Form SA Pokja 3

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PERUMNAS
Kab./Kota : LAHAT
Tanggal : 15 MARET 2017
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 Tidak ada SK jenis pelayanan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
Ep 5 10 10.00%
Ep 6 10 10.00%
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
EP 6 10 5.00%
EP 7 10 0.00%
EP 8 10 10.00%
EP 9 10 5.00%
EP 10 10 0.00%
EP 11 10 10.00%
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10 5.00%
EP 2 10 5.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
Buat SK Jenis pelayanan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
Apa yang harus dikerjakan
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PMP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
saran (UKMBS)

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Kab./Kota : LAHAT
Tanggal : 5 SEPTEMBER 2017
Surveior :

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 605

Total EP 1010
CAPAIAN 59.90%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
SK ada
SK ada
Hasil analisis kompetensi ada
Tidak ada rencana peningkatan kompetensi
SK ada
Kerangka Acuan ada
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi ada
Hasil evaluasi orientasi ada
Kerangka Acuan kegiatan UKM ada

Bukti sosialisasi ada
Hasil evaluasi sosialisasi tata nilai ada
SOP bukti pelaksanaan pembinaan ada

Kerangka Acuan pembinaan ada
tidak ada bukti pelaksanaan pembinaan
kerangka acuan tahapan UKM ada
tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
kerangka acuan program memuat lintas program dan lintas sektor ada
tidak ada bukti hasil evaluasi dan tidak lanjut
ada blangko dan tidak ada hasil identifikasi terhadap lingkungan

ada blangko dan tidak ada hasil analisis resiko
ada blangko dan tidak ada rencana pencegahaan dan minimalisasi resiko
ada blangko dan tidak ada hasil
ada blangko dan tidak ada hasil evaluasi
ada blangko dan tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
ada SK Kepala Puskesmas tentang penaggung jawab UKM

ada kerangka acuan dan SOP pemberdayaan masyarakat
ada SOP pelaksanaan SMD
ada SOP komunikasi masyarakat sasaran UKM
tidak ada bukti pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat
ada RUK
ada RPK
ada RUK dan RPK
ada kerangka acuan kegiatan UKM
ada jadwal kegiatn UKM
ada hasil kajian kebutuhan masyarakat

ada hasil kajian kebutuhan sasaran
tidak ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
tidak ada RPK Puskesmas
tidak ada jadwal pelaksanaan kegiatan
tidak ada hasil pelaksanaan monitoring

ada SOP monitoring jadwal pelaksanaan
ada SOP pembahasan hasil monitoring
tidak ada hasil penyesuaian rencana
ada SOP perubahan rencana kegiatan
ada dokumentasi hasil monitoring
ada dokumentasi proses dan pembahasan
ada dokumentasi tugas penanggung jawab

ada dokumen uraian tugas pelaksana
ada isi dokumen uraian tugas
ada isi dokumen uraian tugas
ada bukti uraian tugas
tidak ada bukti pendistribusian tugas
ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
tidak ada hasil monitoring

tidak ada hasil monitoring tindak lanjut
tidak ada bukti tindak lanjut kepala puskesmas
tidak ada bukti tindak lanjut penanggung jawab UKM
ada SOP kajian ulang uraian tugas

tidak ada bukti kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
ada blangko dan tidak ada uraian tugas yang direvisi
ada blangko dan tidak ada ketetapan hasil revisi
tidak ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing- masing UKM
ada uraian peran lintas program
tidak ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program
ada kerangka acuan peran lintas program dan lintas sektor
ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
ada SK, SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
belum ada bukti pelaksanaan koordinasi UKM
belum ada hasil evaluasi rencana tindak lanjut pelaksaan lintas program
ada SK , SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM ada

ada SOP pengendalian dokumen kebijakan
ada SOP pengendalian dokumen eksternal
ada SOP bukti penyimpanan arsip
ada SK monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Ada SOP monitoring jadwal pelaksanaan
tidak ada pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
tidak ada hasil monitoring pelaksana UKM
tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
ada SK evaluasi kinerja UKM
ada SOP evaluasi kinerja
tidak ada pemahaman kebijakan evaluasi kinerja
ada SOP kinerja dan hasil evaluasi
tidak ada hasil evaluasi kebijakan UKM
ada SOP monitoring pelaksaaan program program UKM

tidak ada hasil monitoring tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
tidak ada dokumentasi tindak lanjut
tidak ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada kegiatan UKM

tidak ada bukti pelaksanaan kajian
tidak ada bukti tindak lanjut penilaian pelaksanaan kinerja
tidak ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tidak ada hasil penilaian kinerja

ada kerangka acuan,SOP pertemuan penilaian kinerja
tidak ada bukti tindak lanjut laporan ke DINKES
ada SK hak dan kewajiban sasaran

ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
ada SK aturan tata nilai budaya
tidak ada pemahaman terhadap aturan tata nilai
tidak ada pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya
tidak ada tindak lanjut pelaksanaan aturan tata nilai budaya
kat (KMUKM).
buat bukti pelaksanaan pembinaan
buat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

buat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat
buat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

buat RPK Puskesmas
buat jadwal pelaksanaan kegiatan
buat hasil pelaksanaan monitoring
buat hasil penyesuaian rencana
buat bukti pendistribusian tugas
buat hasil monitoring

buat hasil monitoring tindak lanjut
buat bukti tindak lanjut kepala puskesmas
buat bukti tindak lanjut penanggungt jawab Ukm
buat bukti kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
buat hasil identifikas pihak dan peran masing-masing UKM
buat uraian peran lintas sektor untuk tiap program
buat bukti pelaksanaan koordinasi UKM

buat bukti hasil evaluasi rencana tindak lanjut
buat hasil monitoring pelaksana UKM

buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
buat hasil evaluasi kebijan UKM
buat hasil monitoring tindak lanjut

buat dokumentasi tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan pengarahan kepada kegiatan UKM

buat bukti pelaksanaan kajian
buat bukti tindak lanjut penilaian pelaksanaan kinerja
buat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan penilaian kinerja
buat hasil penilaian kinerja

