Professional Documents
Culture Documents
BAB 3
TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Secang 04/01 Kalipuro
g. Pekerjaan : Buruh
h. Nomor Register : 146334
i. Tanggal Mrs : 12-08-2016 Pukul : 17.40 Wib
j. Tanggal Pengkajian : 12-08-2016 Pukul : 21.30 Wib
k. Diagnosa Medis : Tb Paru
B. PENGKAJIAN
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat MRS
Klien mengatakan sesak napas 67
b. Keluhan Saat Pengkajian
Klien mengatakan mengatakan sesak dan batuk-batuk
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan batuk-batuk dan sesak nafas hilang timbul sejak 6
bln yg lalu, 1 bulan terakhir sesak terus bertambah disertai batuk-batuk, berat
badan turun, panas malam hari dan keluar keringat dingin tetapi masih bisa
ditoleransi. Sesak bertambah saat klien beraktifitas berat dan kecapekan ,
terkadang tidur dengan 2-3 bantal. Sampai pada tanggal 12/8/2016 pagi klien
68
periksa ke poli paru dan di sarankan ke PKM untuk terapi OAT, sesak semakin
memberat sejak tadi siang dan tidak bisa ditoleransi, kemudian pada jam 17.30
WIB klien dibawa ke UGD RSUD Blambangan setelah diperiksa oleh dokter
klien disarankan untuk rawat inap. Di UGD klien mendapatkan terapi obat
IVFD Nacl 0,9% drip aminophilin 120 mg 14 tpm, injeksi aminophilin 120 mg
dalam Nacl 0,9% 10 cc, injeksi cefotaxim 1gram, antrain 1000 mg, ranitidin 50
mg. Pasien di pindahkan ke RPD pukul 18.50 WIB.
Pada saat pengkajian pada tanggal 12/8/2016 pukul 21.30 WIB di
dapatkan data, klien mengeluh batuk dan sesak (sesak karena merokok sejak 6
bulan yang lalu sesak berulang-ulang, sesak dirasakan mengganggu seperti
tertimpa benda berat, sesak dirasakan terus menerus, sesak terasa memberat saat
aktivitas berkurang saat dibuat duduk atau istirahat), K/U lemah, kesadaran
compos mentis, terpasang infus Nacl 0,9% drip Aminophilin 120 mg 14 tpm
pada punggung tangan sebelah kiri, TTV ( TD: 120/ 70 mmHg, N: 100 x/menit,
RR: 37 x/menit, S: 37,9 0C).
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit sesak yang sama seperti yang
dialaminya sekarang , klien mengatakan tidak menderita penyakit menular yang
lain seperti HIV AIDS, hepatitis. klien juga mengatakan tidak pernah menderita
penyakit turunan seperti hipertensi, diabetes. Klien mengatakan memiliki
riwayat perokok dan berhenti ketika sesak.
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang pernah menderita penyakit yang
dialaminya sekarang namun tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti hepatitis dan HIV AIDS, dan klien mengatakan keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti diabetes dan hipertensi
a. Riwayat Psikologis
b. Aspek Sosial
69
Klien mengatakan beragama islam, sejak sakit klien tidak bisa menjalankan
ibadahnya karena klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur, klien hanya
berdoa untuk kesembuhannya.
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
2) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit klien makan 2-3x/ hari dengan komposisi
BHTKTP dari RS dihabiskan porsi saja. Minum 4-5 gelas/ hari (1000
cc/ hari)
b. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
b) Saat sakit
70
Klien mengatakan saat sakit BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan, tidak ada kesulitan saat BAB
a) Sebelum sakit
b) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit klien BAK 3-4 x/hari ( 900 cc/ hari)
dengan warna kuning jernih, bau khas urin tidak ada kesulitan dalam
BAK .
