Visoka zdravstveno - sanitarna kola

VISAN

TEMA:
Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

Profesor: Kandidat:
Sanja M. MIlenkovi Sonja Vlahovi
Broj indeksa: 16/2015

- Beograd, 2015. godine -

SADRAJ:

UVODNA RAZMATRANJA..................................................................................................3
1. Uvod.......................................................................................................................................3

KLJUNA RAZMATRANJA................................................................................................4
1. Mali mozak - anatomija..........................................................................................................4
2. Mali mozak - fizilogija...........................................................................................................6
3. Pojam pontocerebelarnog ugla...............................................................................................7
4. Anatomija pontocerebelarnog ugla...............................................................................................8
5. Znaaj pontocerebelarnog ugla..................................................................................................10
5.1. Progresija simptoma..............................................................................................11
5.2. Dijagnostika...........................................................................................................12
5.2.1. Raunalna tomografija...........................................................................12
5.3. Radioloka dijagnostika meningeoma i poreenje sa neurinomi..........................13
5.4. Epidermoid pontocerebelarnog ugla.....................................................................13
5.5. Neurinomi ostalih kranijalnih ivaca....................................................................14
5.6. Leenje..................................................................................................................14
5.6.1. Hirurko leenje.....................................................................................14
5.7. Retrosigmoidni pristup tumorima pontocerebelarnog ugla..................................15
5.8. Stereotaktika radiohirurgija.................................................................................16

ZAKLJUNA RAZMATRANJA.........................................................................................17
1. Zakljuak..............................................................................................................................17

LITERATURA.......................................................................................................................18
 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

UVODNA RAZMATRANJA
1. Uvod:

Neurologija vodi svoje poreklo od interne medicine. Tek krajem 19. veka (1882.
godine) arko1 osniva na Medicinskom fakultetu u Parizu katedru za neurologiju. U
Nemakoj se neurologija kasnije izdvaja od interne medicine i isrtovremeno se povezuje sa
psihijatrijom. Tamo su mnogi psihijatri dali velike priloge neurologiji2. ak i danas mnogi
udbenici interne medicine sadre poglavlja iz neurologije, a pedijatrija, koja obuhvata
celokupnu medicinu deijeg uzrasta, osim hirurgije i akuerstva, ukljuuje u svoj program i
neurologiju. Meutim, eksplozija znanja, neverovatno brzo otkrivanje novih injenica i
njihovo gomilanje, ini nemogunim da jedan strunjak bude stvarno poznavalac celokupne
specijalnosti definisane prema normama 20. a posebno 21. veka. S druge strane, ostae i dalje
velika potreba za lekarima opte prakse, bilo orijentisanih za rad sa odraslim ili s decom, koji
e usmeriti bolesnika odgovarajuem ispitivanju.
Veza izmeu neurologije i psihijatrije dovela je i do uvoenja zajednikog programa
za specijalizaciju. Meutim, i pored toga to i jedna i druga imaju nervni sistem kao
zajedniku anatomsku podlogu, one ipak imaju razliito poreklo i istorijski razvoj: dok
neurologija potie od prirodnih nauka, osnovnih medicinskih disciplina, kao to su to
normalna anatomija i fiziologija, psihijatrija se ovima manje koristi3. Psihopatologija je samo
delimino primenjena prirodna nauka i slui se posebnim metodama. Psihijatrija sve vie
nalazi zajedniki jezik sa pravnim naukama, sociologijom, psihologijom i filozofijom. S
druge strane, mnogo su jae veze izmeu ovih dveju disciplina nego razlike. Mnoga oboljenja
mozga praena su psihikim promenama (progresivna paraliza, vaskularna oboljenja mozga,
degenerativna oboljenja mozga i slino). Ako se pojavi potreba da se ove dve medicinske
grane razdvoje, to e se desiti ne zbog njihovih razlika, ve zbog velikog obima problema
kojima se one bave.
Istorija neurologije umnogome se razlikovala od istorije drugih medicinskih
disciplina. Napredak neurologije dugo je koen metafizikim shvatanjima o psihi i nervnom
sistemu. Uopte oveanstvu je dugo trebalo da shvati bilo kakvu ulogu mozga, naroito
njegovu vezu sa psihikim manifestacijama, koje su ranije pripisivane jetri i srcu. Ukoliko su
i vrene trepanacije, njihova svrha je bila isterivanje demona, a ne uklanjanje prave nokse.

1
Charcot, Constructing Neurology, Oxford University Press, USA, 1995.,
2
Prim. aut:. Alzheimer, . Alchajmer, Nissl, Berger, Wagner-Jauregg,
3
Walsh E.G., Psilhology of the nervous system, Longmans, London, 1957.,

Sonja Vlahovi Strana 3

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

Izlaganje istorije neurologije mogue je na vie naina: kao prikaz razvoja pojedinih
njenih ogranaka (klinika, fiziologija, neuroanatomija itd.), istorija neurologije pojedinih
naroda, ili kao izlaganje biografija pojedinaca koji su dali vei doprinos njenom razvoju.
Svaki od ovih pristupa ima velike nedostatke. Tako i nain kojim emo se posluiti skriva
velika iskuenja.
Napredak nauke predstavlja rezultat neprekidnog procesa stvaranja brojnih radnika,
nastavak i usavravanje ve zapoetih radova i ideja, tako da je esto nemogue razabrati gde
se zavrava stvaranje jednog a gde poinje doprinos drugog. Mnogi su stvaraoci ostali
anonimni iz raznih razloga, ali je njihov rad ipak imao uticaja na druge istraivae. Samo
napominjemo. Ipak je neosporno da su pojedini nauni radnici dali veliki lini doprinos
razvoju neurologije u celini.
Pored svih nedoumica, naunih i problemskih ispitivanja, na prevashodni zadatak, u
ovom radu, bie otkrivanje morfologije i znaaja anagulus pontocerbelarisa, odnosno
pontocerebelarnog ugla.