BAB. V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10 SK ada
EP 2 10 10 SK ada
EP 3 10 10 Hasil analisis kompetensi ada
EP 4 0 10 Tidak ada rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 SK ada
EP 2 10 10 Kerangka Acuan ada
EP 3 10 10 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi ada
EP 4 10 10 Hasil evaluasi orientasi ada
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Kerangka Acuan kegiatan UKM ada
EP 2 10 10 Bukti sosialisasi ada
EP 3 10 10 Hasil evaluasi sosialisasi tata nilai ada
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 SOP bukti pelaksanaan pembinaan ada
EP 2 10 10 Kerangka Acuan pembinaan ada
EP 3 5 10 tidak ada bukti pelaksanaan pembinaan
EP 4 10 10 kerangka acuan tahapan UKM ada
EP 5 0 10 tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 6 10 10 kerangka acuan program memuat lintas program dan lintas sektor ada
EP 7 0 10 tidak ada bukti hasil evaluasi dan tidak lanjut
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 5 10 ada blangko dan tidak ada hasil identifikasi terhadap lingkungan
EP 2 5 10 ada blangko dan tidak ada hasil analisis resiko
EP 3 5 10 ada blangko dan tidak ada rencana pencegahaan dan minimalisasi resiko
EP 4 5 10 ada blangko dan tidak ada hasil
EP 5 5 10 ada blangko dan tidak ada hasil evaluasi
EP 6 5 10 ada blangko dan tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 10 10 ada SK Kepala Puskesmas tentang penaggung jawab UKM
EP 2 10 10 ada kerangka acuan dan SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10 ada SOP pelaksanaan SMD
EP 4 10 10 ada SOP komunikasi masyarakat sasaran UKM
EP 5 0 10 tidak ada bukti pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 5.1.2 SKOR
Total Skor 215

Total EP 290
CAPAIAN 39.09%
KM )
buat bukti pelaksanaan pembinaan
buat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

buat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
KPP).

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Kab./Kota : LAHAT
Tanggal : 19 APRIL 2017
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 SK ada belum ditanda tangan dan di cap, brosur ada Tanda tangani SK
EP 2 0 10 Banner belum ada, surat tugas belum ditanda tangan dan di cap Tanda tangani Surat tugas
Ijazah, STR ada, sertifikat pelatihan belum ada,blangko
EP 3 10 10 permintaan pemeriksaan ada
EP 4 10 10 blangko hasil pemeriksaan labor ada
Jumlah 25 40 62.50%

SOP Permintaan pemeriksaan, SOP Penerimaan spesimen, SOP
Penanganan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
EP 1 5 10 ada,belum ditanda tangan Tanda tangan SOP
SOP Pemeriksaan laboratorium ada, belum ditanda tangan
EP 2 5 10 Tanda tangan SOP
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan ada,
EP 3 5 10 belum ditanda tangan Tanda tangan SOP
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil ada belum
EP 4 5 10 ditanda tangan Tanda tangan SOP
SOP pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja ada, belum
SOP pemeriksaan Laboratorium yang beresiko tinggi ada, belum
SOP k3, SOP menggunakan APD ada, belum ditanda tangan
SOP k3, SOP menggunakan APD, SOP pemantauan penggunaan
EP 8 5 10 APD ada, belum ditanda tangan Tanda tangan SOP
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil laboratorium ada, belum ditanda
tangan
EP 10 5 10 SOP pengelolaan reagen ada, belum ditanda tangan Tanda tangan SOP
SOP pengelolaan limbah hasil laboratorium, SPO pemantauan

pengelolaan limbah medis ada, belum ditanda tangan
Jumlah 55 110 50.00%
Tidak ada Sk ketentuan tentang waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium baik untk cito maupun reguler Buat Sk ketentuan tentang waktu penyampaian laporan hasil
EP 1 0 10 pemeriksaan laboratorium baik untk cito maupun reguler
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium kepada pasien gawat ada, belum ditanda tangan
Tidak ada Format laporan pemantauan peyampaian hasil Buat Format laporan pemantauan peyampaian hasil
EP 3 0 10 laboratorium laboratorium
Jumlah 5 30 16.67%

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laborarorium yang kritis ada
EP 1 0 10 belum diprint Print,tanda tangan SOP
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis ada
EP 2 0 10 belum di print Print,tanda tangan SOP
SOP penetapan pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 3 0 10 ada belum di print Print,tanda tangan SOP
SOP penetapan pencatatan rekam medis ada belum di print
EP 4 0 10 Print,tanda tangan SOP
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium ada belum
EP 5 5 10 di print Print,tanda tangan SOP
Jumlah 5 50 10.00%

tidak ada SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain buat SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 0 10 yang harus tersedia yang harus tersedia
tidak ada Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok) Buat Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok)
EP 2 0 10 dan bahan lainnya dan bahan lainnya
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada belum di print
EP 4 0 10 Tidak ada format laporan evaluasi Buat format laporan evaluasi
EP 5 0 10 SOP pelabelan larutan dan reagensia ada belum di print Print,tanda tangan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

tidak ada SK penetapan rentang nilai yang dipergunakan sebagai
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium Buat SK penetapan rentang nilai yang dipergunakan sebagai
EP 1 10 rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 0 10 tidak ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Buat form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 0 10 tidak ada form laporan Buat form laporan
EP 4 0 10 SOP evaluasi rentang nilai ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium Buat Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 2 0 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen ada belum di print SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 Tidak ada sertifikat hasil kalibrasi dan validasi instrumen lakukan kalibrasi dan validasi instrumen
EP 4 0 10 SOP perbaikan ada belum di print print, tanda tangan SOP perbaikan
EP 5 0 10 Tidak ada sk Pemantapan mutu eksternal Buat sk Pemantapan mutu eksternal
EP 6 0 10 SOP rujukan laboratorium ada belum di print print, tanda tangan SOP rujukan laboratorium
EP 7 0 10 SOP PMI dan PME ada belum di print print, tanda tangan SOP PMI dan PME
Jumlah 0 70 0.00%