1) Sebelum sakit
2) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit hanya di seka oleh keluarga 2x pagi dan sore
1) Sebelum sakit
2) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, hanya berbaring di tempat tidur dengan posisi setengah duduk dan
kadang duduk, hanya sesekali menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri,
71
semua aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat seperti makan,
minum, dll.
1) Sebelum sakit
2) Saat sakit
8. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
Palpasi: Tidak ada massa abnormal dan nyeri tekan saat di palpasi
2) Hidung
72
Inspeksi: bentuk tulang hidung lurus, lubang hidung simetris, tidak ada lesi,,
terdapat pernapasan cuping hidung.
3) Telinga
4) Mata
Palpasi: konsistensi kenyal saat di palpasi, tidak ada benjolan abnormal dan
nyeri tekan.
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, warna bibir pucat
Gigi: tidak ada perdarahan dan stomatitis pada gusi, ada karang gigi/ karies
Tonsil dan pharing: warna merah muda, tidak ada pembesaran tonsil dan
nyeri tekan
Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, warna kulit sama dengan
warna sekitar, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, trachea
berada ditengah dan tidak ada benjolan abnormal
7) Dada/ Thorak
73
a Pemeriksaan paru
Inspeksi: Bentuk dada normal chest, warna kulit sama dengan area
sekitar, ekspansi paru ada penarikan retraksi intercosta, irama pernapasan
reguler, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi paru
simetris.
Perkusi: Dextra ICS 1 5 = redup
ICS 6 10 = Redup (hepar)
Sinistra ICS 1 2 = redup
ICS 3 5 = Redup (jantung)
ICS 6 8 = Tympani (lambung)
Auskultasi:, terdapat suara nafas tambahan rochi,.
+ +
+ +
b Pemeriksaan jantung.
Perkusi:
c. Payudara
74
8) Pemeriksaan abdomen.
Inspeksi: Bentuk abdomen datar, warna kulit sama dengan warna sekitar,
umbilikus bersih, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan abnormal pada abdomen
Inspeksi: Tampak genetalia dan anus bersih, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat hemoroid pada anus,
Palpasi: Tidak terpadat nyeri tekan daerah kemaluan, tidak terdapat benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan pada anus.
Ekstremitas
Palpasi : CRT 2 detik, akral hangat, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak terdapat oedema dan nyeri tekan
5 5
5 5
75
Kekuatan otot :
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan
Mandi perawatan diri
Skor 0= mandiri
Berpakaian Skor 1= dibantu
sebagian
Eliminasi Skor 2= perlu
bantuan orang
Mobilisasai di tempat tidur lain
Skor 3= perlu
Pindah
bantuan orang
lain dan alat
Ambulasi
Skor 4=
tergantung/tidak
mampu
Kesadaran compos mentis, GCS 456, syaraf kranial I XII tidak ada
gangguan
9. Pemeriksaan Penunjang.
Foto thorax terdapat bercak putih di seluruh lapang paru kanan dan kiri
HEMATOLOGI
HEMATOKRIT
10. Penatalaksanaan.
Inj dexametason 5 mg
Inj solvinex 1 x 4 mg
Inj Ambacin 2 x 1g
levofloxaxime 1 x 500 mg
O2 NRBM 10 lpm
Pasien dan keluarga berharap pasien cepat sembuh seperti saat sebelum masuk
RS.