KLJUNA RAZMATRANJA
1. Mali mozak - anatomija:

Mali mozak nalazi se u zadnjoj lobanjskoj jami, zatvoren izmeu okcipitalne kosti i
tentoriuma cerebelli. Zbog ovako vrstog oklopa, i najmanja lezija koja zauzima prostor
stvorie pritisak ne samo na susedne nego i na udaljene delove malog mozga. Zato su i
kliniki podaci o poremeaju funkcije pojedinih delova malog mozga neprecizni. Sastoji se
od dve hemisfere izmeu kojih se nalazi sagitalno postavljena masa zvani vermis. Povrina je
izdeljena brazdama na vijuge. Prednja strana malog mozga zaklapa sa bonom stranom ponsa
i produene modine pontocerebelarni ugao4. Ovaj ugao zatvoren je spreda piramidom
temporalne kosti, stvarajui pontocerebelarnu cisternu. Ova upljina komunicira s IV
modanom komorom preko Lukinog5 otvora. Kroz pontocerebelarni ugao prolaze:
1. Kranijalni nervni (V-XI),
2. a. cerebellaris superior,
3. a. labyrinthi i

4
Prim. aut:. Angulus pontocerebellaris
5
Hubert Luschka (1858). Die Halbgelenke des menschlichen Krpers Mit 6 Kupfertafeln. Ge. Reimer.
Retrieved 19 May 2011.,

Sonja Vlahovi Strana 4

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

4. Dandyjeva vena6.

Kora malog mozga ima povrinu od priblizno 100.000 mm2 i debljinu od 1 - 1,5 mm. Sastoji
se od tri sloja:
1. Najpovrniji, laminamolecularis, koja sadri zvezdaste elije,
2. Stratum gangliosum, koji se sastoji od velikih purkonjeovih elija i
3. Najdublji sloj, lamina granularis, koju sainjavaju sitne zrnaste elije7.

Najvee jedro malog mozga je nucleus dentatus (prenika do 20mm), koje ima oblik
nabrane kesice. Na njegovom otvoru nalazi se nucleus emboliformis. Nucleus fastigii lei sa
obe strane krova IV komore. Neto u polje i ispod ovog poslednjeg jedra nalazi se nucleus
globosus. Sva ocva jedra su parna. Mali mozak vezan je sa susednim delovima mozga sa tri
para modanih krakova:
1. Corpus restiforme, koji ga povezuje sa produenom i kimenom modinom; kroz
njega prolaze: tr. spinocerebellaris dorsalis (Flechsig), olivocerebellaris,
bulbocerebellaris, corticocerebellaris, cerebellospinalis, dentatoolivaris,
vestibulocerebellaris, reticulocerebellaris, cerebellovestibularis i
nucleocerebellaris,
2. Brachium coniunctivum povezuje mali mozak sa gornjim delom modanog stabla
i velikim mozgom: sastavljen od sledeih puteva: tr. spinocerebellaris ventralis
(Gowers), cerebellorubralis, cerebellothalamicus,
3. Brachium pontis povezuje i mali mozak s ponsom, sledeim putevima: tr.
pontocerebellares, tr. corticocerebellaris8.

Tractus spinocerebellaris dorsalis (Flechsig). - Periferni neuron ine elije spinalnih

gangiija, iji dendriti dolaze s periferije, a njihovi neuriti zavravaju se u zadnjim rogovima
kimene modine (Klarkovo jedro).
Neuroni drugog reda idu navie zadnjim delom bonog snopa bele mase kimene
modine i predstavljaju ukrtene i delom neukrtene aksonske produetke elija Klarkovog9

6
Brazier, M.A.B., A History of Neurophysiology in the 19th Century, New York: Raven Press, 1988.,
7
Clarke, E. and Dewhurst, K., An Illustrated History of Brain Function, Berkeley, University of California
Press, 1972.,
8
F. Morin; Guy Lamarche; S.R. Ovshinsky, Functional Aspects of Cerebellar Afferent Systems and of Cortico-
Cerebellar Relationaships, Universite Laval Quebec, 1958.,
9
Clarke, E. and Dewhurst, K., An Illustrated History of Brain Function, Berkeley, University of California
Press, 1972.,

Sonja Vlahovi Strana 5

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

jedra. U mali mozak dospevaju kroz corpus restifonne i zavravaju se u kori prednjeg i
zadnjeg renja malog mozga. Neuroni treeg reda povezuju talamus sa senzitivnom korom
velikog mozga. Izmeu neurona drugog i treeg reda postoje tri umetnuta neurona: tr.
corticonuclearis, tr. cerebellorubralis i tr. rubrothalamicus.
Tractus spinocerebellaris ventralis (Gowers), Periferni neuron je isti kao i za
prethodni put. Neuron drugog reda prolazi iz funikularnih elija zone intermedije uglavnom
iste strane, ali postoje i ukrtena vlakna. Penje se navie ispred Fleksigovog puta i dospeva u
koru prednjeg i zadnjeg renja malog mozga kroz brachium coniunctivum.
Spinocerebelarni putevi donose impulse iz proprioceptora miia, tetiva i zglobova,
koji su potrebni za funkciju malog mozga u regulisanju tonusa i sinergije miia.