Tidak ada Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan Buat Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
EP 1 0 10 laboratorium, labeling safety laboratorium, labeling safety
Tidak ada Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
laboratorium Buat Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
EP 2 0 10 laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden ada
EP 3 0 10 belum di print print, tanda tangan SOP
SK belum ada dan SPO tentang penangan dan pembuangan Buat SK dan SPO tentang penangan dan pembuangan bahan
EP 4 0 10 bahan berbahaya berbahaya
SPO penerapan menajemen resiko laboratorium ada belum di
EP 5 0 10 print print, tanda tangan SOP
SPO orientasi prosedur dan praktek keselamatan atau keamanan
EP 6 0 10 kerja ada belum di print print, tanda tangan SOP
tidak ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, Buat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
EP 7 0 10 bahan berbahaya, peralatan baru bahan berbahaya, peralatan baru
Jumlah 0 70 0.00%

SOP penilaian, pengendalian peyediaan dan penggunaan obat
ada belum di print
EP 1 0 10 print, tanda tangan SOP
EP 2 0 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat ada belum di print print, tanda tangan SOP
EP 3 0 10 Tidak ada SK penanggung jawab pelayanan obat Buat SK penanggung jawab pelayanan obat
Tidak ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin Buat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
EP 4 0 10 ketersediaan obat ketersediaan obat
EP 5 0 10 Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 0 10 Formulir obat Buat Formulir obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,hasil

evaluasi dan tindak lanjut ada belum di print
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium ,hasil
EP 8 0 10 evaluasi dan tindak lanjut ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 80 0.00%

Tidak ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak
EP 1 0 10 menyediakan obat menyediakan obat
Tidak ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi buat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
EP 2 0 10 persyaratan
Tidak ada SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan buat SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan
EP 3 0 10 obat obat
SOP tentang menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok atau kendali
EP 4 0 10 ada belum di print print, tanda tangan SOP
Tidak ada form Laporan bukti pelaksanaan pengawasan oleh buat form Laporan bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas
EP 6 0 10 Dinas Kesehatan Kesehatan
Tidak ada SK dan SOP tentang peresepan psikotropika dan buat SK dan SOP tentang peresepan psikotropika dan
EP 7 0 10 narkotika narkotika
Tidak ada SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa buat SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa
EP 8 0 10 sendiri oleh pasien atau keluarga sendiri oleh pasien atau keluarga
SOP tentang pengawasan dan pengendalian penggunaan
EP 9 0 10 psikotropika dan narkotika ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 0 10 SOP tentang peyimpanan obat ada belum di print print, tanda tangan SOP
EP 2 0 10 SOP tentang cara peyimpanan obat belum ada SOP tentang cara peyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelebelan ada belum di
SOP tentang pemberian informasi penggunaan obat ada belum
EP 4 0 10 di print print, tanda tangan SOP
SOP tentang pemberian informasi tentang efek samping obat
EP 5 0 10 atau efek yang tidak diharapkan ada belum di print print, tanda tangan SOP
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah ada belum di
Belum ada Sk dan SOP tentang penanganan obat kadaluwarsa
EP 7 0 10 atau rusak Buat SK dan SOP
Belum ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa atau rusak
EP 8 0 10 Buat SK dan SOP
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10 SOP pelaporan efek samping obat ada belum di print print, tanda tangan SOP
EP 2 0 10 Tidak ada format Laporan efek samping obat Buat format Laporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,KTD
SOP tentang tindak lanjut efek samping obat dan KTD ada belum
Jumlah 0 40 0.00%

SOP tentang identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
EP 1 0 10 obat dan KNC ada belum di print print, tanda tangan SOP
Tidak ada format Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 0 10 buat format Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 Tidak ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan buat SK
Jumlah 0 40 0.00%
Tidak ada SK dan SOP penyediaan obat obat-obat emergensi di

unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SOP tentang penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada
SOP tentang monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
FORMULIR hasil monitiring dan tindak lanjut ada belum di print
Jumlah 0 30 0.00%

Ada SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Ada SOP pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10 Kerangka acuan program dan SPO keamanan radiasi
EP 2 10 10 Menyusun KAK program dan dokumen
SK tentang Kebijakan pemenuhan standar dan peraturan
perundang - undangan penggunaan radiodiagnostik
EP 3 10 10
SK dan SPO penanganan dan pembuangan bahan infeksius
berbahaya
EP 4 10 10
SPO manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik, SPO
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi
EP 5 10 10
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi
dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelakasanaan evaluasi
dan tindak lanjut
EP 6 10 10
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
bukti pelksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
EP 1 10 10
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan persyaratan
EP 2 10 10
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 10 10
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 Sk tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak
lanjut hasil monitoring
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan
radiologi
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Melaksanakan program pemeliharaan
EP 3 10 10 Jadual inspeksi dan testing
EP 4 10 10 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 10 10 Panduan monitoring dan tindaklanjut
EP 6 10 10 Form hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

SK tentang film, reagensi, dan pembekalan yang harus disediakan
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Kartu inventaris/kartu stok
EP 3 10 10 SPO penyimpanan dan distribusi pembekalan
SPO monitoring ketersediaan pembekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Pemberian label pada semua pembekalan
Jumlah 50 50 100.00%

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 1 10 10
EP 2 10 10 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan
EP 3 10 10
EP 4 10 10 membuat SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
EP 5 10 10 melaksanakan program pengendalian mutu
EP 6 10 10 Melaksanakan pemantauan dan review serta tindak lanut
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10 Ada checklist program pengendalian mutu radiology
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 0 10 tidak ada SK Klasifikasi Diagnosis Buat SK
EP 2 0 10 tidak ada Klasifikasi 10 besar penyakit Buat Klasifikasi 10 besar penyakit
EP 3 0 10 tidak ada Dokumen pembakuan singkatan yang digunakan buat Dokumen pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada Sk dan SOP tentang akses tehadap rekam medis Buat SK & SOP
EP 2 0 10 tidak ada daftar petugas yang mengakses rekam medis Buat daftar petugas yang mengakses rekam medis
tidak ada Cek list kegiatan akses petugas terhadap informasi buat Cek list kegiatan akses petugas terhadap informasi sesuai
EP 3 0 10 sesuai dengan kebijakan prosedur dengan kebijakan prosedur
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
EP 1 0 10 Buat SK
tidak ada SK dan SOP Sistem Pengkodean, penyimpanan, dan
EP 2 0 10 dokumentasi rekam medis Buat SK & SOP
EP 3 0 10 tidak ada SK penyimpana rekam medis Buat SK
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada Sk tentang isi rekam medis Buat SK
tidak adaSOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, bukti pelaksanaan, penilaian, hasil dan tindak lanjut
EP 2 0 10 penilaian Buat SOP
EP 3 0 10 tidak ada SOP kerahasian rekam medis Buat SOP
Jumlah 0 30 0.00%

ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, belum
EP 1 5 10 di tanda tangan dan cap Tanda tangan SOP
ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
EP 2 5 10 lanjut Tanda tangan SOP
tidak ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

pelatihan pengguanan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 3 0 10 Buat SOP
ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan peralatan belum di tanda tangan dan cap
EP 5 0 10 tidak ada Form Pelaksanaan Sop Buat form pelaksanaan SOP
tidak ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, buat Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
EP 6 0 10 dan perbaikan dan perbaikan
Jumlah 10 60 16.67%
ada Sk dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

pengunaan bahan berbahaya belum di tanda tangan dan cap
EP 1 0 10 Buat SK & SOP
tidak ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 0 10 berbahaya Buat SK & SOP
tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
EP 3 0 10 lanjut Buat SOP
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 1 0 10 buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
tidak ada SK penanggung jawab pengelolah keamanan
lingkungan fisik puskesmas buat SK penanggung jawab pengelolah keamanan lingkungan
EP 2 0 10 fisik puskesmas
tidak ada POA program, dokumen usul pendidikan dan pelatihan
petugas. buat POA program, dokumen usul pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10 petugas.
tidak ada FORM laporan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 4 0 10 buat FORM laporan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada Sk dan SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakan
EP 2 0 10 tidak ada SOP Sterilisasi alat Buat SOP
tidak ada SK Petugas pemantau dan SOP pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
EP 4 0 10 tidak ada SOP penerimaan bantuan alat Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 ada daftar inventarisasi peralatan klinis Buat daftar inventarisasi peralatan klinis
EP 2 0 10 tidak ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur buat SK
tidak ada SOP Kontrol peralatan, testing dan perawatan secara
EP 3 0 10 rutin Buat SOP
EP 4 0 10 tidak ada form laporan hasil pemantauan
EP 5 0 10 tidak ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak Buat SOP
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 tidak ada anjab dan DAKL buat anjab dan DAKL
tidak ada Sop penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
EP 2 0 10 kewenangan Buat SOP
tidak ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi
EP 3 0 10 dan lisensi Buat SOP
tidak ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,

rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, proses evaluasi, hasi evaluasi, hasil evaluasi dan tindak
EP 2 0 10 tidak ada Form Laporan hasil anlaisis dan tindak lanjut buat Form Laporan hasil anlaisis dan tindak lanjut
tidak ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
EP 3 0 10 klinis dalam peningkatan mutu pelayanan buat Sk
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada Brosur/leaflet/undangan diklat siapkan Brosur/leaflet/undangan diklat
tidak ada permohonan bantuan dana pendidikan dan pelatihan
EP 2 0 10 buat permohonan bantuan dana pendidikan dan pelatihan
tidak ada Sop evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
EP 3 0 10 bukti pelaksanaan evaluasi Buat SOP
tidak ada dokumentasi pelakasanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4 0 10 buat dokumentasi pelakasanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada Surat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis Buat Surat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
EP 1 0 10 dan kewenangan klinis dan kewenangan klinis
tidak ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, Membuat surat
EP 2 0 10 pelimpahan wewenang buat SK
EP 3 0 10 belum dilakukan kredensialing lakukan kredensialing
tidak ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
EP 4 0 10 Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 500

Total EP 1720
CAPAIAN 29.07%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
en (PMPK).

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 605 1010
6 215 290
7 0 1510
8 500 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN Remidial : Bab I, II < 75 %, Bab IV, V, VII , VIII < 60 %, B

VI, IX < 20 %
0.00%
Terakreditasi dasar: Bab I, II 75 %, Bab IV, V, VII, VII
0.00%
Bab III, VI, IX 20 %
0.00%
0.00% Terakreditasi madya: Bab I, II, IV, V 75 %, Bab VII, VI
59.90% %, Bab III, VI, IX 40 %
39.09% Terakreditasi utama: Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80 %, Ba
0.00% IX 60 %
29.07%
0.00%
Terakreditasi paripurna: semua Bab 80 %
0.00%
VII , VIII < 60 %, Bab III,
Bab IV, V, VII, VIII 60 %,
75 %, Bab VII, VIII 60
VII, VIII 80 %, Bab III, VI,
80 %
Kab./Kota : LAHAT
Tanggal : 15 MARET 2017
Surveior :
EP 1 5 10 SK ada belum ditanda tangan dan di cap, brosur ada Tanda tangani SK
Banner belum ada, surat tugas ada belum ditanda tangan dan di
EP 2 5 10 cap Tanda tangani Surat tugas
Jumlah 30 40 75.00%

tangan

Jumlah 55 110 50.00%
Tidak ada Sk ketentuan tentang waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium baik untk cito maupun reguler Buat Sk ketentuan tentang waktu penyampaian laporan hasil
EP 1 0 10 pemeriksaan laboratorium baik untk cito maupun reguler

Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10 belum diprint Print,tanda tangan SOP
EP 2 0 10 belum di print Print,tanda tangan SOP
EP 3 0 10 ada belum di print Print,tanda tangan SOP
EP 5 5 10 di print Print,tanda tangan SOP
Jumlah 5 50 10.00%

tidak ada SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain buat SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 0 10 yang harus tersedia yang harus tersedia
tidak ada Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok) Buat Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok)
EP 2 0 10 dan bahan lainnya dan bahan lainnya
Jumlah 0 50 0.00%

tidak ada SK penetapan rentang nilai yang dipergunakan sebagai
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium Buat SK penetapan rentang nilai yang dipergunakan sebagai
EP 1 10 rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 4 0 10 SOP evaluasi rentang nilai ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium Buat Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 2 0 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen ada belum di print SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 4 0 10 SOP perbaikan ada belum di print print, tanda tangan SOP perbaikan
EP 5 0 10 Tidak ada sk Pemantapan mutu eksternal Buat sk Pemantapan mutu eksternal
EP 7 0 10 SOP PMI dan PME ada belum di print print, tanda tangan SOP PMI dan PME
Jumlah 0 70 0.00%

