e Rastreamento em Medicina Interna José Eluf Neto Introdugdo, 368 Ctr eats & doonge, 369 trio relatos 8o teste, 369 Efetividade ce um programa de rasveamento, 370 Diflculdades com a 1g do valor de um sistema CConsideragbes fins, 372 Referdncie biblogrtias, 372 Introdugiio Rastreamento (screening) ¢ definido como o exame de pessoas assintomaticas para a identificacdo presun- tiva de doenga previamente nao reconhecida ou 0 con- junto de acdes para selecionar, dentre populagdes de pessoas assintomticas, aquelas com maior risco de portar ou de vir a desenvolver determinada doenca. Com o rastreamento, pretende-se reduzir a incidéncia eJou a mortalidade da doenca. Por meio de exame cli- nico ou teste laboratorial (bioquimico, imunolégico, radiol6gico etc.) de aplicagao relativamente répida, os individuos sao classificados como suspeitos ou nao de portar a doenga. O intuito do exame para rastreamen- to nao ¢ atingir 0 diagnéstico preciso: os individuos com resultado positivo devem ser submetidos a outros procedimentos para confirmar ou nao a presenga da doenca”®, Idealmente, um sistema de rastreamento visa a0 melhor prognéstico, jé que o intuito € detectar a doen- a antes mesmo do aparecimento dos primeiros sinto- mas, ou, pelo menos, chegar ao diagndstico da doenga em fase menos avangada. Desta forma, garantindo-se a atuagao organizada da rede de atengao a satide daquela popullagio, a detecgio antecipada da doenga deve ser acompanhada do inicio ainda mais precoce do trata- mento, sendo o grande alvo a redugio da morbidade efou da mortalidade decorrentes da doenga. ssa concepgao nao é recente. Em meados do sé XIX, Dobell, um renomado médico inglés, ja propus a realizacio de exame periddico de savide em pesso saudaveis para identificar condigdes fisiopatoldgics preexistentes a uma doenca’™, Ele acreditava que o ts tamento seria mais efetivo nos individuos em que condigdes fossem detectadas. £ fundamental reconhecer a diferenga entre pack tes que procuram assisténcia médica por doencas si maticas e individuos assintomaticos, presumivelmes saudaveis, para os quais se propde a realizacio de es ‘mes de rastreamento. Nestes titimos, a necessidade evidéncia de o procedimento trazer mais beneficio {que prejuizo deveria ser obrigat6ria. ‘0 conhecimento da capacidade de exames biog micos, imunol6gicos, de imagem, citopatol6gicos, biologia molecular etc. em revelar a existéncia de do ga em pessoas assintomsticas tem sido bastante dif dido. O acentuado aumento do nimero de individ saudaveis que realizam teste de screening, em anos centes, é em grande parte devido a crenga de que o treamento automaticamente reduziria a chance de senvolver determinadas doengas, ou suas conseqié mais graves. Para a detecgao precoce de doengas, duas estratéy (nao mutuamente exclusivas) podem ser empre rastreamento populacional (mass screening) e buses casos ou rastreamento oportunistico (case finding) Na primeia, todos os membros de uma populacia convidados a realizar o teste de rastreamento. Na se da estratégia, o procedimento de rastreamento € rea do em individuos que procuram o servigo de satide outtas razdes (p. ex., exame clinico de mama emt ciente consultada por hipertensio arterial). Hé, ‘uma terceira estratégia, que € rastrear aquela subpe lagao que, mesmo assintomética, tem um risco pers do como maior: fumantes, trabalhadores expostos @ carcinégeno, obesos ¢ hipertensos. O problema € em geral, 0 rastreamento de populacao de maior por exemplo com historia familiar de cincer de msge proporcdo relativamente limitada das mulheres m cancer de mama. Apesar da disseminacao de intimeros exames com alidade de rastreamento, em poucos se demonstra wvidade no controle da doenca correspondente. A -demonstracao de beneficios advindos da realizagao diversos exames