2. Mali mozak - fizilogija:

Draenje malog mozga ne izaziva pokrete, ali moe da inhibie pokrete koje je
zapoela kora velikog mozga. Cerebellum dejstvuje samo u saradnji sa drugim delovima
centralnog nervnog sistema koji upravljaju pokretima. Impulsi motorne kore odlaze u miie,
a kolateralama iz piramidnog puta i u cerebellum. Draenja senzitivnih i optikih zona mozga
izazvala su impulse koji su registrovani u kori malog mozga.
Draenjem izvesnih delova kore malog mozga dobijeno je proirenje ili suenje
zenica, kao i kontrakcija mokrane beike. Prema tome, cerebelum verovatno ima i
viemotornu autonomnu funkciju. U cerebellum dolaze impulsi iz retine, kohleje i konih
taktilnih nervnih poetaka. Iz receptora miia (miino vreteno i Golgijev aparat tetiva)
impulsi odlaze navie preko Flechsigovog i Gowersovo puta u cerebellum. Mali mozak prima
kolateralna vlakna i iz spinotalamikog puta i medijalnog lemniskusa. Nucleus dentatus,
globosus i emboliformis alu vlakna za nucleus ruber, gornji deo retikularne supstancije i za
talamus, a odatle za motornu koru. Nucleus fastigii alje vlakna za donji deo retikularne
supstancije. Poto su impulsi iz periferije i iz modane kore integrisani u kod malog mozga,
ova ih alje u nucl. dentatus i odatle preko talamusa natrag u modanu koru. Na taj nain
cerebellum uporeuje impulse iz kore sa radom miia i koriguje pokret aktivacijom
antagonista i inhibicijom antagonista preko motorne kore velikog mozga. Cerebellum
ocenjuje, prema brzini pokreta budui poloaj dela koji se kree i prema potrebi koriguje sam
pokret. Poremeaj ove funkcije je dismetrija. Dismetrija se vidi posle razaranja zadnjeg
renja malog mozga.

Sonja Vlahovi Strana 6

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

Nodulus i flocculus igraju vanu ulogu u integraciji impulsa za odravanje ravnotee.

Njihovo oteenje daje poremeaj hoda (lokomotorna ataksija). Odstranjenje prednjeg renja
malog mozga eksperimentnih ivotinja dovodi do izrazite hipertonije i pojaanja miinih
refleksa. Smatra se da hemisfere malog mozga igraju vanu ulogu u pokretima
homolateralnih ekstremiteta i pokretima oiju ka toj strani, dok bi vermis uglavnom upravljao
odravanjem uspravnog poloaja, hodanjem i pravilnim govornim ritmom.
Arhipaleocerebelarni sindrom (sindrom povrede medijalnih delova malog moga
sastoji se od poremeaja odravanja ravnotee tela: hod na irokoj osnovi, klaenje i teturanje
pri stajanju i hodu. Ne postoji ataksija i tremor ekstremiteta.
Neocerebelarni sindrom (sindrom povrede hemisfera) je jednostran i homolateralan
sa povredom: ataksija i miina hipotonija su na istoj strani na kojoj je i povreda. U ovu
grupu poremeaja spada dizmetrija, adijadohokineza, Holmes-Stewartov znak, pendularni
miini refleksi, skretanje pri hodu i poremeaji govora cerebelarnog tipa. Oteenje ak i
polovine kore malog mozga nee dati trajna oteenja funkcije. Za oteenje njegove funkcije
potrebno je oteenje i jedara i funkcije. Sve funkcije malog mozga vre se nesvesno.

3. Pojam pontocerebelarnog ugla:

Mali mozak se nalazi u zadnjoj lobanjskoj jami izmeu velikog mozga, od koga ga
odvaja tentorium cerebelli, i produene modine i mosta - ponsa. Sastoji se od dve hemisfere
odvojene jedna od druge sredinjim renjom crvom ili vermisom10. S obzirom na znaaj
anatomskih struktura koje sadri, vano je spomenuti pontocerebelarni ugao (angulus
pontocerebellaris) koji se nalazi izmeu bone strane ponsa i produene modine i prednje
strane malog mozga. U njemu se nalazi cisterna pontocerebellaris, koja je u vezi sa etvrtom
modanom komorom preko Luschkinog otvora, kranijalni nervi - od petog zakljuno do
jedanaestog, a. cerebellaris superior, a. auditiva interna i Dandijeva vena11.

10
Branko M. ljivi, Anatomija centralnog ivanog sistema, Nauna knjiga, Beograd, 1972. godina,
11
Branko M. ljivi, Anatomija centralnog ivanog sistema, Nauna knjiga, Beograd, 1972. godina,

Sonja Vlahovi Strana 7

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

Slika broj 1: Pojam pontocelebelarnog ugla

4. Anatomija pontocerebelarnog ugla:

Pontocerebelarni ugao je prostor klinastog oblika lociran izmeu gornjeg i donjeg

kraka cerebelopontine fisure koja sadrava arahnoidalnu ovojnicu, kranijske ivce, ispunjen
sa cerebrospinalne likvorom te pridruene krvne sudove.
Prednju granicu mu ini pars petrosus temporalne kosti, a zadnju ventralne povrine
ponsa, malog mozga i srednjeg cerebelarnog pedunkula12. Kroz njega prolaze kranijalni
nervi; od IV do XI.

