Pdca Nov, Des, Jan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SUBANG
KUMPULAN PDCA INDIKATOR KUNCI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG
Jl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031
Website : www.rsudsubang.com Email : info@rsudsubang.com Kode Pos 41212
KABUPATEN SUBANG
KUMPULAN PDCA
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
KABUPATEN SUBANG
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)1

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS
DALAM 24 JAM
PLAN
Indikator terpilih :
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM
DO
Pengumpulan Data
1. Pengumpulan data dilakukan di Instalasi rawat inap
2. Data dikumpulkan oleh Penanggungjawab PMKP, dengan Kepala Instalasi rawat inap
sebagai penanggungjawab data
3. Metodologi pengumpulan data adalah secara retrospektif
4. Data dikumpulkan berdasarkan angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam
5. Penilaian Pengumpulan data Bulanan
6. Analisis data dilaksanakan tiap 3 bulan
7. Target <5 %
STUDY
CAPAIAN INDIKATOR : ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PERIODE
SEPTEMBER-OKTOBER 2016
NOVEMBER DESEMBER JANUARI
STANDAR 0 0 0
TARGET 5 5 5
CAPAIAN 10,23 8,72 4
Kisaran capaian indikator Ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam24 jam periode September sampai Oktober
tahun 2016 berkisar 7,65 % tiap bulannya. Dalam arti pada 100 assesmen terdapat 8 assesmen awal medis dalam 24
jam yang tidak lengkap
PENDEKATAN SISTEM ANALISIS REKOMENDASI

STRUKTUR Form assesmen awal medis sudah tersedia -
SPO yang mengatur pengisian assesmen -
sudah ada
Panduan pengisian assesmen sudah tersedia -
Belum ada standar jumlah DPJP sesuai Jumlah DPJP harus sesuai standar kebutuhan
dengan jml TT dibanding jml TT
PROSES DPJP /dokter ruangan kurang patuh dalam Sosialisasi ulang cara pengisian assesmen
pengisian assesmen awal medis 24 jam awal medis 24 jam
STUDY DPJP baru kurang mendapat informasi Sosialisasi ulang cara pengisian assesmen
mengenai pengisian assesmen awal medis awal medis dalam 24 jam
dalam 24 jam
Pasien masuk pada hari sabtu atau libur Doter jaga ruangan yg mengisi assessment
nasional awal medis
Beban kerja DPJP terlalu banyak sehingga Jml DPJP dipenuhi sesuai dengan standar
untuk mengisi assesment awal medis
memerlukan waktu lama
PROSES Ruang nifas (R.Flamboyan) belum ada Dibuat lembar assessment awal medis yang
assessment awal medis khusus bagian disesuaikan dengan SMF Kebidanan
kebidanan
Kurang optimalnya pelaksanaan MONEV Tingkatkan sistem MONEV oleh bagian
oleh bagian pelayanan medik pelayanan medik
OUTCOME Kisaran capaian indikator Ketidaklengkapan Pimpinan membuat surat edaran kepada
assesmen awal 24 jam periode Septemberseluruh DPJP/dokter jaga ruangan untuk
sampai Oktober tahun 2016 berkisar 19.22% melengkapi assesmen awal medis dalam
tiap bulannya. Dalam arti pada 100 1x24 jam
assesmen terdapat 19 assesmen awal 24
jam yang tidak lengkap dan berpotensi IKP
ACTION
TINDAK LANJUT
Mengadakan sosialisasi ulang kepada seluruh DPJP lama dan DPJP baru serta dokter jaga ruangan
Perencanaan penambahan SDM DPJP
Pembuatan kebijakan direktur mengenai pendelegasian pengisian assesmen awal medis 24 jam
oleh doketr umum
Tingkatkan pelaksanaan MONEV oleh bagian pelayanan medik
KABUPATEN SUBANG

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM KURANG DARI 140 MENIT

PLAN
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM KURANG DARI 140 MENIT
DO
Pengumpulan Data
1. Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Laboratorium
2. Data dikumpulkan oleh Penanggungjawab PMKP, dengan Kepala Instalasi Laboratorium
4. Data dikumpulkan berdasarkan berapa jumlah sampel darah yang mengalami kerusakan
7. Target 140 menit
STUDY
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
STANDAR 0 0 0
TARGET 5 5 5
CAPAIAN 0 29.3
Kisaran capaian indikator waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium bulan september-oktober berkisar 0 menit dalam
arti petugas laboratorium mengambil data hanya pengambilan sampel saja, penyerahan jam sampel tidak dilakukan.
STRUKTUR Form pengambilan sampel sudah ada tapi Form pengambilan sampel dilengkapi sesuai
belum lengkap formatnya format yang diinginkan
SPO yang mengatur pengisian form belum -
ada
PROSES - Petugas pengambil darah ditambah untuk - Untuk pagi : difokuskan petugas pada
- pelayanan rawat jalan - pengambilan darah
- Pengolahan darah memerlukan waktu - Mengusulkan penambahan alat
yang (centrifuge)
- cukup lama karena keterbatasan jumlah
alat - Mengusulkan penambahan karyawan
- Penerimaan pendaftaran harus tepat
waktu
OUTCOME Kisaran capaian indikator waktu tunggu Mengaddakan sosialisasi tentang indikator
hasil pelayanan laboratorium bulan waktu tunggu hasil pemeriksaan
september-oktober berkisar 0 menit dalam laboratorium
arti petugas laboratorium mengambil data
hanya pengambilan sampel saja,
penyerahan jam sampel tidak dilakukan.
ACTION
1. Mengadakan sosialisasi dan pemantauan pelaksanaan SPO yang terkait dengan waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Mengusul mata rantai pemeriksaan hasil harus diperpendek
3. Tingkatkan hasil yang ada dengan cara mengoptimalkan waktu pemeriksaan

KABUPATEN SUBANG
ANGKA PENGULANGAN PEMERIKSAAN RONTGEN

PLAN
ANGKA PENGULANGAN PEMERIKSAAN RONTGEN
DO
Do : Pengumpulan data
a. Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Radiologi
b. Data dikumpulkan oleh penanggung jawab PMKP, dengan Kepala Instalasi Radiologi sebagai penanggung
jawab data
c. Metode pengumpulan data adalah secara retrospektif
d. Data dikumpulkan berdasarkan berapa jumlah foto rontgen yang dilakukan pengulangan
e. Penilaian data dilakukan harian
f. Pelaporan kepada auditor mutu dilakukan setiap bulan
g. Analisis data dilakukan 3 bulanan
h. Target < 2 %
STUDY
Capaian indikator : Angka Pengulangan Pemeriksaan Rontgen Bulan September - Oktober 2016
STANDAR 0 0 0
TARGET 2 2 2
CAPAIAN 1.29 1.29
Capaian kisaran indikator Angka Pengulangan Pemeriksaan rontgen bulan September Oktober 2016 berkisar 1,29 %. Dalam arti dalam
100 pemeriksaan rontgen sekitar 2 pemeriksaan rontgen terjadi pengulangan.
PENDEKATAN
ANALIS REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Form harian pengumpulan data sudah tersedia
SPO pelaksanaan hasil ekspertise, SPO memberikan hasil sudah ada.
Petugas yang melakukan sensus pelaksana ekspertise hasil
pemeriksaan radiologi sudah ditunjuk.
Proses Petugas kurang patuh pada SPO Mengadakan sosialisasi dan pemantauan
pelaksanaan SPO.
Keterlambatan penyerahan hasil disebabkan tugas lain. Memberikan penjelasan kepada pasien
atas keterlambatan penyerahan hasil.
Banyak foto yang belum di ekspertise diluar jam kerja radiolog. Penambahan fasilitas yang dapat
menghubungkan hasil foto kepada
radiologI diluar jam kerja.
Outcome Capaian kisaran indikator angka pengulangan pemeriksaan rontgen
bulan Agustus Oktober 2016 berkisar 1,67 % sesuai dengan target
Action
Tindak lanjut
a. Mengadakan sosialisasi dan pemantauan pelaksanaan SPO

b. Memberikan penjelasan kepada pasien atas keterlambatan penyerahan hasil
c. Penambahan fasilitas yang dapat menghubungkan hasil foto kepada radiolog diluar jam kerja

KABUPATEN SUBANG
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 4
ANGKA PENUNDAAN OPERASI

. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031
PLAN
ANGKA PENUNDAAN OPERASI
DO
Pengumpulan data dilakukan di Ruang Bedah ( R.Dahlia )
Data dikumpulkan oleh petugas R.Dahlia dgn Kepala Ruang Dahlia sebagai penanggung jawab data
Metodologi pengumpulan data secara retrospektif
Data dikumpulkan berdasarkan angka penundaan operasidi Ruang Dahlia
Penilaian data dilakukan bulanan
Analisis data dilakukan 3 bulanan
TARGET 0 %
STUDY
TARGET 2 2 2
CAPAIAN 4,59 2,94 2,27
Kisaran capaian indikator angka penundaan operasi di ruang bedah periode september
Oktober 2016 berkisar 34.69 % . Dalam arti dari 100 pasien angka penundaan operasi ada
35 orang tiap bulannya.
STRUKTUR 1. SDM untuk tenaga oprasi sudah Diperlukan evaluasi dan asesmen ulang
memadai pasien pre oprasi
2. Keadaan umum pasien pre oprasi
yang tidak memugkinkan dilakukan Dilakukan evaluasi dan pembinaan tenaga
oprasi pelaksana persiapan pre oprasi
3. Apakah pengetahuan SDM pelaksana
tentang prinsip prinsip persiapan
dan pelaksanaan oprasi kurang
memadai
4. Jumlah bahan habis pakai yang
diperlukan untuk oprasi sudah
memadai
5. Jumlah alat oprasi yang tersedia tidak
memadai
6. Dana terbatas di pasien yang
menyebabkan penundaan oprasi
7. Sudah ada SPO mengenai penundaan
oprasi
PROSES 1. SPO mengenai tata cara perbaikan Pembuatan SPO tentang asesmen pre oprasi
keadaan umum pasien pre oprasi dengan perbaikan keadaan umum
belum ada
OUTCOME Kisaran capaian indikator angka penundaan Pembuatan SPO asesmen pre oprasi dengan
operasi di ruang bedah periode september perbaikan keadaan umum
Oktober 2016 berkisar 34.69 % . Dalam arti
dari 100 pasien angka penundaan operasi
ada 35 orang tiap bulannya.
ACTION
Tindak lanjut
Pembuatan SPO asesmen pre oprasi mengenai perbaikan keadaan umum pasien
Pembuatan panduan asesmen pre operasi
KABUPATEN SUBANG

ANGKA KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ARV

PLAN
ANGKA KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ARV
DO
Pengumpulan data dilakukan di Poli CST Instalasi Rawat Jalan
Data dikumpulkan oleh penanggung jawab poli klinik dengan Kepala Instalasi Rawat Jalan sebagai
penanggung jawab data
Metodologi pengumpulan data adalah secara retrospektif
Data dikumpulkan berdasarkan kepatuhan penggunaan obat ARV pada pasien rawat jalan ( poli
CST)
Target 100 %
STUDY
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
TARGET 100 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 89.6 89.3 89.9 96 97.1 96 96.3
Kisaran capaian indikator kepatuhan penggunaan obat ARV pada pasien poli teratai periode
Januari Oktober 2016 berkisar 93.4 % . Dalam arti dari 100 pasien pengguna obat ARV
yang patuh ada 93 orang tiap bulannya.
STRUKTUR 1. SPO tentang kepatuhan minum obat ARV Membuat SPO tentang kepatuhan minum
belum ada obat ARV
2. Panduan kepatuhan minum obat ARV sudah -
ada -
3. Persediaan obat ARV di Farmasi ada -
4. Waktu pelayanan poli teratai 1 x dalam Melakukan koordinasi dengan Dinas
seminggu sudah memadai Kesehatan untuk pasien yang belum
5. Jarak tempuh lokasi tempat tinggal pasien mempunyai PMO untuk memotivasi
yang jauh untuk mengambil obat pasien untuk kontrol secara rutin
PROSES 1. Pendistribusian obat ARV di Rumah Sakit Meningkatkan koordinasi lintas sektoral
terpenuhi untuk meningkatkan kepatuhan minum
2. Proses pelayanan pasien ODHA di poliklinik obat ARV
teratai ditemukan kendala Melakukan koordinasi dengan sektor
3. Proses pengambilan obat untuk pasien terkait
ODHA terhambat sehubungan dengan jarak ( puskesmas ,LSM ) untuk berperan aktif
tempuh jauh dalam Pengawas Minum Obat
4. Tidak semua pasien punya pendamping
untuk pengawasan minum obat di rumah
OUT COME Kisaran capaian indikator kepatuhan penggunaan Pimpinan melakukan koordinasi unit
obat ARV pada pasien poli CST periode januari- terkait untuk melakukan tindak lanjut
oktober 2016 berkisar 93.4% . Dalam arti dari 100 permasalahan tersebut di atas
pasien pengguna obat ARV yang patuh ada 93
orang tiap bulannya yang tidak patuh ada orang
dan berpotensi kegagalan kepatuhan minum obat
yang mengakibatkan DO sehingga terjadi resisten
terhadap obat ARV
ACTION
TINDAK LANJUT
Pembuatan SPO tentang kepatuhan minum obat

Pimpinan melakukan koordinasi unit terkait untuk melakukan tindak lanjut
permasalahan tersebut di atas
Melakukan koordinasi dengan sektor terkait ( puskesmas ,LSM ) untuk berperan
aktif dalam Pengawas Minum Obat
KABUPATEN SUBANG

TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

PLAN
TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DO
a. Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Farmasi
b. Data dikumpulkan oleh penanggungjawab mutu, dengan Kepala Instalasi Farmasi sebagai penanggungjawab
data
c. Metodologi penumpulan data adalah retrospektif
d. Data dikumpulkan berdasarkan catatan kesalahan pemberian obat di Depo Farmasi
e. Penilaian data dilakukan harian
f. Pelaporan kepada auditor mutu dilakukan setiap bulan
g. Analisis data dilakukan 3 bulanan
h. Target indikator : 100 % tidak ada kesalahan pemberian obat
STUDY
Bulan Tidak ada Kesalahan
pemberian obat
(%)
Juli 97,82
Agustus 98,57
September 98,75
Rata-rata 98,38
Kisaran capaian indikator tidak adanya kesalahan pemberian obat di depo farmasi bulan Juli september 2016 sebesar
98,38% .Dalam arti tidak adanya kesalahan pemberian obat yang dicapai, kurang dari standar yang ditetapkan..
Pendekatan Analisis Rekomendasi
Sistem
Struktur Form harian pengumpul data sudah tersedia
SPO penanganan dan pelaporan kesalahan pemberian obat
Belum ditunjuk petugas yang melakukan pencatatan Ditunjuk petugas yang melakukan
kesalahan pemberian obat pencatatan kesalahan pemberian obat
Proses Kejadian kesalahan belum ditulis semua karena petugas Mengadakan sosialisasi tentang panduan
takut ada sanksi keselamatan pasien, SPO penanganan dan
pelaporan kesalahan
Banyak resep yang kurang jelas/tidak terbaca terutama obat mengadakan Sosialisasi SPO komunikasi
Lasa tapi tidak dilakukan konfirmasi kepada dokter via telepon
verifikasi sebelum pemberian obat belum dilakukan setiap mengadakan Sosialisasi SPO verifikasi
pasien sebelum pemberian obat
Waktu pemeriksaan dokter yang kurang terdistribusi dengan Waktu pemeriksaan dokter yang terjadwal
baik ( resep datang ke depofarmasi hampir bersamaan ( koordinasi dengan yanmed)
waktunya) sehingga petugas kurang fokus dalam bekerja
Outcome Kisaran capaian indikator tidak adanya kesalahan pemberian Mengadakan sosialisasi ke depofarmasi
obatdi depofarmasibulan Juli september 2016 sebesar terkait indikator tidak adanya kesalahan
98,38% .Dalam arti tidak adanya kesalahan pemberian obat pemberian obat
yang dicapai kurang dari standar yang ditetapkan.
ACTION
tindak lanjut
a. Menunjuk petugas khusus untuk menulis dan melaporkan kesalahan pemberian obat
b. Mengadakan sosialisasi kembali tentang SPO penanganan dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan SPO
komunikasi via telepon
c. Meningkatkan kesadaran petugas dalam pencatatan dan pelaporan kesalahan
d. Meningkatkan kesadaran petugas supaya dalam melaksanakan kegiatan harus sesuai dengan SPO
e. Mengadakan Sosialisasi SPO verifikasi sebelum pemberian obat
f. Waktu pemeriksaan dokter yang terjadwal sehingga tidak terjadi penumpukan pasien di depo farmasi dalam
satu waktu

KABUPATEN SUBANG
PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
PLAN
Angka ketidaklengkapan assesmen pre anestesi
DO
Pengumpulan data dilakukan di Ruang Dahlia dan R.Bougenvil
Data dikumpulkan oleh petugas R.Dahlia dengan Kepala Ruang Dahlia sebagai penanggung jawab data
Data dikumpulkan berdasarkan jumlah lembar asesmen pre anestesi yang tidak terisi lengkap dalam satu bulan
Target 0%
STUDY
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 0 0
Kisaran capaian indikator angka ketidaklengkapan assesment pre anastesi periode September sampai
oktober tahun 2016 berkisar 100 % tiap bulannya
PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI

SISTEM
STRUKTUR Form pre anastesi belum ada Dibuat form pre anastesi
PROSES Dokter melakukan pengisian form pre anastesi Disediakannya form pre anastesi sesuai dengan
aturan yang berlaku
OUTCOME Kisaran capaian indikator angka ketidaklengkapanDokter melakukan pengisian form pre anastesi di
assesment pre anastesi periode September sampairuangan
oktober tahun 2016 berkisar 100 % tiap bulannya
ACTION
TINDAK LANJUT
Membuat form pre anastesi bekerjasama dengan bagian rekam medik
Sosialisai dokter untuk mengisi form pre anastesi

KABUPATEN SUBANG
PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

PLAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANFUSI
DO
1. Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Laboratorium
2. Data dikumpulkan oleh Penanggungjawab PMKP, dengan Kepala Instalasi Laboratorium
4. Data dikumpulkan berdasarkan berapa jumlah labu darah yang terpenuhi terhadap jumlah
seluruh permintaan darah selama 1 bulan
7. Target 100 %
STUDY
Capaian indikator : Pemenuhan kebutuhan darah Bulan 2016
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
STANDAR 100 100 100 100
TARGET 100 100 100 100
CAPAIAN 19.51 42.53 17.64
Capaian kisaran indikator pemenuhan kebutuhan darah bulan Agustus - September 2016 berkisar 26.56 % tiap
bulannya. Dalam arti pada 100 permintaan darah terdapat 26.56 labu darah yang terpenuhi
PENDEKATAN
ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Form pengumpulan data sudah tersedia -
SPO permintaan darah, -
pemeriksaan,pengolahan, penyimpanan dan
penanganan darah sudah ada
Petugas yang melakukan sensus pemenuhan -

kebutuhan darah sudah ditunjuk
Proses Petugas kurang patuh pada SOP Mengadakan sosialisasi dan

pemantauan pelaksanaan SPO
permintaan dan penerimaan
darah
Permintaan darah/komponen yang tidak a. Memberi penjelasan pada
tersedia di PMI Subang, Pemeriksaan rujukan petugas dari ruangan
karena Bank Darah hasilnya tidak cocok komponen/jenis darah yang
diminta tidak tersedia di PMI
Subang
b. Mengusulkan pemeriksaan
rujukan ke PMI Luar kota
Stok darah di PMI Subang kosong Mengusulkan dan memotivasi
keluarga pasien melalui
perawat/petugas ruangan
untuk donor pengganti serta
memesan darah di luar PMI
Subang melalui pelayanan
rujukan
Outcome Capaian kisaran indikator pemenuhan Mengusulkan kepada pihak
kebutuhan darah bulan Agustus - September PMI sebagai penyedia darah
2016 berkisar 26.56 % tiap bulannya. aman untuk transfusi agar
Dalam arti pada 100 permintaan darah meningkatkan kegiatan donor
terdapat 26.56 labu darah yang terpenuhi darah dan sumber-sumber
darah terkait pemenuhan
kebutuhan darah .
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Mengadakan sosialisasi dan pemantauan pelaksanaan SPO terkait permintaan dan penerimaan
darah
2. Memberikan penjelasan pada petugas dari ruangan bahwa komponen/jenis darah yang diminta
tidak tersedia di PMI Subang
3. Mengusulkan pemeriksaan rujukan ke PMI Luar Kota
4. Mengusulkan dan memotivasi keluarga pasien melalui perawat/petugas ruangan untuk donor
pengganti serta memesan darah di luar PMI Subang melalui pelayanan rujukan
5. Mengusulkan kepada pihak PMI sebagai penyedia darah aman untuk transfusi agar meningkatkan
kegiatan donor darah dan sumber-sumber darah terkait pemenuhan kebutuhan darah

KABUPATEN SUBANG
KUMPULAN PDCA
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN CATATAN LAPORAN OPERASI
PLAN
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN CATATAN LAPORAN OPERASI
DO
Pengumpulan data dilakukan di Ruang rawat inap Bedah
Data dikumpulkan oleh petugas ruangan dengan Kepala Ruang sebagai penanggung
jawab data
Metodologi pengumpulan data secara retrospektif
Data dikumpulkan berdasarkan angka ketidaklengkapan catatan operasi
TARGET 0 %
STUDY
Capaian indikator : ANGKA KETIDAKLENGKAPAN CATATAN LAPORAN OPERASI BULAN SEPTEMBER - OKTOBER 2016
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 5,35 0,87
Kisaran capaian indikator angka Ketidaklengkapan Resume catatan laporan operasi periode September sampai Oktober
tahun 2016 berkisar 5.56% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 catatan laporan operasi terdapat 6 laporan yang tidak
lengkap
STRUKTUR Form catatan laporan operasi sudah -
tersedia
SPO yang mengatur pengisian catatan -
laporan operasi sudah ada
Panduan pengisian catatan laporan -
operasi sudah tersedia
PROSES DPJP belum seluruhnya patuh dalam Sosialisasi terhadap DPJP tentang
pengisian catatan laporan operasi pentingnya pengisian catatan
laporan operasi
Beban kerja DPJP terlalu banyak Merencanakan untuk penambahan
sehingga pengisian caatan laporan DPJP sesuai standar rumah sakit
operasi terabaikan
OUTCOME Kisaran capaian indikator angka Pimpinan membuat surat edaran
Ketidaklengkapan Resume catatan kepada seluruh DPJP untuk
laporan operasi periode Septembermelengkapi form catatan laporan
operasi
sampai Oktober tahun 2016 berkisar
5.56% tiap bulannya. Dalam arti pada
100 catatan laporan operasi terdapat 6
laporan yang tidak lengkap
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Mengadakan sosialisasi ulang kepada seluruh DPJP
2. Perencanaan penambahan SDM DPJP

KABUPATEN SUBANG
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,SURVEILANS DAN PELAPORAN INFEKSI
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970

SUME DANG
PLAN
ANGKA INFEKSI LUKA OPERASI
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di ruang rawat inap
Data dikumpulkan oleh IPCN/PPI
Data dikumpulkan berdasarkan angka kejadian infeksi daerah operasi
TARGET 0 %
STUDY
Data tahun 2016
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 1.04 1.19
kisaran capaian indikator angka kejadian infeksi luka operasi periode TRIWULAN I sampai TRIWULAN II
tahun 2016 berkisar 1.11 % tiap bulannya. dalam arti setiap 100 pasien yang dioeprasi terdapat 1,11
orang infeksi luka operasi
STRUKTUR SPO dan pedoman pencegahan ILO -
sudah ada
Panduan tentang pencegahan ILO -
sudah ada
Petugas sudah patuh tentang -
pencegahan ILO dan PPI
PROSES Petugas belum patuh dalam Meningkatkan kepatuhan petugas
pencegahan ILO dan PPI tentang ILO dan PPI
OUTCOME kisaran capaian indikator angka
Meningkatkan kepatuhan
kejadian infeksi luka operasi periode
petugas tentang ILO dan PPI
TRIWULAN I sampai TRIWULAN II
Meningkatkan monitoring dan
tahun 2016 berkisar 1.11 % tiap
evaluasi kepatuhan petugas
bulannya. dalam arti setiap 100
terhadap pencegahan ILO dan
pasien yang dioeprasi terdapat 1,11
PPI
orang infeksi luka operasi
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Sosialisasi ulang SPO perawatan luka
2. Meningkatkan kepatuhan petugas tentang ILO dan PPI
3. Meningkatkan monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas terhadap pencegahan ILO dan PPI
KABUPATEN SUBANG
KUMPULAN PDCA
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

KABUPATEN SUBANG
PDCA
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)1
PERSENTASE TIDAK TEREALISASINYA PENGADAAN OBAT DAN PERENCANAAN KEBUTUHAN FARMASI

PLAN
PERSENTASE TEREALISASINYA PENGADAAN OBAT DAN PERENCANAAN KEBUTUHAN FARMASI
DO
1. Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Farmasi
2. Data dikumpulkan oleh penanggungjawab mutu, dengan Kepala Instalasi Farmasi sebagai
penanggungjawab data
3. Metodologi penumpulan data adalah retrospektif
4. Data dikumpulkan berdasarkan waktu tunggu pelayanan obat jadi di Depo Farmasi
5. Penilaian data dilakukan harian
6. Pelaporan kepada auditor mutu dilakukan setiap bulan
7. Analisis data dilakukan 3 bulanan
8. Target indikator 100 %
STUDY
Capaian Indikator : Persentasi terealisasinya pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan farmasi
Bulan Juli-September 2016
Bulan Persentasi terealisasinya pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan
farmas(%)
Juli 45,8
Agustus 62,04
September 36
Rata-rata 47,9
Kisaran capaian indikator Persentasi terealisasinya pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan farmasi bulan Juli
september 2016 sebesar 47,9% Dalam arti hasil Persentasi terealisasinya pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan
farmasi yang didapat belum sesuai dengan standar yang ditetapkan

Sistem
Struktur buku catatan perencanaan perbekalan farmasi per
bulan
SPO perencanaan dan pengadaan
Petugas yang melakukan pencatatan
Proses Kurangnya koordinasi dengan pihak rekanan tentang Tingkatkan koordinasi dengan pihak rekanan
ketersediaan obat di rekanan tentang ketersediaan obat di rekanan
kurang koordinasi dengan pihak rekanan dan tingkatkan koordinasi dengan pihak rekanan
keuangan mengenai pembayaran dan keuangan mengenai pembayaran
Ada beberapa obat yang kosong dari distributornya Mou lagi dengan distributor lain
Sosialisasi kembali SPO perencanaan dan
Kurang patuh terhadap SPO pengadaan pengadaan
Outcome Kisaran capaian indikator Persentasi terealisasinya Mengadakan koordinasi dengan pejabat
pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan farmasi pengadaan
bulan Juli september 2016 sebesar 47,9% Dalam arti
hasil Persentasi terealisasinya pengadaan obat dan
perencanaan kebutuhan farmasi yang didapat belum
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
ACTION
tindak lanjut
a. Tingkatkan koordinasi dengan pihak rekanan tentang ketersediaan obat di rekanan
b. tingkatkan koordinasi dengan pihak rekanan dan keuangan mengenai pembayaran
c. Mou lagi dengan distributor lain
d. Sosialisasi SPO perencanaan dan pengadaan

KABUPATEN SUBANG
PDCA
KETEPATAN PENYAMPAIAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES

PLAN
KETEPATAN PENYAMPAIAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES
DO
1. Pengumpulan data dilakukan di poli teratai Instalasi Rawat Jalan RSUD Subang
2. Data dikumpulkan oleh petugas di Instalasi Rawat Jalan dan kepala instalasi sebagai penanggung
jawab data
4. Data dikumpulkan berdasarkan angka ketepatan waktu pengiriman laporan HIV ke Kementrian
Kesehatan selama 8 bulan. Periode waktu pelaporan kepada sekretariat mutu adalah bulanan.
Analisis dilakukan pertriwulan.
5. Capaian angka ketepatan waktu pengiriman laporan HIV ke kementrian kesehatan
STUDY
Capaian indikator : Data pasien poli CST di laporkan ke kemenkes setiap sebulan sekali dengan tidak melebihi tanggal
28 di tiap bulannya
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
TARGET 100% 100% 100% 100% 10%0 100% 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kisaran capaian Indikator ketepatan penyampaian laporan bulanan ke berkisar 100% tiap bulannya. Dalam arti pada
seluruh pelaporan berhasil dilaporkan tepat waktu
STRUKTUR Petugas yang ditunjunk melaksanakan pelaporan-

rutin sudah ada
Pelaporan menggunakan sistem perangkat lunak -
SPO mengenai pelaporan rutin HIV sudah ada -
PROSES SPO mengenai pelaporan rutin HIV sudah dilakukan -
OUTCOME Kisaran capaian Indikator ketepatan penyampaian-

laporan bulanan ke berkisar 100% tiap bulannya.
Dalam arti pada seluruh pelaporan berhasil
dilaporkan tepat waktu
ACTION
Dilakukan pengawasan secara berkala

KABUPATEN SUBANG
KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

PLAN
Indikator terpilih : KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN
SENDIRI
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di Rawat inap
Data dikumpulkan oleh PIC / kepala ruangan dengan kepala instalasi Rawat inap rumah sebagai
Data dikumpulkan berdasarkan angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
TARGET 5 %
STUDY
STANDAR 0 0 0
TARGET 5 5 5
CAPAIAN 3,03 1.77
Kisaran capaian indikator pasien pulang atas permintaan sendiri periode Juli sampai September tahun 2016 berkisar
2.85% tiap bulannya. Dalam arti angka pasien pulang APS rata-rata 3 orang dari 100 pasien (tidak melebihi standar
<5%)
STRUKTUR SPO APS sudah ada -

SPO APK sudah ada -
Form general consent sudah tersedia -

Petugas pemberi general consent -
sudah ditentukan
PROSES SPO pelayanan sudah dilakukan -
Pemberian general consent oleh Sosialisasi ulang tentang pemberian

petugas admisi belum optimal genenral consent terhadap petugas
admisi
Petugas admisi kurang patuh dalam Sosialisasi tentang SPO APK pada
melakukan SPO APK petugas admisi
Pelaksanaan MONEV terhadap Tingkatkan pelaksanaan MONEV
pelayanan admisi belum optimal pada pelayanan admisi
OUTCOME Kisaran capaian indikator pasien Tingkatkan sistem MONEV terhadap
pulang atas permintaan sendiri petugas pemberi general consent
periode Juli sampai September
tahun 2016 berkisar 2.85% tiap
bulannya. Dalam arti angka pasien
pulang APS rata-rata 3 orang dari
100 pasien (tidak melebihi standar
<5%)
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Sosialisasi ulang tentang pemberian genenral consent terhadap petugas admisi
2. Sosialisasi tentang SPO APK pada petugas admisi
3. Tingkatkan pelaksanaan MONEV pada pelayanan admisi
4. Tingkatkan sistem MONEV terhadap petugas pemberi general consent

KABUPATEN SUBANG
PDCA
KETERLAMBATAN KALIBRASI ALAT MEDIS(BED SIDE
MONITOR,ECG,VENTILATOR,SYRINGE PUMP)DI RUANG ICU,HCU,PONEK,IGD

PLAN
KETERLAMBATAN KALIBRASI ALAT MEDIS(BED SIDE
MONITOR,ECG,VENTILATOR,SYRINGE PUMP)DI RUANG ICU,HCU,PONEK,IGD
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di IPSRS
Data dikumpulkan oleh PIC / kepala ruangan dengan kepala instalasi Pemeliharaan sarana rumah
sakit sebagai penanggung jawab data
Data dikumpulkan berdasarkan angka keterlambatan kalibrasi alat medis(bed side
monitor,ecg,ventilator,syringe pump)di ruang icu,hcu,ponek,igd
TARGET 0 %
STUDY
STANDAR 0 0 0
TARGET 5 5 5
CAPAIAN 0,4 0
Data tahun 2016

Berdasarkan data yang ada, kalibrasi alat di ruang IGD, PONEK, HCU dan ICU semuanya dilakukan pada bulan desember

STRUKTUR SPO dan pedoman kalibrasi sudah ada -
Panduan tentang kalibrasi sudah ada -
Over load kegiatan Petugas karena petugas Melakukan diklat terhadap petugas lain
hanya 2 orang Penambahan tenaga ATEM sesuai kebutuhan
Anggaran sudah ada didalam DPA
Penunjukan penanggung jawab sudah ada
PROSES Proses pengajuan kalibrasi alat lama
Rumah sakit belum bisa melaksanakan Penyediaan Alat Kalibrasi
kalibrasi oleh tenaga sendiri Pelatihan Kalibrasi
Kalibrasi tidak bisa dilakukan karena saat akansosialisasi pelaksanaan kalibrasi
dilakukan kalibrasi alat sedang dipakai
OUTCOME Kisaran angka keterlambatan kalibrasi alat Meningkatkan capaian pelaksanaan
medis(bed side monitor,ecg,ventilator,syringe kalibrasi
pump)di ruang ICU,HCU,Ponek,IGD Meningkatkan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kalibrasi
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Melakukan diklat terhadap petugas lain
2. Penambahan tenaga ATEM sesuai kebutuhan
3. Penyediaan Alat Kalibrasi
4. Pelatihan Kalibrasi
5. sosialisasi pelaksanaan kalibrasi
6. Meningkatkan capaian pelaksanaan kalibrasi
7. Meningkatkan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kalibrasi

KABUPATEN SUBANG
PDCA
SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP MENGGUNAKAN IKM

PLAN
Indikator terpilih : SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan berdasarkan jumlah pasien yang di rawat di ruang rawat inap
Data diambil dari pasien atau keluarga pasien
TARGET 100 %
STUDY
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 84.87 86.27 88.26
Kisaran capaian indikator survey kepuasan pasien rawat inap menggunakan ikm periode triwulan I sampai triwulan III
tahun 2016 berkisar 86.47% tiap triwulannya. Dalam arti survey kepuasan pasien rawat inap rata-rata 86 orang dari
100 pasien.
STRUKTUR SPO pengambilan data survey belum ada -

Panduan pelaksanaan survey sudah ada -
Anggaran memadai -
PROSES SPO pengambilan data survey dibuatkan -
Pelaksanaan survey Melaksanakan pemantauan internal
OUTCOME Kisaran capaian indikator survey kepuasan Melaksanakan pemantauan kinerja

pasien rawat inap menggunakan ikm pelayanan
periode triwulan I sampai triwulan III tahun
2016 berkisar 86.47% tiap triwulannya.
Dalam arti survey kepuasan pasien rawat
inap rata-rata 86 orang dari 100 pasien
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Membuat SPO pengumpulan data

2. Melaksanakan pemantauan internal
3. Melaksanakan pemantauan kinerja pelayanan
KABUPATEN SUBANG
PDCA
TINGKAT KEPUASAN DOKTER

PLAN
TINGKAT KEPUASAN DOKTER
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan rumah sakit
Data dikumpulkan oleh PIC komite medik
Data dikumpulkan berdasarkan jumlah Dokter di RSUD subang
Penilaian data dilakukan persemester
Analisis data dilakukan persemester
TARGET 80 % puas
STUDY
SANGAT CUKUP PUAS KURANG TIDAK
PUAS PUAS PUAS PUAS
CAPAIAN 5.3% 22,3% 40.4% 25.8% 6.22%
Kisaran capaian indikator survey kepuasan karyawan (dokter) menggunakan ikm periode semester tahun 2016 berkisar
40,40%. Dalam arti survey kepuasan dokter rata rata 41 dari 100 dokter orang merasa puas dengan kinerja
manajemen.
Data
STRUKTUR Standar pengawasan pihak manajemen Adanya pengawasan secara berkala dari pihak
terhadap dokter manajemen secara tertulis
Panduan pengawasan manajemen terhadap
dokter
Beban kerja dokter yang melebihi kapasitas Penambahan jumlah dokter spesialis/umum
PROSES Pihak manajemen belum secara maksimal
Pihak manajemen lebih sering melakukan
melakukan pengawasan terhadap dokter
komunikasi dengan komite medik untuk
Kurangnya penghargaan ataupun hukuman
membahas hal yang berhubungan dengan dokter
yang diberikan kepada dokter yang bekerja di
dan pelayanan
rumah sakit
OUTCOME Kisaran capaian indikator survey kepuasan
karyawan (dokter) menggunakan ikm periode
Manajemen secara berkesinambungan
semester tahun 2016 berkisar 40,40%.
melakukan komunikasi dengan pihak komite
Dalam arti survey kepuasan dokter rata rata
medik
41 dari 100 dokter orang merasa puas
dengan kinerja manajemen
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Manajemen melakukan komunikasi secara aktif dengan komite medik
2. Pemberian penghargaan terhadap dokter sesuai dengan kriteria yang di tentukan
3. Melakukan peneguran terhadap dokter yang melanggar aturan yang telah ditetapkan
4. Membuat jadwal pertemuan secara rutin pihak manajemen dan komite

KABUPATEN SUBANG
PDCA
LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT (DEMOGRAFI PASIEN)

PLAN
LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan berdasarkan angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
STUDY
Data bulan januari - oktober 2016
STRUKTUR SPO pengambilan data belum ada Membuat SPO pengambilan data di
SIM RS
Panduan MKI sudah ada -
Penunjukan penanggung jawab
data sudah ada
Aplikasi program data belum
terintegrasi seluruhnya
PROSES Proses pengambilan data belum
menggunakan aplikasi
Buat team validasi dan verifikasi data
Data belum tervalidasi
Buat aplikasi data
Data belum terverifikasi
OUTCOME 10 besar penyakit rawat inap

merupakan kasus non menular,
Paling banyak adalah dengue
hemoragic fever sebesar 29%
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Buat team validasi dan verifikasi data
2. Buat aplikasi data berbasis mutu
KABUPATEN SUBANG
PDCA
COST RECOVERY

PLAN
COST RECOVERY
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di Bagian Keuangan
Data dikumpulkan oleh PIC / kepala ruangan dengan kepala Subbag akuntansi dan verifikasi sebagai
Data dikumpulkan berdasarkan angka cost recovery
Analisis data dilakukan per tahun
STUDY
Data tahun 2016
PENDAPATAN
NO TAHUN PEMBIAYAAN CRR (%)
FUNGSIONAL
1 2011 54.578.503.636 34.741.655.206 63,65
2 2012 66.520.086.173 38.353.010.544 57,66
3 2013 75.584.370.910 52.275.013.071 69,16
4 2014 78.060.073.835 68.800.000.000 88,14
5 2015 107.855.084.740 112.000.000.000 103,84
TOTAL 382.598.119.294 306.664.568.751 383,36
RATA-RATA 5 TAHUN TERAKHIR 80,15

Pada tahun 2015 terjadi Peningkatan nilai Cost Recovery Rate (CRR) RSUD Kelas B Kabupaten Subang
sebesar 15,71% dibandingkan dengan tahun 2014.
STRUKTUR SPO dan panduan manajemen -
keuangan sudah ada
Profil indikator sudah ada -
Penunjukan penanggung jawab data Penunjukan penanggung jawab data
belum ditetapkan indikator mutu
PROSES Manajemen keuangan dilaksanakan Pertahankan dan tingkatkan

dengan baik kesehatan keuangan rumah sakit
OUTCOME Pada tahun 2015 terjadi Peningkatan
nilai Cost Recovery Rate (CRR) RSUD
Kelas B Kabupaten Subang sebesar
15,71% dibandingkan dengan tahun
2014
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Penunjukan penanggung jawab data indikator mutu
2. Pertahankan dan tingkatkan kesehatan keuangan rumah sakit
KABUPATEN SUBANG
PDCA
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 9
KETAATAN PENGGUANAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) PETUGAS DI RUMAH SAKIT RSUD SUBANG

PLAN
KETAATAN PENGGUANAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) PETUGAS DI RUMAH SAKIT RS
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di instalasi
Data dikumpulkan oleh PIC dengan kepala instalasi sebagai penanggung jawab data
Metodologi pengumpulan data adalah secara Retrospektif
Data dikumpulkan berdasarkan angka kepatuhan pemakaian APD
Periode waktu pelaporan kepada tim PPI adalah bulanan

STUDY
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 56.25
Kisaran capaian indikator kepatuhan pemakaian APD periode Juli tahun 2016 berkisar 56.25%
tiap bulannya. Dalam arti dari 100 orang petugas di rumah sakit sudah 56 orang petugas yang
patuh dalam pemakaian APD.
STRUKTUR SPO Pemakaian APD sudah ada -
Pedoman pemakaian APD sudah ada -
Ketersediaan APD sudah lengkap -
Format sensus harian kepatuhan pemakaian -
APD sudah ada
Penanggungjawab pencatatan harian untuk Ditetapkan penanggungjawab
shift siang dan malam belum ada pencatatan harian untuk shift siang
dan malam

Proses Petugas laboratorium kurang patuh terhadap Sosialisasi ulang SPO pemakaian APD
SPO pemakaian APD
Kurangnya monitoring dan evaluasi dari Tingkatkan MONEV dari atasan
atasan langsung langsung mengenai kepatuhan APD
Belum optimalnya pencatatan tentang Optimalkan pencatatan tentang
kepatuhan pemakaian APD kepatuhan pemakaian APD
Belum ada reward dan punishment mengenai Tentukan reward dan punishment
kepatuhan pemakaian APD mengenai kepatuhan pemakaian APD
Belum ada pencatatan kepatuhan APD pada lakukan pencatatan kepatuhan APD
shift siang dan malam pada shift siang dan malam
Masih kurang tepat waktu pelaporan Optimalkan ketepatan waktu
kepatuhan APD pelaporan kepatuhan APD

Outcome Kisaran capaian indikator kepatuhan Pimpinan membuat surat edaran
pemakaian APD periode Juli tahun 2016 kepada seluruh karyawan Rumah Sakit
berkisar 56.25% tiap bulannya. Dalam arti dari Umum Sumedang untuk mematuhi
100 orang petugas di instalasi laboratorium prosedur pemakaian APD
sudah 56 orang petugas yang patuh dalam
pemakaian APD.
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Sosialisasi ulang prosedur pemakaian APD
2. Tetapkan penanggungjawab pencatatan untuk shift siang dan malam
3. Tingkatkan MONEV dari atasan langsung mengenai kepatuhan APD
4. Optimalkan pencatatan tentang kepatuhan pemakaian APD
5. Optimalkan ketepatan waktu pelaporan angka kepatuhan APD
6. Tentukan reward dan punishment mengenai kepatuhan pemakaian APD
7. Pimpinan membuat surat edaran kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Umum Sumedang untuk mematuhi
prosedur pemakaian APD
KABUPATEN SUBANG
KUMPULAN PDCA
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

KABUPATEN SUBANG
PDCA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)1

ANGKA PASIEN TANPA GELANG IDENTITAS

PLAN
ANGKA PASIEN BARU DENGAN GELANG IDENTITAS
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan berdasarkan berdasarkan pasien baru dengan gelang identitas dalam 1x24 jam
Target 0%
STUDY
Data tahun 2016
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 19 98
Kisaran capaian indikator pasien baru dengan gelang identitas periode september sampai oktober tahun 2016 mengalami
peningkatan cukup tajam. Bulan oktober gelang identitas sudah tersedia .
STRUKTUR SPO dan pedoman identifikasi sudah ada -
Gelang identitas belum disediakan - Menyediakan gelang identitas

pasien
Petugas yang memasang gelang sudah -

ditentukan
PROSES Petugas kurang patuh dalam pemasangan Sosialisasi ulang SPO identifikasi pasien.
gelang identitas pada pasien baru
Menitikberatkan pada monitoring dan
evaluasi penggunaan gelang identitas
pada pasien baru
OUTCOME Kisaran capaian indikator pasien baru tanpa Pimpinan membuat surat edaran
gelang identitas periode September sampai kepada seluruh petugas yg sudah
oktober tahun 2016 mengalami peningkatan ditentukan tentang pemasangan gelang
cukup tajam. Bulan oktober gelang identitas identitas.
pasien sudah tersedia, dan berpotensi IKP dan
ISKP 1
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Sosialisasi ulang SPO identifikasi pasien.
2. Menitikberatkan pada monitoring dan evaluasi penggunaan gelang identitas pada pasien baru
3. Pimpinan membuat surat edaran kepada seluruh petugas yg sudah ditentukan tentang pemasangan gelang
identitas.

KABUPATEN SUBANG

VERBAL ORDER DITANDATANGANI DOKTER DALAM 24 JAM

PLAN
VERBAL ORDER DITANDATANGANI DOKTER DALAM 24 JAM
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan berdasarkan berdasarkan Angka verbal order ditandatangani dokter dalam 24
jam
Target 100%
STUDY
Data tahun 2016
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 30 37
Kisaran capaian indikator penandatanganan verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam periode
September sampai oktober tahun 2016 berkisar 33.5% tiap bulannya. Angka penandatanganan verbal
order masih dibawah standar (100%)
STRUKTUR Form SBAR sudah tersedia -

SPO yang mengatur pengisian SBAR -
sudah ada
Panduan pengisian SBAR sudah -
tersedia
Petugas yang menandatangani Form -
SBAR sudah ditentukan
Petugas kurang patuh dalam Sosialisasi ulang tentang SPO SBAR
melaksanakan SPO SBAR kepada petugas yang sudah
ditentukan
Pelaksanaan komunikasi via telp Buat kebijakan pengisian SBAR untuk
pada hari libur hari libur
PROSES Petugas kurang patuh dalam Sosialisasi ulang SPO
melaksanakan SPO penandatanganan form SBAR dalam
1x24 jam
Pelaksanaan komunikasi via telp Pimpinan membuat kebijakan
pada hari libur tentang penandatanganan
komunikasi via telp (SBAR) pada hari
libur
OUTCOME Kisaran capaian indikator penandatanganan Pimpinan membuat surat edaran
verbal order ditandatangani dokter dalam kepada seluruh petugas yang sudah
24 jam periode September sampai oktober ditunjuk untuk pengisian Form SBAR
tahun 2016 berkisar 33.5% tiap bulannya.
Angka penandatanganan verbal order masih
dibawah standar (100%)
ACTION
TINDAK LANJUT
a. Sosialisasi ulang tentang SPO SBAR kepada petugas yang sudah ditentukan
b. Buat kebijakan pengisian SBAR untuk hari libur
c. Sosialisasi ulang SPO penandatanganan form SBAR dalam 1x24 jam
d. Pimpinan membuat kebijakan tentang penandatanganan komunikasi via telp (SBAR) pada hari libur
e. Pimpinan membuat surat edaran kepada seluruh petugas yang sudah ditunjuk untuk pengisian Form SBAR

KABUPATEN SUBANG
PERSENTASE OBAT HIGH ALERT YANG DITEMUKAN TANPA LABEL

PLAN
Indikator terpilih : PERSENTASE OBAT HIGH ALERT YANG BERLABEL
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan berdasarkan berdasarkan persentase obat high allert tanpa label
Target 100%
STUDY
Data tahun 2016
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 34 85
Kisaran capaian indikator Persentase obat high alert yang berlabel periode September sampai oktober tahun 2016
berkisar59.5% tiap bulannya. Persentase obat high alert yang berlabel masih dibawah standar (100%)

SISTEM
STRUKTUR SPO dan pedoman MPO sudah ada -

Pedoman pelabelan High Allert sudah ada -
Daftar obat-obat High Allert sudah ada -
Petugas untuk palabelan obat-obat High Allert Mempertahankan kepatuhan patugas farmasi dalam
sudah ditentukan pelabelan obat-obat High Allert
PROSES Petugas farmasi sudah patuh terhadap SPO MPO Mempertahankan kepatuhan dalam pelabelan
pada obat-obat High Allert oleh petugas farmasi
OUTCOME Kisaran capaian indikator Persentase obat high Mempertahankan kepatuhan dalam pelabelan
alert yang berlabel periode September sampai pada obat-obat High Allert oleh petugas farmasi
oktober tahun 2016 berkisar59.5% tiap bulannya.
Meningkatkan MONEV secara berkala
Persentase obat high alert yang berlabel masih
dibawah standar (100%)
ACTION
TINDAK LANJUT
Mempertahankan kepatuhan dalam pelabelan pada obat-obat High Allert oleh petugas farmasi
Melaksanakan Monev secara berkala

KABUPATEN SUBANG
TERLAKSANANYA SITE MARKING

PLAN
TERLAKSANANYA SITE MARKING
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di ruang Dahlia RSUD subang
Data dikumpulkan oleh petugas ruang Dahlia dengan Kepala ruang Dahlia sebagai penanggung
jawab
Data dikumpulkan berdasarkan angka jumlah pasien yang tidak dilakukan site marking
Penilaian data dilakukan harian
Periode waktu pelaporan kepada sekretariat Unit Mutu adalah bulanan
STUDY
Data tahun 2016
STANDAR 100 100 100
CAPAIAN 0 19.84
Kisaran capaian indikator terlaksananya site marking periode september sampai oktober 19.84, dimana site
marking baru dilakukan dan diambil data pada bulan oktober. Jadi setiap 100 pasien yang di site marking
sebanyak 20 orang.
SISTEM
STRUKTUR 1. Jumlah DPJP di KSM Bedah sudah Diperlukan sipervisi dan pengecekan kembali oleh
memadai petugas ruangan mengenai pembuatan site marking
2. Belum ada petugas di ruangan yang
melakukan monitoring atau
mengingatkan DPJP untuk melakukan site
marking
3. Asesmen untuk menulis site marking
sudah tersedia
4. SPO tentang asesmen pre oprasi dan
prosedur yang harus dilakukan sebelum
pasien dikirim ke ruang oprasi
PROSES Angka kepatuhan DPJP untuk melakukan site Menunjuk petugas penanggung jawab di ruangan
marking masih rendah sebagai supervisi dalam hal pemberian site marking
OUTCOME Kisaran capaian indikator terlaksananya Menunjuk petugas di ruangan sebagai pengawas
site marking periode september sampai pelaksanaan site marking oleh DPJP
oktober 19.84, dimana site marking
baru dilakukan dan diambil data pada
bulan oktober. Jadi setiap 100 pasien
yang di site marking sebanyak 20 orang.
ACTION
Menunjuk petugas sebagai penanggung jawab di ruangan untuk melakukan doble
sheck site marking terhadap pasien yang akan dilakukan operasi
KABUPATEN SUBANG
PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN
TANGAN DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN

PLAN
PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan oleh IPCN/PPI
Data dikumpulkan berdasarkan angka kejadian infeksi daerah operasi
TARGET 100%
STUDY
Data tahun 2016
TARGET 100 100 00
CAPAIAN 47.6
Kisaran capaian indikator kepatuhan pelaksanaan hand hygiene periode

Juli sampai oktober tahun 2016 berkisar 47.60% tiap bulannya. Dalam
arti dari 100 orang, baru 47 orang petugas yang patuh dalam
pelaksanaan hand hygiene.
STRUKTUR SPO pelaksanaan hand hygiene sudah ada -
Pedoman pelaksanaan hand hygiene sudah -
ada
Fasilitas hand hygiene sudah lengkap -
Format sensus harian kepatuhan pelaksanaan -
hand hygiene sudah ada
Penanggungjawab pencatatan harian untuk -
shift siang dan malam sudah ada

Proses Petugas laboratorium kurang patuh terhadap Sosialisasi ulang SPO pelaksanaan
SPO pelaksanaan hand hygiene hand hygiene
Kurangnya monitoring dan evaluasi dari Tingkatkan MONEV dari atasan
atasan langsung langsung mengenai pelaksanaan hand
hygiene
Belum optimalnya pencatatan tentang Optimalkan pencatatan tentang
kepatuhan pelaksanaan hand hygiene kepatuhan pelaksanaan hand hygiene
Belum ada reward dan punishment mengenai Tentukan reward dan punishment
kepatuhan pelaksanaan hand hygiene mengenai pelaksanaan hand hygiene
sudah ada pencatatan kepatuhan hand Optimalkan pencatatan kepatuhan
hygiene pada shift siang dan malam tapi pelaksanaan hand hygiene pada shift
belum optimal siang dan malam
Masih kurang tepat waktu pelaporan Optimalkan ketepatan waktu
kepatuhan hand hygiene pelaporan kepatuhan hand hygiene

Outcome Kisaran capaian indikator kepatuhan Laksanakan rapat koordinasi dengan
pelaksanaan hand hygiene periode Juli sampai pihak terkait untuk pelaksanaan hand
oktober tahun 2016 berkisar 47.60% tiap hygiene
bulannya. Dalam arti dari 100 orang, baru 47
orang petugas yang patuh dalam pelaksanaan
hand hygiene
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Sosialisasi ulang prosedur hand hygiene
2. Tetapkan penanggungjawab pencatatan untuk shift siang dan malam
3. Tingkatkan MONEV dari atasan langsung mengenai kepatuhan hand hygiene
4. Optimalkan pencatatan tentang kepatuhan pelaksanaan hand hygiene
5. Optimalkan ketepatan waktu pelaporan angka pelaksanaan hand hygiene
6. Tentukan reward dan punishment mengenai kepatuhan pelaksanaan hand hygiene
7. Pimpinan membuat surat edaran kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Umum Sumedang untuk
mematuhi prosedur pelaksanaan hand hygiene

KABUPATEN SUBANG
PDCA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 6
ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN RISIKO JATUH PADA PASIEN DALAM
WAKTU 24 JAM

PLAN
ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN RISIKO JATUH PADA PASIEN DALAM
WAKTU 24 JAM
DO
PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan oleh PIC / Kepala Ruangan dengan Kepala ruangan rawat inap sebagai
Data dikumpulkan berdasarkan ketidaklengkapan assesmen resiko jatuh pada pasien dalam 24 jam
Periode waktu pelaporan kepada Kepala ruangan rawat inap adalah bulanan
STUDY
Data tahun 2016

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 48 83
Kisaran capaian indikator tidak angka kelengkapan assesmen resiko jatuh pada pasien dalam waktu 24 jam
periode september oktober 2016 berkisar 65.5% perbulan. Dalam arti setiap 100 pasien, assesmen resiko
jatuh yang di isi dalam 24 jam sebanyak 65 pasien
SISTEM
STRUKTUR 1. Form assesmen resiko jatuh sudah -

tersedia
2. SPO yang mengatur pengisian assesmen

resiko jatuh sudah ada
3. Panduan pengisian assesmen resiko jatuh
sudah tersedia
PROSES 1. Petugas yang mengisi asesment resiko jatuh Mempertahankan kepatuhan petugas dalam
dalam 24 jam sudah ada melaksanakan pengisian assesmen resiko jatuh
2. Petugas sudah patuh dalam pengisian dalam 24 jam
assesmen resiko jatuh dalam 24 jam
OUTCOME Kisaran capaian indikator tidak angka Tingkatkan monitoring dan evaluasi tentang
kelengkapan assesmen resiko jatuh pada pasien pengisian form assesmen resiko jatuh dalam 24
dalam waktu 24 jam periode september jam
oktober 2016 berkisar 65.5% perbulan. Dalam
arti setiap 100 pasien, assesmen resiko jatuh
yang di isi dalam 24 jam sebanyak 65 pasien
ACTION
Meningkatkan monitoring dan evaluasi tentang pengisian form assesmen resiko
jatuh dalam 24 jam

KABUPATEN SUBANG
KUMPULAN PDCA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

KABUPATEN SUBANG
PDCA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)1
ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
PLAN
ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di Instalasi bank darah
Data dikumpulkan oleh PIC / kepala ruangan dengan kepala bank darah sebagai penanggung jawab
data
Data dikumpulkan berdasarkan berdasarkan Angka kejadian reaksi transfusi
Target 0%
STUDY
Data tahun 2016
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBBER
TARGET 0% 0% 0%
CAPAIAN 0% 0.43% 0.48%
Capaian kisaran indikator angka kejadian reaksi transfusi bulan agustus - oktober 2016 berkisar 0,30 %
tiap bulannya. Dalam arti pada 100 labu darah terdapat 0,30 labu darah yang menimbulkan reaksi
transfusi.
PENDEKATAN
ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Form pengumpulan data sudah tersedia -
SPO penerimaan sampel,

pemeriksaan,pengolahan,penyim-panan dan -
STRUKTUR
penanganan spesimen sudah ada
Petugas yang melakukan sensus angka kejadian reaksi

-
transfusi sudah ditunjuk
PROSES Mengadakan sosialisasi dan
Petugas kurang patuh pada SOP pemantauan pelaksanaan SPO
spesimen
a. Memberi penjelasan pada petugas
dari ruangan untuk mengirimkan
Pengiriman sampel tanpa identitas lengkap, tidak
sampel secara benar
disertakan sampel baru untuk transfusi lanjutan
b. Mengusulkan pemasangan
pneumatik tube sistem
a. Mengadakan blood warmer di tiap
ruangan
Menghangatkan darah yang tidak benar, transport
b. Mengadakan wadah pengambilan
darah darah dari Bank Darah ke ruangan tidak benar
labu darah untuk transfusi di tiap
ruangan
OUTCOME Capaian kisaran indikator angka kejadian reaksi Mengadakan sosialisasi penangan
transfusi bulan agustus - oktober 2016 berkisar 0,30 % bahan pemeriksaan dan penanganan
tiap bulannya. Dalam arti pada 100 labu darah terdapat labu darah untuk transfusi ke ruang
0,30 labu darah yang menimbulkan reaksi transfuse. perawatan terkait angka kejadian
reaksi transfuse
ACTION
TINDAK LANJUT
1. Mengadakan sosialisasi dan pemantauan pelaksanaan SPO terkait spesimen
2. Memberikan penjelasan pada petugas dari ruangan untuk mengirimkan sampel secara
benar
3. Mengusulkan pemasangan Pneumatik Tube Sistem
4. Mengadakan blood warmer di tiap ruangan
5. Mengadakan wadah pengambilan labu darah di tiap ruangan
6. Mengadakan sosialisasi penangan bahan pemeriksaan dan penanganan labu darah
untuk
7. transfusi ke ruang perawatan terkait angka kejadian reaksi transfusi
KABUPATEN SUBANG
PDCA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

PLAN
Indikator terpilih
KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Farmasi
Data dikumpulkan oleh penanggungjawab Mutu, dengan Kepala Instalasi Farmasi sebagai penanggungjawab data
Metodologi pengumpulan data adalah retrospektif
Data dikumpulkan berdasarkan adanya kesalahan pemberian obat
Pelaporan kepada auditor mutu dilakukan setiap bulan
Target 0%
STUDY
Data periode
TARGET 0% 0% 0%
CAPAIAN 2.18% 1.43% 1.25%

Capaian kisaran indikator kesalahan pemberian obat bulan Juli - September 2016 berkisar 1.62 %
tiap bulannya.
Sistem
Struktur Form harian pengumpul data sudah tersedia
SPO penanganan dan pelaporan kesalahan pemberian obat
Belum ditunjuk petugas yang melakukan pencatatan Ditunjuk petugas yang melakukan
kesalahan pemberian obat pencatatan kesalahan pemberian obat
Proses Kejadian kesalahan belum ditulis semua karena petugas Mengadakan sosialisasi tentang panduan
takut ada sanksi keselamatan pasien, SPO penanganan dan
pelaporan kesalahan
Banyak resep yang kurang jelas/tidak terbaca terutama obat mengadakan Sosialisasi SPO komunikasi
Lasa tapi tidak dilakukan konfirmasi kepada dokter via telepon
verifikasi sebelum pemberian obat belum dilakukan setiap mengadakan Sosialisasi SPO verifikasi
pasien sebelum pemberian obat
Waktu pemeriksaan dokter yang kurang terdistribusi dengan Waktu pemeriksaan dokter yang terjadwal
baik ( resep datang ke depofarmasi hampir bersamaan ( koordinasi dengan yanmed)
waktunya) sehingga petugas kurang fokus dalam bekerja
Outcome Kisaran capaian indikator tidak adanya kesalahan pemberian Mengadakan sosialisasi ke depofarmasi
obatdi depofarmasibulan Juli september 2016 sebesar terkait indikator tidak adanya kesalahan
98,38% .Dalam arti tidak adanya kesalahan pemberian obat pemberian obat
yang dicapai kurang dari standar yang ditetapkan.
ACTION
tindak lanjut
a. Menunjuk petugas khusus untuk menulis dan melaporkan kesalahan pemberian obat
b. Mengadakan sosialisasi kembali tentang SPO penanganan dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan SPO
komunikasi via telepon
c. Meningkatkan kesadaran petugas dalam pencatatan dan pelaporan kesalahan
d. Meningkatkan kesadaran petugas supaya dalam melaksanakan kegiatan harus sesuai dengan SPO
e. Mengadakan Sosialisasi SPO verifikasi sebelum pemberian obat
f. Waktu pemeriksaan dokter yang terjadwal sehingga tidak terjadi penumpukan pasien di depo farmasi dalam
satu waktu

Pdca Nov, Des, Jan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pdca Nov, Des, Jan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KUMPULAN PDCA INDIKATOR KUNCI

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)1

PENDEKATAN SISTEM ANALISIS REKOMENDASI

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)2

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

a. Mengadakan sosialisasi dan pemantauan pelaksanaan SPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

Metodologi pengumpulan data secara retrospektif

Data dikumpulkan berdasarkan angka penundaan operasidi Ruang Dahlia

Penilaian data dilakukan bulanan

Analisis data dilakukan 3 bulanan

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 5

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

Pembuatan SPO tentang kepatuhan minum obat

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 6

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

Petugas yang melakukan sensus pemenuhan -

Proses Petugas kurang patuh pada SOP Mengadakan sosialisasi dan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

Pendekatan Analisis Rekomendasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

PENDEKATAN SISTEM ANALISIS REKOMENDASI

STRUKTUR Petugas yang ditunjunk melaksanakan pelaporan-

PROSES SPO mengenai pelaporan rutin HIV sudah dilakukan -

OUTCOME Kisaran capaian Indikator ketepatan penyampaian-

Dilakukan pengawasan secara berkala

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

STRUKTUR SPO APS sudah ada -

Form general consent sudah tersedia -

Pemberian general consent oleh Sosialisasi ulang tentang pemberian

1. Sosialisasi ulang tentang pemberian genenral consent terhadap petugas admisi

2. Sosialisasi tentang SPO APK pada petugas admisi

3. Tingkatkan pelaksanaan MONEV pada pelayanan admisi

4. Tingkatkan sistem MONEV terhadap petugas pemberi general consent

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

Data tahun 2016

PENDEKATAN SISTEM ANALISIS REKOMENDASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

PENDEKATAN SISTEM ANALISIS REKOMENDASI

STRUKTUR SPO pengambilan data survey belum ada -

Pelaksanaan survey Melaksanakan pemantauan internal

OUTCOME Kisaran capaian indikator survey kepuasan Melaksanakan pemantauan kinerja

1. Membuat SPO pengumpulan data

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SUBANG