e, especialmente, a sugestao de que tos procedimentos seriam deletérios para a satide de -oas assintomiticas contrariam o senso comum, Pa- inconcebivel que possa nao haver vantagem quan- a doenea € descoberta antes de produzir sintomas. uitos testes tornaram-se rotineiros na pratica médica evidéncia de beneficio,e a realizagao de alguns exa~ pode até ser prejudicial®?, O sucesso do rastrea. ato de uma doenca como pritica de prevencao se- mndiria depende de caracteristicas da doenca, dos ocedimentos de rastreamento e da relacao risco/be- ficio do tratamento a ser institufdo. A busca de maxima eficécia/efetividade em um sma de rastreamento deve atender a um conjunto de ios. Critérios relativos a doenga 1 A doenga deve ser grave, ou seja, constituir séria aca a vida ou a sate. 2A doenca deve apresentar uma fase pré-clinica (an- de causar sintomas) em que a deteccao seja possivel a 1). Quanto mais longa essa fase, maior a chance d= 2 doenga ser adequada para rastreamento. Essa carac- ca explica porque 0 screening € quase restrito a Seengas cronicas. Algumas doencas genéticas ou conge- com curta fase pré-clinica (p. ex., fenilcetontiria e dcome de Down) representam excegdes. A longa fase nica de varias neoplasias,em especial do cancer in- 10 de colo de titero, no qual lesdes precursoras po- em ser detectadas, &a principal razao dos rastreamentos plasia, com grande destaque para o histérico de sse=sso da extensa utilizagdo do exame de Papanicolaou. Er cies Sensibilidade ~ especificidade Diagnéstico defintivo Doenga Presente Ausente Pace a b memo e é Sesoidade = afte Seecteicede « dibre ‘eer Seatve postive Bee esi nogatno ere or ord alee vod Pa cccnvery ota? 3 369 30 tratamento da doenga detectada na fase pré-cli- nica deve resultar em melhor prognéstico que quando efetuado na doenga sintomitica Critérios relativos ao teste 1.0 teste deve classificar os individuos rastreados de forma mais préxima da correta: aqueles com doen a pré-clinica como positivos (sensibilidade) e aqueles sem doenca pré-clinica como negativos (especificida- de). A sensibilidade de um teste é medida pela propor: sao de individuos com a doenga cujo teste & positivo, e a especificidade pela proporgao de individuos sem a doenga que tém teste negativo (Tabela 1). 2.0 exame de rastreamento deve ter alta aceitacio na populacdo-alvo. Sua aplicacao, portanto, deve ser re- lativamente facil e répida e causar pouco desconforto. Tal incémodo, associado ao custo e disponibilidade de aparelhos e de especialistas, provavelmente explicam, por exemplo, a reduzida realizagao da retossigmoidos- copia no rastreamento do cancer colorretal. 3.0 risco decorrente da realizagao do exame deve ser minimo. A colonoscopia, por exemplo, muito rara- Diaeréstco ire agosto com tase DOrSEENL aroatco f Figura 1. Vis de tempo de ganho (lead-time bad). Mamogratia Presente Total Positive 132 7 Negatiea a e234 Total ry 3450 Sensibiidade = 132/179 = 737% Especiiicade = 62 205/63.280 = 96.4%370 mente causa complicagdes. E preciso sempre conside- rar, porém, que, devido a grande quantidade de indivi- duos testados, 0 mimero de pessoas com efeitos adver- sos pode nao ser desprezivel” Efetividade de um programa de rastreamento Quase todos os testes de rastreamento sao aplic veis a uma tinica doenca. Na populacao, a prevaléncia de uma determinada doenga é pequena, em geral me- nor que 5%. Portanto, em relacao ao ntimero de pes- soas testadas, poucas potencialmente se beneficiariam. O baixo valor preditivo positivo dos exames de rastrea- mento € produto dessa baixa prevaléncia. O valor preditivo positivo é a probabilidade de ter a doenga quando o teste € positivo. Para neoplasias, esse valor situa-se, em geral, entre 10 e 20%. Isto sig- nifica que 80 a 90% dos individuos com resultado po- sitivo ficardo ansiosos e sera submetidos a outros exames, freqilentemente invasivos, sem necessidade (Tabela 11), Para a introducao de um programa de rastreamen- to, outros critérios precisam ser considerados: 1 Haver ampla disponibilidade e rapidez nas medi- das para a investigagao de individuos classificados como positivos no rastreamento. Um resultado positi- vo de teste de screening gera ansiedade e preocupacio. Assim, a demora na realizacao de exames confirmat6- rios, prolongando esse desconforto, é inadmissivel. 