REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR PENG- 2/MK.12/2013 TENTANG SELEKS| PENERIMAAN WIDYAISWARA TAHUN 2013 Sesuai dengan formasi/kebutuhan Jabatan Fungsional Widyaiswara, pada tahun 2013 ini Badan Pendidikan dan Pelatinan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia kembali membuka kesempatan bagi para Pegawai Negeri Sipil Kementerian Keuangan yang berminat untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Tahun 2013 dalam rangka memenuhi kebutuhan tersebut yang nantinya akan ditempatkan di seluruh Unit Diktat Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Proses/tahapan Seleksi Penerimaan Widyaiswara Tahun 2013 ini didasarkan pada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 14 Tahun 2009, Keputusan Menteri Keuangan Nomor 179IKMK.01/2013, dan Ketentuan Pelaksanaan Penerimaan Widyaiswara di lingkungan BPPK Kementerian Keuangan. ‘Adapun persyaratan yang dibutuhkan serta penjelasan lain mengenai proses seleksi penerimaan dijelaskan dalam lampiran Pengumuman ini Pengumuman ini hendaknya disebarluaskan Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Mei 2013 a.n. Menteri Keuangan, Tembusan: Menteri Keuangan Republik Indonesia; Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan; Direktur Jenderal Anggaran; Direktur Jenderal Pajak; Direktur Jenderal Bea dan Cukai; Direktur Jenderal Perbendaharaan; Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan; Direktur Jenderal Kekayaan Negara; Direktur Jenderal Pengelolaan Utang; 10. Inspektur Jenderal Kementerian Keuangan; 11. Kepala Badan Kebijakan Fiskal, dan 12. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan. ©PNoasena/ENTERI KEUANGAN PUBLIK INDONESIA, Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG-2/MK.12/2013 Tanggal © 30 Mei 2013 SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, TAHUN ANGGARAN 2013 A. PERSYARATAN UMUM 1. PNS Kementerian Keuangan; 2. Pangkat serendah-rendahnya Penata Muda golongan/ruang lla dengan masa kerja seluruhnya serendah-rendahnya 10 tahun; 3. Berijazah serendah-rendahnya Diploma IV STAN atau Sarjana (S-1) yang telah dilaporkan dan diakui oleh instansi, sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan; 4. Usia setinggi-tingginya 48 (empat puluh delapan) tahun, terhitung pada tanggal Pengumuman ini; Sehat jasmani dan rohani; 6. Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (OP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terak’ 7. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat berdasarkan PP No. 30 Tahun 1980 dan/atau PP No. 53 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, 8. Tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010; dan 9. Bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan (PusdiklaSTAN/Balai Diklat Keuangan), ADMINISTRASI PENDAFTARAN Pegawai yang berminat dapat mengajukan surat lamaran (sebagaimana contoh terlampir) yang ditujukan kepada Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan u.p. Sekretaris Badan, Jl Purnawarman No. 99, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Kode Pos 12110, dengan dilampiri dokumen-dokumen sebagai berikut 1. Surat pengantar dari Sekretaris Direktorat Jenderal/ Sekretaris Inspektorat Jenderal /Sekretaris Badan/Kepala Biro SDM untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara dan untuk pindah status kepegawaian apabila dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan seleksi sebagaimana contoh terlampir;MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013 ‘Tanggal : 30 Mei 2013 -2- 2. Surat keterangan sehat (general check-upImedical record) yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang ditunjuk oleh pemerintah (disusulkan pada tahap Wawancara dan Pemaparan Bahan Ajar); 3. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat berdasarkan PP No. 30 Tahun 1980 dan/atau PP No. 53 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir dari Sekretaris Direktorat Jenderal/Sekretaris Inspektorat Jenderal/Sekretaris Badan/Kepala Biro SDM; 4, Surat Keterangan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 dari pejabat yang berwenang/terkait sebagaimana contoh terlampir; 5. Surat pernyataan bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat BPPK (Pusdiklat/Balai Diklat Keuangan) sebagaimana contoh terlampir; 6. Daftar Riwayat Hidup yang diketik dengan format sesuai dengan Anak Lampiran 1-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002; 7. Pasfoto berwama latar belakang merah dengan ukuran 4x6 sebanyak 5 lembar, 8 Membuat tulisan tangan terkait alasan memilih menjadi Widyaiswara pada kertas berukuran folio. Tulisan maksimal sebanyak 5 halaman muka, tidak bolak-balik; dan 9. Surat lamaran beserta dokumen-dokumen lampirannya (tidak dalam bentuk faksimile) diterima di Sekretaris Badan selambat-lambatnya pada tanggal 12 Juli 2013, - PROSEDUR SELEKS! Prosedur seleksi penerimaan Widyaiswara meliputi tahapan-tahapan sebagai berikut: 1. Seleksi Administrasi, diumumkan minggu kelima bulan Juli 2013. 2. Tes Assessment, dilaksanakan pada minggu pertama September 2013 dan kelulusannya diumumkan pada minggu pertama Oktober 2013. 3. Wawancara dan Pemaparan Bahan Ajar, dilaksanakan pada minggu ketiga Oktober 2013 dan kelulusannya diumumkan pada minggu pertama November 2013. 4. Diklat Calon Widyaiswara, direncanakan dilaksanakan pada Desember 2013.MENTERI KEUANGAN EPUBLIK INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013 Tanggal : 30 Mei 2013 D. LAIN-LAIN 1. Badan Pendidikan dan Pelatinan Keuangan tidak menanggung segala macam biaya yang timbul dari masing-masing pelamar terkait proses Seleksi Penerimaan Widyaiswara Tahun 2013. Dalam proses Seleksi Penerimaan Widyaiswara Tahun 2013 tidak diadakan surat menyurat dan dispensasi dalam bentuk apapun. Keputusan Tim Seleksi Penerimaan Widyaiswara Tahun Anggaran 2013 tidak dapat diganggu gugatNTER! PEPUBI.IK INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013 Tanggal : 30 Mei 2013, sa UNIT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN Unit pendidikan dan pelatihan di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan yang membutuhkan Widyaiswara baru adalah sebagai berikut ey “Unit 1. | Pusdiklat Pengembangan SDM ‘Tangerang Selatan 2. | Pusdiklat Anggaran dan Perbendaharaan Bogor ~| 3._ | Pusdiklat Pajak He Jakarta 4. Pusdiklat Bea dan Cukai Jakarta, 5. | Pusdiklat Keuangan Umum Jakarta | 6. | Pusdiklat Kekayaan Negara dan Perimbangan Keuangan Tangerang Selatan 7. | Balai Diklat Keuangan Medan Medan 8,_| Balai Diklat Keuangan Pekanbaru Pekanbaru 9. | Balai Diklat Keuangan Palembang Palembang 10. | Balai Diklat Keuangan Cimahi_ ‘Cimahi 11. | Balai Diklat Keuangan Malang | Malang 12. | Balai Diklat Keuangan Denpasar Denpasar 13. | Balai Diklat Keuangan Pontianak Pontianak 14, | Balai Diklat Keuangan Balikpapan Balikpapan 15. | Balai Diklat Keuangan Makassar Fe Makassar 16. | Balai Dikiat Keuangan Manado ManadoMENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013 SPESIALISASI/KOMPETENSI YANG DIBUTUHKAN Spesialisasi/kompetensi yang dibutuhkan pada masing-masing unit diklat adalah sebagai berikut: PUSDIKLAT PENGEMBANGAN SDM. Segala Kompetensi terkait soft skills SUDIV PUSDIKLAT ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN Makro Ekonomi / Perencanaan Penganggaran sl ello | ‘Akuntansi Hubungan Keuangan Pusat dan Daerah stDIV a Pengendalian Keuangan Negara Bidang Statistik 2 PUSDIKLAT PAJAK KUP 1. SUDIV PPh 2. Diutamakan pernah menjadi pejabat Eselon IViPejabat