12. Genogram
X X X X
Pasien = Tn. M
KETERANGAN:
= Laki-Laki X X = Meninggal
ANALISA DATA
+ +
+
79
Menggunakan otot
bantu pernafasan
Terdapat pernapasan
cuping hidung
Klien dalam posisi
semi fowler
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
2. DS : Hipertermi droplet
Klien mengatakan Basil tbc masuk ke sluran
tubuhnya panas pernafasan
DO : menembus pertahanan
Akral panas sistem pernafasan
Leukosit 39.700 berkoloni di bawah sistem
TTV pernafasan
Tensi : 120/70 mmHg mengaktifasi sistem imun
Nadi : 100x/menit inflamasi
RR : 37 x/menit pengeluaran zat pirogen
Suhu : 37,90C mempengaruhi hipotalamus
hiperthermi
3. DS: Intoleransi aktivitas Proses penyakit TB
Klien mengeluh Infeksi
menurunnya permukaan
badannya lemas
DO: efek paru
k/u lemah perubahan proses difusi
klien hanya berbaring osmosis
dan duduk di tempat Penurunan transport O2 ke
tidur jaringan
Hb: 8,3 g/dl Intoleransi aktivitas
ADL klien dibantu
keluarga dan perawat
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
DIAGNOSA KEPERAWATAN
+ +
Menggunakan otot bantu pernafasan
Terdapat pernapasan cuping hidung
Klien dalam+ posisi semi fowler
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
Akral hangat
Leukosit 39.700
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
tidur
Hb: 8,3 g/dl
ADL klien dibantu keluarga dan perawat
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
82
No
Tgl Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT
dx
12/08 1 Setelah dilakukan k/u baik 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui perubahan pada
2016 tindakan keperawatan Batuk efektif keadaan klien sedini mungkin
selama 3x24 bersihan tidak ada Sekret 2. Berikan klien posisi senyaman 2. Memposisikan klien untuk
jalan nafas kembali Tidak ada suara nafas mungkin mengurangi skret
efektif tambahan 3. Lakukan kleping pada pasien 3. Kleping dada dapat meruntuhkan
Tidak Menggunakan skret
otot bantu pernafasan 4. Batuk efektif dapat mengurangi
4. Ajarkan klien tentang metode
TTV dalam batas yang tepat batuk efektif
skret
normal, Tensi:Sistole 5. Pasien dapat melakukan batuk
5. Jelaskan manfaat batuk efektif
100-120 mmHg efektif sevara mandiri
diastole 70-90 mmHg 6. Latihan nafas dalam dapat
6. Ajari latihan nafas dalam, mengurangi sesak
Nadi: 60-100x /menit
RR : 12-20 x/menit 7. Memenuhi kebutuhan O2 klien
Suhu: 36,5- 37,50C 7. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian O2 tambahan 8. Antibiotik dapat mengurangi
8. Kolaborasi dengan tim medis infeksi yang terjadi, ekspektoran
dalam pemberian terapi obat mengencerkan sekret
antibiotik, ekspektoran
12/08 2 Setelah dilakukan Akral hangat 1. Observasi suhu 1. Mengetahui kondisi suhu pada
83
CATATAN KEPERAWATAN
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
sesak
21. Memonitor intake nutrisi
H: klien makan 3 x sehari dan
3 menghabiskan dari porsi yang
disediakan diet BHTKTP
13-08-2016 21.30 1 1. Memberikan klien posisi senyaman
mungkin
21.35 H: klien dalam posisi semi fowler dan
terkadang fowler tampak sedikit rileks
21.40
1 2. Menganjurkan klien untuk nafas dalam
21.45 H: klien melakukan prosedur yg
21.50 diperintah oleh perawat
1 3. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
21.55 pemberian O2 tambahan
H: klien memakai NRBM O2 10 lpm
22.00
2 4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
H: Akral hangat, S: 37,8 0C
22.05
2 5. Menganjurkan kompres hangat pada
klien
22.15 H: pasien di kompres hangat pada dahi
dan ketiak
6. Menganjurkan klien untuk memakai kain
2
tipis
22.30 H: klien mengerti dan menggunakan
pakaian yg tipis
22.45 7. Menganjurkan pasien banyak minum
2 H: klien minum air 4-5 gelas/hari
(1000cc)
8. Memonitor ketidak nyamanan atau nyeri
3 selama bergerak dan aktivitas
23.00 H: klien bertambah sesak meski tidak
beraktifitas berat
9. Mencatat aktivitas yang dapat
3 meningkatkan kelelahan
H: aktivitas yang dapat meningkatkan
23.10 sesak dan kelelahan klien seperti
berjalan, berpindah, dan berdiri
23.15 10. Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi
05.45 1,3 H: klien melakukan nafas dalam
11. Memonitor respon klien terhadap
06.00 aktivitas takikardi, disritmia, dispneu,
3 pucat, dan jumlah respirasi
06.15 H: klien merasa sesak meskipun tidak
88
CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL TANGGAL
DX 12 08 2016 13 08 2014
1.