2 Avaliar o risco e as complicagdes decorrentes de exames realizados em individuos com teste de rastrea- ‘mento positivo. O custo dessa investigacao complemen- tar deve ser somado ao custo do teste de rastreamento. 3 Haver ampla disponibilidade e rapidez para 0 tratamento dos individuos com doenga confirmada. De modo andlogo ao critério 1, e com conseqiiéncias, ainda mais graves, nao se pode aceitar demora no tra- tamento de pacientes com diagnéstico confirmado. | Tabola IL. Rastreamento: valor prev postive (Cancer de mamat ‘Mamografia -—«Presente = Ausente Total, Postva 132 90s 7 Negativa ” 62295 e2sia Total 17 2.200 o3as9 pe = 122/1.117 = 11.8% Provaléncia = 170/65459 = 0.9 Prevaléncia baa -+ VPP baixo Benois: somente possivel em 122 (0.24) das 62.489 mulheres rastrendes \VPP de sangue oculto nas fezes/Ca coloretal (5 ensaios clinics: 222 -17y VP = ler prea pesto “Fonte Greenberg eal Fen: Toler ea E importante salientar que, apesar do diagnéstic precoce e da instituigao de terapéutica apropriada, em muitos individuos nao se conseguiré evitar a morte ow outras conseqiiéncias graves da doenga. Assim, m exemplo da mamografia mostrado na Tabela Il, mente uma parcela das 132 mulheres com cancer é mama detectado pela mamografia foi beneficiad Quanto a sobrevida, o aumento observado em pesso rastreadas pode ser apenas aparente (ver adiante). Dificuldades com a interpretagéo do valor de um sistema de rastreamento - os 3 vieses (bias) dos estudos A baixa proporgao de individuos que desenvolvers doenga, comum em investigagées “preventivas’, dficl ta. realizacio de estudos epidemiologicos de interven ao (experimentais), tornando necessirios estudos ob servacionais (ecolégico, caso-controle ¢ coorte). Al vieses, do inglés bias, so muito comuns em estudos ob- servacionais de rastreamento, e estes quase sempre st perestimam o beneficio dos testes. A compreensao di ses vieses é essencial na implantacdo de sistemas rastreamento, caso contrario a validade da avaliags fica comprometida (Tabela III) Vis de tempo de ganho (lead-time bias) tempo de sobrevida de uma doenga é calcula pelo intervalo entre a data de diagnéstico € a mor pela doenca. Como o rastreamento antecipa 0 néstico, o tempo de sobrevida é maior que aquele e contrado em individuos diagnosticados com sintoma (Figura 1) Vies de tempo de duragio (length-time bias) Freqiientemente, a velocidade de progressio & uma doenca apresenta variagao importante em di rentes pacientes e também ao longo de sua histéria na tural, Assim, por exemplo, o padrao de crescimento 4 am mesmo tipo de cancer difere entre individuos aco- metidos. Testes de rastreamento tém maior probabil dade de detectar doenga em fase de progressao lenta « em pacientes em que o curso poderia ter melhor prog- néstico (Figura 2) Auto-selegao (confundimento) Individuos que fazem checkup ou exames de ra treamento tém, em geral, melhor satide. Assim, a red sao do risco de cancer de colo de titero associado & -Tabela IL, Estudos observaconais de rastreamento:veses és de tempo de ganho (aad-tie bas) ies de tempo de duragdo (fngt-time bas) ‘Auto-slego (confundimenta) + 0s os viesossupresimam o benefice do rastreamants,aliza¢io do Papanicolaou, encontrada em estudos bservacionais, é superestimada (menor risco)”. Um