12
Martensen, R.L., The Brain Takes Shape. An Early History, New York, Oxford University Press, Inc.,
2004.,

Sonja Vlahovi Strana 8

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

Slika broj 2: Anatomija pontocerebelarnog ugla

N. trochlearis i n. trigeminus su locirani blizu gornje granice CPA13, a

n. glossopharingeus, n. vagus i n. accesorius blizu donje granice. N. facialis i
n. vestibulocochlearis prolaze kroz centralni deo CPA i ulaze u meatus acusticus internus u
petroznom delu temporalne kosti.
N. abducens je lociran blizu baze ugla uz liniju koja spaja donji i gornji krak
cerebelopontine fisure. Kroz ugao prolaze i prednja donja cerebelarna arterija te gornja
petrozalna vena sa svojim ograncima.
U okolini CPA se nalaze brojne strukture koje hirurg mora prepoznati da bi izbegao
komplikacije. N. trochlearis delom svog toka, zajedno sa gornjom celebelarni arterijom
prolazi kroz cisternu ambiens koja se nalazi iznad gornje granice CPA14. Ispod donje granice
se nalazi cerebelomedularna cisterna kroz koju prolaze kranijalni nervi od IX do XII,
vertebralna arterija, donja petrozna vena te se tu nalazi izlazite zadnje donje cerebelarne
arterije.
Medijalnom se nalazi prepontina cisterna kroz koju prolazi bazilarna arterija te je tu
izlazite n. abducensa. Hemisfera malog mozga obavija posterolateralni deo ponsa i ini

13
Rose, F.C. and Bynum, W.F., Historical Aspects of the Neurosciences. A Festschrift for Macdonald Critchely,
New York: Raven Press, 1982.,
14
Morruzi G., Problems in cerebellar physiology, Thomas, Springfield, 1950.,

Sonja Vlahovi Strana 9

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

cerebelopontinu fisuru. U dnu fisure lee srednji pedunkul malog mozga, flokulus malog
mozga i foramen Luschka. Potonji je sa izboinom koju ini koroidni pleksus bitna
orijentaciona taka za VII i VIII kranijalni ivac kod operacije CPA15.

5. Znaaj pontocerebelarnog ugla:

Znaaj pontocerebelarnog ugla se ogleda pre svega u broju najteih oboljenja koja
moemo oekivati u savremenoj dijagnostici. To su pre svega tumori. Tumori
pontocerebelarnog ugla ine 8 - 10% ukupnog broja svih intrakranijskih tumora.
Pontocerebelarni ugao ogranien je modanim ovojnicama pontocerebelarne cisterne, stoga,
osim cerebrospinalnog likvora, sadri nerve, arterije i vene te mogue embrioloke ostatke.
Svaka od ovih struktura moe biti izvor nastanka razliitih vrsta ekstraaksijalnih tumora, tj.
tumora koji se nalaze van parenhima mozga ili mozgovnog debla. U ovom tekstu bie opisani
najei tumori pontocerebelarnog ugla: neurinom akustinog ivca i meningeom
pontocerebelarnog ugla. Ostale vrste tumorskih lezija ovog anatomskog podruja
samo su navedene, a neke i ukratko definisane. Podruje pontocerebelarnog ugla sadrava
lateralnu (kvadrigeminalnu) cisternu s cerebrospinalne likvorom, arahnoidalnom omotom,
kranijalnim ivcima te pridruenim krvnim sudovima. Granicu pontocerebelarnog ugla
medijalno ini lateralna povrina mozgovnog debla, gore je omeen srednjim Cerebelarni
pedunklom i malim mozgom, donju granicu ini arahnoidea donjih kranijalnih nerava te
pozadi takoe pedunkl malog mozga. Najei tumor pontocerebelarnog ugla je neurinom
osmog kranijalnog ivca koji ini 80 do 90% svih lezija ovog anatomskog podruja.
Potom sledi meningeom koji se nae u 5 do 10% sluajeva i epidermoid u 5 - 7%.
Nakon toga slede sekundarni tumorski procesi drugih primarnih sijela, a potom neurinomi
ostalih kranijalnih nerava, osim akustinog ivca. Ostale vrste tumorskih lezija koje se trebaju
pomenuti su lokalno proireni tumori drugih lokalizacija: gliomi modanog stabla i
cerebelum, adenomi hipofize, kraniofaringeomi, hordomi i tumori baze lobanje, tumori
etvrte modane komore (ependimom, meduloblastom), papilom koroidnog pleksusa, glomus
Jugular, primarni tumori temporalne kosti (sarkomi i karcinomi). Neurinom akustinog ivca,
odnosno svane, obuhvata 6 - 8% svih intrakranijskih tumora uopteno16. Veina sluajeva su
sporadini (95%), dok su ostali (5%) uglavnom vezani uz neurofibromatozom tipa 2.