Tidak ada Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan Buat Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
EP 1 0 10 laboratorium, labeling safety laboratorium, labeling safety
laboratorium Buat Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
SK belum ada dan SPO tentang penangan dan pembuangan Buat SK dan SPO tentang penangan dan pembuangan bahan
EP 4 0 10 bahan berbahaya berbahaya
EP 6 0 10 kerja ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 70 0.00%

ada belum di print
EP 2 0 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat ada belum di print print, tanda tangan SOP
EP 3 0 10 Tidak ada SK penanggung jawab pelayanan obat Buat SK penanggung jawab pelayanan obat
Tidak ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin Buat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
EP 4 0 10 ketersediaan obat ketersediaan obat

EP 8 0 10 evaluasi dan tindak lanjut ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 80 0.00%

Tidak ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak
EP 1 0 10 menyediakan obat menyediakan obat
Tidak ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi buat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
EP 2 0 10 persyaratan
Tidak ada SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan buat SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan
EP 3 0 10 obat obat
Tidak ada SK dan SOP tentang peresepan psikotropika dan buat SK dan SOP tentang peresepan psikotropika dan
EP 7 0 10 narkotika narkotika
Tidak ada SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa buat SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa
EP 8 0 10 sendiri oleh pasien atau keluarga sendiri oleh pasien atau keluarga
EP 9 0 10 psikotropika dan narkotika ada belum di print print, tanda tangan SOP
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 0 10 SOP tentang peyimpanan obat ada belum di print print, tanda tangan SOP
EP 2 0 10 SOP tentang cara peyimpanan obat belum ada SOP tentang cara peyimpanan obat
EP 5 0 10 atau efek yang tidak diharapkan ada belum di print print, tanda tangan SOP
EP 7 0 10 atau rusak Buat SK dan SOP
Jumlah 0 80 0.00%

Jumlah 0 40 0.00%

EP 3 0 10 Tidak ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan buat SK
Jumlah 0 40 0.00%

Jumlah 0 30 0.00%

radiodiagnostik
EP 1 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 3 0 10
berbahaya
EP 4 0 10
EP 5 0 10
dan tindak lanjut
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

radiologi
EP 1 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 0 10
tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

radiodiagnostik
EP 1 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 Ada checklist program pengendalian mutu
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada SK Klasifikasi Diagnosis Buat SK
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada Sk dan SOP tentang akses tehadap rekam medis Buat SK & SOP
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
EP 1 0 10 Buat SK
EP 3 0 10 tidak ada SK penyimpana rekam medis Buat SK
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 tidak ada Sk tentang isi rekam medis Buat SK
Jumlah 0 30 0.00%

tidak ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
EP 1 0 10 jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan Buat SK & SOP
tidak ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan
EP 2 0 10 tindak lanjut Buat SOP

EP 3 0 10 Buat SOP
tidak ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 4 0 10 sarana dan peralatan Buat SK & SOP
Jumlah 0 60 0.00%

tidak ada Sk dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
EP 1 0 10 dan pengunaan bahan berbahaya Buat SK & SOP
EP 2 0 10 berbahaya Buat SK & SOP
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 1 0 10 buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
tidak ada SK penanggung jawab pengelolah keamanan
lingkungan fisik puskesmas buat SK penanggung jawab pengelolah keamanan lingkungan
EP 2 0 10 fisik puskesmas
EP 3 0 10 petugas.
Jumlah 0 40 0.00%

tidak ada Sk dan SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakan
EP 2 0 10 tidak ada SOP Sterilisasi alat Buat SOP
tidak ada SK Petugas pemantau dan SOP pemantauan berkala

Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 ada daftar inventarisasi peralatan klinis Buat daftar inventarisasi peralatan klinis
EP 2 0 10 tidak ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur buat SK
EP 3 0 10 rutin Buat SOP
Jumlah 0 50 0.00%


EP 4 0 10 Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%

EP 3 0 10 klinis dalam peningkatan mutu pelayanan buat Sk
Jumlah 0 30 0.00%

Jumlah 0 40 0.00%


EP 4 0 10 Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 205

Total EP 1720
CAPAIAN 11.92%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL
Kab./Kota : LAHAT
Tanggal : 18 JULI 2017
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
EP 11 5 10
Jumlah 55 110 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 0 10
Jumlah 20 90 22.22%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 455

Total EP 1720
CAPAIAN 26.45%
FAKTA/ANALISIS
SK ada belum ditanda tangan dan di cap, brosur ada
Banner belum ada, surat tugas ada belum ditanda tangan dan di
cap
permintaan pemeriksaan ada
blangko hasil pemeriksaan labor ada

ada,belum ditanda tangan

belum ditanda tangan
ditanda tangan
ditanda tangan
ditanda tangan

APD ada, belum ditanda tangan
tangan
SOP pengelolaan reagen ada, belum ditanda tangan

ada Sk ketentuan tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium baik untk cito maupun reguler

Tidak ada Format laporan pemantauan peyampaian hasil

laboratorium

belum ditanda tangan

belum di tanda tangan
ada belum di print

di print
SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia belum ditanda tangan
Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok) dan
bahan lainnya belum ditanda tangan
Tidak ada format laporan evaluasi

SOP pelabelan larutan dan reagensia ada belum di print
SK penetapan rentang nilai yang dipergunakan sebagai rujukan

hasil pemeriksaan laboratorium belum ditanda tangan
tidak ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

tidak ada form laporan
SOP evaluasi rentang nilai ada belum di print
ada Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium belum ditanda
tangan
SOP kalibrasi dan validasi instrumen ada belum di print
Tidak ada sertifikat hasil kalibrasi dan validasi instrumen
SOP perbaikan ada belum di print
ada sk Pemantapan mutu eksternal belum ditanda tangan
SOP rujukan laboratorium ada belum di print
SOP PMI dan PME ada belum di print

laboratorium, labeling safety
laboratorium
belum di print
SK ada dan SPO tentang penangan dan pembuangan bahan
berbahaya, belum ditanda tangan
print
kerja ada belum di print
tidak ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru

ada belum di print
SOP penyediaan dan penggunaan obat ada belum di print
ada SK penanggung jawab pelayanan obat belum ditanda tangan
ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formulir obat


ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat
ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Tidak ada SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan

obat
ada belum di print

ada belum di print
Tidak ada form Laporan bukti pelaksanaan pengawasan oleh
Dinas Kesehatan
ada SK dan SOP tentang peresepan psikotropika dan narkotika
ada SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien atau keluarga
psikotropika dan narkotika ada belum di print
SOP tentang peyimpanan obat ada belum di print

SOP tentang cara peyimpanan obat belum ada
print
di print
atau efek yang tidak diharapkan ada belum di print
print
atau rusak
SOP pelaporan efek samping obat ada belum di print

Tidak ada format Laporan efek samping obat
ada belum di print
di print

obat dan KNC ada belum di print
Tidak ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan


belum di print


radiodiagnostik
Ada SOP pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan program dan SPO keamanan radiasi

Menyusun KAK program dan dokumen
berbahaya

dan tindak lanjut


Sk tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan


radiologi
Melaksanakan program pemeliharaan
Jadual inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan
Panduan monitoring dan tindaklanjut
Form hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Kartu inventaris/kartu stok

SPO penyimpanan dan distribusi pembekalan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua pembekalan
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
membuat SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
melaksanakan program pengendalian mutu
Melaksanakan pemantauan dan review serta tindak lanut
Ada checklist program pengendalian mutu

ada SK Klasifikasi Diagnosis

tidak ada Klasifikasi 10 besar penyakit
tidak ada Dokumen pembakuan singkatan yang digunakan
ada Sk dan SOP tentang akses tehadap rekam medis

tidak ada daftar petugas yang mengakses rekam medis
tidak ada Cek list kegiatan akses petugas terhadap informasi
sesuai dengan kebijakan prosedur
ada SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

dokumentasi rekam medis
tidak ada SK penyimpana rekam medis
tidak ada Sk tentang isi rekam medis

penilaian
tidak ada SOP kerahasian rekam medis
ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
lanjut

tidak ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan peralatan
tidak ada Form Pelaksanaan Sop
tidak ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan

pengunaan bahan berbahaya
berbahaya
lanjut

lanjut
ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
ada SK penanggung jawab pengelolah keamanan lingkungan fisik

puskesmas
petugas.
ada Sk dan SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakan
tidak ada SOP Sterilisasi alat
ada SK Petugas pemantau dan SOP pemantauan berkala

tidak ada SOP penerimaan bantuan alat
ada daftar inventarisasi peralatan klinis

tidak ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur
rutin
tidak ada form laporan hasil pemantauan
tidak ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
tidak ada anjab dan DAKL

kewenangan
dan lisensi


lanjut
tidak ada Form Laporan hasil anlaisis dan tindak lanjut
klinis dalam peningkatan mutu pelayanan
tidak ada Brosur/leaflet/undangan diklat

bukti pelaksanaan evaluasi
tidak ada Surat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinis
pelimpahan wewenang
belum dilakukan kredensialing

linis (MPLK).

Tanda tangani SK
Tanda tangani Surat tugas
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP

Tanda tangan SOP
Tanda tangan SOP

Buat Sk ketentuan tentang waktu penyampaian laporan hasil
Tanda tangan SOP

Buat Format laporan pemantauan peyampaian hasil
laboratorium
Print,tanda tangan SOP

buat SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia
Buat Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok)
dan bahan lainnya

Buat format laporan evaluasi
Buat SK penetapan rentang nilai yang dipergunakan sebagai

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Buat form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Buat form laporan
print, tanda tangan SOP
Buat Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
lakukan kalibrasi dan validasi instrumen
print, tanda tangan SOP perbaikan
Buat sk Pemantapan mutu eksternal
print, tanda tangan SOP rujukan laboratorium
print, tanda tangan SOP PMI dan PME
Buat Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan

laboratorium, labeling safety
Buat Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
laboratorium

Buat SK dan SPO tentang penangan dan pembuangan bahan
berbahaya

Buat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru

Buat SK penanggung jawab pelayanan obat

Buat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Buat Formulir obat

buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
buat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
buat SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan
obat

buat form Laporan bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas
Kesehatan
buat SK dan SOP tentang peresepan psikotropika dan
narkotika
buat SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien atau keluarga

SOP tentang cara peyimpanan obat
Buat SK dan SOP
Buat SK dan SOP

Buat format Laporan efek samping obat

buat format Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

buat SK
buat format Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Buat SK dan SOP

Buat SK
Buat Klasifikasi 10 besar penyakit
buat Dokumen pembakuan singkatan yang digunakan
Buat SK & SOP

Buat daftar petugas yang mengakses rekam medis
buat Cek list kegiatan akses petugas terhadap informasi sesuai
dengan kebijakan prosedur
Buat SK
Buat SK & SOP

Buat SK
Buat SK
Buat SOP
Buat SOP
Buat SK & SOP
Buat SOP
Buat SOP
Buat SK & SOP

Buat form pelaksanaan SOP
buat Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan
Buat SK & SOP
Buat SK & SOP
Buat SOP
Buat SOP
buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

buat SK penanggung jawab pengelolah keamanan lingkungan
fisik puskesmas
buat POA program, dokumen usul pendidikan dan pelatihan
petugas.
buat FORM laporan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

Buat SK & SOP
Buat SOP
Buat SK & SOP

Buat SOP
Buat daftar inventarisasi peralatan klinis

buat SK
Buat SOP
Buat SOP
buat anjab dan DAKL
Buat SOP
Buat SOP
Buat SOP
Buat SOP
buat Form Laporan hasil anlaisis dan tindak lanjut
buat Sk
siapkan Brosur/leaflet/undangan diklat
buat permohonan bantuan dana pendidikan dan pelatihan

Buat SOP
buat dokumentasi pelakasanaan pendidikan dan pelatihan
Buat Surat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinis
buat SK
lakukan kredensialing
Buat SOP
Kab./Kota : LAHAT
Surveior :
EP 1 10 10 SK ada, Brosur ada
EP 2 10 10 Banner belum ada, surat tugas ada
Jumlah 40 40 100.00%

tangan

Jumlah 105 110 95.45%

pemeriksaan laboratorium baik untk cito maupun reguler , belum
EP 1 5 10 ditandatangan Tanda tangan SK