PPN Fungsional s| ale PUSDIKLAT BEA DAN CUKAI Kepabeanan Cukai S1/DIV Umum (terkait Kepabeanan dan Cukai) e| s} a) PUSDIKLAT KEKAYAAN NEGARA DAN PERIMBANGAN KEUANGAN Telang ee Penilaian| Hukum dan Hubungan Masyarakat S1/DIV Piutang Negara dan Kekayaan Negara Lain-lain s| elo] s| ala Perimbangan KeuanganMENTER! KEUANGAN REPUBLI INDONESIA Li ampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013 Tanggal : 30 Mei 2013 -6- 6._ | PUSDIKLAT KEUANGAN UMUM @._| Bahasa inggris 7. S1DIV 2. Memiliki nilai minimal TOEFL 600 - IELTS 7,70 / TOEIC 780 b._| Teknologi Informa: 7. SDV 2. Memilki sertifixasi-sertifikasi pendukung terkait teknologi = _ informasi | Manajemen stDIV 7. |BALAI DIKLAT KEUANGAN MEDAN a. Perpajakan 1. SUDIV 2. Diutamakan pernah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat 7 Fungsional b. | Perbendaharaan c. | Kekayaan Negara StDIV d._ | Soft skills See 8, |BALAI DIKLAT KEUANGAN PEKANBARU a. | Perpajakan 1. SUDIV 2. Diutamakan pernah menjadi | pejabat Eselon IV/Pejabat | Fungsional /b._| Kepabeanan dan Cukai StDIV | | BALAI DIKLAT KEUANGAN PALEMBANG | Perpajakan 7. STDIN 2. Diutamakan pernah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional 10. |BALAI DIKLAT KEUANGAN CIMAHI Perpajakan SH 1. SIV 2. Diutamakan pernah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional Kepabeanan dan Cukai St/DIVMENTER! KEUANGAN 2EPUBLIF INDONESIA qe Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013 11, [BALAI DIKLAT KEUANGAN MALANG a. | Perpajakan 7. STOW 2. Diutamakan pemah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional 12. |BALAI DIKLAT KEUANGAN DENPASAR a. | Perpajakan 1. StDIV 2. Diutamakan pemah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional B. | Keuangan Negara | Soft skills ey 43._|BALAI DIKLAT KEUANGAN PONTIANAK a. | Pengelolaan BMN ‘StDIV b. | Perpajakan 7. STOW 2. Diutamakan pemah menjadi Pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional 14, |BALAIDIKLAT KEUANGAN BALIKPAPAN ‘a,__| Perpajakan 1. S1DIV 2. Diutamakan pemah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional b._| Kepabeanan dan Cukai suv 4, [BALAI DIKLAT KEUANGAN MAKASSAR a._| Pengelolaan BMN StDIV b. | Perpajakan 7. STON 2. Diutamakan pernah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat FungsionalTERI KEUANGAN -PUBLIK INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor —: PENG- 2/MK.12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013 -8- 16._| BALAI DIKLAT KEUANGAN MANADO a. | Perpajakan 1. SVD 2. Diutamakan pernah menjadi pejabat Eselon IV/Pejabat Fungsional b. | Perbendaharaan Soft skills S1/DIVFORMULIR PENDAFTARAN MENTER: KEUANGAN E°UBLIH INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013 ‘SELEKS! PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN NO. URUT ‘TAHUN 2013 (isi ct parte) DATA PRIBADI Nama NIP, TMT CPNS Pangkal/Golongan TMT Pangkat ‘Jabatan Nomor handphone ‘Alamat Email DATA UNIT KERJA Unit Eseion T Unit Eseion Unit Eseton tit Unit Eseton 1V ‘Alamat Kantor @) of alo] 9] 3 Nomor Telepon/Faks. DATA PENDIDIKAN Pendidikan Terakhir*) Nama Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan e] af ef] a] Tahun Lulus KOMPETENSISPESIALISASI *) Pendidikan terakhir yang dimaksud adalah jenjang pendidikan yang telah ditaporkan dan diakui oleh Instansi.MENTER! KEUANGAN REPUBLI. INDONESIA, Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013 Tanggal : 30 Mei 2013 -10- CONTOH SURAT LAMARAN PAKAME, eee Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan up. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jalan Purnawarman 99, Kebayoran Baru Jakarta Berkenaan dengan Pengumuman Menteri Keuangan Republi 2IMIK.12/2013 tanggal 30 bulan Mei 2013, dengan ini saya: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Unit kerja : ‘mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan tahun 2013. Adapun spesialisasi/kompetensi yang saya miliki sebagai berikut: Indonesia Keuangan Nomor Bersama ini kami lampirkan administrasi pendaftaran sebagai berikut: 1. Surat Pengantar dari Sekretaris Direktorat Jenderal/Sekretaris Badan/Kepala Biro SDM; 2. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat; 3. Surat Keterangan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin; 4. dan seterusnya. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih Hormat kami, Nama NIPMENTERI KEUANGAN RIPUBLIK INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013 “1. FORMAT SURAT PENGANTAR MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA KOP INSTANSI SURAT PENGANTAR MENGIKUT! SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN TAHUN 2013 NOMOR: Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja ‘memberikan persetujuan kepada Pegawai Negeri Sipil berikut: Nama : NIP Pangkat/Golongan Jabatan Pendidikan Terakhir*) Unit Kerja ; untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun 2013 dan apabila pegawai yang bersangkutan dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan seleksi maka kami menyetujui status kepindahan kepegawaian yang bersangkutan ke Badan Pendidikan dan Pelatinan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. ‘Tempat, Tanggal Bulan Tahun ‘Sesditjen/Sesitjen/Sesban/Kepala Biro SDM, Nama NIP *) Pendidikan terakhir yang dimaksud adalah jenjang pendidikan yang telah dilaporkan dan diakui oleh Instansi,MENTER! KEUANGAN REPUBLIY. INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013 Tanggal : 30 Mei 2013 -12- FORMAT SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT ‘SEDANG DAN/ATAU BERAT KOP INSTANSI ‘SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT NOMOR: Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama f NIP Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja Menerangkan bahwa Pegawai Nama : NIP : PangkatGolongan : Jabatan : Unit Kerja tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor §3 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benamya dengan mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari temyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ‘Tempat, Tanggal Bulan Tahun ‘Sesditjen/Sesitjen/Sesban/Kepala Biro ‘SDM, Nama NIPMMLNTER: KEUANGAN REPUBLIF INDONESIA Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK.12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013 -13- FORMAT SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN KOP INSTANSI SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN NOMOR: Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut: Nama NIP : Pangkat/Golongan Jabatan : Unit Kerja tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman disi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benamya dengan mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari temnyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku ‘Tempat, Tanggal Bulan Tahun Pejabat yang berwenangjterkait, Nama NIPPUBL K INDON Lampiran Pengumuman Menteri Keuangan Nomor : PENG- 2/MK. 12/2013, Tanggal : 30 Mei 2013, -14- FORMAT SURAT KETERANGAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH UNIT DIKLAT BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH UNIT DIKLAT BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Alamat Kantor menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat dalam jabatan fungsional Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, saya bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat yang berada di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatitan Keuangan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata ist surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ‘Tempat, Tanggal Bulan Tahun Yang membuat penyataan, (materai Rp6.000,00) Nama NIP a.n. Menteri Keuangan, Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, ‘iskandar IP 19600124 198112 1 002ANAK LAMPIRAN|-C__KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGA- WAIAN NEGARA NOMOR TANGGAL CONTOH RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP_ Pas Photo Hitam Putih 3x4em |. KETERANGAN PERORANGAN 7 [Nama Lengkap 2 [wie '3_|Pangkat dan golongan ruang 4 [Tempat LahirTol. Cahir 5 [denis kelamin [PriaWanita x). 6 [Agama 7 [Status perkawinan [Bolum kawin/KawiniJanda/Duda x ) fa. Jalan [p. Kelurahan/Oesa 8 |Alamat Rumah |e. Kecamatan [e:Kabupateny Kota fo. Propinst fa Tinggi (em) lb. Barat badan (Ko) fe. Rembut lketerangan al Blea a. Bentuk muke Je. Warna Kult If Cin kn fa: Cacat tubuh 10 |Kegemaran( Hobby ) x), Coret yang tidak peru1, PENDIDIKAN 35 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA |srrerranoa wo] TIvcKat surusan |LULUSMA | TEMPAT PENDIDIKAN |2AH TAHUN PRoMOTOR 7 z ss x = 1 [so 2 [sre 2 fora 4 for s fou 6 [omsaKaoemt 7 jw 8 fsa 9 |sz 10 |ss 11 |spesiais 12 |pesiats 13 |Protesi 2. Kursus/Lalinan di Dalam dan 4 Luar Noge luazaurranoa| No | NAMAKURSUSLATIHAN —[LAMANYAToU/|LULUS‘SURAT| TEMPAT | KETERANGAN [SLNTHN/s/D |KETERANGAN [ToUBLNTHN |TAHUN r z x z =IIL RWWAYAT PEKERJAAN 1 Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian cou | servacu SURATKEPUTUSAN | PERATURAN No | pancKat | RUAN |TERHITUNG| Gall YANG OIA. PENG: |" MULAI | POKOK DIKAN DASAR GAJAN | TANGGAL Pesapat| nowor | ToL T z — = = 7 = z —L 2. Pengelaman jabatanPekerjaan ot. SURAT KEPUTUSAN no | sasaraw | MAT pins | caw PeNGaA. | POKOK PEKERIAAN | sampal | PENS PesaBat| — NOMOR TANOGAL i z 3 a 3 3 7 zIV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN 37 No | NAMA BINTANGISATYA.LENCANA TaWN NAMA NEGARAINGTANSI YANG PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBER! 1 Zz z z \. PENGALAMAN KELUAR NEGER! no] NecaRA [a KUNIUNGAN | LAMANYA YANG MEMBIAYAL : ae i scant VI. KETERANGAN KELUARGA 4. Isteri/ Suami Ino NAMA TEMPAT AHIR TANGGAL|TANGGAL| PEKERJAAN _|KETERANGAN LAHIR | NIKAH z z z 5 z z38 2. Anak No NAMA vents | tempat |TaNGcaL| _SEKOLAH’ —|KETERANGAN KELAMIN | LAHIR: | LAHIR”| — PEKERJAAN a z z = = z 3. Bapak dan Ibu kendung No NAMA TOL.LAHIR/UMUR | PEKERJAAN KETERANGAN r z as x = 4, Bapak dan tbu mertua No NAMA TGL.LAHIR/UMUR | PEKERJAAN KETERANGAN T z x = = 5, Seudara Kandung No NAMA JENS TANGGAL PEKERJAAN — |KETERANGAN ketawin | LAHIR/UMUR Cer z z z 5 =30 VI. KETERANGAN ORGANISAS! 41. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah, No NAMA KEDUDUKAN DALAM |DALAMTH| TEMPAT | NAMA PIMPINAN. ‘ORGANISAS! ‘ORGANISAS! SID TH ORGANISAS! T z or e 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No NAMA KEDUDUKAN DALAM |DALAMTH| TEMPAT | — NAMA PIMPINAN. ‘ORGANISAS! ORGANISAS SID TH ORGANISASI T eam z = a 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai aa No NAMA KEDUDUKAN DALAM |DALAMTH| TeMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISAS! ‘ORGANISAS! ‘SID TH ORGANISAS! 5 xVill, KETERANGAN LAIN-LAIN No NAMA KETERANGAN TANGGAL 7 z = KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2|KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar iwayat hidup ini saya bual dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia mene- rima segal tindakan yang diambil oleh pemerintah, PERHATIAN = 1. Hanus ditulis dengan tangan sedir, menggunakan huruf kapitalibalok dan tinta hitam. 2. dike ada yang salah harus dcorel, yang dicarettersebu tetap terbaca kemuian yang benar ‘ituliskan dlatas atau dibawahnya’ 3, Kolom yang kosong diberi tanda- ‘Yang membuat,