15
Brazier, M.A.B., A History of Neurophysiology in the 19th Century, New York: Raven Press, 1988.,
16
Glavni i odgovorni urednik prof.dr.sc. Saa Ostoji, Medicina fluminensis, Hrvatski lijeniki zbor,
Podrunica Rijeka, Vol. 47, No. 2, p. 134-142., 2011.,

Sonja Vlahovi Strana 10

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

Neurinomi akustinog ivca relativno su ei u pacijenata u petom deceniji ivota, a ako

nastaju u sklopu neurofibromatozom ei su u deijoj i adolescentskoj dobi i tada mogu biti
obostrano. Neurinom akustinog ivca je benigni tumor spororastuih vanomskih elija koje
oblau kranijalne, spinalne i periferne nerve te ine mijelinski omota. Ove su stanice
periferni analog oligodendrocitima koji imaju istu funkciju kod nerava centralnog nervnog
sistema. Najea intrakranijskim lokacija vanoma je pontocerebelarni ugao gde tumor
potie od vestibularne porcije osmog kranijalnog ivca. Najei simptomi su gubitak sluha i
tinitus, dok je vrtoglavca puno rea, uprkos involviranosti vestibularnog dela ivca. Razlog
ovome je spor rast tumora koji dozvolava dugoronu kompenzaciju. Klinika slika sindroma
pontocerebelarnog ugla uslovlena je anatomskim odnosima specifinih kranijalnih nerava
koji se nalaze u blizini pontocerebelarnog ugla, izmeu ponsa i malog mozga. Zavisno o
etiologiji tumora, razlikujemo klinike simptome. Diferencijalno-dijagnostiki u klinikoj
praksi je najznaajnije razlikovati neurinom akustinog ivca od meningeoma
pontocerebelarnog ugla.
Kao to je ve navedeno, kod akustinog neurinomi najee prvo dou do
progresivnog unilateralnog gubitka sluha, esto praenog tinitusom, a progresija tumora
dovodi do nestabilnosti, ree do pravih vrtoglavica. Simptomi i znakovi afekcije facijalnog
nerva pojavluju se kasno, nakon kompresije i rastezanja N VII. Kod tumora veih od 3 cm
moe doi i do uticaja na trigeminalna ivac, no vrlo retko sa simptomima, boli kao kod
tipine slike trigeminalna neuralgije (franc. Tic-douloureuk). S obzirom na etiologiju,
simptomi se mogu podeliti na kohlearne, vestibularne, facijalne i cerebelarne, potom
simptome mozgovnog debla te simptome ostalih kranijalnih ivaca17.

5.1. Progresija simptoma:

Progresija simptoma kod pacijenata sa neurinomi akustikusa moe se podeliti u vie
faza koje oznaavaju rast tumora unutar anatomskih granica unutranjeg slunog hodnika i
pontocerebelarnog ugla. Veina autora dele rast ovog tumora u dve faze: intrakanalikularni
tumori, oni koji su ogranieni na unutranji sluni hodnik, i ekstrakanalikularni, koji su se
proirili van unutranjeg slunog hodnika u podruje pontocerebelarnog ugla. Ova druga
grupa moe se podeliti u dve podfaze rasta: faza kompresije cisterni i faza kompresije
mozgovnog debla. Gubitak sluha, tinitus i vrtoglavica razvijaju se rano u intrakanalikularnoj
fazi, dok kod tumora koji se proire van unutranjeg slunog hodnika moe doi do znaajnog

17
Nikolina D., Tomislav S., Velimir L., Ante S., Tumori pontocerebelarnog kuta, Klinika za neurokirurgiju,
KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, 2011. godina,

Sonja Vlahovi Strana 11

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

rasta pre nego se jave auditorni i vestibularni simptomi. Dok tumor raste unutar
pontocerebelarnog ugla, dolazi do progresije auditornih simptoma, prelaska vrtoglavice u
smetnje ravnotee te razvitka glavobole, gubitka vida i diplopije. Iako je retka disfunkcija
facijalnog nerva, moe se javiti u bilo kojoj fazi, a postojeim dijagnostikim metodama
veina tumora otkrije se tokom prve dve faze. Moemo zakluiti da su simptomi posledica
veliine lezije, a period izmeu pojave razliitih simptoma odreen je brzinom rasta tumora.
Izmeu pojave audiovestibularnih simptoma u intrakanalikularnoj fazi te razvoja
glavobole i trigeminalnih simptoma u cisternalnoj fazi, postoji kliniki miran period bez
pojave novih simptoma i progresije postojeih. Mnoga istraivanja slau se u tome da moe
proi u proseku 1.5 do 20 godina pre nego to simptomi postanu kompleksni18. Tokom tog
perioda latentnosti, tumor se moe znaajno poveati, a bez progresije simptoma, stoga
neuspeh u prepoznavanju ranih simptoma i podvrgavanje potrebnim dijagnostikim testovima
mogu dovesti do znaajne odlaganja u postavlanju dijagnoze i time poveati morbiditet
povezan sa hirurkim leenjem.

5.2. Dijagnostika:
Veina pacijenata sa neurinomi akustinog ivca imae abnormalni nalaz audiolokih
ili vestibularnih testiranja. Audiolokim testiranje podrazumijeva tonsku audiometra,
testiranje akustinih refleksa, testiranje razumevanja govora, auditorni odgovor mozgovnog
debla. Vestibularna evaluacija podrazumeva elektronistagmografiju, rotacione testove,
posturografiju. Radioloka dijagnostika neurinomi akustinog ivca, Magnetna rezonanca
(engl. Magentic resonance imaging; MRI) - Kontrastna magnetna rezonanca metoda je izbora
za procenu lezija pontocerebelarnog ugla i unutranjeg slunog kanala. Neurinom akustinog
ivca sniman MR-om u T1 vremenu bie izointenzivan s mozgovnim parenhimom, a
hiperintenzivan u odnosu na cerebrospinalne likvor, dok e sniman u T2 vremenu biti
hiperintenzivan u odnosu na mozak, a izo / hipointenzivan u odnosu na likvor .

5.2.1. Raunalna tomografija:

U sluaju sumnje na intratemporalnu abnormalnost ili abnormalnost lavirinta, koristan
je visokorezolucijski CT s prozorom za kost. Bez kontrasta lezija je izodenzna s mozgovnim
parenhimom, a kalcifikacije su retke. Uz IV kontrast veina neleenih tumora homogeno se
boje. Meningeom je druga najea lezija pontocerebelarnog ugla, a patohistoloki gledano,

Nikolina D., Tomislav S., Velimir L., Ante S., Tumori pontocerebelarnog kuta, Klinika za neurokirurgiju,
18

KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, 2011. godina,

Sonja Vlahovi Strana 12

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

drugi po redu najei intrakranijski tumor uopteno. To je benigni tumor koji potie od
arahnoidalnih stanica i to najee u blizini neuralnih foramena i venskih sinusa.
Meningeom pontocerebelarnog ugla moe dovesti do slinih simptoma kao i kod
neurinomi akustinog ivca, no s nekim izuzecima. Budui da ovi meningeomi najee
potiu od gornjeg prednje ivice unutranjeg slunog kanala, ea je ranija afekcija facijalnog
nerva, dok je gubitak sluha obino kasniji simptom. Sledei znakovi ei su kod
meningeoma nego kod akustinog neurinomi: bol tipa tic-douloureuk, kalcifikacija,
hipertrofija kosti. Takoe se mogu javiti ataksija, nistagmus i hipestezija lica. Audiolokim
nalazi mogu biti unutar granica normale.

5.3. Radioloka dijagnostika meningeoma i poreenje sa neurinomi:

Nezavisno o histolokom podtipu, veina meningioma je izode blago hipointenzivna u
odnosu na korteks u T1 vremenu, s varijabilnim signalom u T2 vremenu. Meningeomi
pontocerebelarnog ugla najee su hemisferinog oblika sa tupim uglom prema petroznom
delu temporalne kosti. Otprilike 60% meningeoma ima zadeblano tkivo koje okruuje
njihovu vezu s durom, zvano "duralnu repiem". Kod neurinomi akustinog ivca takav je
nalaz mogu, ali kod manjeg broja pacijenata. U 50% sluajeva zahvaena je i srednja
Lobanjska jama. etvrtina meningioma pokazuje kalcifikacije. Gotovo svi meningeomi se
brzo i intenzivno boje kontrastnim sredstvom.
Meningeom i neurinom akustinog ivca imaju priblino jednak intenzitet signala na
MR snimcima, osim veinom izraenijeg hiperintenziteta neurinomi akustinog ivca u T2
merenju i vee sklonosti pojavi cistinih delova, posebno u veim lezijama. Oba tipa tumora
intenzivno se boje kontrastnim sredstvom, s varijabilnom koliinom peritumorskog
vazogenog edema. Smetaj neurinomi vezan je uz modane ivce, a najee uz vestibularni
(akustini) ivac, s ispunjavanjem pontocerebelarnog ugla i estim nalazom tumora u
unutranjem slunom hodniku. Meningeomi nastaju na brojnim intrakranijskim lokacijama, a
ako su u podruju pontocerebelarnog ugla, esto su radioloka nerazluivi od neurinomi.

5.4. Epidermoid pontocerebelarnog ugla:

Epidermoid ili epidermoidna cista, koji se takoe naziva i kolesteatom, trei je
najei tumor pontocerebelarnog ugla, te ini 0.2 do 1% svih primarnih intrakranijskih
tumora. Nastaje iz normalnih epitelnih elija obuhvaenih unutar kranija pri zatvaranju
neuralne cevi. To je, dakle, kongenitalna lezija koja se prezentuje u odraslom dobu. Rast
ovog tumora posledica je nakuplanja keratina i holesterola nastalog deskvamacija

Sonja Vlahovi Strana 13

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

skvamoznog epitela koji obavija tumorsku masu. Ovi spororastuce tumori pri svom rastu
obavijaju okolne ivce i arterije u cisternama, a da ih pritom najee ne dislociraju.
Simptomi su slini onima kao kod neurinomi akustinog ivca i meningioma
pontocerebelarnog ugla. Mogu uzrokovati parezu facijalnog nerva ili facijalni hemispazam.
Radioloki se moe evidentirati i irenje u srednju lobanjskom jamu ili u
kontralateralne cisternu dok su oblikom veoma promenlivi, karakteristine nepravilne
lobulirane povrine. Suprotno arahnoidalnoj cisti, koja diferencijalno-dijagnostiki prva
dolazi u obzir, epidermoid ne uzrokuje reakciju okolne kosti19.

5.5. Neurinomi ostalih kranijalnih ivaca

1. Neurinom N VII:
Kod neurinomi facijalnog nerva simptomi mogu biti identini kao kod neurinomi
VIII, a neuroradioloka diferencijalna dijagnoza mogua je jedino ako se lezija
protee distalnije od genikulatnog ganglija.
2. Neurinom N IX - XI:
Pri rastu ovih tumora dolazi do sindroma kompresije u foramena Jugular iji su
simptomi disfagija, promuklost i slabost ramena. Neuroradioloki se nae
proirenje foramena Jugular.
3. Neurinom N KSII:
Neurinom dvanaestog kranijalnog nerva dovodi do hemiatrofije jezika te
proirenja kanala nervosa hipoglosusa.

5.6. Leenje:
Metoda izbora u leenju veine sluajeva tumora pontocerebelarnog ugla je
mikroneurokirurko odstranjenje. No, u odreenim okolnostima dolazi u obzir samo
opservacija, odnosno konzervativno leenje ili, s druge strane, radiohirurgija20.

5.6.1. Hirurko leenje:

Postoji nekoliko vrsta hirurkih pristupa i njihovih modifikacija pri operaciji u
podruju pontocerebelarnog ugla. Izbor pojedinog pristupa temeli se na vie faktora: veliini
19
Moderna hirurgija neurinomi akustinog ivca podrazumeva ne samo kompletno odstranjenje tumorske mase,
ve i ouvanje normalne funkcije facijalnog nerva, funkcionalnog sluha te dobru postoperativnu kvalitet ivota.
Uspeno hirurko leenje, osim esencijalno vanog iskustva hirurga, u modernoj neurokirurgiji podrazumeva i
korienje sve dostupne tehnologije.
20
Nikolina D., Tomislav S., Velimir L., Ante S., Tumori pontocerebelarnog kuta, Klinika za neurokirurgiju,
KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, 2011. godina,

Sonja Vlahovi Strana 14

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

tumora, zahvaenosti unutranjeg slunog hodnika, preoperativnim stepenu oteenja sluha,

te iskustvu hirurga. Moderna hirurgija neurinomi akustinog ivca podrazumeva ne samo
kompletno odstranjenje tumorske mase ve i ouvanje normalne funkcije facijalnog nerva,
funkcionalnog sluha te dobar postoperativni kvalitet ivota. Uspeno hirurko leenje, osim
esencijalno vanog iskustva hirurga, u modernoj neurokirurgiji podrazumeva i korienje sve
dostupne tehnologije. Uvoenje operativnog mikroskopa dovelo je do revolucije u
neurokirurgiji te znaajno smanjilo inicijalno visoku stopu morbiditeta i mortaliteta.
Neurofizioloku praenje takoe je znaajno unapredilo hirurko leenje te danas postalo
nezaobilazni deo pri svakoj operaciji tumora pontocerebelarnog ugla, nezavisno o vrsti
pristupa i tehnici operacije. U poslednjoj dekadi sve popularnija je postala i mikrohirurgija
potpomognuta endoskopom. Pristupi:
1. Translabirintni pristup,
2. Pristup kroz srednju lobanjskom jamu,
3. Retrosigmoidni pristup.

Neki autori navode potpunu ekstirpaciju tumora u 90 - 99% bolesnika sa stopom

recidiva od 0.5 - 5% bez obzira na pristup. Stopa anatomskog i funkcionalnog ouvanja
facijalnog nerva uglavnom su zavisne o veliini tumora. Facijalni ivac anatomski ostaje
ouvan u 93-99% pacijenata, s ouvanom dobrom funkcijom u 52 - 93%. Samo pristup kroz
srednju jamu i retrosigmoidni pristup omoguuju ouvanje sluha, a za vee tumore uglavnom
se koristi retrosigmoidni pristup koji je danas i uopteno najei. Negove su glavne
prednosti dobra preglednost pontocerebelarnog ugla, iroki prikaz tumora bez obzira na
njegovu veliinu te mogunost identifikacije PICA-e, N VII i VIII N, kao i direktna vizuelna
kontrola mozgovnog debla. Nedostaci tog pristupa su potreba za retrakcijom cerebeluma,
nemogunost prikazima lateralnog dela unutranjeg slunog hodnika, te visoka stopa
postoperativne glavobole.

5.7. Retrosigmoidni pristup tumorima pontocerebelarnog ugla:

Ovaj pristup omoguava irok prikaz zadnje lobanjske jame i odstranjenje vrlo velikih
tumora. Kod malih je tumora mogue i potpuno ouvanje sluha. Meutim, zavisno o stepenu
retrakcije malog mozga, postoji rizik od trajnih neurolokih posledica. Retrosigmoidni pristup
zapoinje vertikalnom incizijom koe i potkonog sloja koja prolazi asterion. Potom se uini
jedan trepanacijski otvor ispod asterion. Taj se otvor proiri u kraniotomiju ija gornja
granica prikazuje donji rub transverzalnog sinusa, lateralno zadnju ivicu sigmoidnog sinusa te

Sonja Vlahovi Strana 15

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

dole inferiorni deo skvame okcipitalni kosti. Intraduralna ekspozicija obuhvata prostor
izmeu zadnje plohe temporalne kosti i petrozne povrine malog mozga. Petrozna povrina
malog mozga obino se opusti nakon putanja cerebrospinalnog likvora otvaranjem
arahnoidalne mozgovne ovojnice koja ini cisternu Magnu.

5.8. Stereotaktika radiohirurgija:

U vreme moderne radiohirurgije polako se poveava broj prospektivnih studija koje
pokazuju bole ouvanje funkcije facijalnog nerva i sluha nakon leenja tumora gama noem
u poreenju sa klasinom hirurgijom kod malih i srednjih neurinomi akustinog ivca i
meningeoma pontocerebelarnog ugla. Trenutne kontroverze vezane uz leenje neurinomi
akustinog ivca su uloga konzervativnog leenja, radiohirurgije i optimalne terapije za
velike tumore (> 4 cm) te one vezane uz neurofibromatozom tipa 2. Opservacija i
konzervativno leenje temele se na pretpostavci da neki tumori prestaju s rastom ili ak
spontano regrediraju. No, prirodni tok rasta jo je uvek potpuno nepredvidiv, a njegova
dinamika moe se palivo nadgledati MR-om te kliniki pratiti. Veruje se da hirurko leenje
ima boli dugoroni ishod i treba biti terapija izbora ako se sprovodi u visoko
specijalizovanim medicinskim centrima. Kod velikih tumora najea je subtotalna ili
radikalna intrakapsularna resekcija, kako bi se smanjio rizik od povrede mozgovnog debla ili
facijalnog nerva. Hirurko leenje praeno je postoperativnom opservacijom i radioterapijom
rezidue tumora. Uprkos potekoama u hirurkom leenju neurofibromatozom
tipa 2 i ovde se tei kompletnoj resekciji. Jedini izuzeci su prioritet ouvanja sluha i
integriteta funkcije facijalnog nerva21. Kod bilateralnih neurinomi, hirurkom odstranjenju se
treba pristupiti to je ranije mogue, dok je tumor jo malih dimenzija i sluh funkcionalan, a
njegovo ouvanje mogue. Prvo se operie strana na kojoj je tumor manji, odnosno ona gde
je sluh boli, a anse za ouvanjem istog vee.

Nikolina D., Tomislav S., Velimir L., Ante S., Tumori pontocerebelarnog kuta, Klinika za neurokirurgiju,
21

KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, 2011. godina,

Sonja Vlahovi Strana 16

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

ZAKLJUNA RAZMATRANJA
1. Zakljuak:

Poznavanje znaaja i morfologije pontocerebelarnog ugla najveu primenu ima

upravo u modernoj hirurgiji tumora pontocerebelarnog ugla a ukluuje opservaciju, hirurgiju
i radiohirurgiju. Trenutne kontroverze su vezane uz nedostatak vrstih kriterijuma za odabir
pojedinog modaliteta leenja s obzirom da je prirodni tok rasta tumora jo uvek potpuno
nepredvidiv. Svaki oblik leenja ima dobre i loe strane, a odabir naina operacije zavisi o
anatomskom odnosu tumora i struktura pontocerebelarnog ugla te o veliini tumora. Cil
operacije je ouvanje funkcije kranijalnih nerava, modanog stabla i malog mozga te
odstranjivanje tumora sa to manje komplikacija jer one uzrokuju znaajan pad kvaliteta
ivota pacijenta. Jasno je, odmah, da to nije mogue bez potpunog i sigurnog poznavanja
znaaja i morfologije pontocerebelarnog ugla.
Modernim tehnikama i multidisciplinarnom saradnjom se mogu postii odlini
rezultati i ouvati kvalitet ivota pacijenta, a budua istraivanja se trebaju fokusirati na
uspostavljnju vrstih smernica i izbor pravih pacijenata za razliite naine leenja uz
razumevanje znaaja i morfologije pontocerebelarnog ugla.

Sonja Vlahovi Strana 17

 Angulus pontocerebellaris - morfologija i znaaj

LITERATURA:

1. Brazier, M.A.B., A History of Neurophysiology in the 19th Century, New York:

Raven Press, 1988.,
2. Branko M. ljivi, Anatomija centralnog ivanog sistema, Nauna knjiga,
Beograd, 1972. godina,
3. Charcot, Constructing Neurology, Oxford University Press, USA, 1995.,
4. Clarke, E. and Dewhurst, K., An Illustrated History of Brain Function,
Berkeley, University of California Press, 1972.,
5. F. Morin; Guy Lamarche; S.R. Ovshinsky, Functional Aspects of Cerebellar
Afferent Systems and of Cortico-Cerebellar Relationaships, Universite Laval
Quebec, 1958.,
6. Glavni i odgovorni urednik prof.dr.sc. Saa Ostoji, Medicina fluminensis,
Hrvatski lijeniki zbor, Podrunica Rijeka, Vol. 47, No. 2, p. 134-142., 2011.,
7. Hubert Luschka (1858). Die Halbgelenke des menschlichen Krpers Mit 6
Kupfertafeln. Ge. Reimer. Retrieved 19 May 2011.,
8. Martensen, R.L., The Brain Takes Shape. An Early History, New York, Oxford
University Press, Inc., 2004.,
9. Morruzi G., Problems in cerebellar physiology, Thomas, Springfield, 1950.,
10. Nikolina D., Tomislav S., Velimir L., Ante S., Tumori pontocerebelarnog kuta,
Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, 2011. godina,
11. prof. dr. sci. Jagoda Dimi-Poti, Neurologija, Medicinska knjiga, Beograd,
1995. godina,
12. prof. dr Borivoje M. Radoji, Klinika neurologija, III dopunjeno i preraeno
izdanje, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1971. godina,
13. Rose, F.C. and Bynum, W.F., Historical Aspects of the Neurosciences. A
Festschrift for Macdonald Critchely, New York: Raven Press, 1982.
14. Walsh E.G., Psilhology of the nervous system, Longmans, London, 1957.,

Sonja Vlahovi Strana 18