Jumlah 10 30 33.33%

EP 2 5 10 belum di tanda tangan Tanda tangan SOP
EP 3 5 10 ada belum ditanda tangan Tanda tangan SOP
SOP penetapan pencatatan rekam medis ada belum di tanda
tangan
EP 5 5 10 di print Tanda tangan SOP
Jumlah 25 50 50.00%

SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus buat SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 5 10 tersedia belum ditanda tangan yang harus tersedia
Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok) dan Buat Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok)
EP 2 5 10 bahan lainnya belum ditanda tangan dan bahan lainnya
Jumlah 10 50 20.00%

hasil pemeriksaan laboratorium belum ditanda tangan
EP 1 5 10 Tanda tangan SK
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi rentang nilai print, tanda tangan SOP
Jumlah 5 40 12.50%

ada Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium belum ditanda
EP 1 5 10 tangan Tanda tangan SK
SOP kalibrasi dan validasi instrumen ada belum di tanda tangan
EP 2 5 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 4 5 10 SOP perbaikan ada belum ditanda tangan print, tanda tangan SOP perbaikan
EP 5 5 10 ada sk Pemantapan mutu eksternal belum ditanda tangan Buat sk Pemantapan mutu eksternal
EP 7 5 10 SOP PMI dan PME ada belum di tanda tangan tanda tangan SOP PMI dan PME
Jumlah 25 70 35.71%
ada Kerangka acuan program keselamatan atau keamanan
EP 1 5 10 laboratorium, labeling safety belum tandatangan Tanda tangan
EP 2 5 10 laboratorium, labeling safety belum tandatangan Tanda tangan
EP 3 0 10 belum di print Tanda tangan
EP 4 5 10 berbahaya, belum ditanda tangan Tanda tangan
EP 5 0 10 print Tanda tangan
EP 6 0 10 kerja ada belum di print Tanda tangan
Jumlah 15 70 21.43%

ada belum di tanda tangan
EP 1 5 10 Tanda tangan
EP 2 5 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat ada belum di print Tanda tangan
ada SK penanggung jawab pelayanan obat belum ditanda tangan
EP 4 5 10 ketersediaan obat Tanda tangan

evaluasi dan tindak lanjut ada belum di tanda tangan
evaluasi dan tindak lanjut ada belum di tanda tangan
Jumlah 30 80 37.50%

EP 1 5 10 obat belum di tanda tangan Tanda tangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan belum di
EP 2 5 10 tanda tangan Tanda tangan
ada SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 3 5 10 belum di tanda tangan Tanda tangan
EP 4 0 10 ada belum di print Tanda tangan
EP 5 0 10 adabelum di tanda tangan Tanda tangan
EP 8 5 10 oleh pasien atau keluarga belum di tanda tangan Tanda tangan
psikotropika dan narkotika ada belum di print belum di tanda
EP 9 0 10 tangan Tanda tangan
Jumlah 25 90 27.78%

EP 1 5 10 SOP tentang peyimpanan obat ada belum di tanda tangan Tanda tangan
EP 2 5 10 SOP tentang cara peyimpanan obat belum di tanda tangan Tanda tangan
EP 4 0 10 di print Tanda tangan
EP 5 0 10 atau efek yang tidak diharapkan ada belum di print Tanda tangan
EP 6 0 10 print Tanda tangan
ada Sk dan SOP tentang penanganan obat kadaluwarsa atau
EP 7 5 10 rusak belum di tanda tangan Tanda tangan
EP 8 5 10 ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa atau rusak Tanda tangan
Jumlah 25 80 31.25%

Jumlah 0 40 0.00%

ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum di
EP 3 5 10 tanda tangan buat SK
Jumlah 5 40 12.50%
ada SK dan SOP penyediaan obat obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan belum di tanda
EP 1 5 10 tangan Buat SK dan SOP

Jumlah 5 30 16.67%

radiodiagnostik
EP 1 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 3 10 10
berbahaya
EP 4 10 10
EP 5 10 10
dan tindak lanjut
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

radiologi
EP 1 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
tindak lanjut
EP 4 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

radiodiagnostik
EP 1 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 5 10 ada SK Klasifikasi Diagnosis Buat SK
Jumlah 5 30 16.67%
ada Sk dan SOP tentang akses tehadap rekam medis belum di
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

ada SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi belum di
EP 1 5 10 tanda tangan Buat SK
EP 3 5 10 ada SK penyimpana rekam medis belum di tanda tangan Buat SK
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10 ada Sk tentang isi rekam medis belum tanda tangan Tanda tangan
Jumlah 5 30 16.67%
ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadual

pelaksanaan, bukti pelaksanaan belum di tanda tangan
EP 2 5 10 lanjut belum di tanda tangan Tanda tangan
EP 3 0 10 Buat SOP
EP 4 5 10 sarana dan peralatan belum di tanda tangan Tanda tangan
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 5 10 pengunaan bahan berbahaya belum di tanda tangan Tanda tangan
ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 5 10 berbahaya belum di tanda tangan Tanda tangan
EP 3 0 10 lanjut belum di tanda tangan Buat SOP
EP 4 0 10 lanjut belum di tanda tangan Buat SOP
Jumlah 10 40 25.00%

ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
puskesmas belum di tanda tangan
EP 3 0 10 petugas.
Jumlah 10 40 25.00%
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakan belum di
tanda tangan
EP 2 5 10 ada SOP Sterilisasi alat belum di tanda tangan Tanda tangan
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10 ada daftar inventarisasi peralatan klinis
ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur belum di tanda
EP 2 5 10 tangan Tanda tangan
EP 3 0 10 rutin belum di tanda tangan Buat SOP
Jumlah 15 50 30.00%


EP 4 0 10 Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%

ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu pelayanan belum di tanda tangan
Jumlah 5 30 16.67%

Jumlah 0 40 0.00%


EP 4 0 10 Buat SOP
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 810
Total EP 1720
CAPAIAN 47.09%
Kab./Kota : LAHAT
Surveior :
EP 1 10 10 SK ada, Brosur ada
EP 2 5 10 Banner belum ada, surat tugas ada
Jumlah 35 40 87.50%

