11.

2014
Nhp cu dc lm sng

[X L D NG THUC V1]
Ti liu c bin son nhm h tr dc s trong thc hnh X l d ng thuc trn lm sng. T i
liu ch c gi tr tham kho. Vic x l trn bnh nhn c th cn tng hp thng tin cp nht v kinh
nghim thc t.
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

X l D ng thuc
V Th H
Ging vin DLS, i hc Y Dc Hu

Contenu
1. nh ngha cc thut ng ................................................................................................................ 2
1.1. Phn ng khng dung np thuc (drug intolerance) ............................................................... 2
1.2. Phn ng c ng ca thuc (drug idiosyncrasy) .................................................................... 2
1.3. Phn ng d ng thuc (drug allergic reaction): ...................................................................... 2
1.4. Phn ng gi d ng ca thuc (drug pseudoallergic reaction) ............................................... 2
2. Dch t.............................................................................................................................................. 2
2.1.Tn sut, tm quan trng .......................................................................................................... 2
2.2.Yu t nguy c ........................................................................................................................... 2
3. C ch bnh nguyn v Phn loi: .................................................................................................. 3
3.1. C ch bnh nguyn ................................................................................................................. 3
3.2. Phn loi ................................................................................................................................... 4
4. Chn on........................................................................................................................................ 8
4.1. Thu thp thng tin v tin s dng thuc ................................................................................ 8
4.2. Chn on phn bit d ng thuc v phn ng c hi (ADR) khc ca thuc ........................ 8
5. X l phn ng.............................................................................................................................. 12
4.1. Thuc nghi ng gy d ng ..................................................................................................... 12
5.2. iu tr cc triu chng ca phn ng d ng ........................................................................ 15
5.3. Ghi nhn, lu tr, bo co phn ng ..................................................................................... 15
4.4. Gio dc bnh nhn ............................................................................................................... 16
5. Cc bin php phng d ng thuc................................................................................................ 16
6. X l mt s phn ng d ng thuc hay g p............................................................................... 16
6.1. D ng penicillin ...................................................................................................................... 16
6.2. D ng NSAID .......................................................................................................................... 16
Ph lc ............................................................................................................................................... 18
Ph lc 1. Cc thuc thng gy d ng........................................................................................ 18
Ph lc 2: Thng tin cn khai thc v tin s dng thuc ca bnh nhn .................................... 18
Ph lc 3. Mu th cnh bo phn ng c hi .............................................................................. 19
Ti liu tham kho ............................................................................................................................. 20

1
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

1. nh ngha cc thut ng
+ Phn ng c hi ca thuc (ADR) bo gm tt c cc phn ng dc l khng mong i
ca mt thuc (tr nhng tht bi iu tr, c dng qu liu, lm dng thuc hoc li khi
dng thuc). Chng c th c phn thnh phn ng tin lng c (type A) v phn ng
khng tin lng c (type B). Phn ng khng tin lng c li chia thnh cc di
nhm: phn ng khng dung np thuc, phn ng c ng ca thuc, phn ng d ng, phn
ng gi d ng.

1.1. Phn ng khng dung np thuc (drug intolerance)

L tc dng dc l khng mong mun xut hin vi liu thp ca thuc v khng lin quan
n s bt thng trong chuyn ha, bi xut, hoc sinh kh dng ca thuc

1.2. Phn ng c ng ca thuc (drug idiosyncrasy)

tc dng khng mong mun ca thuc thng gy ra bi cc bt thng v chuyn ha, bi
xut, hoc sinh kh dng

1.3. Phn ng d ng thuc (drug allergic reaction):

l phn ng c hi ca thuc, thuc typ B m c ch ca n l qua p ng min dch min
dch (qua Ig E hoc qua trung gian t bo T) ca thuc, cht chuyn ha ca thuc hoc thnh
phn khng phi l thuc trong cng thc thuc.

1.4. Phn ng gi d ng ca thuc (drug pseudoallergic reaction)

Nhng ADR m lm sng ging vi mt phn ng d ng, nhng khng c qu trnh min
dch xy ra.

2. Dch t
2.1.Tn sut, tm quan trng
Nguy c gp phn ng d ng l 1-3% cc thuc, t nhng phn ng nh n cc phn ng e
da n tnh mng, chim 6-10% cc ADR, v gp 10-15% cc bnh nhn nhp vin.

2.2.Yu t nguy c
D phn ng d ng thng kh tin lng, nhng vn tn ti mt s yu t nguy c nh
hng n tn sut gp phn ng d ng nh tui, gii, di truyn, tip xc trc vi thuc,
liu thuc v ng dng thuc.
Cc yu t nguy c:
- Tui, gii: Ngi ln c nguy c cao hn tr em. Ph n gp thng xuyn hn n ng (t
l 2.3:1).
- Di truyn
+ Tin s bn thn: Nhng bnh nhn b bnh d ng nh hen, vim mi d ng, vim da,
eczema d ng d b phn ng d ng thuc.
+ Tin s gia nh c ngi d ng thuc

2
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

+ Chng tc: Ngi da trng c nguy c d ng vi abacvir hn, cn ngi da en th d d

ng vi thuc c ch men chuyn hn.
+ Hin tng a hnh v kiu gen (phenotype):
(1) Hin tng a hnh vi enzyme gip vn chuyn nhm acetyl (ngi chuyn ha acetyl
ha chm c nguy c cao d ng vi sulfonamide, v cc th ban lupus h thng khi iu
tr bng procainamide hay hydralazine).
(2) Hin tng a hnh vi cc CYP P 450 nh CYP2D6, CYP 2C9, CYP2C19, CYP3A4.
(3) S khc nhau v kiu gen ca phc hp ha hp m. V d, phn ng da nghim trng vi
allopurinol lin quan n s c mt ca alen HLA-B*5801; phn ng d ng nguy him n
tnh mng ca abacavir lin quan mnh n s c mt ca HLA-B*5701, thng gp ngi
da trng. Do , xt nghim gen trc khi dng abacavir l hu ch.
- Bnh mc km:
+ Mn do dng ampicillin cao hn bnh nhn nhim virus Epstein-Barr, bnh bch cu,
gout.
+ D ng vi trimethoprime-sulfamethazole cao hn ngi HIV dng tnh
- Tin s d ng thuc
+ Nhng ai phn ng d ng vi mt thuc trong mt nhm thuc thng d b d ng vi cc
thuc khc trong nhm, gi l phn ng d ng cho. V vy, nu phn ng d ng c xc
nh vi mt thuc th cc thuc khc trong cng nhm nn c trnh s dng.
- Yu t lin quan n thuc
Liu, tn sut dng, ng dng c th nh hng n tn sut gp d ng thuc.
+ Liu: V d, penicillin gy tan mu i hi nng thuc cao v duy tr.
+ Tn sut dng: D ng khng sinh b-lactam qua IgE thng gp khi dng ngt qung thuc
hn l dng lin tc thuc.
+ ng dng: nh hng quan trng n s p ng nhy cm ca bnh nhn v c p ng
d ng i vi bnh nhn nhy cm vi thuc trc . ng dng qua da c nguy c cao
hn gy p ng nhy cm (tc c th to khng th vi thuc), sau l ng dng di
da, tim bp, v ng ung; ng IV t gy p ng nhy cm nht. Tuy nhin, trn mt
bnh nhn c p ng nhy cm trc vi mt thuc, nguy c gp phn ng d ng vi
thuc cao hn khi dng ng IV v t nht khi dng ng ung.
- Dng nhiu thuc: c nguy c cao hn gp d ng thuc.
- Bn cht ca thuc: Nhng thuc thng gy d ng c lit k trong Ph lc 1.

3. C ch bnh nguyn v Phn loi:

3.1. C ch bnh nguyn
Phn ng d ng thuc khng th quy kt v mt c ch bnh hc duy nht. Thng, qu trnh
phn ng d ng v phc tp v c th n kt hp nhiu c ch khc nhau.

a. C ch c in
C ch c in xem phn ng d ng xy ra qua hai giai on chnh:
+ Giai on mn cm ban u: Hu ht cc thuc c khi lng phn t thp (<1000Da)
khng th kch hot phn ng d ng, m thuc thng gn vi cc protein vn chuyn bng
3
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

cc lin kt ng ha tr, v phc hp thuc-protein ny ln kch hot vic sn xut cc

t bo lympho B, T c hiu vi thuc, cc IgM, IgD, IgE.
+ Giai on d ng: khi tip xc li vi thuc, bnh nhn xut hin cc du hiu d ng. D
ng vi b-lactam xy ra theo c ch ny.

b. C ch tng tc dc l P-I (pharmacological interaction)

c ch ny ngh rng mt s thuc c th gn trc tip vi receptor ca t bo T mt cch
thun nghch v khng ng ha tr. Phc hp thuc-receptor t bo T tng tc vi phc hp
ha hp m, lm kch hot t bo T phn ng li thuc.

c. C ch nguy him (danger theory)

ngh rng cc phn ng d ng l kt qu ca qu trnh cc t bo b stress, b ph hy gii
phng cc "tn hiu thng bo nguy him" nh cc cht cytokine (v d, interleukins, yu t
tiu hy m) v nhng cht ny lm kch hot p ng min dch. Tng t nh c ch P-I,
c ch nguy him khng i hi thuc lin ht ng ha tr vi protein vn chuyn, cng
khng cn bnh nhn phi tip xc vi thuc trc , bi v chnh thuc hoc cc cht
chuyn ha c hot tnh ca thuc s trc tip kch hot p ng min dch.

3.2. Phn loi

Theo phn loi ca Coombes v Gell, cc phn ng d ng thuc c chia lm 4 loi:

a. Type I (phn ng tc th, qua IgE)

Cc thuc hot ng nh nhng khng nguyn v kch thch t bo lympho B sn xut khng
th tng ng IgE. Xy ra qu trnh kt hp khng nguyn (thuc) vi khng th IgE nm trn
dng bo v bch cu a base. Khi bnh nhn dng thuc ln sau , thuc to cc cu ni
cho gia cc khng th IgE, lm dng bo v bch cu a base gii phng cc cht trung
gian ha hc nh histamine, serotonin, leukotriene, prostaglandin, cytokine. Cc cht trung
gian ha hc ny lm gin mch, tng tnh thm ca mch mu, kch thch co tht c trn v
kch thch tng tit. Nhng phn ng ny c th ch gii hn mt c quan hoc c th nh
hng n nhiu c quan. Phn ng c th t nh nh m ay n nng nh co tht kh qun,
t vong.
+ da: m ay, ban , hng ban, ban trc vy, nga sn, chm , gh nc, vim da
bng nc , ban xut huyt , ph Quicke... ph mch, sc phn v.
+ Trn h hp: vim mi, vim xoang, hen kh qun
+ Trn tiu ha: vim ming li, chy mu ng tiu ha
+ Ton thn: sc phn v c th gy t vong nhanh, y l phn ng in hnh nht ca type I.
Phn ng sc vi hiu hin tng t nh sc phn v nhng khng qua c ch min dch gi
l phn ng gi sc phn v.
Cc thuc thng gy phn ng type I: thuc t loi procain, barbiturate, beta-lactam, aspirin,
cc salicylate, huyt thanh, vaccin, aminoside, sulfamide, khng histamin, khng serotonin,
glucocorticoid, adrenalin, theophyllin, isoprenalin, vitamin B1 (tim tnh mch).

b. Type II (phn ng tc th - phn ng gy c)

Cc thuc ng vi tr nh hapten gn vo protein mng t bo, do c th khng cn xem
protein mng t bo nh l "protein ca mnh". Cc "protein l" ny ng vai tr nh khng
4
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

nguyn v kch thch t bo sn xut cc khng th IgG, IgM hoc IgA. Trong ln ti tip xc
vi thuc, cc khng th ny gn vi cc khng nguyn hnh thnh phc hp thuc-protein-
khng th, phc hp ny kch hot s ly gii cc t bo, c bit l cc t bo mu (hng cu,
tiu cu, bch cu) v ph hy m. Biu hin lm sng ph bin ca type ny l thiu mu tan
mu, gim tiu cu, gim bch cu ht. Phn ng ny thng xut hin in hnh sau 7 ngy
dng thuc liu cao.