S: Klien mengatakan batuk, dan sesak S: Klien mengatakan masih batuk dan sesak
O: O:
k/u lemah k/u lemah
klien terpasang NRBM O2 10 lpm klien terpasang NRBM O2 10 lpm
Batuk efektif Batuk efektif
Terdapat produksi Skret warna Terdapat produksi Skret warna kuning
kuning kental kental
Terdapat Sesak Terdapat Sesak
Terdapat pernapasan cuping hidung Terdapat pernapasan cuping hidung
Terdapat Ronchi Terdapat Ronchi
+ + + +
+ + + +
Terdapat penggunaan otot bantu Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan pernafasan
+
+
Tensi: 120/70 mmHg, Tensi: 110/70 mmHg,
Nadi : 100x/menit, Nadi : 96x/menit,
RR : 38 x/menit, RR : 38 x/menit,
Suhu : 37,60C Suhu : 37,70C
A: A:
Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian
P: P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8 Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7,8
TANGGAL
14 08 2014
92
S:
Klien mengatakan batuk berkurang dan masih sesak
O:
k/u lemah
klien terpasang NRBM O2 10 lpm
Batuk efektif
Terdapat produksi Skret warna kuning kental
Terdapat Sesak
Terdapat pernapasan cuping hidung
Terdapat Ronchi
+ +
+ +
Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
Tensi: 110/70 mmHg,
+
Nadi : 80x/menit,
RR : 36 x/menit,
Suhu : 37,60C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7,8
CATATAN PERKEMBANGAN
2.
S: S: S:
Klien mengatakan tubuhnya Klien mengatakan tubuhnya Klien mengatakan tubuhnya
panas masih panas panas
O: O: O:
Akral hangat Akral hangat Akral hangat
Leukosit 39.700 Tensi: 110/70 mmHg, Tensi: 110/70 mmHg,
Tensi: 120/70 mmHg, Nadi : 96x/menit, Nadi : 80x/menit,
RR : 38 x/menit, RR : 36 x/menit,
Nadi : 100x/menit, Suhu : 37,70C Suhu : 37,60C
RR : 38 x/menit,
Suhu : 37,60C A: A:
A: Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
Masalah belum teratasi P: P:
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
5, 6 5, 6
4, 5, 6
CATATAN PERKEMBANGAN
3.
S: S: S:
Klien mengatakan badannya Klien mengatakan Klien mengatakan
lemes badannya masih lemes badannya masih lemes
O: O: O:
k/u lemah k/u lemah k/u lemah
klien hanya berbaring klien hanya berbaring klien hanya berbaring
dan duduk di tempat dan duduk di tempat dan duduk di tempat
tidur tidur tidur
Hb: 8,3 g/dl Diet habis porsi Diet habis porsi
Diet habis porsi
ADL klien dibantu ADL klien dibantu ADL klien dibantu
keluarga dan perawat keluarga dan perawat keluarga dan perawat
Tensi: 110/70 mmHg, Tensi: 110/70 mmHg,
Tensi: 120/70 mmHg, Nadi : 96x/menit, Nadi : 80x/menit,
Nadi : 100x/menit, RR : 38 x/menit, RR : 36 x/menit,
RR : 38 x/menit, Suhu : 37,70C Suhu : 37,60C
Suhu : 37,60C
A: A: A:
Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8, 1,2,3,4,7,8 1,2,3,4,7,8