ensaio clinico conduzido no Reino Unido so- © rastreamento de aneurisma de aorta abdominal mediante ultra-sonografia mostra de modo claro esse Cerca de 67.800 homens, com idade entre 65 ¢ 74 nos, foram aleatorizados em dois grupos ~ convida~ dos ou nao — para fazer ultra-sonografia de abdome" omo esperado, a mortalidade por todas as causas foi emelhante nos dois grupos. Contudo, no grupo con- cdo, a mortalidade em individuos que nao fizeram exame foi quase 0 dobro daquela encontrada entre que fizeram (Tabela IV). Pessoas com menor nivel socioecondmico e/ou menor escolaridade apresentam risco aumentado para = maioria das doengas. Contudo, a realizagao de exa mes de rastreamento é menor justamente nessa parce- 2 populagao. Em estudo conduzido no municipio Sa0 Paulo com mulheres entre 15 e 59 anos de ida- e. 879 das mulheres com nivel universitério haviam izado pelo menos um teste de Papanicolaou, com- parado a 66% daquelas com nenhuma escolaridade ou easino fundamental incompleto"’, A cobertura limitada constitui importante proble- =2 em programas de rastreamento. Por outro lado, =auitos individuos, em geral com menor risco da doen- 2, realizam exames de rastreamento com frequéncia ada (p. ex., Papanicolaou a cada 6 meses)" A realizagao periddica de testes de rastreamento, mum no chamado checkup, comecou a se disseminar . a C2s0s que progrdem lentamente pare slntomas e lagnéstico (0) “maior probablidade do detoog por exams de rastreamanto Figura 2. Viés de tempo de duracio length-time bias) Fonte: Fletcher e Fletcher" -Tabela IV, Rasteamento: auto-selegto Mortalidade por todas as causas Populagio Mortalidade* Spo convidado 23 Fram US 2a No tweram US ‘6a po cantiole 23,1 pe Lan pessaasian0 The Mutceire Aneurysm Screening Sty Group nas décadas de 1950 e 1960. Sua efetividade no contro- le de doengas havia sido pouco estudada, até que algu- ‘mas iniciativas, como a Canadian Task Force on the Pe riodic Health Examination, em 1976, passaram a desenvolver uma avaliagao sistematica de varios proce- dimentos utilizados no rastreamento de doencas'*® Em 1984, estabeleceu-se um grupo semelhante nos Es- tados Unidos, a United States Preventive Services Task Force”. ‘A metodologia adotada pelas duas forgas-tarefa va- loriza a andlise critica da literatura por meio de revisoes, sisteméticas. Os t6picos abordados concentram-se em doencas ou fatores de risco de grande magnitude e transcendeéncia para a sociedade, para os quais existam agdes preventivas potencialmente efetivas. Os estudos primérios sao classificados de acordo com a metodolo: gia adotada e a qualidade dos dados. Na sua atualizagdo mais recente, a forga tarefa norte- americana classifica as recomendacdes a favor ou contra cexames “preventivos” em 5 categorias (Tabela V)*. ‘As recomendacdes mais recentes de procedimentos classificados como “A” e “B” pela USS. Preventive Servi- ces Task Force sao mostradas na Tabela VP Um dos conjuntos de doenga com maior iniciativa para implantagao de sistemas de rastreamentos sao as, neoplasias malignas. Entretanto, os estudos reconhe- cem franca superioridade do rastreamento em apenas trés situagdes: colo de titero (Papanicolaou), mama (mamografia) e colorretal (pesquisa de sangue oculto nas fezes, retossigmoidoscopia e colonoscopia). De ou: tra parte, ainda que bastante difundidos, nao hé evidén- cias suficientes para recomendar a inclusio ou exclusio dos seguintes procedimentos como rastreamento: * auto-exame: cincer de mama e de pele; + exame por profissional de satide: cancer de pele e oral; * toque retal: cancer de reto; | Tabela V. Recomendagdes adotadas pela USPSTF (Classificago USPSTF 2007 ‘A Recomenda 0 exame Hé grande probabiidade de que o beneficio sje substancil Recomenda o exame Hé grande probabildade de que o benelcio