Penanganan, pengambilan dan penyimpanan spesimen ada
EP 1 10 10
EP 2 10 10 SOP Pemeriksaan laboratorium ada
EP 3 10 10 laboratorium ada
EP 4 10 10 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil ada
EP 5 10 10 SOP pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja ada
EP 6 10 10 SOP pemeriksaan Laboratorium yang beresiko tinggi ada
EP 7 10 10 SOP k3, SOP menggunakan APD ada
EP 8 10 10 APD ada
pengelolaan limbah hasil laboratorium ada
EP 9 10 10
EP 10 10 10 SOP pengelolaan reagen ada,
EP 11 10 10 pengelolaan limbah medis ada,
Jumlah 110 110 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 laboratorium kepada pasien gawat ada
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10 ada
EP 4 10 10 SOP penetapan pencatatan rekam medis ada
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium ada
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SK ketetapan jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
EP 1 10 10 tersedia ada
Sk pengadaan reagensia esensial (termasuk buffer stok) dan
EP 2 10 10 bahan lainnya ada
EP 3 10 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada
EP 5 10 10 SOP pelabelan larutan dan reagensia ada
Jumlah 40 50 80.00%

hasil pemeriksaan laboratorium ada
EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 4 10 10 ada SOP evaluasi rentang nilai
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 ada Sk dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 2 10 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen ada ada
EP 4 10 10 SOP perbaikan ada
EP 5 10 10 ada sk Pemantapan mutu eksternal
EP 6 10 10 SOP rujukan laboratorium ada
EP 7 10 10 SOP PMI dan PME ada
Jumlah 60 70 85.71%


EP 3 10 10
EP 4 10 10 berbahaya
EP 5 10 10 SPO penerapan menajemen resiko laboratorium ada
EP 6 10 10 kerja ada
ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
EP 7 10 10 berbahaya, peralatan baru
Jumlah 70 70 100.00%

ada
EP 1 10 10
EP 2 10 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat ada
EP 3 10 10 ada SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 10 10 ketersediaan obat
EP 7 10 10 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium ada

EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 10 10 obat

menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 2 10 10
ada SK dan SOP peresepan,pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 3 10 10 belum di tanda tangan
EP 4 10 10 ada
EP 5 10 10 ada
Tidak ada form Laporan bukti pelaksanaan pengawasan oleh buat form Laporan bukti pelaksanaan pengawasan oleh
EP 6 0 10 Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
EP 7 10 10
EP 8 10 10 oleh pasien atau keluarga
EP 9 10 10 psikotropika dan narkotika ada
Jumlah 80 90 88.89%

EP 1 10 10 SOP tentang peyimpanan obat ada
EP 2 10 10 SOP tentang cara peyimpanan obat
EP 3 10 10 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelebelan ada
EP 4 10 10 SOP tentang pemberian informasi penggunaan obat ada
EP 5 10 10 atau efek yang tidak diharapkan ada
EP 6 10 10 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah ada
ada Sk dan SOP tentang penanganan obat kadaluwarsa atau
EP 7 10 10 rusak
EP 8 10 10 ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10 SOP pelaporan efek samping obat ada
EP 2 0 10 belum ada format Laporan efek samping obat Buat format Laporan efek samping obat
EP 3 10 10 ada
EP 4 10 10 SOP tentang tindak lanjut efek samping obat dan KTD ada
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 10 10 obat dan KNC ada

EP 3 10 10 ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Jumlah 20 40 50.00%

ada SK dan SOP penyediaan obat obat-obat emergensi di unit
EP 1 10 10 kerja.

EP 2 10 10
EP 3 10 10 Ada
Jumlah 30 30 100.00%

radiodiagnostik
EP 1 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 3 10 10
berbahaya
EP 4 10 10
EP 5 10 10
dan tindak lanjut
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

radiologi
EP 1 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
tindak lanjut
EP 4 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

radiodiagnostik
EP 1 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 ada SK Klasifikasi Diagnosis
EP 2 10 10 ada SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis
EP 3 10 10 ada Dokumen pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 ada Sk dan SOP tentang akses tehadap rekam medis
EP 2 10 10 ada daftar petugas yang mengakses rekam medis
tidak ada Cek list kegiatan akses petugas terhadap informasi buat Cek list kegiatan akses petugas terhadap informasi
EP 3 0 10 sesuai dengan kebijakan prosedur sesuai dengan kebijakan prosedur
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 ada SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
ada SK dan SOP Sistem Pengkodean, penyimpanan, dan
EP 2 10 10 dokumentasi rekam medis
EP 3 10 10 ada SK penyimpana rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 ada Sk tentang isi rekam medis
ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
EP 2 10 10
EP 3 10 10 ada SOP kerahasian rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 10 10 air, ventilasi, gas dan sistem lain
ada SOP jika terjadi kebakaran, belum ada ketersediaan APAR,

EP 3 10 10
EP 4 10 10 sarana dan peralatan
Belum ada laporan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang
ditetapkan
EP 5 0 10 Buat form pelaksanaan SOP
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 10 10 pengunaan bahan berbahaya
ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 10 10 berbahaya
ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 3 10 10 penanganan bahan berbahaya
ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 4 10 10 penanganan limbah berbahaya
Jumlah 40 40 100.00%

belum ada rapat rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 1 0 10 adakan rapat
puskesmas
EP 2 10 10
EP 3 0 10 petugas.
Jumlah 10 40 25.00%
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakan
EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada SOP Sterilisasi alat

EP 3 10 10
EP 4 10 10 ada SOP penerimaan bantuan alat
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 ada daftar inventarisasi peralatan klinis
EP 2 10 10 ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur
ada SOP Kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin

EP 3 10 10
EP 5 10 10 ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 30 50 60.00%

ada Sop penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2 10 10
ada SOP kredensial, belum ada tim kredensial, bukti-bukti
EP 3 0 10 sertifikasi dan lisensi Buat tim kredensial
EP 4 10 10 ada SOP peningkatan kompetensi
Jumlah 20 40 50.00%

ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
EP 1 10 10
ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
EP 3 10 10 dalam peningkatan mutu pelayanan
Jumlah 20 30 66.67%

ada Sop evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
EP 3 10 10
Jumlah 10 40 25.00%

ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan, Membuat surat
EP 2 10 10 pelimpahan wewenang
ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
EP 4 10 10 kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 1445

Total EP 1720
CAPAIAN 84.01%

Form SA Pokja 3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form SA Pokja 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal