator: albuterol, teofilin
Kortikosteroid: prednisolon
Agonis dopa: levodopa
Herbal: ma buang, ginseng, efedra
Obat antiinflamasi nonsteroid: ibuprofen
Stimulan: amfetamin, metilfenidat, kafein, kokain
Simpatomimetik: pseudoefedrin
Hormon tiroid: levotiroksin
Toksisitas: antikolinergik, antihistamin, digoxin
Penghentian: alkohol, sedatif
B. Pendekatan Umum
Metode terapi non farmakologi meliputi konseling jangka pendek, manajemen stres, terapi
kognitif, meditasi, terapi pendukung dan olahraga. Penderita GAD harus diedukasi untuk
menghindari kafein, stimulan, konsumsi alkohol yang berlebihan dan obat-obat diet. Terapi
kognitif sikap merupakan terapi psikologi yang paling efektif untuk penderita GAD, dan pada
umumnya penderita GAD memerlukan terapi psikologi, baik terapi psikologi saja atau
dikombinasi dengan obat-obat anti kecemasan.
Manajemen farmakologi untuk GAD ditunjukkan pada algoritma berikut:
GAD
Diperlukan pengulangan
BZ selama kecemasan secara akut
2-6 minggu Ya
Tidak
Respon adekuat?
Ya Respon adekuat?
Tidak
Teruskan terapi
Ya Respon adekuat?
3-10 bulan
Tidak
1. SSRI
2. Imipramin
3. Buspiron
4. hidroksizin
Ya Respon adekuat?
Tidak
Tambahkan BZ untuk
gejala-gejala somatik
selama 2-4 minggu
Pilihan obat untuk gangguan kecemasan dapat dilihat pada tabel 18.7.
Dan obat-obat antikecemasan non BZ untuk GAD dapat dilihat pada tabel 18.8.
a. Pasien usia lanjut biasanya diterapi dengan setengah dosis dari daftar diatas
b. FDA menyetujui gangguan kecemasan umum.
c. Tersedia secara umum.
d. Penyesuaian dosis tidak diperlukan untuk pasien usia lanjut.
e. FDA menyetujui kegelisahan dan ketegangan pada anak-anak dalam dosis harian terbagi 50-
100 mg.
f. Kava-kava tidak direkomendasikan sebagai obat antikecemasan karena adanya laporan toksik
pada hepar.
ANTIDEPRESAN
Antidepresan dipertimbangkan sebagai pilihan obat jangka panjang dalam manajemen kecemasan
kronis. Respon antikecemasan terlihat 2-4 minggu setelah pengobatan.
Venlafaxine lepas lambat meringankan kecemasan pada penderita dengan atau tanpa komorbid
depresi, dan dapat diberikan sekali sehari. Paroksetin dan escitalopram lebih efektif daripada
diazepam, trazodon, atau plasebo, trazodon dan diazepam lebih efektif daripada plasebo.
Efek samping umum SSRI antara lain : mual, mengantuk dan mulut kering. Efek samping umum
paroksetin antara lain mengantuk, mual, ejakulasi abnormal, mulut kering, penurunan libido, dan
kehilangan energi. Escitalopram menyebabkan mual, insomnia, kelelahan, penurunan libido, dan
gangguan ejakulasi. Antidepresan trisiklik (TCA) umumnya menyebabkan sedasi, hipotensi
ortostatik, efek antikolinergik, dan penambahan berat badan. Pada overdosis, TCA menjadi sangat
toksik.
BZ merupakan obat yang paling efektif dan aman untuk pengobatan gejala-gejala kecemasan akut
(Tabel 18.9).
Obat-obat antikecemasan Benzodiazepin
Nama Generik Nama Dagang Rentang dosis Perkiraan
Yang direkomendasikan ekuivalen dosis (mg)
(mg / hari)
a. Pasien yang lebih tua biasanya diterapi dengan setengah dosis dari daftar diatas.
b. Tersedia secara umum.
c. formulasi biasanya hancur.
d. Dosis untuk gangguan kepanikan.
Semua BZ mempunyai efektifitas ansiolitik yang sama, dan umumnya respon positif terlihat
pada 2 minggu pertama terapi. BZ lebih efektif untuk gejala-gejala somatik dan autonomik
GAD, sedangkan antidepresan lebih efektif untuk gejala-gejala psikis (contoh : pemahaman
dan kekhawatiran).
FARMAKOKINETIK
Parameter farmakokinetik BZ dapat dirujuk pada tabel 18.10.
Farmakokinetik obat-obat antikecemasan benzodiazepin
Nama Waktu Waktu Jalur Metabolit Ikatan
Generik untuk paruh metabolisme yang protein
mencapai eliminasi signifikan (%)
Kadar puncak secara
Dalam plasma klinis
(jam)
Diazepam dan klorazepat sangat larut lemak dan sangat mudah diserap dan terdistribusi ke sistem
saraf pusat. Diazepam dan klorazepat mempunyai lama kerja yang lebih pendek dari perkiraan
berdasarkan waktu paruhnya setelah pemberian dosis tunggal, karena kedua obat tersebut sangat
cepat terdistribusi ke perifer.
Lorazepam dan Oksazepam kurang larut lemak dan mempunyai awal mula kerja yang lebih
lambat tetapi lama aksi kerjanya lebih panjang. Lorazepam dan oksazepam tidak
direkomendasikan untuk mengatasi kecemasan secara cepat.
Diazepam intramuskular dan klordiazepoksid harus dihindari karena adanya variasi kecepatan
dan tingkat absorpsi. Lorazepam intramuskular mempunyai absorpsi yang cepat dan lengkap.
Klorazepat, suatu prodrug, diubah menjadi DMDZ di saluran cerna melalui proses pH-dependent
yang dapat dihalangi dengan penggunaan antasid secara bersamaan. Beberapa BZ yang lain juga
diubah menjadi DMDZ yang mempunyai waktu paruh yang panjang.
BZ dengan kerja jangka sedang atau pendek lebih dipilih untuk penggunaan kronis pada penderita
usia lanjut dan penderita dengan gangguan hati karena akumulasinya minimal dan kadar tunak
dapat dicapai dalam waktu 1-3 hari.
EFEK SAMPING
Efek samping BZ yang paling umum adalah depresi susunan saraf pusat. Umumnya dapat terjadi
toleransi pada efek samping ini. Efek samping lainnya antara lain disorientasi, kegagalan psikomotor,
kebingungan, aggresif, kegembiraan, dan amnesia antegrade.
Penyalahgunaan, Ketergantungan, Penghentian Penggunaan, dan Toleransi
Mereka dengan riwayat penyalahgunaan obat mempunyai resiko terbesar menyalahgunakan BZ.
Ketergantungan BZ didefenisikan dengan munculnya gejala-gejala, antara lain kegelisahan,
insomnia, agitasi, ketegangan otot, sensitif, mual, tidak nyaman, berkeringat yang berlebihan,
mimpi buruk, depresi, refleks yang berlebihan, tinnitus, delusi, halusinasi, dan kejang, saat
penghentian tiba-tiba BZ.
Penghentian Benzodiazepin
Setelah BZ dihentikan secara tiba-tiba, 3 hal yang dapat terjadi :
1. Gejala akan muncul secara berulang, namun ini hanya sementara. Gejala-gejala asli akan
kembali dengan intensitas yang lebih tinggi dibandingkan gejala-gejala sebelum pengobatan.
2. Kekambuhan yaitu kembalinya gejala-gejala asli dengan intensitas yang sama seperti sebelum
pengobatan.
3. Penarikan diri merupakan gejala baru yang disertai dengan memburuknya gejala-gejala yang
sudah ada.
Gejala-gejala penghentian BZ muncul 24-48 jam setelah penghentian obat dengan waktu paruh
yang pendek dan 3-8 hari setelah penghentian obat dengan waktu paruh yang panjang.
Tahapan penghentian adalah sebagai berikut :
1. Penurunan 25% dosis per minggu hingga diperoleh dosis hanya 50% dari dosis awal, kemudian
diturunkan lagi seper-delapannya setiap 4-7 hari.
2. BZ dengan waktu paruh yang panjang (contoh : Diazepam,konazepam) dapat digantikan
dengan obat yang waktu paruhnya pendek (Lorazepam, oksazepam, alprazolam). Obat
pengganti harus diberikan beberapa minggu sebelum penghentian secara bertahap dilakukan.
3. Penggunaan obat tambahan seperti imipramin, asam valproat atau buspiron dapat membantu
meminimalkan gejala-gejala yang mucul saat penghentian bertahap BZ.
INTERAKSI OBAT
Interaksi obat dengan BZ umumnya bersifat farmakodinamik atau farmakokinetik (Tabel 18.11).
Interaksi Farmakokinetik obat dengan Benzodiazepin
Obat Efek Obat
Carbamazepine Turunkan Cl dari alprazolam
Ciprofloxacin Turunkan Cl diazepam dan meningkat t1 / 2
Eritromisin Turunkan Cl dari alprazolam
Fluoxetine Turunkan Cl dari diazepam
Fluvoxamine Turunkan Cl dari alprazolam dan diazepam
dan berkepanjangan t1 / 2
Isoniazid Turunkan Cl diazepam dan meningkat t1 / 2
Ketokonazol Turunkan Cl dan Vd chlordiazepoksida;
peningkatan AUC dari alprazolam
Nefazodon Turunkan Cl dari alprazolam, AUC berlipat
ganda, dan t1 / 2 berkepanjangan
Omeprazol Turunkan Cl diazepam dan berkepanjangan
t1 / 2
Kontrasepsi oral Turunkan Cl dan meningkatkan t1 / 2
diazepam dan chlordiazepoxide; menurun
t1 / 2 dari lorazepam dan oxazepam
Paroxetine Turunkan Cl dari alprazolam
Phenytoin Meningkat Cl dari clonazepam dan
mengurangi t1/2
Propoxyphene Turunkan Cl dari alprazolam dan t1 / 2 yang
berkepanjangan
Propranolol Penurunan Cl dari diazepam dan
berkepanjangan
t1 / 2
Rifampisin Peningkatan metabolisme diazepam
St John's wort menurunkan AUC dari alprazolam
Valproate Turunkan Cl dari lorazepam
Kombinasi BZ dengan alkohol atau depresan sistem saraf pusat dapat berakibat fatal.
Dosis alprazolam harus diturunkan 50% jika nefazodon atau fluvoksamin ditambahkan.
TERAPI BUSPIRON
Buspiron merupakan agonis parsial 5-HT1A yang efek antikejang, relaksasi otot, sedatif-hipnotik,
kegagalan motorik dan ketergantungannya kurang.
Merupakan obat lini kedua untuk GAD karena kurang konsistennya laporan efikasi, tertundanya
awal mula kerja obat dan kurangnya efikasi untuk penderita depresi dan gangguan kecemasan
(contoh : gangguan kepanikan atau SAD ).
Buspiron mempunyai rata-rata t1/2 2,5 jam dan diberikan 2-3 kali per hari.
Efek samping meliputi pusing, mual dan perasaan kepala berputar.
INTERAKSI OBAT
Buspiron dapat meningkatkan level siklosporin dan haloperidol dan menigkatkan tekanan darah
penderita yang juga mengkonsumsi penghambat monoamin oksidase (MAO).
Verapamil, diltizen, itrakonazol, fluvoksamin, nefazodon, dan eritromisin meningkat dan
rifampisin menurunkan konsentrasi buspiron dalam darah.
Kebanyakan penderita tanpa agorafobia dapat diobati dengan terapi obat saja, tetapi jika terjadi
agorafobia, terapi kognitif-sikap (terapi kognitif-behavioral/CBT)diberikan bersamaan dengan
terapi obat.
Penderita yang diterapi dengan CBT lebih sedikit kemungkinannya untuk kambuh dibandingkan
mereka yang diterapi dengan impiramin saja. Untuk penderita yang tidak dapat atau tidak mau
menggunakan obat, CBT sudah tentu diindikasikam, karena CBT berhubungan dengan perbaikan
jangka pendek pada 80-90% penderita dan 75% penderita setelah dilakukan pemantauan selama 6
bulan.
Penderita harus diedukasi untuk menghindari kafein, penyalahgunaan obat, dan stimulan
Antidepresan, khususnya penghambat ambilan kembali serotonin secara selektif (SSRI) lebih
dipilih untuk penderita usia lanjut dan muda. BZ adalah obat lini kedua untuk kelompok penderita-
penderita tersebut karena adanya potensi masalah dengan disinhibisi.
ANTIDEPRESAN
Efek samping stimulasi (contoh : ansietas, insomnia, kegugupan, mudah marah) dapat terjadi pada
penderita yang menerima TCA dan SSRI. Hal ini dapat mempengaruhi kepatuhan dan
menghambat kenaikan dosis. Dosis awal yang rendah dan menaikan dosis secara perlahan dapat
mengurangi efek-efek tersebut(lihat tabel 68-12).
Efek dari imipramin menahan serangan panik dicapai dalam waktu 4 minggu, tetapi untuk hasil
yang maksimal seperti menurunkan sifat-sifat waspada yang terkait kecemasan dan respon
antifobia, baru dapat dicapai dalam 8-12 minggu pengobatan.
Sekitar 25% penderita panik menghentikan TCA karena efek samping yang muncul.
Semua SSRI mengurangi serangan panik pada 60-80% penderita. Efek antipanik dicapai dalam
waktu 4 minggu dan pada beberapa penderita respon baru terlihat setelah 8-12 minggu.
Dosis awal SSRI yang rendah, dengan kenaikan dosis perlahan untukmencapai efek antipanik,
diperlukan untuk menghindari efek samping stimulasi.
Penghambat MAO diindikasikan untuk penderita gangguan kepanikan yang sukar disembuhkan.
Efek samping dan pembatasan asupan makanan dan penggunaan obat mempengaruhi penerimaan
penderita terhadap terapi (lihat bab 68 untuk pembatasan asupan makanan dan penggunaan obat).
Fluoksetin harus dihentikan 5 minggu sebelum penggunaan fenelzin (penghambat MAO yang
lain) dimulai. Obat antidepresan yang lain harus dihentikan 2 minggu sebelum fenelzin diberikan.
BENZODIAZEPIN
BZ adalah digunakan sebagai obat lini kedua kecuali dikehendaki respon yang cepat. BZ tidak
boleh digunakan sebagai monoterapi pada penderita gangguan kepanikan dengan riwayat depresi
atau penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan. BZ seringkali digunakan bersamaan dengan
antidepresan pada minggu pertama untuk menghilangkan ketertundaan mula efek antipanik.
Sekitar 60-80% penderita panik menunjukkan respon pada penggunaan BZ, tetapi tingkat
kekambuhan 50% atau lebih umum terjadi walaupun penurunan dosis secara bertahap telah
dilakukan.
Alprazolam dan klonazepam merupakan obat golongan BZ yang paling sering digunakan dan
dapat diterima baik oleh penderita. Respon terapi muncul dalam 1-2 minggu. Dengan alprazolam,
lamanya kerja obat menjadi lebih pendek sekitar 4-6 jam dengan munculnya gejala-gejala penyakit
diantara waktu pemberian obat. Penggunaan sediaan lepas lambat alprazolam atau klonazepam
dapat digunakan untuk mengatasi persoalan tersebut.
Tabel 18.13
Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Gangguan Kecemasan Sosial Umum
Nama Kelas Nama Dagang Dosis awal Rentang dosis (mg/hari)
/ generik
Penghambat
ambilan
Selective serotonin
(SSRI)
Citalopram Celexa 20 mg per hari 20-40
Escitalopram Lexapro 5 mg per hari 10-20
Fluvoxamine Luvox 50 mg per hari 150-300
Paroxetine Paxil 10 mg per hari 10-60
Paroxetine CR Paxil CR 12,5 mg per hari 12,5-37,5
Sertraline Zoloft 25-50 mg per hari 50-200
penghambat ambilan
Serotonin-
norepinefrin
Venlafaxine XR Effexor XR 75 mg per hari 75-225
Benzodiazepin
Clonazepam Klonopin 0,25 mg per hari 1-4
Inhibitor monoamine
oksidase
Phenelzine Nardil 15 mg pada waktu tidur 60-90
Alternatif pilihan
obat
Buspirone BuSpar 10 mg dua kali per hari 45-60
Gabapentin Neurontin 100 mg tiga kali sehari 900-3,600
Mirtazapin Remeron 15 mg pada waktu tidur 30
Pregabalin Lyrica 100 mg tiga kali sehari 600
Tabel 18.3.
Algoritma farmakoterapi untuk gangguan kecemasan social (SAD)
Gangguan
kecemasan sosial
Tingkat respon penderita SAD terhadap SSRI berkisar 50% pada penelitian terkontrol(controlled
trials) sampai 80% pada open trials. Penderita menunjukkan perbaikan pada sifat kecemasan,
menghindar dan ketidakmampuan.
Dengan terapi SSRI, mula efek tertunda 4-8 minggu, dan efek maksimum seringkali tidak teramati
sampai 12 minggu atau lebih.
Data-data terbatas menyatakan citalopram, escitalopram dan fluvoksamin juga efektif untuk
SAD, tetapi fluoksetin tidak efektif.
SSRI diberikan dengan dosis awal Yang sama yang digunakan untuk depresi. Jika disertai
gangguan kepanikan, dosis SSRI harus dimulai pada dosis seperempat sampai setengah dosis
lazim awal yang digunakan sebagai antidepresan. Dosis harus diturunkan secara bertahap bila akan
dihentikan untuk menurunkan resiko kekambuhan.
Beberapa penderita yang tidak memberikan respon positif terhadap SSRI, menunjukkan perbaikan
dengan venlafaksin. Respon terapi dilaporkan terjadi pada minggu ketiga.
BZ harus diberikan pada penderita yang beresiko rendah menyalahgunakan obat-obatan,
memerlukan efek terapi yang cepat, atau tidak menunjukkan perbaikan dengan penggunaan terapi
yang lain .
Klonazepam merupakan obat golongan BZ yang sangat banyak diteliti untuk pengobatan umum
SAD. Efektifitas terlihat dalam 1-2 minggu. Klonazepam mengatasi perasaan takut dan
menghindar, sensitifitas interpersonal, ketakutan akan penilaian negatif, dan ketidakmampuan
memberikan penilaian. Efek samping meliputi disfungsi seksual, ketidakseimbangan, perasaan
berputar-putar, dan lemahnya berkonsentrasi. Obat ini sering kali diberikan bersamaan dengan
antidepresan atau psikoterapi atau keduanya sebagai terapi awal.
BZ harus diturunkan bertahap bila akan dihentikan.
Gabapentin (900-3600 mg/hari dalam 3 dosis terbagi) efektif untuk SAD dan mula efek tercapai
dalam 2-4 minggu.
Penghambat mengatasi gejala-gejala arousal dari otonomik perifer yang muncul (contoh: denyut
jantung yang cepat, berkeringat, eritema mendadak, dan gemetar) dan seringkali digunakan untuk
menurunkan kecemasan dalam situasi yang berkaitan dengan penampilan penderita. Untuk SAD
yang spesifik, 10-80 mg propanolol atau 25-100 mg atenolol dapat digunakan 1 jam sebelum
penampilan penderita. Tes dosis harus digunakan dirumah satu hari sebelum penderita tampil
untuk memastikan tidak ada masalah efek samping.
Walaupun efektif, penghambat MAO hanya diindikasikan untuk pengobatan penderita yang sukar
sembuh karena penderita harus membatasi asupan makanan, adanya potensi interaksi obat, dan
efek samping.
Pemantauan hasil terapi meliputi respon terhadap gejala-gejala penyakit, efek samping, dan
kemampuan melakukan aktivitas dan kualitas hidup penderita. Penderita harus di pantau setiap
minggunya selama penyesuaian dosis, dan setiap bulan bila penderita sudah stabil. Penderita harus
diminta untuk catatan keseharian, dan Liebowitz Social Anxiety Scale dapat digunakan untuk
memantau tingkat keparahan gejala dan perubahan gejala-gejala dan perubahan gejala-gejala yang
terjadi.
Penderita harus menerima terapi yang diindividualisasi berdasarkan gejala-gejala yang muncul
segera setelah trauma (contoh: hipnosis non-BZ, CBT jangka pendek). CBT singkat yang
dilakukan segera setelah trauma megakibatkan rendahnya kejadian PTSD 3 dan 6 bulan
mendatang.
Jika gejala-gejala (contoh: peningkatan ketegangan psikologis dan fisiologis, menjauh, gangguan
disosiasi, insomia, depresi) terjadi terus menerus selama 3-4 minggu dan terjadi kelumpuhan
fungsi sosial dan ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari, penderita harus menerima
farmakoterapi atau psikoterapi, atau keduanya.
Psikoterapi untuk PTSD meliputi manajemen kecemasan (contoh: pelatihan stress-inoculation,
pelatihan relaksasi, biofeedback, teknik mengatasi kebingungan), CBT, terapi orientasi pandangan,
dan psikoedukasi.
SSRI adalah obat lini pertama untuk PTSD. TCA dan penghambat MAO juga efektif, tetapi tidak
terlalu dipertimbangkan penggunaanya karena efek sampingnya.
SSRI dipercaya lebih efektif untuk gejala mati rasa (numbing symptoms) dibandingkan obat
lainnya. Sekitar 60% penderita yang menerima sertralin menunjukkan perbaikan gejala-gejala
arousal dan psychological numbing/avoidance. Paroksetin juga menunjukkan perbaikan pada
sekitar 60% penderita. Floiksetin efektif pada penelitian terbuka/open trial. Citalopram juga
efektif.
Amitriptilin dan imipramin, dan penghambat MAO fenelzin, dapat diberikan sebagai obat lini
kedua atau ketiga untuk PTSD setelah SSRI efektif. Trasodon, mirtazapin, dan venlafaxin juga
efektif.
Tabel Antidepresan yang digunakan pada pengobatan gangguan stress pasca trauma (PTSD)
PTSD
SSRI
Jika tidak ada perbaikan dalam respon stres 3-4 menggu pasca trauma, SSRI harus dimulai dari
dosis rendah, kemudian dosis dinaikkan secara perlahan sampai mencapai dosis antidepresan.
Lamanya pengobatan untuk menentukan efektifitas obat adalah 8-12 minggu. Respon klinis setelah
3 bulan pengobatan dapat dijadikan perkiraan hasil terapi jangka panjang.
Penderita menunjukkan respon terhadap terapi obat harus meneruskan pengobatan paling tidak 12
bulan (24 bulan jika sisa-sisa gejala masih ada). Bila akan dihentikan, terapi obat harus dihentikan
secara bertahap dengan periode 1 bulan atau lebih untuk menurunkan kemungkinan kambuh.
Antikejang (topiramat dan sodium divalproex), obat antiadrenergik (prazosin), dan antipsikotik
(risperidon, quetiapin, dan olanzapin) dapat digunakan sebagai obat tambahan untuk penderita
yang menunjukkan respon sebagian saja.
Penderita harus dipantau setiap minggu dalam bulan pertama pengobatan, kemudian setiap 2
minggu selama pengbatan kedua. Bulan ke 3-6, penderita dapat dipantau sekali sebulan, kemudian
setiap 1-2 bulan mulai bulan ke 6-12. Setelah 1 tahun farmakoterapi, penderita dapat dipantau
setiap 3 bulan. Penderita harus dipantau respon terhadap terapi, efek samping dan kepatuhan
terapi.
Perbaikan gejala dapat dipantau dengan skala hasil terapi PTSD/ Treatmen Outcome PTSD Scale
(nilai kurang dari atau sama dengan 5) dan Sheehan Disability Scale (nilai kurang dari atau sama
dengan 1 untuk setiap soal)