Penicillin, methydopa, rifampicin, quinine, v quinidine c th dn n ly gii hng cu gy

thiu mu do tan mu. Phenylbutazone, carbimazole, tolbutamide, cc thuc chng ng kinh,
chlorpropamide v metronidazole c th gy ly gii bch cu. Trong khi quinidine, digoxin,
v rifampicin c th gy ph hy bch cu v lm gim tiu cu.

c. Type III (phn ng na chm, qua phc hp)

Ln u tin tip xc vi thuc dn n hnh thnh khng th IgG. Ln tip xc sau vi
thuc, cc phc hp khng nguyn-khng th tan hoc khng tan c hnh thnh. Nu khng
th di ng vt tri khng nguyn, phc hp khi khng tan v kt t li ngay. Nu khng
nguyn vt tri hn khng th, phc hp vn c th tan, di chuyn trong h tun hon, dn
n bnh huyt thanh (Gi l bnh huyt thanh v y l phn ng khi tim mt huyt thanh l
nh huyt thanh chng un vn vo trong c th). C hai loi phc hp c th hot ha thc
bo, tiu cu, h thng b th gy nn cc ph hy m. Phc hp ny c th gn vo mch
mu ca nhiu c quan gy nhng nhim khun cp quanh mch, gy vim mch, c bit
nh hng n da v cc khp. Triu chng lm sng bao gm st, vim khp, au khp, cc
nt bch huyt to ln, m ay, pht ban sn. Phn ng ny thng gp sau 7-21 ngy dng
thuc. Cc penicillin, streptomycin, cc sulphonamide, cc thuc khng gip thng gy ra
loi phn ng ny. Mt v d khc ca phn ng type III l vim cu thn cp c th b gy ra
vi cc penicillin v mt s NSAID.

d. Type IV (phn ng chm, qua t bo T)

Khng ging cc loi phn ng trn thng qua cc khng th, phn ng type IV thng qua
trung gian t bo lympho T. Ln tip xc u tin vi thuc gip to phc hp thuc-protein
mang tnh khng nguyn. ln tip xc vi thuc tip theo, cc bch cu gp phi phc hp
khng nguyn ny gy ra phn ng vim. Khi khng nguyn i vo c th qua da nh trng
hp nhy cm do tip xc, mt ban dng eczema vi ph pht trin ti v tr . Loi phn
ng ny tiu biu l cc bnh vim da do tip xc khi pht bi dng kem gy t cc b, kem
khng histamin v thuc khng sinh bi da. Phn ng ny cn gi l phn ng siu nhy cm
chm bi v n cn 24-72h mi xut hin.

Hiu c ch c th hu ch cho chn on v iu tr d ng thuc. Tuy nhin, thng c ch

chnh xc thng khng r trong nhiu trng hp v bnh nhn thng c nhiu biu hin
lm sng hn nhng triu chng m t y, bnh nhn thng dng nhiu thuc khc nhau.
Do , khai thc tin s dng thuc r rng v dng cc xt nghim chn on thng cn
thit chn on v iu tr thch hp.

5
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Bng 1: c im cc loi phn ng min dch

Khng Biu hin lm
Phn loi C ch
th sng ph bin
Type I Thuc-hapten phn ng vi IgE trn b mt dn M ay, co tht
(tc th, IgE bo hoc t bo a kim, dn n gii phng cc kh qun, sc
qua IgE) cht trung gian. phn v
Phn ng hapten-t bo: thuc phn ng vi b mt
Thiu mu tan
IgG t bo, dn n hnh thnh cc phc hp sinh min
mu
dch v sn xut khng th
Type II Phn ng phc hp min dch: thuc phn ng
(tc th, khng th trong tun hon, hnh thnh phc hp Thiu bch cu
IgM
gy c) cng vi b th gn vo t bo, gy tn thng (ch ht
phn ng vi cc t bo mu)
Phn ng t min: thuc gy sn xut t khng th
_ Thiu tiu cu
chng li tiu cu
Type III
(na
Ging vi phn ng thng qua phc hp min dch Bnh huyt thanh,
chm, IgG
(nhng phn ng khng phi trn cc t bo mu) vim mch
qua phc
hp)
Type IV Vim da do tip
(chm, xc, vim mi d
_ Phn ng ca lympho T nhy cm vi thuc
qua t ng mn, chng
bo T) pht dt sn

S tng qut x l trng hp nghi ng bnh nhn gp phn ng d ng thuc c m t

trong Hnh 1 bn di. V thng tin chi tit tng bc c trnh by trong cc phn tip
theo ca ti liu ny.

6
 Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Thu thp thng tin (tin s dng thuc, bnh

n, xt nghim v thm khm lm sng) (4.1)

KHNG
Nghi ng ADR ? Cn nhc nguyn nhn khc

KHNG Phn ng tin lng c (vd, c tnh, phn ng ph,

Nghi ng d ng do tng tc thuc) hoc phn ng c ng, khng dung
thuc (4.2a) np hay gi d ng ca thuc

X l v phng ADR khng qua c ch min dch trong

tng lai
- Thay i liu (trong trng hp gp c tnh, tng
tc thuc, phn ng ph)
- Dng thuc thay th
- Cn nhc dng thch thc tng liu
-Cn nhc liu php phng phn ng trckh i dng
thuc (nu hiu qu)
Test chn on c hiu Gio dc bnh nhn
khng nh ? (4.2b)

Test dng KHNG Test c gi tr tin

on m tnh
tnh ?
cao?

KHNG
C C

Bnh nhn khng d ng Bnh nhn c th d ng (d

Chn on d ng thuc
test c hiu l m tnh hoc
khng nh vi thuc
test khng c hiu)

X l v Phng phn ng d ng thuc (5, 6)

S tng qut x l trng hp- Phn
nghi ng d ng
ngphn i hic
v thuc cp cu ngay
trnh by trong Hnh 1.
- Trnh dng thuc khi c th
- Cn nhc dng gii cm ng hoc thch thc tng liu trc khi dng li thuc
- Cn nhc dng thuc phng d ng trc khi dng li thuc (nu hiu qu)
- Thn trng khi dng thuc trong tng lai
- Chng ch nh dng thuc gy phn ng nghim trng
- iu tr triu7chng (nu cn thit)
- Gio dc bnh nhn

Hnh 1: S tng qut x l trng hp nghi ng bnh nhn gp phn ng d ng thuc

Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

4. Chn on
Thng kh xc nh liu mt tc dng c hi trn lm sng l do thuc hay khng, v thm
ch trong trng hp khng nh l tc dng c hi do thuc, th vic xc nh chnh xc
thuc no chu trch nhim cho ADR c th l kh khn bi v bnh nhn thng dng
nhiu thuc cng lc.

4.1. Thu thp thng tin v tin s dng thuc

iu quan trng khi chn on l hi v tin s dng thuc chi tit ca bnh nhn. Ph lc 2
cung cp cc thng tin cn thit cn cho vic xc nh liu c phi l phn ng d ng thuc
v vi thuc no.
Cn xch nh danh sch nhng thuc gy d ng v triu chng d ng m bnh nhn gp
trc y. Xc nh mi lin h thi gian gia thuc v phn ng thng l thng tin quan
trng nht xc nh phn ng d ng i vi mt thuc. Nhng thuc m bnh nhn dng
lin tc trong mt thi gian di trc khi phn ng khi pht thng t c kh nng so vi
nhng thuc bt u dng hay dng li gn y. Nhiu thuc thay i cng thc bo ch sau
vi nm loi cc tp cht gy mn cm (nh penicillin, vancomycin), v vy, c th sau khi
cho dng li thuc s khng gy ra phn ng d ng na. Nn cn hi bnh nhn liu c
dng cc bit dc khc ca thuc hay thuc khc cng mt nhm trc y hay khng
(nh amoxicillin, ampicillin). S l hu ch nu lit k c danh sch cc thuc bnh nhn
dng gn y, liu, ngy bt u, ngy dng. Thng tin ny s so snh i chiu vi thi im
khi pht hay bin mt ca phn ng.

4.2. Chn on phn bit d ng thuc v phn ng c hi (ADR) khc ca thuc

Bc u tin ca chn on phn ng d ng thuc l nhn bit v phn bit n vi cc phn
ng c hi khc ca thuc. iu ny c th thc hin khi hiu r nhng c im ring bit
ca phn ng d ng thuc qua du hiu lm sng hoc kt qu test da (Bng 2, Bng 3,
Bng 4).

a. c im lm sng
Dng Bng 4 hng dn vic chn on d ng thuc da vo cc du hiu lm sng v
thi gian khi pht.
Bng 2: Hng dn chn on d ng thuc theo cc du hiu lm sng
1. Phn ng tc th, tin trin nhanh
Phn v
- phn ng lin quan n a h thng nghim trng
- ban , m ay hoc ph mch V Khi pht thng t hn 1h sau
- h huyt p v/hoc co tht kh qun khi dng thuc (tip xc vi
thuc trc khng lun lun
M ay hoc ph mch V khng c du hiu lm sng
c khng nh)
h thng
Cn kch pht hen (v d, gp vi NSAID)
2. Phn ng mun v khng lin quan n h thng
Dt, mn lan rng (ging chng pht ban) Khi pht thng 6-10 ngy sau
Pht ban c nh do thuc (vng da b vim c nh, khi dng thuc hoc 3 ngy sau
gii hn) khi dng thuc ln 2
8
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

3. Phn ng mun v lin quan n h thng

Phn ng thuc vi triu chng h thng v bch cu
a acid (DRESS) hoc hi chng siu nhy cm thuc
(DHS) vi c im: Khi pht thng 2-6 tun sau
- dt, sn hoc ban lan rng khi dng thuc ln u tin hoc
- st trong vng 3 ngy sau ln dng
- nt bch huyt thuc th 2
- suy gan
- bch cu a acid tng
Tiu b nhim c (Hi chng Lyell hay TEN) hoc hi
chng Stevens-Johnson vi c im:
- chng pht ban km au, st (thng l nhng du
hiu sm)
- lot da hoc nim mc (vim gic mc, vim kt mc
Khi pht thng 7-14 ngy sau
m, lot gic mc, tn thng nim mc ng sinh
ln dng thuc u tin hoc
dc, tit niu)
trong vng 3 ngy sau ln dng
- bong (trc vy) biu b dng ti, phng rp, bng
thuc th 2
nc khu tr quanh cc hc t nhin: mt, mi,
ming, tai, b phn sinh dc v hu mn. C t nht 2
hc t nhin b tn thng.
- ban nhiu hnh dng hoc dt sn nga
- c th km vim phi, ri lon chc nng gan, thn
Hi chng ngoi ban dng m ton thn cp tnh
(AGEN) vi c im:
Khi pht thng 3-5 ngy sau
- dt sn lan rng
khi dng thuc u tin
- st
- bch cu trung tnh tng
Ri lon ph bin gy ra bi d ng thuc (thng him
gp)
- eczema Thi im khi pht thng khc
- vim gan nhau
- vim thn
- nhy cm sng
- vim mch

9
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Dng cc tiu chun Bng 3 v Bng 4 phn bit phn ng d ng vi ADR khc.

Bng 3. c im ring bit ca phn ng d ng thuc

1. Chng ch xut hin phn nh ca qun th (10-15%), nhng bnh nhn nhy cm
2. Khng c mi lin h tuyn tnh gia nng thuc v phn ng, v vy nhng liu thp
hay rt thp ca thuc cng c th lm khi pht nhng phn ng nghim trng.
3. Khng lin quan n cc c tnh dc l bit ca thuc
4. Khng tin lng c
5. Chng i hi s phi nhim trc vi cng mt thuc hoc thuc c cu trc ha hc
tng t. V cc phn ng d ng tin trin nhanh sau khi c ti phi nhim vi thuc gy
d ng.
6. Trong trng hp thuc gy d ng ngay t ln dng u tin th phn ng d ng ch c
th xut hin sau mt thi gian gy cm ng.
7. Chng gy ra cc triu chng lm sng lin quan ph bin vi cc phn ng min dch
nh pht ban, ph mch, hi chng bnh huyt thanh, hen, sc phn v.
8. Bit mt khi dng thuc hoc ti xut hin khi dng li liu thp thuc nghi ng hoc
thuc c cu trc tng t.
9. C th tin hnh gii mn cm.
10. Thuc c ghi nhn trong y vn l nguyn nhn gy ra loi phn ng d ng .
11. Phn ng thng c xu hng T do d ng thuc nu bnh nhn c nhng nguyn nhn
khc khng phi thuc gy ra triu chng (v d, bnh nhn c triu chng tng t khi
khng dng thuc) HOC
12. Phn ng thng c xu hng T do d ng thuc nu bnh nhn ch c du hiu ng
tiu ha (v nguyn nhn ny thng l khng dung np thuc)

Trong trng hp tin hnh c cc xt nghim c hiu khng nh chn on.

b. Test da
i vi phn ng tc th
- Sau khi b phn ng mt thi gian di (ti thiu 6 tun), test dng ly da v trong da vi
thuc nghi ng c tin hnh khng nh chn on.
Nu test dng tnh
+ Xut hin m ay dt sn quanh vng test trong vng 20 pht : xc nh l phn ng d
ng tc th (d ng ch chim 7% trong s cc phn ng tc th, phn ng him khi xut hin
sau 30 pht dng thuc, v ph n ng khng th xc nh trong trng hp bnh nhn dng
thuc khng histamin trc ), chng ch nh dng li thuc, cung cp cho bnh nhn Th
cnh bo d ng thuc (Ph lc 3).
+ Sau , tin hnh kim tra phn ng cho vi cc phn t trong cng mt nhm ngh
mt thuc khc trong nhm c kt qu test m tnh cho bnh nhn.
+ Nu phn ng xut hin qu lu (trn 3 thng) th IgE trong mu c th khng cn cao
test dng tnh. Nn phi kch thch min dch bng mt liu lp li ca thuc (1/10 n v
liu) v lm li test 1-3 thng sau .
Nu test m tnh
+ Khi chn on l phn ng gi d ng, v thuc c th c dng li nu phn ng t
nghim trng. Trng hp ny gp nhiu bnh nhn c phn ng m ay. Dng bo b
10
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

hot ha bng tc dng gy c trc tip t thuc. Biu hin ny thng xut hin chm hn,
ph thuc liu, v d dng kim sot bng thuc khng histamin v/hoc antileucotriene, biu
hin him khi nghim trng. nhng bnh nhn ny, nhiu thuc l nguyn nhn gy nn cc
phn ng ging nhau, thng c biu hin m ay mn tnh.
+ C th dng li thuc vi iu kin dng thuc khng histamin H1 vo ngy hm trc
(hoc t nht 3h trc) trc khi dng li thuc v dng thuc histamin sau khi dng thuc
mt ngy.
Bng 4: S khc nhau gia phn ng d ng v gi d ng i vi loi phn ng tc th
Phn ng d ng Phn ng gi d ng
Mc nghim trng C Him
Khong cch phn < 1h > 1h
ng/dng thuc
Ph thuc liu Khng C
(Cc) thuc Mt Nhiu
Tin s m ay mn tnh Khng C
Test da Dng tnh m tnh
Dng li thuc Chng ch nh dng li C th nu phn ng t nghim
trng v dng thuc khng
histamin v/hoc
antileucotriene phng

i vi phn ng mun
- Sau khi b phn ng mt thi gian di (ti thiu 6 tun), test bng ming dn (patch test)
v/hoc phn ng trong da c th tin hnh vi cc thuc nghi ng ln vng da bnh thng
trn lng.
Nu test dng tnh
Nu test dng tnh sau 48-72h, th chn on l phn ng d ng mun, chng ch nh dng
li thuc, pht bng tn d ng cho bnh nhn. Tin hnh th phn ng cho bng cc thuc
khc trong cng mt nhm tm la chn thuc thay th.
Nu test m tnh
Nu test m tnh th chn on l phn ng gi d ng, thuc c th c dng ch khi phn
ng t nghim trng. Khng nn dng li i vi phn ng c trn da nghim trng. Phn
ng gi d ng mun vi c tnh ph thuc liu vi tc v cng ca phn ng
v/hoc c th do c tnh trc tip ca thuc (khng qua t bo lympho T nh phn ng d
ng mun) v/hoc do dng thm nhiu thuc trn mt c a bnh c bit. Pht ban a dng
dng eczema thng gp ngi ln tui do dng nhiu thuc ng thi, c bit dng thuc
c ch canxi.
Hnh 2 tm tt qu trnh chn on bng test da v cch x l.

11
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Biu hin lm sng

Tc th Mun
- Sc - DRESS
- M ay - TEN, Steven-Johnson
- Ph mch - AGEN

Test da

Test ly da v/hoc phn ng trong da Test ming dn v/hoc phn ng trong da

(c kt qu sau 20 pht) (c kt qu sau 48h)

Test + Test - Test + Test -

Phn ng d ng Phn ng gi Phn ng d ng Phn ng gi d

thuc tc th d ng tc th thuc mun ng mun

1. Chng ch nh dng li thuc 1. C th dng li thuc NU phn ng

2. Th nghim cho tm thuc thay khng nghim trng V vi iu kin
th (nu cn) dng km thuc khng H1
3. iu tr triu chng 2. iu tr triu chng
4. Gio dc bnh nhn (Pht th cnh 3. Gio dc bnh nhn (Pht th cnh bo
bo d ng) d ng NU phn ng nghim trng)

Hnh 2. Qu trnh chn on phn bit phn ng d ng thuc v phn ng gi d ng

c. Cc xt nghim chn on c hiu khc

- o nng tryptase trong huyt thanh sau khi nghi ng phn v
- o nng IgE c hiu trong huyt thanh

5. X l phn ng
4.1. Thuc nghi ng gy d ng
Vic quyt nh c dng hn thuc nghi ng hay khng da trn mc nghim trng ca
phn ng, ch nh ca thuc, mc tin cy ca chn on d ng thuc, v c thuc thay
th hay khng.

a. Dng thuc nghi ng gy d ng

Nu c th, mt thuc hiu qu tng t khng c phn ng d ng cho vi thuc nghi ng
(thng tin t y vn hay t test phn ng cho trn bnh nhn) c chn thay th.

12
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

b. Dng li thuc
- Trong trng hp khng th chn thuc khc thay th V phn ng d ng l nh (nh m
ay, pht ban, hoc triu chng ng tiu ha), dng thuc phng phn ng nh thuc
khng histamin c th cho php dng li thuc. V him trng hp nhng bnh nhn
ny pht trin triu chng tng nng.
- Trong trng hp khng th chn thuc khc thay th V phn ng d ng l nghim trng
(nh sc phn v) th qu trnh gii mn cm (desensitization) hay th nghim tng liu
(graded challenge) nn c xem xt; v dng thuc (premedication) nh corticoid, thuc
khng histamin phng hoc hn ch phn v l khng hiu qu. Phn bit phng php
gii mn cm v th nghim tng liu c trnh by trong Bng 5.
Bng 5: Phn bit gii mn cm v th thch tng liu
c im Gii mn cm Th thch tng liu
Qu trnh dng dng mt cch cn
Qu trnh dng tng liu dn thn liu thp hn liu iu tr ca
mt thuc nhm thay i p mt thuc xc nh liu bnh nhn
nh ngha ng ca bnh nhn vi thuc c d ng thc s vi thuc hay
nhm dng thuc cho bnh khng. Qu trnh ny khng lm thay
nhn c an ton i p ng ca bnh nhn vi
thuc.
Liu thp hn liu gy d ng, Liu thp hn liu iu tr gy d
Liu khi u thp c bng 1/10.000 liu cui ng, thp c bng 1/10.000 liu cui
cng cn dng. cng cn dng.
Vi gi vi nhiu liu, mi liu Vi bc (v d nh 2 bc), hon
Thi gian
sau tng hn liu trc thnh nhanh hn.
Gii mn cm duy tr chng Nu th thch tng liu hon thnh
Yu cu khi no bnh nhn cn dng thuc v qu trnh dng thuc dung np tt,
dng li thuc nghi ng, bt k s gin on khng i hi tin hnh th thch
trong tng lai iu tr no cng i hi gii tng liu nu dng li thuc trong
mn cm c lp li. tng lai.
- Bnh nhn c tin s d ng lu ri,
hoc khng r
- Phn ng d ng nh
- Bnh nhn phn ng qua - Test chn on c hiu khng c
trung gian IgE c miu t r - Phn ng cho thp
- Phn ng nghim trng V d, bnh nhn b ni mn ban sn
- Phn ng cho cao vi ceftriaxone c th tin hnh th
thch tng liu vi imipenem-
cilastatin nh gia kh nng dung
ng dng np.
Khng nn dng bnh nhn c tin s b phn ng khng qua trung
gian IgE nghim trng nh vim gan, thiu mu tan mu, hi chng
Steven Johnson, TEN, hoc DRESS bi v nguy c b phn ng
nghim trng e da n tnh mng.
C th dng thnh cng x
l phn ng qua trung gian
_
min dch hoc khng qua
trung gian min dch
13
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

- Gii mn cm:
+ Nn test da trc khi tin hnh gii mn cm.
V d, nu bnh nhn c tin s d ng penicillin v test da m tnh, bnh nhn vn c th
nhn liu y penicillin m khng cn tin hnh gii mn cm.
Nu test da khng th tin hnh hoc test da dng tnh, gii mn cm nn tin hnh.
+ Gii mn cm ng ung cp a dng hn ng tim bi v ng ung t khi gy phn
ng d ng ton thn nghim trng v c th hon thnh sau vi gi. Nu ng ung khng
th (nh bnh nhn c vn v hp thu), ng tim c th thay th. ng IV a dng hn
ng IM hay tim di da v cho php kim sot tt tc v nng thuc v nhng phn
ng khng mong i c th pht hin tc thi v x l nhanh.
+ Bnh nhn khng nn dng thuc phng phn ng d ng (premedication) trc khi gii
mn cm bi v n c th lm cn tr vic pht hin p ng d ng nh, nhng p ng ny
c th l tn hiu bo trc cho phn ng tng nng sau .
+ Vn c kh nng bnh nhn gp phn ng d ng khi gii mn cm nhng t l thp v phn
ng thng nh (v d tn sut gp phn ng nh khi gii mn cm b-lactam cp l khong 5-
20%). Nu gp phn ng trong khi gii mn cm, phn ng c th c iu tr v tip tc
gii min dch dng liu thp hn, tng khong cch dng thuc hoc phi hp c hai. Phn
ng nghim trng trong khi gii mn cm l him.
+ Ngay c khi trong qu trnh gii mn cm khng c phn ng g cng khng m bo bnh
nhn khng gp phn ng khi dng y liu trnh iu tr. V d, vi b-lactma, khong 25-
30% bnh nhn b phn ng nh v 5% bnh nhn b phn ng nghim trng nh bnh huyt
thanh, thiu mu tan mu.
+ D xut hin phn ng, liu trnh y c th t c tronh hu ht trng hp, nhng
iu tr phn ng bng thuc khng histamin nh diphenhydramine c th yu cu.
+ Gii mn cm ph thuc liu, do cc triu chng d ng c th xut hin sau khi tng
liu ln thuc d trc bnh nhn dung np vi thuc.
+ Tnh trng gii mn cm mt khi t c, c th duy tr trong vng 48h sau ln dng liu
y thuc cui cng; sau thi gian ny bnh nhn tr li nhy cm vi thuc. Do , nu
dng li thuc cn tin hnh gii mn cm li.
+ Trong mt s trng hp, nhng bnh nhn i hi dng lu di thuc , tnh trng gii
mn cm c th duy tr. V d, dng liu 2 ln ngy ng ung penicillin lu di c th dn
n tnh trng "gii mn cm mn tnh". Tuy nhin, mt khi liu trnh thuc b gin on,
phn ng d ng li quay tr li.
+ C th tin hnh gii mn cm thnh cng vi nhm b-lactam, allopurinol, vancomycin,
thuc tr ung th, aspirin, khng th n dng.
+ Gii mn cm ch tin hnh c s y t thch hp bi cn b c kinh nghim cng vi cc
thit b cp cu sn c.

14
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Bng 6: Protocol gii mn cm ng ung b-lactam

Nng thuc Liu th Lng thuc Liu thuc Liu tch ly
(mg/mL) (mL) (mg) (mg)
0.5 1 0.05 0.025 0.025
0.5 2 0.10 0.05 0.075
0.5 3 0.20 0.10 0.175
0.5 4 0.40 0.20 0.375
5.0 5 0.80 0.40 0.775
5.0 6 0.15 0.75 1.525
5.0 7 0.30 1.50 3.025
5.0 8 0.60 3.00 6.025
5.0 9 1.20 6.00 12.025
50 10 2.40 12.00 24.025
50 11 0.50 25.00 49.025
50 12 1.20 60.00 109.025
50 13 2.50 125.00 234.025
14 5.00 250.00 484.025

5.2. iu tr cc triu chng ca phn ng d ng

a. i vi phn ng tc th
iu tr triu chng bng cc thuc khng histamin H1 ng ung hoc ng tim. Khng
dng thng quy corticoid thm ch dng thi gian ngn khi c nga ton thn, m ay ton
thn hoc ph mch mt m khng c du hiu h thng khc. Trong trng hp c triu
chng nghim trng, cn chun b ng truyn tnh mch ngoi vi, tim Polaramine, dng
kh dung O2 v adrenaline (1 ng 0.5mg) khi c triu chng kh chu thanh qun, dng 40mg
solumedrol nu tng nng v 0.25mg adrenaline ng tim bp, IV hay di da, tim lp li
nu c du hiu tng nng thnh sc. Chng ch nh dng li thuc trong trng hp i kt
qu xt nghim min dch.

b. i vi phn ng mun
+ Trong trng hp ny cn dng ton b thuc nu c th hoc dng nhng thuc nghi ng
nht. Cn xt nghim cng thc mu kim tra du hiu tng bch cu a acid, bilan men
gan (du hiu tiu t bo gan), nng creatinine (du hiu suy thn). C th thc hin sinh
thit da khng nh chn on.
+ iu tr: dng thuc khng histamin nu c nga; dng corticoid ti ch phi hp thuc lm
du da. C th cn dng corticoid ton thn i vi DRESS hoc truyn globulin min dch
i vi Hi chng TEN.

5.3. Ghi nhn, lu tr, bo co phn ng

a. H s bnh n
Khi mt bnh nhn nghi ng d ng thuc, bo co phn ng vi cc thng tin sau vo h s
bnh n bnh nhn:
- Tn thuc gc, thuc bit dc thuc (nhng thuc) nghi ng
- Miu t phn ng nh bng ...
15
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

- Ch nh ca thuc
- Ngy v thi gian b phn ng
- S liu thuc dng hoc s ngy dng thuc trc khi phn ng
- ng dng
- Cc xt nghim chn on (nu c)
- Kt lun tnh trng d ng thuc: d ng, khng r, khng th xc nh.
- Thuc hay nhm thuc no cn trnh trong tng lai
b. Bo co phn ng d ng, gi d ng v cho trung tm DI v ADR quc gia.
c. Mu n thuc nn c phn v d ng thuc, bao gm thng tin v thuc hay nhm thuc
no cn trnh dng.

4.4. Gio dc bnh nhn

- Trao i vi bnh nhn nghi ng d ng thuc. Khuyn bnh nhn khng t dng li thuc
ny trong tng lai. Cung cp Th cnh bo d ng cho bnh nhn (Ph lc 3). Th ghi r ai
cung cp thng tin v khi no. Khuyn bnh nhn mang theo cc thng tin ny khi ti khm
hay t mua thuc, khuyn bnh nhn nn kim tra vi dc s khi dng thuc.

5. Cc bin php phng d ng thuc

+ Bo co y thng tin v phn ng d ng trong h s bnh nhn, n thuc, t thng tin
v d ng thuc cung cp cho bnh nhn.
+ Khai thc tin s d ng thuc k trc khi trc ghi k n hay pht thuc
+ Test da d ng trc khi dng
+ Chn thuc da trn thng tin ca phn ng cho
+ Gii mn cm, th thch tng liu trong trng hp khi cn dng li thuc
+ Gio dc bnh nhn

6. X l mt s phn ng d ng thuc hay g p

6.1. D ng penicillin
Khong 10% dn s bo co l c d ng vi penicillin, thng l do ni m ay trn da khi
dng penicillin khi cn nh. Tuy nhin, con s ngi thc s b d ng vi peniciilin th thp
hn. Nhng nghin cu cho thy nhng ngi c cho l d ng vi penicillin thng c
iu tr bng cc khng sinh ph rng, khng penicillin nh quinolone, vancomycine v
cephalosporin th h 3. Tuy nhin dng nhng khng sinh ny nhng ngi d ng
penicillin cha c khng nh c th dn n s khng khng sinh v iu tr khng ti
u mt s ca.

6.2. D ng NSAID
D ng vi NSAID nh ibuprofen, diclofenac, naproxen, aspirin l ph bin. c bit, 5-10%
bnh nhn hen b d ng vi NSAID. Mt phn ba nhng ngi b bnh m ay mn tnh c
phn ng nghim trng vi NSAID bao gm ph mch v sc phn v.
Vi bnh nhn b phn ng d ng nh vi NSAID khng chn lc nhng cn dng thuc
khng vim:
+ Cn nhc dng c ch COX 2 chn lc vi liu khi u tht nht vi ch liu duy nht
trong ngy u tin.
16
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

+ Khng dng c ch COX2 chn lc nhng bnh nhn khng iu tr chuyn khoa nu
bnh nhn c phn ng nghim trng nh phn b, ph mch nghim trng, phn ng hen vi
NSAID khng chn lc.
+ thc rng bnh nhn hen thng c polyp mi thng c kh nng gy cn hen do dng
NSAID tr khi bnh nhn dng np vi NSAID trong 12 thng gn y.

17
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Ph lc
Ph lc 1. Cc thuc thng gy d ng
Bng 1: Cc thuc thng gy d ng
Allopurinol Cc ch phm enzyme nh streptokianse
Thuc gy m nh halothane Griseofulvin
Thuc chng ng kinh nh carbamazepine, Hydralazine
phenytoin
Thuc khng st rt nh chloroquine, Methyldopa
mefloquine
Khng huyt thanh, vaccine Thuc an thn kinh nh chlorpromazine,
clozapine
Thuc khng gip nh carbimazole Nitrofurantoin
Thuc khng lao nh isoniazid, rifampicin Penicillamine
Aspirin v cc thuc NSAID khc Procainamide
Khng sinh nhm beta-lactam nh Quinidine
penicillin
Cc sulphonylurea nh chlorpropamide, Cc sulphonamide
glibenclamide

Ph lc 2: Thng tin cn khai thc v tin s dng thuc ca bnh nhn

Bng 2. Thng tin cn khai thc v tin s dng thuc ca bnh nhn
1. Tn thuc (tn gc, bit dc, dng bo ch, liu, ng dng, ch nh, thi gian dng,
thuc dng ng thi)
2. c im v mc nghim trng ca phn ng
3. Mi lin h thi gian gia cc thuc v phn ng (liu, ngy bt u, ngy dng thuc,
ngy bt u xut hin phn ng)
4. Tin s d ng khc
5. Phn ng d ng ca cc thnh vin trong gia nh
6. Tin s dng thuc hay cc thuc c cu trc tng t trc y
7. Xt nghim chn on d ng trc y
8. X l phn ng d ng trc y (nh hng khi dng thuc, thuc iu tr phn ng l
g, dng bao lu, p ng, phn ng khi dng li thuc)
9. Cc yu t nguy c d ng thuc (v du, hen, nhim virus)
10. Cc vn y khoa khc

18
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Ph lc 3. Mu th cnh bo phn ng c hi
TH CNH BO D NG THUC

Mt trc:

TH CNH BO D NG THUC CA BNH NHN

TN BNH NHN...............................................................................................................
Ngy sinh: Gii tnh: Nam N Ngy cp th : /../.
a ch:............................................................................................................... ...............
Email:..................................... in thoi.........................................................................
Ngi cp th: ..................................................................................................................
Email:..................................... in thoi.........................................................................
Thuc nghi ng gy phn ng :........................................................................ ...............
M t phn ng:................................................................................................... ...............
............................................................................................................................. ...............
.............................................................................................................................. ...............
Cc bnh lun khc (nu c):................................................................................ ...............
.............................................................................................................................. ...............

Xin lu ! Ngi mang th ny tng c phn ng qu mn/d ng nghim trng

Mt sau:

Xin vui lng lun mang theo th ny v nh a th cho nhn vin y t mi ln bn i khm

TIU CHUN CP TH CNH BO CHO BNH NHN

Cc tiu ch pht hnh th cnh bo cho bnh nhn nh sau:
Bnh nhn c phn ng qu mn/ d ng/ khng dung np vi thuc
Bnh nhn c mt phn ng nghim trng (e da tnh mng, gy tn tt vnh vin/ nng n, dn
n nhp vin hoc ko di thi gian nm vin,...) do thuc gy ra

19
Nhp cu dc lm sng X l D ng thuc V1 11.2014

Ti liu tham kho

Ting Vit
1. B mn Dc l. D ng thuc. Gio trnh Dc l. i hc Y Dc Hu.

Ting Anh
2. Brian K. Alldredge et al (2012). Anaphylaxis and Drug Allergies. Applied Therapeutics: The Clinical
Use of Drugs, 10th Edition, p42-64. North American Edition.
3. NICE clinical guideline (2014). Drug allergy: diagnosis and management of drug allergy in adults,
children and young people.
4. Joint Task Force on Practice Parameters (2010). Drug Allergy: An Updated Practice Parameter.
Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 105; 273e1-78.

Ting Php
5. Rival-Tringali AL et al. (2006). Que fait devant une allergie mmdicamenteuse ?. Dcision
thrapeutique en mdicin gnrale. 31; 19-22.

20