seja razoével probabiliade de que 0 benef sejs mode C- Contra-indica 0 exame rotineiramente Inleagto possivel em alguns inividuos: proba razodvel de que 0 benefcio sea pequena 1D Contra-indiea 0 exame Ha rezodvel ou grande probabil ‘que 08 prejuizos superem 0 benetion | Evidéneia insuficiente para contrs-indicar ou recomendar 0 Endéncia inexstente. de mé qual centre prejuzns e benetiios 1 balango Fore: US Preventive See Tek Foc? 371372 ~ TaboiaV.Procstinentos de rasteamentoecomenads pola USPSTE Todos esses provedimentos receberam casioaglo “A” (ortemente ecomendade) ou “B" fecomendsdo) de Tsk Force. Recomendacio ‘Screening para aneursma abdominal de aorta! ‘Screening para abuso de alcool eaconselhamento comportamental Bacteria, soreening para esintomaticos ‘Screening para canoer de mam® Soreening para cincer do colo do tero* Soreening para cincer cloretl* Soreening para diabetes meitus tipo 2 em adultost Sereening para infecgo do virus da hepatite BF Sereenng para hipertensio arterial Screening para HIV? Sereaning para dsiideri® ‘Screening pare obesidade om adult ‘Screening para astenporase em mulheres na pés-mencpausa!™ ‘Screening para incompatibilidede de RD)" ‘Screening para doenga flsforme™= ‘Screening para sfiis'® ‘Sereening para deiincla vaual em crangas com idade menor que anos"* Adulto Populagbes especiais Homens Mutheres Gestantes Criangas x x ii x x x x x x x x x x x x x x xi i x x x x x x x x 1 Seeing por utrasonera pas hones ent 578 aos urate e-Furnie. 2- Nemogia a cada 1-2 aos pra muees com #0 anos. ma. 3 - Mulberes ‘Scusiments evs gue tanta elo do uera = Homense mulheres cm 80 anor ou ma. Aas com ipertansd ov Mperisena. 6 ~ Gest ns pines nite de pé-eal-Todos ox lence autos com ao umantado par info por HIV e todas es mules ostaries. 8 - Hens com 38 anos ey mals ‘ues com «ans mas 9 Aeosahamento ‘inst de pé-etal Ropstr @ pests para presen itervengo compartments pare prop de oso pas adios abe 10 Mulberes com €5 anos Os inal muheas com 6) anos 9 conf aumertaco de tras por osteoporse 11 ~ Teepe ie ancrros nas mers rom RD) rego ta 2" 208 samara da gosta a ose ue se se qu 0 engine © pesos fei ila & Rh (0) agstv.12" Reser nasa 13 Indiduo cam ico surentado eades a gesanes. 14- Pars detector aeopa, eats e dete ne dosagem sorolégica de PSA (antigeno prostitico especifico) em homens com menos de 75 anos de ida- de (recomendagao “I")* Em relagdo a ultra-sonografia de abdome para cancer de ovario, radiografia de trax para cancer de pulmao e dosagem sorolégica de PSA para cdncer de préstata em homens com 75 anos ou mais, as evidén- cias indicam a nao-inclusio em rastreamento (reco mendagao “D”), Consideragées finais Em sintese, 0 intuito do presente capitulo ¢ estimu lar oleitor ao espirito critico. A nosso ver, os sistemas de rastreamento de doengas devem ser implantados sem- pre que uma condisao patol6gica puder ser identificada em fase pré-clinica por um conjunto de medidas sensi- veis, com razodvel valor preditivo positivo e que possam ser acompanhadas por tratamento cuja eficicia supere amplamente eventuais riscos de dano colateral, tudo isto a custos aceitaveis para o sistema de satide Referéncias bibliogréficas 1. Last MLA dictionary ideology. 4. NewYork: Onford University Pres, Morrion AS Senin in chronic dese 2d, New York Oxord Univer Pres 1982, Gril! SR Maltiphase heh testing and medial care as a right N Hian PK), Historical changes in the ob tion, Ann tnera Med 19971273107 Sicko DL Hold WW. Controversy in the detection of dae, Lance 9 Sevar-brown 8 BM) 1997 314534 ElsENeto J, Wanseh-Fiho ‘Greenberg RS, Daniels SR, Fanders WD, Hley |W, Boring Il JR Epidems slnca. Prt Alegre: Armed, 2005, Hakama M Coleman MP, Alene D-M, Auvinen A. Canc {nd practi n Ep 2008. 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